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本文转载自杏林润雨《专病论治 胡希如经验谈》
专病论治
胡希如经验谈 感冒论治 感冒本属外感病论治亦当用六经 感冒又称伤风，相当于西医的上呼吸道感染(鼻、咽、喉、扁桃腺炎症)。感冒之名何时形成尚无确论，一般教科书说始于北宋，系指杨士瀛《仁斋直指方诸风》引《和剂局方》之参苏饮："治感冒风邪，发热头痛，咳嗽声重，涕唾稍粘"，这里的感冒二字尚属动词。元代《丹溪心法中寒附录》："凡证与伤寒相类者极多......初有感冒等轻症，不可便认作伤寒妄治。"这里正式提到感冒的名词。值得注意的是，朱丹溪这里所说的伤寒，系指《伤寒论》第3条："太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。"其意是说感冒有轻有重，有可能是中风，有可能是伤寒，有可能是温病，不能都作伤寒看待。明代龚廷贤《万病回春》提出把感冒分为风寒、风热两证型为主，后世多有宗此者。明代张景岳《景岳全书伤风》："伤风之病，本由外感，但邪甚而深者，遍传经络，即为伤寒；邪轻而浅者，只犯皮毛，即为伤风。一?他这里说的伤风，强调了病情轻，比伤寒轻。这段话给后人以误解，以至提出"感冒不同于伤寒"的论调。 历代各家对感冒不同认识的产生，一是用病因、感邪的性质来推理，分证型。一是用八纲来分证型。当然更受临床经验的影响，而临床经验丰富者，多认为感冒是外感病之属，有的症状就属伤寒，一些人提出"感冒不同于伤寒"含糊不清的概念，是不科学的。实际早在宋代就用六经辨证论治伤风。如陈无择将伤风列为专题论述，他在《三因极一病证方论叙伤风论》中，以六经辨证治疗伤风，如太阳伤风用桂枝汤，阳明伤风用杏子汤，少阳伤风用柴胡加桂枝汤，太阴伤风用桂枝加芍药汤，少阴伤风用桂附汤，厥阴伤风用八珍汤。也说明感冒、伤风临床症状可出现六经症状，不仅只现表证、太阳病。现代西医认为感冒是上呼吸道感染，所述临床表现也多有伤寒之属及六经各证。因此用六经辨证理论才能正确指导治疗感冒。 感冒在表变匆匆 审证勿疏有合 病例陈某，男，24岁，病案号97771。 初诊日期1965年10月9日：昨天打篮球后用凉水洗澡，今早感恶寒身热(T38．6 C)、无汗、头痛、身酸痛、口不渴、舌苔薄白，脉浮紧。此属太阳表实证，治以发汗解表，与麻黄汤。 麻黄三钱，桂枝二钱，炙甘草二钱，杏仁三钱。 结果：上药急煎即服，并加盖棉被得微汗出，热渐退，未再服药，调养两天自愈。 例2 刘某，女，28岁，病案号12517 初诊日期1965年8月30日：昨日受凉后，出现鼻流清涕、喷嚏、头痛、头晕、微恶风寒，咽痒，舌苔薄白浮黄，脉细数。证属太阳阳明合病，与桑菊饮加石膏。 芦根五钱，桑叶三钱，菊花三钱，连翘三钱，薄荷二钱，杏仁二钱，炙甘草二钱，生石膏一两半。 结果：上药服二剂，症已。 按：胡老常用经方，但遇感冒、咳嗽初起，阳明里热轻者(温病学派辨证多为风温表证时)，常用桑菊饮加减，疗效亦颇佳。实不失六经辨证和辨方证之旨，又善学时方之意。 例3 张某，男，44岁，病案号96718。 初诊日期1965年3月25日：自昨日来，恶寒，无汗，项背强，头痛，腿痛，口唇干，舌苔薄白，脉浮紧。证属太阳阳明合病，与葛根汤加石膏。 葛根三钱，桂枝三钱，麻黄三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生石膏一两。 结果：上药服一剂，感冒证解。 按：以上三例，例1为单纯表实证，故用麻黄汤发汗得解。后两例，虽发病仅一天却都合病阳明里证，故治疗不能仅用汗法，必同时兼清阳明里热，因治疗得法，故很快皆愈。这里值得注意的是，同样是太阳阳明合病，例2用了桑菊饮加石膏，例3用了葛根汤加石膏，还有临床常见一发病即呈大青龙汤、麻杏石甘汤方证，这是因为临床所表现的方证不同，必须应用不同的适应方药治疗之故。这也就是胡老所强调的：临床辨证论治，不但要辨六经，更重要的是辨方证。 这里也可看出，感冒与其他外感病一样，证在表时变化多端而快。感冒所呈现的表证是很短暂的，很快出现合病、并病，有的一发病就可能是合病，如例2、例3。因此一些教科书称感冒无传变是不符合临床实际的。 感冒并非皆表证，治疗当忌都发汗 例4 唐某，男，35岁，病案号37867。 初诊日期1965年4月24日：感冒三天，痛咽，口干，恶心，不欲食，头痛、头晕，咳则右上胸疼，舌苔白，脉弦细稍数。证属少阳阳明合病，为小柴胡加石膏桔梗汤方证。柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，党参三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，苦桔梗三钱，生石膏一两半。结果：上药服三剂，口干、咽痛已，咳嗽亦不明显，但感恶心、腰痛，下肢凉，上方去苦桔梗，加桂枝、赤芍各三钱。生龙骨、牡蛎各五钱，服三剂诸证已 。 按：此患者以咽炎为主的上感，是临床多见的感冒，因多数初起不来诊，故来诊时表证已不明显，而呈半表半里少阳证或少阳与阳明合病，故胡老常以小柴胡汤加减治疗。小儿患者感冒更多呈现此方证。此时如用汗法解表，徒伤人体津液、正气，使感冒迁延不愈、加重，感冒后自服许多药，或治疗不当而长期不愈者屡见不鲜。这就告诫后人，感冒虽小病，治疗也要辨证论治。一见感冒就解表，是非常错误的。 例5 张某，女，27岁，病案号125。 初诊日期1965年9月24日：一月来感冒，头晕、咽痛、咽痒、鼻塞、流涕等反复出现，前医曾诊为"秋燥"、风热束肺，用薄荷喉片、六神丸、桑菊饮、银翘散等，症状不减却越来越重，因而找胡老会诊。近症：头晕，头痛，背痛，恶寒，咽痒而咳，咯痰困难，晚上尤甚，口苦咽干，舌苔薄白，脉弦细数。胡老辨证为三阳合病，为柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤加石膏方证。 柴胡四钱，党参三钱，半夏四钱，黄芩三钱，桂枝三钱，白芍三钱，厚朴三钱，苏子二钱，苏叶二钱，生姜三钱，大枣四枚，茯苓三钱，炙甘草二钱，生石膏一两半。结果：上药服三剂，头晕、头痛、口苦解，背痛、咳嗽减未已，仍微恶寒，脉已不数，与桂苓五味姜辛夏杏甘草汤，服六剂症已。 按：此患者初起为鼻炎、咽炎，西医诊断为上呼吸道感染，中医贯称感冒、伤风。前医称为"秋燥"，而用清凉解表久不效，是因辨证不确，方药不对证。转至胡老会诊时，呈三阳合病挟饮，故以柴胡桂枝汤加石膏和解三阳，并加半夏厚朴汤化饮降逆，使三阳证很快解。后以桂苓五味姜辛夏杏甘草汤化痰降逆，遂使病愈。可见感冒、伤风并非只现表证，如不仔细辨证，凡见感冒悉用辛凉或辛温发汗解表，徒伤津液，伤人体正气，使病情迁延、加重，惟有以六经辨证，辨清方证，才能做到药到病除。 表证阴证阳证分论治温补发汗殊 例6 贺某，男，8岁，病案号79322。 初诊日期1965年10月23日：感冒发热周，每日上午11点半出现发热 (38 C 左右)，汗出，至夜12点后烧自退，饮食精神均好，大便隔一二日一行，他无不适，舌苔白润，脉虚数。证属太阳表阳证，为营卫失和之桂枝汤方证，与桂枝汤： 桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱。 结果：上药上午已无发热，下午1点后尚有低热 (37.2 C ～37.5 C)，舌苔薄黄，脉尚稍数，与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏三剂，诸证解。 按：本例为小孩，因自我感觉及表述能力差，故症状表现不多，但抓住为太阳表阳证与桂枝汤调和营卫则解。 例 7 许某，男，47岁，病案号3752。 初诊日期1978年5月4日：感冒2天，右头痛，自觉无精神，两手逆冷，无汗恶寒，口中和，不思饮，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细，咽红滤泡增生多。此属虚寒表证，治以温阳解表，与麻黄附子甘草加川芎汤： 麻黄三钱，制附子三钱，炙甘草二钱，川芎三钱。 结果：上药服一煎，微汗出，头痛解，未再服药，调养两日，精神如常。 按：何廉臣的《重订全国名医类案》中就载有少阴感冒，认识到因体质的不同感冒出现的症状则不同，也即感冒与其他外感病一样表现为太阳病和少阴病。体质强壮者呈太阳病用发汗解表治疗，因太阳病又分表实(如例1)(无汗)、表虚(自汗恶风)，发汗法又有所不同，例6即太阳表虚证，用桂枝汤调和营卫发汗解表。而例7是体质阳虚明显的咽炎感冒，呈现虚寒阴性表证，即少阴病，解表须用汗法。但须加温阳强壮的附子等才能驱除外邪。这就是《伤寒论》表证分阴阳，即分为太阳、少阴，治皆用汗法而有不同的实质。 浅论肺炎的治疗 病因病邪不必究，症状点滴必细求 诊余，一西学中者问胡老，怎样辨别风寒或风热引起的肺炎，胡老从西医和中医病因病理回答了这一问题。 从西医病理看，西医依据X线及血液、痰液检查及培养，可知是细菌或病毒或立克次体或支原体感染，这是由肉眼及通过实验室检查而定。而中医形成在千百年的远古时代，科学还不发达，没有精良的器械可依，只是由变化多端的症状反映上探求疾病发展规律，在长久的年代里和众多患病人体上，历经千万次的反复观察、反复实践、反复总结，才产生了辨证论治方法。不论是《伤寒论》的六经辨证，还是后世的脏腑辨证，都是通过症状特点来辨证。对于何种病因病邪致病，不可能具体得知。叶天士提出："温邪上受，首先犯肺"，在论述热病上，强调温热之邪所出现的特点，有他独到之处，但后世一些人一见热病便认为是风温之邪所致，甚至有的人一见肺炎就与风温划等号，这种认识上的错误，必然造成辨证错误及治疗不当(如病例3)。这里顺便说一下温病与太阳病的关系，在《伤寒论》中，温病也是表证的一种，是在表的阳性证候，实际是太阳病的一个类型，这就是说，太阳病有三个类型，它们具体的概念是： 中风：凡太阳病，若发热、自汗出、恶风、脉缓者； 伤寒：凡太阳病，无论发热与否，若无汗、身痛、腰痛、骨节痛疼、脉紧者； 温病：凡太阳病，若发热而渴，不恶寒者(与阳明病外证同)。也就是说肺炎有表证时，可表现为中风，可表现为伤寒，也可表现为温病，不只限于温病。这在指导辨证和治疗上是很重要的。 近代有了抗生素，一些人认为一诊断肺炎就用抗生素则治疗原则正确，如再加用对症的中药所谓中西医结合治疗就更万无一失。而临床实践远非如此．有许多肺炎患者，经这种所谓中西医结合治疗后往往不如人意，有的高烧不退、有的咳嗽连绵、有的纳差恶心，炎症没有控制却变症蜂起。孰不知肺炎有细菌引起者，也有病毒引起者，还有支原体、依原体等引起者。抗生素并不能包治所有肺炎，且渐渐产生抗药性、副作用，使肺炎变症此起彼伏，不少病人不得不求助于中医，而中医治疗不是靠什么秘密武器、秘方，而主要靠审证仔细、辨证正确、方药对证。这里强调的是，首要的功夫是辨证正确。凡遇肺炎患者都要耐心细心问诊、切脉、看舌苔等，切忌刚问1、2症，就自认为已能分辨风寒、风温(风热)，即处方用药。要知道中医不论是六经辨证、还是脏腑辨证，都是依据许多症状而归纳总结的辨证规律。有时一个症状可能是辨证的关键，一个症状的疏漏，就有可能造成辨证的失误。肺炎是急性病更要求辨证要准，用药要对，这样才能显示中医治疗肺炎的疗效和特点。 一方一法不可信，辨证选方必遵守 一老妇患肺炎，住院治疗一周余不效，经胡老会诊两次而愈。其属军医登门感谢，并问胡老用了什么秘方，胡老笑曰："哪里有什么秘方，用的是老祖宗用了几千年的草根树皮。这不是全写在上面呢!"随手指了指《伤寒论》那本书。那位军医看到《伤寒论》，顿时望而起敬，翻阅该书并问道："我可以学吗?"胡老答曰："当然可以!"自此，该军医自学中医，并常登门求教，不久便能用中药治疗肺炎，而且也能用中药治疗各种急慢性病，此是后话。 应该军医的请求，胡老专述了肺炎的证治规律。胡老首先讲了中医与西医治病的不同，西医是针对病因治疗，肺炎是细菌感染，用对其细菌敏感的抗生素治疗则疗效肯定。但有的肺炎不能明确是何种细菌、病毒、支原体、依原体，用抗菌素治疗就带有盲目性，故临床上治疗无效者，为数也不少。中医是依据症状特点来治病，症状是病邪与正气相争在人体的反映，分析症状所得出的证，是中医治疗处方的依据。依证处方用药是中医的主要实践过程，经过几代、几十代、几年几百年乃至几千年的反复实践，终于总结出了有效的辨证论治规律和有效方药。古代的《尹伊汤液经》《伤寒论》等是主要成书之一，其主要内容是讲辨证与处方甩药。中医古代没有肺炎这一病名，但类似病症是有的，如发热、咳嗽等，中医治疗肺炎不是用一方一药，而是根据不同时期出现的不同症状来用药。用一方一药治不好肺炎。有的杂志报道用某方药治疗肺炎疗效云云，其主导思想仍是抗生素治疗框框，其方法值得商榷。肺炎是急性病，正气与邪气相争剧烈，症状变化多端，适应治疗的方药也就多变，临床常见的方证如下： 1．麻黄汤方证：初起症状很像感冒，主症：发热，胸闷气粗，恶寒，无汗，头项强痛，身痛，口中和，舌苔薄白，脉浮紧。此时病属太阳表实证，治以发汗解表。方药：麻黄三钱，桂枝二钱，杏仁三钱，炙甘草一钱。 麻黄为一有力的发汗药，佐以桂枝更宜致汗。杏仁配麻 黄辛温发汗定喘。甘草缓急益中和胃，故治肺炎属太阳病表实无汗身痛而喘闷者。本方证出现很短暂，但能抓住这个方证时机及时用药，可有利于退烧，缩短肺炎病程。应该说明的是。这里所说麻黄为一有力的发汗药，是与其他药相对而言，实际发汗力并不大，即使与桂枝、杏仁同用也不出多大汗。这一点在麻黄汤煎服法说明可看出，即"温服，服药后盖棉被取微似汗"。一些人因对麻黄功能的误解，而不敢正确用其药，更不敢用麻黄汤治疗肺炎，甚是遗憾。 2．大青龙汤方证：症见：发热恶寒、身痛身重，无汗出而烦躁，舌苔白，脉浮紧。方药： 麻黄六钱，桂枝二钱，杏仁二钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生石膏一两半一四两。 此方证比较多见，可见于发病的第一天及一周内，甚至，一周后．此方证的特点是，外寒夹饮的太阳表证与阳热盛的阳明里证同时并见，故治疗时发汗、清热并举。当里热重时重用生石膏。 3．小柴胡加生石膏汤方证：主症：寒热往来，口苦咽干，胸胁苦满，或纳差恶心，咳嗽胸疼，舌苔白腻或黄，脉弦细数。 方药：柴胡八钱，党参三钱，黄芩三钱，炙甘草三钱，生姜三钱，大枣四枚，半夏四钱，生石膏一两半一四两。 此方证多见于肺炎2～3天至一周左右，多呈现三阳合病之证，故治疗重在和解少阳兼以清阳明。针对寒热往来，用大剂柴胡为主药，佐以黄芩除热止烦，无疑是和解少阳的要药，但《伤寒论》六经辨证理论告诉我们，病之所以传人少阳，主要是胃气失振、气血内却。补中滋液，增强胃气，实是祛邪的要著。故本方中用人参(党参)、大枣、甘草、生姜、半夏温中健胃。徐灵胎谓："小柴胡汤之妙在人参"，确是见道之语。若咳嗽胸疼明显者，加桔梗、杏仁。若口渴、心烦明显者，加竹叶、麦门冬。或改用竹叶石膏汤加减。 4．大柴胡加生石膏汤方证：主症：寒热往来，口苦烦躁，咽干口渴，胸胁苦满，心下痞硬拒按，大便干燥，舌苔黄，舌质红，脉弦数。方药： 柴胡八钱，黄芩三钱，生姜三钱，大黄二钱，白芍三钱，大枣四枚，半夏四钱，枳实四钱，生石膏一两半～四两。 此方证多见于肺炎3～4天，更多见于强行发汗而热不退者。与前方相比，同是三阳合病，此是阳明里实热明显者。病初传少阳，势须人参、生姜、甘草等补中益气既防邪侵入里，又助正祛邪于外。但已并于阳明，则须大黄兼攻里，人参之补，甘草之缓反非所宜，故去之。又因里热明显而再加生石膏。若再见口渴甚者，可更加麦门冬、干地黄。若大便秘结甚者，加芒硝四钱冲服。 5．大承气汤方证：主症：潮热汗出，身痛，身重，不恶寒，腹胀满，短气，喘息，大便秘结，腹痛拒按，烦躁口渴，昼夜思睡，甚则神昏谵语，舌苔白厚干燥或黄褐，舌质红，脉沉弦滑数。方药： 大黄四钱，厚朴六钱，枳实三钱，芒硝六钱(分两煎)。按：本方证多见于肺炎2～3日后，此为阳明里实热证，老年人更为多见。肺炎呈现本方证，实热已达一定程度。又非此方不能救治。故当遇本方证时千万不能迟疑，要当机立断处方用药，要知不当用而用和当用而不用，均足以误人性命，关键所在须辨清方证。 应该说明的是，以上所列是肺炎常见的方证，因人体质的不同和感邪的不同，肺炎在各个时期的症状也就不同，所见方证也就很多，不但可见到麻杏石甘汤、白虎汤、桂枝加厚朴杏子汤、射干麻黄汤等三阳方证，而且还可见到麻黄附子细辛汤、理中汤、四逆汤、通脉四逆汤等三阴方证。临床实践中必须心中有数，对肺炎患者出现的各种方证，能及时适证用药，才能真正做到用中药治好肺炎。 验案 例杨某，男，16岁，病历号491385。 初诊日期1965年7月5日：发热寒战一天。昨日打蓝球汗出身热，用冷水冲洗，半夜即感恶寒、身痛、头痛、咳嗽，经饮热水加盖棉被，症未见好转，出现寒战，身热更明显，舌苔薄白，脉浮紧数。体温39．912。胡老辨证为太阳表实的麻黄汤方证，用药与： 麻黄三钱，桂枝二钱，杏仁三钱，炙甘草二钱。 二诊7月7日。上药服后微汗出，恶寒、身痛减，体温38．5U。但因咳嗽、胸痛明显，而去医院检查，X线检查：右肺上叶大片阴影，诊断为肺炎，治疗欲用青霉素，因药物过敏而仍求中医治疗。刻下症见：寒热往来，口苦咽于，右胸胁痛，咳嗽，吐黄粘痰，舌苔白微腻，脉弦细稍数。体温38．6?。此乃表邪已传人少阳阳明，与小柴胡加生石膏汤加减：柴胡五钱，黄芩三钱，生姜三钱，半夏四钱，党参三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，桔梗二钱，瓜蒌五钱，生石膏二两。 三诊7月10日：上药服两剂，寒热往来、胸胁痛皆已，咳减，吐少量白痰，体温36．6?。上方改柴胡为四钱，减生石膏为一两半，加杏仁三钱，基本痊愈。 例2 张某，女，51岁。 初诊日期1964年9月25日：近几天因搬家劳累感疲乏无力，昨晚又感发热、恶寒，经急诊拍片诊为右上肺大叶性肺炎，因青霉素过敏而求中医治疗。今日仍身热、身痛、无汗、恶寒、口干、心烦、胸闷，时咳而胸痛，舌苔白根腻，脉浮紧。胡老辨证太阳阳明合病，与大青龙汤： 麻黄六钱，桂枝二钱，杏仁三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生石膏三两。 结果：上药服一煎，汗出热退，尚余咳嗽，吐黄白痰。据证与半夏厚朴汤加减，调理一周而愈。 按：肺炎出现大青龙汤证者是非常多见的，用大青龙汤治疗疗效显著。惜患者先找西医，不好才再找中医，而症候已变为他证。医者应当知有是证，用是方。 例3吴某，男，22岁，住院病案号54。 初诊日期1959年12月15日：发热恶寒二天，伴头痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸闷，经X线检查：为右肺下叶非典型肺炎。既往有肝炎、肺结核、肠结核史。常有胁痛、乏力、便溏、盗汗。前医先以辛凉解表(桑叶、银花、连翘、薄荷、羌活、豆豉等)一剂，服后汗出热不退，仍继用辛凉解表，急煎服，高烧、自汗、头痛、咳嗽、胸闷、恶风、胁痛诸症加重。血常规检查：白血球8100，中性70％。14日静脉输液用抗生素，当夜高烧仍不退，体温39．4?，并见鼻煽、头汗出。又与麻杏石甘汤加栀子豉等，服三分之一量至夜11时出现心悸、肢凉。因请胡老会诊。胡老椐：晨起体温38．2?，下午在39?以上，呈往来寒热，并见口苦，咽干，目眩、头晕、盗汗、汗出如洗、不恶寒，苔黄，舌红，脉弦细数，认为证属表已解，连续发汗解表，大伤津液，邪传少阳阳明。治以和解少阳兼清阳明，为小柴胡加生石膏汤方证： 柴胡五钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，党参三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生石膏二两。 结果：上药服一剂，后半夜即入睡未作寒热及盗汗。16日仍头晕、咳嗽痰多带血。上方加生牡蛎五钱，服一剂。17日诸症消，体温正常。12月22日X线检查：肺部阴影吸收。 例4岳某，男，67岁，病案号：122745。 初诊日期1965年7月3日：恶寒发热五天，伴头痛、咳嗽、吐黄痰，体温39．5?。曾服桑菊饮加减(桑叶、菊花、连翘、薄荷、杏仁、桔梗、荆芥、芦根、黄芩、前胡、枇杷叶等)二剂，热不退经X线检查，诊断为左肺上叶肺炎。又用银翘散加减二剂，汗出而热仍不退。又与麻杏石甘汤加减一剂，汗大出而热更高，体温41．1?。请胡老会诊时症见：汗出，烦躁不宁，时有谵语，咳嗽吐黄痰，腹胀，大便五日未行。舌红苔黄腻，脉弦滑数。胡老认为证属阳明里实证，为大承气汤方证，药用： 大黄四钱(后下)，厚朴六钱，枳实四钱，芒硝五钱(分冲)。 结果：上药服一剂，大便通四次，热退身凉。余咳嗽吐黄痰，继与小柴胡加杏仁、桔梗、生石膏、陈皮，服三剂而愈。 按：从以上论述和治疗验案皆可看出，胡老治疗肺炎所用都是《伤寒论》六经辨证和经方，且疗效确切，说明中医在古代已有治疗肺炎的经验。也就是说，如果真正掌握了《伤寒论》的六经辨证和方证，就能有效地治疗肺炎。 这里应当提到的是，肺炎常见的大青龙汤方证，其证的特点是外寒挟饮的太阳表热与阳明里热盛同时并见，所用大青龙汤发汗解表行饮兼清里热。方中的麻黄、桂枝、杏仁、生姜、大枣辛温发汗解表行水，生石膏辛寒清里热，诸药配伍共起辛凉清热作用。值得注意的是，一些人把热病以病因归纳为风寒或风热，治疗用药则分为辛温或辛凉，于是有人认为《伤寒论》缺乏辛凉清热药物，这是没学透《伤寒论》的六经辨证理论和未能理解其方药功能的表现。 在会诊病例3时，胡老特别指出：辛凉解表只是定了一个大法，并没有进一步辨清具体的方证，因此治疗用药偏于盲目，过度解表使津液大伤，造成汗出热不退或更甚。前已所述，把肺炎的发热分为风寒、风热所致是片面的，即是得知是风寒或风热，也要看患者所表现的症状，不论是风寒或还是风热，都可能在人体产生或热、或寒、或虚、或实、或表、或里的症状，分析这些症状所应归属的方证，才能明确当用方药。故胡老特别强调，中医治病辨证论治，不但要辨六经八纲、脏腑阴阳，更要辨方证，辨方证是六经八纲辨证的继续，它既是辨证的具体实施，也是辨证的基本功。也就是说，治病不能只有治疗大法如辛温发汗、辛凉清热、清阳明热、宣肺化痰......更重要的是要明确对证的方药。也就是说，辨方证比辨治疗大法更重要。对此，历代医家早有认识，如方有执研究《伤寒论》曾强调"守一法，不如守一方"，即是强调辨方证。从胡老治疗肺炎的经验可看出，中医看似简单，但做到真正掌握，必须在继承上下功夫和必须在临床上反复体验，方能成为一个较高明的中医。 治疗哮喘独特经验 治哮喘不用麻黄，却独崇大柴胡汤 刚跟随胡老学习，常感到其治病用药新奇。一天，遇到一位久治不愈的哮喘患者(例)，处方中既无补肾纳气的白果、五味子、肉桂、山萸肉、熟地等，亦无宣肺定喘的杏仁、麻黄，而用了大柴胡汤加味，因而问之："治喘为何不用麻黄?"胡老答曰："因无麻黄证。"又问："何为麻黄证?"胡老笑而答曰："这不是一句话能讲清楚的，待有时间再详细讲吧。"当时急待获得答案的学生，不免感到遗憾，但庆幸的是，自此每逢星期天，胡老就给我讲授他对经方的研究和临床经验，治疗哮喘不用麻黄，而常用大柴胡汤的道理也就应刃而解了。 从六经辨证来看，哮喘常表现为太阳病或少阳病，尤以太阳少阳并病、少阳阳明并病和三阳并病为最多见，而且以实证为多见。中医所说的哮喘，一般多是指临床上的一个症状，以邪气实多见。有人观察了哮喘患者，除了给对证的方药外，同时采用了控制饮食、通腑涤肠等方法以消里实，使临床治愈率从20％～30％提高到70％～80％。元代的朱丹溪提出："哮主于痰。"明代的张景岳提出："喘有宿根，遇寒即发或遇劳即发，亦名哮喘。"都在说哮喘以实证多见。又据患者平时无咳喘、吐痰、头痛、身疼等症，知不在太阳；哮喘发作时有胸满、胁痛、汗出、咽干、便干等，多属少阳阳明合病；又据哮喘多发于夜晚，发作时及不发作时皆无咯痰，可排除痰饮为患，这样引起此类哮喘的主要原因当属瘀血阻滞。因此，此类哮喘多呈现少阳阳明合病兼挟瘀血，为大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证。这便是胡老在治疗哮喘时，往往不用麻黄，而常用大柴胡汤加减的主要原因。这里必须强调一下，当然不是说，对所有的哮喘都不用麻黄，当病证在太阳有麻黄的适应证时也必用麻黄，这里仍是强调必须辨方证。 哮喘病发虽在肺，痰饮瘀血为主因 元代的朱丹溪提出："哮主于痰"，明确指出了痰阻气机，肺气不降是哮喘的主要病因病机，后世在这点上认识颇为一致。明代张景岳提出的"喘有宿根"这一观点也为后世所接受。值得注意的是：有的哮喘患者在非发作期或长期发作后出现了一些虚损现象，可以说是久病伤肾，有的人就把此当作形成哮喘的根本，这是很片面的。《证治准绳》说："其元耗损，喘生于肾气上奔。"多是指肺气肿之属的气短、喘息，少见于喉中有痰鸣的哮喘。肾气上奔的哮喘，从理论上讲是有道理的，应予注意，但临床上这种哮喘是少见的，如果过于强调这一理论，就会造成对哮喘的成因及治疗的偏差。应明了哮喘以实证多见，也要注意虚证哮喘的存在。一般认为，实证哮喘的"宿根"多是指痰饮实邪，胡老通过长期临床观察、实践，认为瘀血是引起哮喘的重要因素之一。历代医家尚未明确提出瘀血能致哮喘，但《内经》有过类似的描述。如《素问脉要精微论》曰："肝脉搏坚而长......当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆。"有似因瘀血在胸胁引发喘证。 倚息不得卧，咳唾白泡沫痰，小青龙汤主之。若见咽干、烦躁者，宜更加生石膏。 3．葛根合小陷胸汤方证 主症见：项背拘急，胸满闷或痛，发热恶寒而喘，葛根汤合小陷胸汤主之。若心烦明显者，亦宜加生石膏。 4．苓甘五味姜辛夏杏汤方证主症见：咳逆，喘满，唾白泡沫痰，口中和，苓甘五味姜辛夏杏汤主之。 5．麻黄附子细辛汤方证，症见：恶寒，无汗，或背恶寒，四逆，精神疲惫，脉沉细，麻黄附予细辛汤主之。 (二) 以瘀血为主因的哮喘证治 原有瘀血潜伏于体内，一旦外感或伤食或七情变化，诱使瘀血变化，上犯肝肺而发哮喘。若不驱瘀，则哮喘经久不愈，故凡哮喘不论寒暑经年不已者，多属瘀血为患。具体常见方证如下： 1．大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证主症见：胸胁苦满，呼吸困难，心下急，口苦咽干，大便干燥。 2．大柴胡汤合桃核承气汤方证主症见：上证又见腹胀满，大便难通者。 以上二方证，若见口干舌燥或烦渴者，均宜加生石膏；若上证复有外感，发热恶寒而无汗者，则宜葛根汤，依证选用大柴胡汤、桂枝茯苓丸，或大柴胡汤合桃核承气汤三方合主之，见咽干烦躁者，亦宜加生石膏；若上证见汗出而喘明显者，则宜麻杏石甘汤，依证选用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，或大柴胡汤合桃核承气汤三方合方主之。 (三) 痰饮瘀血二因俱备的哮喘证治 既有外邪内饮，复有瘀血在里的哮喘也屡有所见。如常见有小青龙汤方证，复见大柴胡汤合桂枝茯苓丸合方证者(证见前)，即以小青龙汤、大柴胡汤、桂枝茯苓丸三方合方主之。大便难通者，可易桂枝茯苓丸为桃核承气汤；若现射干麻黄汤方证者，即以射干麻黄汤为主，依证选用大柴胡汤、桂枝茯苓丸，或大柴胡汤、桃核承气汤三方合方主之。以上各方证，若见口舌干燥或烦躁者，均宜加生石膏。哮喘治疗效卓著辨方证上下功夫。 胡老非常强调，方证之学为医者的基本功。六经之分，只概括了为病的表里(赅半表半里在内)阴阳，当然还须进行寒热虚实的分析，则六经八纲俱无隐情，辨证至此，已可制定施治的准则。但是胡老特别强调，在临床应用上，这还是远远不够的。所谓准则，亦只是可汗、可下、可补等等法则而已，究竟宜用什么方药，还须进行方证之辨。方证者，即方剂的适应证，如《伤寒论》所载桂枝汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等皆是也。辨方证为六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端。中医治病有无疗效，其主要关键就在于辨方证是否正确。所以，医者必须对各种重要方剂要熟悉，无论是药物组成，还是药理作用，尤其具体的适应证，均须心中有数。今谨按病例分析于下： 病例1康某，男，36岁，中学教师，病案号143153。初诊日期1964年4月29日：三年前因食青辣椒而引发哮喘，始终未离西药治疗迄今未愈，冬夏无休，每次发作，常因偶尔咳嗽或喷嚏引发。自觉消化不好，大便干燥即为将发之预兆。发作时喘满胸闷，倚息不得卧。曾在长春、沈阳、哈尔滨等各大医院治疗均不见效而来北京治疗。来京亦多处求医，曾用割治疗法，两侧颈动脉体手术等疗法，皆毫无效果。又多处找名中医诊治，一名中医以宣肺定喘、补肾纳气等方药治疗7个多月，证有增无减，并告之："伤色太甚，虚不受补。"颇感精神痛苦，以至绝望。计返故里等死，后听别人介绍，到胡老这里最后一试。现在症状：喘闷，胸腹胀满，昼轻夜重，晚上哮喘发作，倚息不得卧，大汗淋漓，口干，便秘，心中悸烦，眠差易醒，舌苔薄白，脉沉缓。据证与大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏汤： 柴胡四钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，枳实三钱，炙甘草二钱，白芍三钱，大枣四枚，大黄二钱，桂枝三钱，桃仁三钱，茯苓三钱，丹皮三钱，生石膏一两半。 二诊5月3日：上药服第二剂后，症状减轻，服第三剂时，大便通畅，哮喘已，胸胁满、腹胀、心中悸烦均不明显，已不用西药氨茶碱等，上方继服三剂。 三诊1966年9月25日：出差来京，告知病情，两年来曾数次感冒咳嗽，但未出现哮喘。 按：本患者为支气管哮喘，三年来用中西药及手术治疗无效，关键是辨证不确，实用补治，方不对证，致使病长久不愈。初诊时证的特点：胸胁满闷，心中悸烦，汗出口干，大便秘结等．为少阳阳明合病证。发病既不为外感所诱发，又无痰饮证候，尤其昼轻夜重，多属瘀血为害。综台以上分析，为大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏汤方证，故予两解二阳合病，兼以驱瘀活血，因方药对证，故服之而收捷效。徐灵胎说："用药如用兵，实邪之伤，攻不可缓，用峻厉之药，而以常药和之。"本患者为瘀血实邪所致的哮喘，治疗应急速攻逐瘀血里实之邪，故用大黄、枳实、桃仁等峻厉之药，而以大枣、甘草、茯苓、生姜等常药和之。故大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏汤治疗瘀血里实证属少阳阳踢合病之哮喘，其攻邪速捷，但不伤正。临床屡用此方药皆不用麻黄，而治哮喘屡见显效。 病例2王某，女，62岁，病案号18161。 初诊日期1979年5月4日：肺炎后患咳喘已10余年，每秋冬发作，春夏缓解，但本次自去年冬发至今未缓解，上月底感冒后，哮喘加重。现在症状：哮喘甚，夜不得平卧，喉中痰鸣，伴咳嗽吐白痰量多，恶寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行，舌苔白微腻，脉弦细，两肺满哮鸣音，左肺散在湿罗音。据证与射干麻黄汤加减： 射干三钱，麻黄三钱，桑白皮三钱，生姜三钱，桂枝二钱，炙甘草二钱，五味子三钱，款冬花三钱，紫菀三钱，半夏三钱，杏仁三钱。 结果：上药服三剂，喘平，咳嗽吐白痰仍多，左肺偶闻。干鸣音，未闻湿罗音。上方继服。7月17日随诊，仅有胸闷、吐少量白痰。 按：本例为喘息性支气管炎，哮喘症久，但来诊时外邪明显．主症为喉中痰鸣，咳嗽吐白痰量多，恶寒背冷，证属外邪内饮无疑，法宜发汗解表，除痰平喘，因多痰喉中嘶鸣，为射干麻黄汤方证，加减与之，故用之则验。 病例3 田某，女，20岁，本院学生，住院病案号129。 初诊日期1959年1月15日：哮喘、咳嗽5天。自1956年冬受风寒后，常发作哮喘、咳嗽，本次发作重而住院治疗，诊断为支气管哮喘。已服中药三剂未见效而请会诊。现在症状：哮喘咳嗽，端坐抬肩，不能平卧，喉中痰鸣，住病房楼三层，在一层即能闻其声，哮喘多由一阵咳嗽后加重，自感胸闷憋气，呼气易而吸气难，声音嘶哑，咳嗽吐白泡沫痰，鼻塞流清涕，喷嚏，胃口不好，厌食油腻，大便干少，膝肘关节痛，舌苔薄黄，脉细数，两肺满哮鸣音。证属太阳阳明合病，与大柴胡汤、葛根汤、大青龙汤三方合方治之：柴胡四钱，枳实三钱，白芍三钱，黄芩三钱，酒军三钱，生姜三钱，大枣四枚，半夏三钱，麻黄三钱，葛根三钱，杏仁三钱，桂枝三钱，炙甘草一钱，生石膏一两半。二诊1月16日：上药服一剂，哮喘平，声嘶哑也减，仍感胸闷气憋，咳吐白痰。易医开方：旋覆花三钱，苏子三钱，半夏二钱，橘红一钱，杏仁三钱，紫菀二钱，桑白皮三钱，炙甘草一钱。 三诊1月17日：哮喘又作，喉中痰鸣，咳嗽吐白泡沫痰，声音嘶哑，自觉胸胁痛疼，喉中发紧，舌苔薄黄，脉小数。证仍属太阳阳明合病未解，与大柴胡合大青龙汤加减：柴胡四钱，枳实三钱，自芍三钱，半夏三钱，生姜三钱，大枣四枚，麻黄三钱，桂枝三钱，杏仁三钱，炙甘草一钱，生石膏一两半，山栀三钱，厚朴三钱。 四诊1月21日：上药服三剂，喘平。昨天感受风寒，今早又感喉部发紧，轻度作喘，咳嗽吐白痰，两下肢起荨麻疹作痒，小便短赤，大便干，纳差，舌苔薄黄腻，脉细数。刻下外邪盛，里热轻，故重在解表化饮，佐清里热，与小青龙汤加生石膏：麻黄三钱，白芍三钱，桂枝二钱，半夏三钱，细辛二钱，炮姜二钱，五味子三钱，炙甘草一钱，生石膏一两半。 五诊1月22日：上药服一剂，咳喘皆平。改专方治荨麻疹，调理胃口，两日出院。 按：此患者始终有里实证，治疗只宣其肺，必引里邪上犯于肺加重喘逆。即使注意到泻里实，但用何种方药合适，还要进一步分辨。同时因不同的时期出现不同的变证、兼证。对此也必须选用相对应的方药，才能使药到病除，克期不衍。分析本例，初见哮喘、胸满、不能平卧、大便干少等，此为里实热证。鼻塞声嘶、关节痛疼等为外寒在表，属太阳阳明合病，为大柴胡汤、大青龙汤、葛根汤三方合方的适应证，故用一剂，哮即平。二诊时，他医开方，虽用宣肺化痰平喘之剂，因未治其里实，故哮喘发作又重。三诊时，虽仍有外寒，但因关节痛疼等症已不明显，而以咳喘吐痰等痰饮证及里实证明显，为大柴胡合大青龙汤的适应证，故加减服用三剂又使喘平。四诊时，因新受风寒，尚挟里热，为小青龙汤加生石膏的适应证，故进一剂哮即平。从其治疗兼证来看，三次处方都有兼治表证的方药，但有关节痛者，合用葛根汤；无关节痛而痰饮盛者合用大青龙汤加厚朴；有小便不利者，用小青龙汤。总之，治疗哮喘，表现的证不同，所用方药也就不同，方证对应，是见效的关键。由此也说明：进行辨证论治时，如能继承、掌握前人对方证的研究经验，再根据病人证的特点，选一相对应的方药，不但能确保疗效，而且能加深对方证的认识及对中医理论的认识。 病例4许某，女，30岁，住院病案号3965。 初诊日期1964年6月29日：咳喘气短已10余年，每至冬季病剧。近两年来因爱人病故，心情不好，发病加重，曾两次吐血。今年春节后病情逐渐加重，至今未曾缓解，于今年5月26日住院治疗，诊断为哮喘性支气管炎合并肺气肿。经治疗一个多月，前后用苏子降气汤合定喘汤、麻杏石甘汤、桑杏汤等加减治疗皆不效。白6月19日至6月29日加服蛤蚧尾一对、西洋参60多克，病情越来越重，因要求请胡老会诊。现在症状：喘息抬肩，心悸气短，汗出淋漓，因咳喘而不能平卧，吐白泡沫痰，时夹有黄痰，面部潮红，形体疲惫，难以行动，语言无力，饮食减少，二便尚调，时腰背痛疼，心情抑郁，时常泣下，舌苔白腻，脉细微数。此属二阳合病，为大柴胡合桃核承气汤方证，与柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，大黄二钱，生姜三钱，大枣三枚，桃仁三钱，桂枝二钱，丹皮三钱，炙甘草二钱，冬瓜子三钱，生石膏一两半。二会诊7月1日：上药服一剂，喘小平，汗大减，已能平卧。昨夜微冒风寒，晨起头痛，仍宗上方加减：上方去冬瓜子，加瓜蒌八钱。 三会诊7月2日：精神转佳，能慢步行走，自理生活，面部潮红之象略减，昨晚月经来潮，本次提前15日，量多色淡，无瘀血块，大便微溏，仍宗前法加减：柴胡四钱，白芍三钱，枳实三钱，半夏三钱，黄芩三钱，生姜三钱，大枣三枚，大黄二钱，炙甘草二钱，生地五钱，麦冬三钱，瓜蒌一两，生石膏二两。 四会诊7月4日：病情渐平稳，纳食稍香，喉中微有痰鸣，胸中时痛热，舌苔薄黄腻根厚，脉细滑，仍宗前法加减：柴胡四钱，白芍四钱，半夏三钱，黄芩三钱，生姜三钱，大枣三枚，枳实三钱，麦冬四钱，瓜萎两，大黄二钱，炙甘草二钱，竹茹二钱，茯苓三钱，桂枝三钱，生牡蛎八钱，生石膏二两。 五会诊7月11日：病情稳定，夜得安眠，纳食亦增，唯每早微喘、气短，继以上方加减，回家调养。 按：此哮喘病人，正气虚衰确实存在，但因同时有里实和外感表证，前医未先解表和治里实，而反用人参、蛤蚧先补其虚，故使哮喘越来越重，以至大汗淋漓，卧床不起。表里皆实反补其里，犹如开门揖寇，正如徐灵胎所说："虽甘草、人参，误用致害，皆毒药之类也。"初会诊时，表证已渐消，而以里有痰热挟瘀血为主，为大柴胡合桃核承气汤的适应证，故进一剂而喘小平，大汗亦减。三会诊时，里实去其大半，因大汗伤津、伤血，致使月经前期色淡，故加人生地、麦冬养血清热。此时扶正也不能忘祛邪。由此可知，哮喘有邪实者，务必先予驱邪为要。 病例5王某，53岁，中学教师，病案号11188。 初诊日期1978年11月24日：哮喘3年。1976年夏天因闻敌敌畏后患哮喘，伴咳嗽吐白痰，经治疗两个多月缓解。今年8月地上撒了大量敌敌畏又引发哮喘。曾两次住院治疗，用抗生素、激素等，症状暂时缓解，但出院后不久又发如初。常服西药朴尔敏、氨茶碱等，效果不理想。又服中药汤剂及胎盘、黄芩、紫花杜鹃片等，效果也不明显。现在症状：哮喘不能平卧，喉中痰鸣，咳嗽吐白痰，量多，咳嗽则遗尿，口苦咽干，思饮，心下满闷，每天服紫花杜鹃九片、三片氨茶碱，晚上可以平卧，大便如常，舌苔白根厚腻。脉沉细弦，右寸浮。心律齐，心率96次／分，血压150／100毫米汞柱，末梢血象检查：白血球10400／立方毫米，嗜酸细胞1122／立方毫米，两肺满哮鸣音，西医诊断：支气管哮喘合并慢性支气管炎。中医辨证：痰热挟瘀，与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减： 柴胡四钱，黄芩三钱，半夏三钱，枳实三钱，石韦五钱，白芍三钱，大黄一钱半，生姜三钱，桂枝二钱，桃仁三钱，大枣四枚，茯苓四钱，丹皮三钱。 二诊11月28日：服第一剂咳嗽减轻，服第二剂痰消尽，遗尿已，喘已不明显，上二层楼亦不感喘，但每天仍服氨茶碱三片。心下满消，仍口苦咽干，思饮，身冷，纳差，大便日2--4行，舌苔白，脉弦细，右寸浮。坐位听诊：两肺未闻哮鸣音，卧位可闻哮呜音。血150／100毫米汞柱，末梢血象检查：白血球7800／市方毫米，嗜酸性白血球440／立方毫米。上方加焦三仙各三钱。 三诊12月8日：喘平，大便日3～4行，上四层楼不感喘，但昨天又感胸闷，早起口苦，舌苔白腻根厚，脉弦细。卧位听诊两肺散在哮鸣音。血压150／100毫米汞柱。上方去大黄，加熟军二钱。 四诊1979年4月12日：追访患者，自觉良好，与学生一起跑步也不喘，两肺听诊(一)，卧位也未闻干湿性罗音及哮鸣音。血压140／100毫米汞柱，血象检查：白血球770／立方毫米，嗜酸性白血球154／立方毫米。 按：一般认为，支气管哮喘患者，约半数有轻度或中度嗜酸性白血球升高，其升高可反映人体的过敏状态，本患者是过敏性支气管哮喘，前医试图从中西医结合抗过敏(用朴尔敏、黄芩、胎盘等)治疗未见效，而胡老用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减收捷效，不但喘平，且见嗜酸性白血球恢复正常。因此，可以说该方药有抗过敏作用。但应说明的是，这一疗效的取得，是建立在辨证施治的基础上的，是方证对应的结果。据此，可以认为，在治疗哮喘上，中医的辨证施治，方证对应，目前确比西医的脱敏疗法及其他疗法有优越之处。因此，在中西医结合治疗哮喘时，有必要重视辨方证，以利于疗效的提高和中西医理论的阐明及发展。 病例6唐某，女，40岁，病案号81486。 初诊日期1980年3月11日：自去年3月出现哮喘，经服中西药治疗不缓解，前医曾按三阳合病与服大柴胡汤合葛根汤加生石膏38剂不效。近期症状：白天无咳喘，但有鼻塞流涕，头痛，精神不佳，思睡，背恶寒，晚上胸闷喘息，喉中痰鸣，吐少量白痰，口干不思饮，大便干，舌苔薄黄，脉弦细沉。变态反应检查：对尘土、_、花生、芝麻、大豆等八种物质过敏；血流变学检查：全血比粘度6．25 mPa．s，血浆比粘度1．98，全血还原粘度11．17，红细胞电泳16．70／S，红细胞压积47％。免疫球蛋白检查：IgG1.249／L，IgA1.109／L。IgM1.389／L。血乙_胆碱44．9馏％。西医诊断：支气管哮喘。中医辨证：少阴表寒挟饮。治以温阳强壮化饮，与麻黄附子细辛汤： 麻黄二钱，制附子二钱，细辛二钱。 结果：上药服三剂，鼻塞明显好转，头痛减轻，渐增加附子用量至四钱，经服两月，喘平。复查血流变学：全血比粘度4．86mPa、s，血浆比粘度1.94，全血还原粘度9．74，红细胞电泳15．03／S，红细胞压积40％。免疫球蛋白：IgG2．349几。IgA0．999／L，IgM2．119／L。血乙_胆碱63．60t9％。经随访三年未见复发。 按：本例是虚寒性哮喘，前医因辨证不仔细而误认为三阳合病，故服了38剂汤药而不见效。患者长期有鼻塞流涕、头痛等症，可知病在表。但有背恶寒、精神不佳、白天思睡．当知表不属太阳而应属少阴。又据脉沉弦细、喉中痰鸣、咳嗽吐少量白痰、口干不思饮等，当判定为少阴挟饮，为麻黄附子细辛汤的适应证，故谨守病机，治疗两月而喘告愈。 俗有"内科不治喘，治喘丢了脸"之说，是说哮喘病难治。但是中医各代仁人至士并没有知难而退，而是知难而上，不断总结治疗经验，使一个个哮喘难证不断被攻克。这里应该注意的问题是，中医治疗哮喘是前人几代、几十代、几十年、几百年乃至几千年的经验总结，学习和继承前人的经验是非常重要的。胡老正是"勤求古训，博采众方"，终生不辍。从以上六个病例可看出，治疗哮喘所用方药都是经方，用古方治今病疗效卓著。这里说明，在继承前人经验上，胡老的功夫深，在临床实践上胡老的功夫更深。从病例6还可以看到，临床辨证必须仔细，稍有疏漏，则功溃在即。本是少阴病，判为三阳病，治疗时不可能收效，服38剂药不见效，服50剂药也不会见效，所谓差之毫厘，谬之千里是也。而辨证、辨方证正确后，服三剂即见显效。这里也说明，哮喘症状复杂多变，因之治疗不易，但仍是有方药可医的，只是治疗时不能用一方一药，其治疗有效与否，取决于辨证准确与否，更取决于辨方证的准确与否。也可知，胡老认为中医治病有无疗效，其主要关键，就在于方证是否辨得正确。胡老首先在中医界提出"辨方证是辨证的尖端"，决非虚言，而是一生心血的总结。 论治肝炎肝硬变 胡希恕老中医，在六十年代，曾治疗了大量肝炎和肝硬化患者，积累了不少宝贵经验，并多次做学术报告，其经验和学术思想也多次刊登于报刊、杂志。 他治疗肝炎、肝硬变的特点：第一，不是用一方统治一病，而是据症状特点辨方证，用相应的方药治疗。第二，多用经方治疗。胡老所用经方很多，其论治经验丰富多彩，为了便于记忆，把其论治主要经验概括为三大法，这就是：急性黄疸型肝炎以利湿、清热、疏肝为大法；无黄疸型慢性肝炎以疏肝、祛瘀、和胃为大法；肝硬变、肝腹水以益气、淡渗、祛瘀为大法。 利湿清热疏肝主退黄 (一)有关黄疸型肝炎的论治 黄疸多见于急性肝炎，病因主为湿热。《伤寒论》第236条："阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出、身无汗、剂颈而还、小便不利、渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。"即是说，黄疸的形成，主为瘀热在里，即湿热相瘀于里不得外越之意。胡老精研《伤寒论》有关论述，又结合临床总结指出：若热胜于湿者，见大便难等症为阳明证，古人谓为阳黄；若湿胜于热者，见大便溏等症为太阴证，古人谓为阴黄。阳黄宜下，茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤等为治黄常用之良方。阴黄则但利其小便，宜茵陈五苓散等。不过以上诸方适证应用，虽能驱黄，但有的黄去，而肝炎常迁延不愈。因肝喜疏泄而恶郁滞，肝病则气郁不疏，肝气久郁，则血脉凝滞而致血瘀，故令不愈，法宜驱黄中兼以疏肝，则黄去肝炎亦治。 (二)常见方证 急性黄疽型肝炎临床症状变化多端，自有许多适应治疗的方证，胡老常用的是以下两个方： 1．大柴胡合茵陈蒿汤方证：主症：发黄，胸胁苦满，呕逆微烦不欲食，大便干燥，小便黄赤，腹胀满，舌苔白腻或黄，脉弦滑数。方药： 柴胡八钱，半夏四钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，大黄二钱，栀子三钱，茵陈蒿六钱，生姜三钱，大枣四枚。加减法：若上证又见心中懊侬、发热者，上方再加豆豉六钱；若大实满、小便不通者，加黄柏三钱、硝石四钱。 2．柴胡茵陈五苓散方证：主症见：心烦喜呕，不欲食，小便不利，大便溏薄，舌苔白，脉弦细。方药用： 柴胡六钱，半夏四钱，黄芩三钱，党参三钱，生姜三钱，茵陈蒿六钱，猪苓三钱，茯苓三钱，苍术三钱，泽泻五钱，桂枝二钱，大枣四枚，炙甘草二钱。 (三)验案 例刘某，男，63岁，病案号17879。 初诊日期1965年3月1日：一周前高烧，不久两眼巩膜发黄，小便黄如柏汁。现兼见两胁胀满，纳差，口苦，恶心，舌苔白，舌质红，脉弦稍数。GPT219单位(正常值100单位)，黄疸指数20单位。据证分析，此为大柴胡合茵陈蒿汤方证，用其加减： 柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，栀子三钱，大黄二钱，茵陈蒿一两，生姜三钱，大枣四枚。 结果：上方服七剂，黄疸退，服二十一剂，症渐消，一个月后复查肝功正常。 例2王某，男，25岁，病案号3343。 初诊日期1978年4月27日：两月前患痢疾，痢止后出现腹胀、腹水、下肢浮肿，经检查诊断为"肝炎、肝硬化"。曾在某医院住院治疗两月不见好转。现症见：腹胀，低烧，纳差，乏力，头晕，便溏，尿黄，舌质红，舌苔薄白，脉弦数。巩膜轻度黄染，腹部膨隆，腹水征，下肢可凹性浮肿(++)。实验室检查：GPT大于600单位，17单位，TFr(+)，HBsAgl：32。蛋白电泳：白蛋白46．4％，0C13．48％，a28．7％，t314．9％，726．7％。腹腔穿刺液：细胞总数310立，WBC280个／立方毫米。超声波检查：气郁结，湿热内蕴，为大柴胡合己椒苈黄汤方证，药用： 柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，枳壳三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，木防己三钱，椒目三钱，大黄二钱，葶苈子三钱，茵陈蒿八钱。 结果：上药服七剂后，因出现鼻衄、心中烦热而与三黄泻心汤四剂，鼻衄止、心中烦热消失，而以少腹坠痛、肝区痛、纳差、下肢浮肿为主，故与四逆散合当归芍药散加减，服药月余，纳增，面丰满而红润，症以肝区痛、气短、小便少、下肢浮肿为主，故改服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加丹参、茵陈。半月后，查腹水已消，下肢浮肿也不明显，仍以大柴胡合己椒苈黄汤加减，治疗五个月余，查肝功正常，HRsA91：16，蛋白电泳：白蛋白65％，14.09％，6．1％，p5％，y15％。 按：此患者治疗半年后，肝功正常，腹水大致消退，但每年春季以后，肝功逐渐升高，直至10月以后方逐渐恢复正常，连续观察两年，但腹水、浮肿未再出现，三年后失去联系。值得说明的是，急性黄疸型,炎多属阳黄：尤以例所见以大柴胡合茵陈蒿汤方证为常见。临床虽亦有阴黄，但以胃虚小便不利、大便溏薄为主的柴胡茵陈五苓散方证多见。而真正太阴虚寒下利者，则很少见。又据胡老多年经验认为：黄疸型肝炎并发腹水者为难治。例2是疗效较好的一例，惜观察时间较短。 疏肝祛瘀和胃使邪却 (一) 有关无黄疸型慢性肝炎的论治 找中医看病的肝炎患者中，更多的是无黄疸型肝炎，其中也有急性肝炎，但多数则为慢性患者，其病程长，病情多变，治疗起来颇费心神。《灵枢五邪》篇有"邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣节，时脚肿。取之行间，以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血，取耳问青脉以去其掣"的记载，颇似对无黄疸型肝炎的证治论述。胡老治肝炎，即宗其义，确有良验。胡老译释这段论述认为，前段是述其证，后段是论其治。肝炎患者多有肝脾肿大则胁中痛，肝区在右，本应右胁痛，剧则涉及于脾，故两胁中痛。寒中，即胃中寒，因肝病传脾，胃不和而寒停于中。恶血，即瘀血。恶血在内者，肝藏血而喜疏泄，肝病气郁，血液凝滞，因致恶血在内。行善掣节者，谓下肢酸软，行动则觉关节牵掣不利，由气滞血瘀所致。时脚肿者，由于胃虚有寒，不能制水。取之行间，以引胁下者，谓刺行间穴，用泻法以疏肝。补三里以温胃中者，谓刺足三里穴，用补法以温胃中寒。取血脉以散恶血者，谓以针刺放血以散瘀血。取耳间青脉以去其掣者，谓放耳间静脉血以治行则掣节。此原是论述有关针灸的治疗大法，但其理也很近于内科的证治。 基于以上的论述，结合临床观察，慢性无黄疸型肝炎病的形成，多为气郁而瘀，治疗既宜疏肝又须祛瘀。胃为生之本，肝病每使胃不和，治宜和之，和者当重视其胃气，不可使胃气有伤。胃气衰者，病必不除，胃气败则死。因此，疏肝、祛瘀、和胃三者，为治慢性肝炎的原则大法。不过胡老特别强调：具体证治，还须细辨方证，他一再指出：方证者，方药的适应证，此本出自仲景书，为用经方的准则。论中有桂枝汤证、柴胡汤证，柴胡汤证中又有小柴胡汤方证、大柴胡汤方证、柴胡桂枝干姜汤方证等，这些柴胡汤方证均有疏肝作用，然各有一定的适应证，如使用正确则得效益彰，如果用得其反，不但无益，反而有害。治疗肝炎，必须依据症状辨方证，然后选用适应的方药，才能治好肝炎。 (二)常见方证 无黄疽型肝炎的方证常见以下几个： 1．柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证：主症：胸满胁痛，渴而不呕，身倦乏力，下肢酸软，或肩背痛，或腰痛，或头晕，大便偏干，舌苔白，脉弦细。方药： 柴胡八钱，黄芩三钱，花粉四钱，生牡蛎三钱，桂枝三钱，干姜二钱，白芍六钱，当归三钱，川芎二钱，丹参一两，茯苓四钱，苍术三钱，泽泻六钱，炙甘草三钱，茵陈蒿八钱。 加减法：若上证见肝区痛剧者，加王不留行三钱、葱须三钱，旨在活血疏肝止痛；口舌干燥而烦渴不已者，加生石膏一两半；肝功已正常，而证犹不了了者，上方去丹参、茵陈蒿，适证加减他药，继服至症状消除为止。 2．小柴胡当归芍药散茯苓饮方证：主症：胸胁苦满，心下逆满，痞硬，恶心，噫气，甚则吞酸，胃脘疼，不能食，大便时溏，舌苔白腻，脉弦细。方药： 柴胡八钱，党参三钱，黄芩三钱，半夏四钱，枳实三钱，陈皮一两，生姜三钱，白芍六钱，当归三钱，川芎三钱，茯苓四钱，苍术三钱，泽泻六钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，大枣四枚，炙甘草二钱。 加减法：肝区痛甚者，加王不留行三钱、苦桔梗二钱，旨在活血理气止痛；口渴明显者，加白茅根五钱。 3．小柴胡丹参茵陈甘草汤方证：主症：食欲不佳，或无明显不适，但肝功不正常，小儿肝炎多见本方证。 方药：柴胡八钱，党参三钱，黄芩三钱，半夏四钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草三钱。 加减法：腹胀明显或有嗳气者，加陈皮一两，理气和胃降逆；大便干而不爽者，加白术五钱，健中和胃。 4．四逆散合当归芍药散方证：主症：胸胁及心下满，时有眩悸，肝区隐隐痛，不呕不渴，腹胀或痛，小便不利而大便溏频，舌苔薄白，脉弦。 方药：柴胡四钱，白芍六钱，当归三钱，枳实四钱，川芎三钱，苍术三钱，泽泻六钱，炙甘草三钱，茯苓四钱。 加减法：肝区痛者，加王不留行三钱、三棱二钱、莪术二钱，理气活血止痛；肝功不正常者，加丹参一两、茵陈蒿八钱；肝脾肿大者，加鳖甲三钱、龟板三钱；面部色素沉着，或下肢皮肤色素沉着、黑斑、瘀斑明显者，合用大黄廑．虫丸。 5．大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证：主症：胸胁苦满，心下急，微烦欲呕，肝区痛剧，GPT偏高，舌苔黄，大便干燥。 方药：柴胡八钱，半夏四钱，黄芩三钱，枳实三钱，白芍三钱，桂枝三钱，桃仁三钱，丹皮三钱，茯苓三钱，大枣四枚，生姜三钱，茵陈蒿八钱，大黄二钱。 加减法：肝炎本多虚证，尤以血虚水盛多见，但在漫长病变过程中，或因气滞血瘀而实，或因外邪相加而实，故时有呈现大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证者，当适证应用；若遇有里实燥结甚者，可加芒硝三钱冲服；而大便偏溏者，可去大黄；肝功不正常者，可加丹参一两、茵陈蒿八钱。 (三)验案 例3伊某，女．，26岁，病案号4216。 初诊日期1979年5月18日：自1976年4月起肝功一不正常经中西药治疗不见好转，后在本院门诊以清热利湿、活血解毒法治疗半年多亦未见效果。查肝功：删单位，(++)，GPT766单位(正常值100)。 主要症状：下肢酸软，右胁痛疼，恶心，嗳气，纳差，夜间肠鸣，月经前期，舌苔薄微黄，脉弦细。证属肝郁血虚，水饮停滞，治以疏肝理气，养血利水，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减： 柴胡六钱，黄芩三钱，生牡蛎三钱，天花粉四钱，桂枝三钱，干姜二钱，白芍三钱，川芎三钱，王不留行三钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，茯苓五钱，苍术三钱，炙甘草三钱。结果：上药服三剂，因出现尿频、尿痛、尿急，改服猪苓汤加生苡仁三剂，症除。又因恶心腹胀，大便溏等，改服小柴胡汤合茯苓饮六剂，恶心腹胀消失，大便转常，再投与初诊时原方加减，服用二月。12月17日查肝功正常，HBsAgl：16。 例4索某，男，25岁。病案号43609。 初诊日期1978年5月8日：自1977年4月诊断为肝炎。一直波动在300～600单位，曾经住院服西药治疗一年无效。本月查肝功：GPT600单位以上，胆红质定量1．6毫克％，7nvr10单位，TFr(+)，HBsAgl：32。主要症状：乏力，肝区痛，常咽痛，小便黄，舌苔薄白，脉弦数。胡老诊脉后指出：此证虽病久且见乏力，乍看为虚，但细看脉证，实为肝郁偏实热之证，故拟以疏肝祛瘀、清热利湿之法，与大柴胡汤合桂枝茯苓丸茵陈蒿汤： 柴胡六钱，黄芩三钱，白芍三钱，大枣四枚，半夏四钱，桂枝三钱，大黄二钱，生姜三钱，枳壳三钱，桃仁三钱，丹皮三钱，茯苓四钱，炙甘草二钱，茵陈蒿八钱。 结果：上药加减服用三个月，咽痛已，肝区痛偶现。查肝功：2GPT143单位，T(一)，(一)，胆红质定量0．9毫克％，HBsAgl：32。但大便转溏，乏力腹胀明显，说明邪实去，而本虚明显，证为血虚水盛为主，故与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减，药用：柴胡六钱，桂枝三钱，黄芩三钱，天花粉四钱，生牡蛎四钱，干姜二钱，炙甘草二钱，白芍三钱，川芎三钱，当归三钱，苍术三镌，泽泻三钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，茯苓四钱。又服一个月，症状消失，肝功正常，HrsAg。 益气淡渗祛瘀保肝康 有关肝硬化、肝腹水的论治 《金匮要略水气病》篇曰："脉得诸沉，当责有水......肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛。"揭示了肝硬化、肝腹水的脉证。胡老认为，该病主要是气虚血虚，血虚水盛，为本虚标实之证，治疗不能急于攻水而求近效，要特别注意慎用大戟、芫花、甘遂、黑白丑等攻伐逐水之品。这些都是毒性明显的药物，肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎迁延不愈，肝功衰竭已极，已不能耐受这些药物的毒性刺激。肝脏本是重要的解毒器官，肝功衰竭，无能力解毒，有毒物质将进一步毒害肝、肾等器官，致使人体全身衰竭。此时的治疗，唯有益气养血、祛瘀利水治其标本，即以益气养血养肝保肝，以祛瘀活血软坚消肝脾肿大，以淡渗利水消腹水、浮肿。这样慢慢消息，以期望肝细胞再生、肝功趋向正常。常见方证 1．茯苓饮合五苓当归芍药散方证主症：乏力，纳差，消瘦，腹满腹水，面色萎黄或有色素沉着，舌苔白少津，脉沉滑。方药： 茯苓六钱，党参三钱，陈皮一两，生姜三钱，枳壳三钱，桂枝三钱，猪苓三钱，苍术五钱，泽泻五钱，当归三钱。白芍三钱，川芎三钱。 加减法：腹胀、浮肿明显者，加大腹皮三钱、槟榔三钱；纳差者，加砂仁三钱；肝功不正常者，加丹参一两、茵陈蒿八钱；肝脾肿大者，加鳖甲五钱、龟板五钱，或加服鳖甲煎丸三钱，一日二次，或用大黄廑虫丸二钱，一日二次。 2．小柴胡茵陈五苓散方证主症：口苦咽干，腹胀腹水，乏力纳差，小便黄少，舌苔白腻或黄，脉弦细。方药： 柴胡五钱，党参三钱，桂枝三钱，茯苓四钱，苍术三钱猪苓三钱，泽泻五钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，炙，甘草二钱，茵陈蒿八钱，大枣四枚。 加减法：胁痛明显者，加白芍三钱、当归三钱、王不留行三钱；肝功不正常者，加丹参一两。 验案 例5费某，男，46岁，住院病案号92282。 初诊日期1965年8月20日：1961年6月发现急性黄疸型肝炎，不断治疗，病情反复。近半年来，出现腹胀、腹水，某医院查有食道静脉曲张、脾大，诊断为肝硬化腹水，服西药症状反而加重，而求中医治疗。现症：腹胀甚，胸胁满，纳差，暖气，头晕目花，口干稍苦，有时鼻衄，舌苔白，脉沉弦滑。证属血虚水盛，水郁久化热，治以养血利水，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减： 柴胡四钱，桂枝三钱，黄芩三钱，天花粉四钱，干姜二钱，炙甘草二钱，生牡蛎三钱，当归三钱，川芎三钱，白芍三钱，苍术三钱，泽泻五钱，茯苓四钱，生地炭三钱，阿胶三钱。 结果：上药服十四剂，9月4日复诊，口苦咽干已，鼻衄未作，腹胀稍减，改服茯苓饮合当归芍药散五苓散：茯苓四钱，党参三钱，枳壳三钱，陈皮一两，苍术三钱，当归三钱，白芍三钱，川芎二钱，桂枝三钱，砂仁三钱，木香三钱，大腹皮三钱，木瓜三钱。 上药加减治疗五月余，腹胀、腹满已不明显，下肢浮肿消，腹水明显减少。嘱其回原籍继续服药，并加服鳖甲煎丸，以图进一步好转。 按：肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎长期不愈变化而来，但是不少患者，在发现急性肝炎时就已经出现了肝硬化、肝腹水，如验案例2。因此，肝炎和肝硬化、肝腹水的病理和临床症状是虚实挟杂，交错出现，治疗上也就不能截然分开。急性黄疸型肝炎，以利湿、清热、疏肝为主；无黄疸型慢性肝炎，以疏肝、祛瘀、和胃为主；肝硬化、肝腹水，以益气、淡渗、祛瘀为主，这三大法是说治疗的一般规律大法，并不是一成不变的公式。每一法也可用于各型肝炎、肝硬化、肝腹水中，如验案例2有肝硬化、肝腹水而用了利湿、清热、疏肝法。这就是说，治疗时主要看具体症状所表现的方证，即有是证，用是方。 从以上的治疗经验中可看出，当肝功不正常时，胡老喜用大量的丹参、茵陈蒿；当有肝脾肿大时，常用鳖甲、龟板。这是来自于多年的经验总结，也是源自于经方的理论。如有关丹参的功能、主治，《神农本草经》认为："味苦，微寒，无毒，主心腹邪气，肠呜幽幽如走水，寒热积聚，破癜，除瘕，止烦满，益气。"有关茵陈蒿的功能、主治，《神农本草经》谓："味苦平，主风寒湿热邪气，热结黄疸。"这两味的主治功能，适应于肝炎的活动期，经长期观察确有良效，故常用之。应用鳖甲、龟板治疗肝脾肿大，也是依据了《神农本草经》的论述，如该书记载："鳖甲，味咸，平，主心腹癜瘕，坚积，寒热，去痞。""龟板，味咸，平，主漏下赤白，破瘕瘕、_疟"。其主治功能很适宜肝脾肿大症。胡老经多年观察确有实效，因此常择证用之。至于针对某个化验指标，如降GPT、降Tl等，用某药某方，胡老认为，因无经验可循，有的药与中医辨证相抵牾，应慎用为妥，应以辨证用药为主。肝炎和肝硬化肝腹水，虽病在肝，但其病是全身病变，治疗也必着眼于人的整体，辨证论治、辨方证是其根本。 □证论治经验 风湿相搏痛无休六经辨清有止期 □证，《内经》多单称之为□，如《素问□论》曰："风寒湿三气杂至，合而为□也。"但《内经》又提出了不少复合□名，如行□、痛□、著□、五体□、五脏□等名称，涵盖了经络气血闭塞不通所引起的痛疼或麻□等症。后世乃至今日所通称的□证，主要是指关节及肌肤痛疼。历代医籍称谓的风湿、历节、热□、痛风、白虎历节、鹤膝风、湿□、风湿热□等名称多属于此。本证常见于西医的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨质增生、骨质疏松、强直性脊柱炎、皮肌炎等症。本章所述也概属此。 有关□证的成因，《内经》提出了"风寒湿三气杂至，合而为□"之说，故后世治□多宗祛风寒湿之法。《伤寒论》提出了"风湿相搏"、"汗出当风"、"久伤取冷"、"汗出人水中"、"风血相搏"、"饮酒汗出当风"等多种成因。其治疗大法注意到祛风寒湿及养血活血，但更重要的是强调辨六经和方证。《伤寒论》有关□证的论述和证治很多，如第1条："太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒"。第35条："太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之"。《金匮要略痉湿喝病》第20条："湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤"，第21条："病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。"第387条："吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。"等，多指□证在表的阳证，也即是太阳病。而在表的阴证，也即是少阴病更为多见，如第174条："伤寒八九日，风湿相搏，身体痛疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。"，第316条："少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者......真武汤主之。"《金匮要略中风历节病》第8条："诸肢节疼痛、身体旭赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之"等，也就是说，从病位来看，□证多见于表，从六经辨证来看，多属太阳或少阴。但也有不少见于太阳阳明合病者，如《金匮要略疟病》第4条："温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节烦疼，时呕，白虎加桂枝汤主之。"。也有见于太阳少阳合病者，如《伤寒论》第146条："伤寒六七日。发热、微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。"因此，治疗□证，首先要分析患者的症状是属太阳病，还是少阴病，还是阳明病，还是太阳少阳合病，还是太阳阳明合病，再进一步认清是何方证。这样处方用药，治疗□证多能有效。治疗□证的方证很多，今择其要列于下： 1．葛根加术汤方证主症：项背强痛，发热恶寒，无汗恶风，腰酸身重，苔白，脉弦滑。方药： 葛根四钱，麻黄三钱，桂枝二钱，生姜三钱，白芍二钱，炙甘草二钱，大枣四枚，苍术五钱。 《金匮要略痉湿喝病》第18条："风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云：此可发汗，汗之病不愈者，何也?盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。"微发汗是治疗□证的重要原则，葛根汤清凉解肌、发汗，同时加入苍术利湿，这样湿从小便走，热也随湿解，使风湿俱去。发汗剂中加入利尿、利湿药，为小发汗、微发汗法，宜注意。本方用于急、慢性关节炎，尤其发热无汗而恶寒甚剧、身重的急性关节炎，不问有无项背强几几，多属本方证。他如腰肌劳损、骨质增生、强直性脊柱炎等慢性关节病皆有应用的机会。《神农本草经》谓葛根治诸□、痉与痛，值得深讨。 2．麻杏薏甘汤方证 主症：周身关节痛，发热午后明显。身重，或四肢关节肿，舌苔白腻，脉沉弦滑。方药： 麻黄三钱，杏仁二钱，薏苡仁六钱，炙甘草二钱。 本方以麻黄辛温发汗，用薏苡仁甘寒利湿，亦是小发汗之法。《神农本草经》谓：薏苡仁味甘微寒，主筋急拘挛，久风湿□。□证湿热明显时，更不可以发大汗退热，而是在发汗的同时利湿，本方即承此意，虽组成简单，但如方药对证则疗效卓著。本方证多见于急慢性风湿性关节炎而偏于湿热明显者。 3．桂枝芍药知母汤方证 主症：周身关节痛疼，四肢或膝关节肿、僵硬，或肢、指、趾关节变形，头眩气短，苔白，脉弦。方药： 桂枝四钱，麻黄二钱，白芍三钱，生姜五钱，白术五钱，知母四钱，防风四钱，炮附子二钱，甘草二钱。 本方多用于慢性风湿、类风湿性关节炎呈现太阳少阴合病，尤其是见关节肿大变形而伴见气冲呕逆者。若风湿热关节红肿热明显者，可加生石膏。 4．桂枝加苓术附汤方证 主症：腰、膝、肘关节痛，头项强痛，或心悸，或胃脘痛，汗出恶风，四肢常冷，口中和，舌苔白，脉弦。 方药：桂枝三钱，白芍三钱，炙甘草三钱，生姜三钱，大枣四枚，苍术三钱，茯苓三钱，炮附子三钱。 □证之中，常见外有风寒在表、里有水湿停滞之证，里有所阻，表亦不透，故不兼利其水则表必不解，若强发其汗，激动里饮，变证百出。此时惟有于解表方中兼用利湿祛饮药，始收里和表解之效。本方证不仅是外寒里饮，而且也有陷于表虚寒的少阴证。因此治疗不但用桂枝汤及苓术解表和利水，同时更用了附子温阳强壮。胡老治疗□证应用最多的是本方药。又当关节疼偏在一侧时，认为是瘀血阻滞，常加入少量大黄以活血通络，在其他方证见到一侧偏痛时也可加用大黄，也是经验之谈。 5．桂枝加黄_汤方证 主症：长期关节疼痛，汗出恶风明显，四肢关节冷，或身热，或肢体麻木不仁，苔薄白，脉缓。方药： 桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，黄_三钱。 本方与桂枝加苓术附汤都是桂枝汤的变方，但本方证病在太阳，而后者病在太阳少阴。本方重在固表祛湿，后者重在温阳祛饮，这便是黄_、附子应用之别，很为重要，宜注意。黄_味甘微温，《神农本草经》谓："主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾，补虚。"从所主来看，均属肌肤间病，也可知补虚，主要是补表气的不足，故若是由于表虚水湿邪气不去，而形成的□痛、麻木不仁、疮痍等，均有用本药的机会。 6．柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证 主症：腰髋、项背酸痛，膝软无力，心悸，心下满，自汗盗汗，或下肢浮肿，舌苔白，脉沉弦细。方药： 柴胡四钱；桂枝三钱，干姜二钱，黄芩三钱，花粉四钱，生牡蛎五钱，当归三钱，白芍三钱，川芎二钱，白术三钱，泽泻五钱，茯苓四钱，炙甘草二钱。 □证以腰背酸痛为主者，多见于腰颈椎骨质增生、骨质疏松、风湿、类风湿、强直性脊椎炎等病。病位多在太阳少阳，而呈血虚水盛之证，故治疗两解太少、养血利水。本方以柴胡桂枝干姜汤两解太少，当归芍药散养血利水，两方合用，是胡老长期临床总结出的经验。该方对长期慢性□证，尤其是老年人出现的血虚水盛证，适证应用，疗效突出。验案 例丁某，男，病案号：03616。 初诊日期1966年5月5日：一年多来项背强急，头不得运转，头偏左歪，右臂疼痛且麻，尤其是头稍后仰则疼更 剧甚。于北京某医院检查确诊为"颈椎骨质增生"，用多种治疗，迄今无效。曾行牵引治疗亦不见效。常恶寒无汗，舌苔白润，脉弦细寸浮。胡老辨证为太阳少阴合病，为葛根加苓术附汤方证： 葛根四钱，桂枝三钱，麻黄三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，苍术四钱，茯苓三钱，川附子三钱，炙甘草二钱。 结果：上药服一剂效不显，服第二剂后头疼减。四剂尽，项背强急已缓，而臂疼麻如故，改服桂枝加苓术附汤：桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，苍术四钱，茯苓三钱，炙甘草二钱，川附子三钱，大黄一钱。服五剂，项背强急、右臂疼痛均显著减轻，头可随意转动，除向后仰时右臂尚有麻木外，平时已无任何明显不适。再与上方加葛根三钱，三剂消息之。 例2白某，男，45岁，病案号48239。 初诊日期1967年9月3日：腰膝酸疼、右臂酸胀、背拘急一年多，经检查为"胸腰椎骨质增生"，中西药治疗未见明显疗效。近一月来身热身重，午后加重，双下肢轻度浮肿。舌苔白腻，脉弦滑细。胡老辨证为太阳表实热挟湿，为麻杏薏甘汤方证，方药用： 麻黄三钱，杏仁二钱，薏苡仁六钱，炙甘草二钱。 结果：上药服三剂，身热身重减轻，又服三剂，身热已，腰膝酸疼减。又经检查确诊有"肾盂肾炎"。改服猪苓汤加防己、苍术等加减，治疗一月余，诸症皆消。 例3徐某，男，19岁，病案号189520。 初诊日期1966年2月15 日：左足肿痛已五六年，近两年加重。经拍X光片，证实为跟骨骨质增生。现症：左足肿痛，怕冷，走路则疼甚，口中和，不思饮，苔薄白，脉沉弦。此风湿属太阳少阴合病，为桂枝芍药知毋汤方证： 桂枝四钱，麻黄二钱，白芍三钱，知毋四钱，生姜四钱，川附子二钱，防风四钱，苍术四钱，炙甘草二钱。 结果：上药服七剂，左足跟疼减，走路后仍疼，休息后较治疗前恢复快。增川附子为三钱继服，一月后左足跟肿消。疼痛已不明显。 例4马某，女，65岁，病案号178799。 初诊日期1965年10月31日：右上下肢关节痛、两手麻木三个月。今年8月1日不慎跌倒，发生四肢不能动，十多天后虽能动，但出现右肩关节、右下肢疼，两手麻木不能紧握，汗出恶风，舌苔白，脉弦细。此血□之病，属太阳表虚黄_桂枝五物汤加苓术防己方证： 生黄_五钱，桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，苍术三钱，茯苓三钱，防己三钱，大枣四枚。 结果：11月6日复诊，上药服六剂，汗出减少，右上肢疼减，两手麻木皆减轻，但仍握拳不紧，右臂时感刺痛。仍继服上方增生黄_为八钱。11月20日三诊，汗出已很少。两手麻木明显减轻，左手已能正常握拳，右手仍不能紧握，右臂外侧刺痛减，仍继服上方12剂，诸症已。 例5蒋某，女，23岁，病案号20501。 初诊日期1960年3月1日：右上下肢疼痛、麻木肿胀月余，伴头晕头痛(多在左侧)，心悸气冲，手足聂聂动，发则眩冒不能行，大便干，口干思饮，食则腹胀痛，脐上下左右均按痛，舌苔白润，脉沉迟而弦。此病为寒湿偏注，证属太阳少阴合病，为桂枝加苓术附大黄汤方证。 桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，苍术四钱，川附子四 钱，大枣四枚，茯苓四钱，炙甘草二钱，大黄二钱。 结果：上药服六剂，腿肿痛减，大便如常，但头痛未已。上方去大黄，加吴茱萸三钱，服七荆，3月17日复诊时症状已不明显。 例6吴某，女，58岁，病案号157498。 初诊日期1965年4月28日：腰髋肩背酸痛两年多，常有胸闷、心悸、自汗、盗汗、眠差易醒、头晕、膝酸乏力，舌苔白，舌质暗，脉沉弦细。此病为血虚水盛，为太阳少阳合病，证属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证： 柴胡三钱，桂枝三钱，白芍三钱，茯苓四钱，黄芩三钱，花粉四钱，生牡蛎五钱，干姜二钱，当归三钱，川芎二钱，苍术四钱，泽泻五钱，炙甘草二钱。 结果：上药服六剂，胸闷心悸、乏力好转，上方加酸枣仁五钱，防己五钱，继服六剂，自汗盗汗睡眠好转。继续加减服用一月余，诸症已。 按：从治验案例可看出，胡老治疗□证有三大特点： 第一，注重了辨六经方证，即急性风湿性关节痛，常呈现表实热证，即太阳病，治疗多用葛根加术汤、麻黄加术汤、麻杏慧甘汤(如例2)、桂枝加黄_汤(如例4)等。而慢性关节痛，常呈现表虚寒证，治疗多用桂枝加苓术附汤(如例5)、葛根加苓术附汤(如例1)、桂枝芍药知母汤(如例3)、桂枝加附子汤、小续命汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等。 由此也可看出，古人通过治疗□痛，总结治疗规律，把表实热证称为太阳病，把表虚寒证称为少阴病，继之把里证和半表半里也分阴阳两类，这便是六经的由来。 第二，注重养血利水，例6也是常见的□证，既见于风寒湿□，也见于血□。当血虚时水当相对盛，□痛久不去主因血虚，故养血同时利水是治疗□证的重要方法之一。胡老常用当归芍药散加于各适应方药中，当有热时加生地黄养血凉血。 第三，对于□证出现的一侧痛疼，常加入小量大黄，起活血通络作用，临床确有实效。 治疗咳嗽的经验 咳嗽主因痰饮治当温化降逆 治咳嗽的方药很多，可以说成千上万，但胡老最常用的方药是半夏厚朴汤，问其由，主要是：咳嗽在《金匮要略》中与痰饮列为一专篇论述，是说痰饮与咳嗽有密切关系，许多咳嗽是因痰饮上犯、气逆不降而致。对痰饮的治疗，《金匮要略痰饮咳嗽病》篇提出"病痰饮者，当以温药和之"，是治疗痰饮的重要原则，也是治疗咳嗽的重要原则。在这一原则指导下，如再选择适当的方药，临证多有捷效。如病例。 例黄某，女，38岁，病案号67951。 初诊日期1966年2月12日：一周来咳嗽，吐白痰，咽痒胸闷，口干不欲饮，两胁胀，已服汤药数剂而不效，苔白厚腻，脉滑细。此证属痰饮上犯，肺失宣降，治以温化降逆，与半夏厚朴汤加减： 半夏四钱，厚朴三钱，茯苓四钱，苏子三钱，橘皮五钱，杏仁三钱，桔梗三钱，生姜三钱。 结果：上药服二剂，咳即止。 半夏厚朴汤原是《金匮要略妇人杂病》治疗"妇人咽中如有炙脔"症，胡老认为，本方是小半夏加茯苓汤更加厚朴、苏叶而成。用于痰饮气结所致的胸满、咽堵、咳逆，为温化痰饮、降逆理气之方。此患者是痰饮引起的咳嗽，故服之方药对证，很快见效。方中苏叶，胡老常用苏子。如表证明显者，可同时加苏叶，或据证合用桂枝汤或麻黄汤；如热象明显者，可加生石膏；如久咳寒饮明显，而表证不明显者，可用苓甘五味姜辛夏汤。 痰饮郁久常化热真寒假热要认清 临床可看到不少咳嗽患者，吃了许多药而症状不好转，甚至越来越重，其主要原因之一，是因未能辨清寒热。从治验例2可看清这一问题。 例2李某，男，63岁，病案号156679。 初诊日期1966年1月4日：咳嗽吐黄白痰已4个月，自去年10月患咳嗽、吐痰、咽痛，一直服汤药治疗，咳嗽不减反又加上喘。患者很细心，把服过药的处方都带来了，其主要处方是桑杏汤加减，患者自己说他吃川贝母都有一斤" 多了。刻下症状：咳嗽，吐黄自痰量多，心烦胸满，背恶寒，口干思饮，但饮水后胃脘不适，苔黄腻，舌尖红，脉弦滑细。胡老与小青龙加石膏汤： 麻黄三钱，桂枝三钱，细辛二钱，干姜二钱，白芍三钱，炙甘草三钱，五味子三钱，半夏五钱，生石膏一两半。处方完后问胡老，患者热象明显，用这么多热药行吗?胡老说："患者吃了那么多清热药而症状越来越重，已说明药不对证。再看他现在的症状，有背恶寒、饮水后胃脘不适，为内有停饮之征。本有寒饮内停，治用苦寒清热化痰，痰不但不去，反因人体阳气大伤而痰饮加重。痰饮重，停滞日久，郁久化热，上犯于心胸，故出现心烦胸满。故不去痰饮，则热不去，则咳无宁日。因证属外寒内饮兼有上热，为小青龙加石膏汤方证。用小青龙汤解表祛饮以治其本，用生石膏清上热以除其标，能否见效，还要看其服药后的反应"。结果：上药服三剂，心烦胸满减，咯黄痰减少，干减。舌苔白微腻，增细辛、干姜为三钱，减生石膏为一两，继服六剂，背恶寒已，吐痰减少，已不见黄痰，去生石膏，继服12剂症已。 外寒内饮常同犯解表祛饮必并行 一位慢性咳嗽病人，胡老开了小青龙汤加茯苓，一位进-修医生问："此病人是属外感咳嗽还是属内伤咳嗽?"胡老只是说："这病人咳嗽属外寒内饮，为小青龙汤加茯苓方证。"处方完毕，结合本例的治疗，阐述了外寒内饮咳嗽的证治。指出了张景岳把咳嗽分为外感和内伤两类，这是从理论上分类，实际在临床上往往同时并存，内伤易招外感，外感也易导致内伤。因此，临床无必要究其是外感和内伤，只要看其具体症状辨证论治即可。把咳嗽分为外感和内伤两大类，对一些没有临床经验和初学者来说，这一分类当然便于记忆，但临床应用往往遇到一些问题，如一见咳嗽病人就截然分为外感或内伤，治疗也但分宣解或补益，往往忽略两者兼证的治疗。造成病情迁延不愈。如病例3就说明了这一问题。例3夏某，女，32岁，病案号106421。 初诊日期1966年1月7日：近3年来每年冬春犯咳嗽。本次咳嗽已发作两月。前医曾与三拗汤、杏苏散加减无效， 后又以止嗽散加减二十余剂亦无效，再以二陈汤合三子养亲汤加减效也不明显。近来症状：咳嗽，吐稀白痰量多，背恶寒，四肢凉，口干不思饮，胸闷，胃脘痞满，纳差，便溏，苔白滑，舌质暗，脉沉弦细。胡老处方： 麻黄三钱，桂枝三钱，白芍三钱，细辛三钱，干姜三钱，炙甘草三钱，五味子四钱，半夏五钱，茯苓四钱。 结果：上药服三剂，胸闷、吐痰减少，继服六剂，咳嗽明显减轻，再继服两周咳平，他症也随消。 治疗结束时，胡老又强调了一下外寒内饮的治疗原则。这一原则在讲解桂枝去芍药加茯苓白术汤、小青龙汤等方证时已反复强调，即本例也是这样：表有寒邪，里有水饮，水饮停于里，则里有所阻，表亦不透，故不兼利其水则表必不解，若强发其汗，强宣其表，激动里饮，变证百出；若单利其水，则引邪人里，等于闭门揖寇，引狼人室。此时惟有于解表方中，兼用利水逐饮药，始收里和表解之效。本治疗方中用麻黄、桂枝、白芍、甘草发汗以驱外邪，半夏、干姜、五味子、茯苓逐寒以祛里饮，故表解里饮去，则咳自止。干咳未必是无痰化痰降气咳方止 临床常常见到一些干咳患者，胡老却与化痰降逆药，如半夏厚朴汤、苓甘五味姜辛夏杏汤等，咳很快即止，因怪而问之："干咳多是阴虚或火旺，治疗应滋阴或清热降火，为何反而治之?"胡老解释道："此是正治不是反治。"并从临床观察讲述了其治疗经验：有不少干咳患者，一直服药，咳嗽却经月不解，略观其案，辨证谓肺火或肝火或阴虚，治用黄芩、山栀、生地、知母、贝母......却久治无效，原因何在?其实道理也很简单，中医辨证论治是辨全身，并不是依据一个症状。痰饮上犯致咳，是咳喘的主要原因之一，所咯出之痰是辨证依据之一，但不是唯一症状。中医所述痰饮概念很广，无痰无咳者为数很多，有咳无痰者为数也不少，主要看整体辨证，从以下病例可看清楚。 例4黄某，女，38岁，病案号67951。 初诊日期1966年2月12日：干咳咽痒一月多。始服止嗽散加减，后服桑杏汤、麦门冬汤等加减，咳不但不减反而愈来愈重。近干咳，咽痒，口干，不思饮，嗳气，胸闷，大便溏稀日1～2行，舌苔白厚腻，脉滑细。与苓甘五味姜辛夏汤加减： 茯苓四钱，细辛二钱，五味子四钱，半夏五钱，炙甘草二钱，陈皮五钱，生姜三钱，杏仁三钱，苦桔梗三钱，炙枇杷叶三钱。 结果：上药服一剂咳减，三剂咳即止。 此患者干咳、咽痒、口干，这些症状常见于肺热、肝火或阴虚。但本患者有不思饮、嗳气、胸闷、大便溏稀、苔白厚腻、脉滑等，皆是痰饮之症。干咳主因乃是痰饮犯肺，肺失宣降。而口干、咽痒，是痰饮阻滞津液不能上承所致，因此，治疗这种干咳，用苦寒清热、甘寒滋阴皆是在加重痰饮阻滞，也即在加重痰饮上犯，故越治越重，迁延不愈。而按痰饮治疗，因方药对证，三剂即愈。 宣肺化痰皆无效和解少阳建奇勋 咳嗽多因痰饮上犯，肺失宣降，因此治疗宣肺化痰是其大法。但依法治疗，有时疗效难尽人意，分析其原因，主要是辨证不确切，方药不对证。有一些咳嗽患者，病邪既不在表也不在里，而是在半表半里，这种咳嗽如用宣肺化痰、解表化饮法治疗，当然不能见效，而应用和解少阳的方法，却能很快治愈。此在《伤寒论》已有明确记载，如第96条："伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之"。或咳者，是说许多出现小柴胡汤证者，不一定有咳嗽症，但具有典型的小柴胡汤证兼有咳嗽时，这种咳嗽则适用小柴胡汤治疗。因此，胡老常用本方治疗咳嗽。 例5何某，女，34岁，病案号493816。 初诊期1965年3月12日：咳嗽断续2年。2年前感冒后患咳，四季皆作，冬重夏轻，咳嗽为阵发性，且以上午10点、午后3～4点、晚上8点为著，上月曾在某中医院服中药30余剂(多为宣肺化痰，如杏仁、桔梗、清半夏、瓜蒌、枇杷叶、前胡等)皆未见效。近咯吐白泡沫痰，恶心。咽干，无汗，两胁胀满，舌质红，苔薄白，脉弦滑。既往史：62年患肺结核。胡老与小柴胡汤加减： 柴胡三钱，党参三钱，半夏三钱，黄芩三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生姜三钱，桔梗二钱，白芍二钱。 结果：上药服六剂，咳减。上方去白芍，加枳实二钱、生龙牡各四钱，服六剂后两胁胀满已。继服半夏厚朴汤加减十余剂，咳平。 本例特点：咳定时作、两胁胀满、恶心、咽干，少阳证具，说明此咳嗽之邪不在表，也不在里，而是在半表半里。也说明长期咳嗽，胃气及卫气虚，只用宣肺化痰药不能有效驱除外邪，此时必用党参、半夏、生姜、大枣、甘草以补中强卫，才能驱邪于外，邪去则咳自止。 按：以上所述，是以五个病例、五个方证介绍了胡老治疗咳嗽的主要经验。胡老是辨方证的，用于治疗咳嗽的方法是很多的，如桂枝加厚朴杏仁汤、麻杏石甘汤、桑菊饮、麻杏薏甘汤、泻心汤、麦门冬汤、苓甘五味姜辛夏杏大黄汤等，即遇到什么方证时，就用什么方药治疗，不局于一方一法，这里不再一一例举。 黄汗刍议 黄汗本为水湿病表虚湿郁津却虚 黄汗是以汗出色黄而命名，首见于《金匮要略水气病》篇，是水气病证中的一种。原文论述计有五条，对黄汗的病因、病理、辨证治则作了概要说明。此证现代临床虽然少见。但仍有探讨的必要。原文第1条口："病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。"说明黄汗是水气病的一种，其病因是水湿之邪。水湿是怎样形成黄汗的呢?第28条口："......汗出入水中浴，水从汗孔入得之。"说明了汗出表虚，而水湿之邪得以入侵，踞之不去发为黄汗。不过黄汗之病因并不仅由此，相反非汗出入水中浴而患黄汗者更多，此句不过是举隅之论，不能做为定律。如从本病的临床表现和用方选药的特点来分析，则更能深刻揭示其病因病理。原文第29条："黄汗，其脉沉迟......桂枝加黄_汤主之"。脉沉迟说明正气不足，里有寒饮。桂枝加黄_汤主治表虚，因此，黄汗为正气不足的表虚证。原文第10条又说："脉得诸沉。当责有水"，说明脉沉主水湿，而水湿又可致发黄汗、 风水、历节、□痛、痰饮、咳喘等多种病证，所以形成黄汗，是有其特定的条件，这便是表虚湿侵盘踞于肌肤。湿性粘腻，久而不去，郁蒸为黄汗；若湿性就下，浸淫关节，则见"腰髋弛痛"、关节肿痛；外因表虚，则见"两胫自冷"；湿热上冲，则见"胸中痛"、"胸中窒"、"不能食"、"暮躁不得眠"、"从腰以上，必汗出"；黄汗表虚、汗出津伤，则见"汗出而渴"；汗出表更虚，湿更乘虚而人，致使精虚邪胜，因见"汗出已，反发热"，波及营血，日久则血枯液燥，因见"久久身必甲错"、"发热不止者，必生恶疮"。总之，黄汗是正气不足于表、水气郁蒸所致。 治分正治和变治知与胆汁无关系 关于黄汗的辨证要点，原文叙述较详，如第29条："黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节"。又曰："黄汗之为病，身体肿，发热，汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁。"这说明黄汗与历节、风水相似，但历节两胫发热，风水无汗出、色黄，这也就阐明了三种水气病的辨证要点，在论治上也应有区别。如前所还，黄汗的病因病理，是表虚湿邪盘踞于肌肤，故其治则应是固表祛湿。其治疗特点更反映在所应用方剂的方证关系上，如桂枝加黄_汤证见："两胫自冷......汗出......发热......腰髋弛痛......身痛重，烦躁，小便不利。"黄_芍药桂枝苦酒汤证见："身体肿，发热汗出而渴，"可见两方证是以黄汗出、发热、身肿或痛三大证候为主。因表阳气虚，里寒湿盛，故不见口渴。其正治之法，应是调和营卫、益气固表，为桂枝加黄_汤的适应证。以桂枝汤调和营卫，复加黄_益气扶正固表，使正气足于内，气行则水行，则漫自去。卫气固于表，表固汗止则湿邪不复人，因而使黄汗之证得以全解。但黄汗久不解，汗、热伤津，津液大伤，故出现"汗出而渴"的见症。其治疗不但要益气固表，又必用苦酸敛汗救液之品，为黄_芍药桂枝苦酒汤的适应证，此即黄汗的变证和变治之方法。当然变证还有很多，并非只黄_芍药桂枝苦酒汤一方所能通治，应据证辨证施治。 有关黄汗的成因已如上述，即正气不足于表，水湿郁蒸所致。但以西医的诊断和病因病理来理解，尚不能得到明确答案。如人们首先所想到：黄汗的主要症状是"汗沾衣，色正黄如柏汁"，这是胆汁溢于皮肤吧?但从临床观察，与胆汁并无关系，胡老通过多年观察也是如此，其治验病例可供参考。 例韩某，女，41岁，哈尔滨人。以肝硬变来门诊求治。其爱人是西医，检查详尽，诊断肝硬变已确信无疑。其人面色黧黑，胸胁串痛，肝脾肿大，腰髋痛重，行动困难，必有人扶持，苔白腻，脉沉细，黄疸指数、胆红质检查皆无异常，皮肤、巩膜无黄染。曾在当地多年服中西药不效特来京求治。初因未注意黄汗，数与舒肝和血药不效，后见其衣领黄染，细问乃知其患病以来即不断汗出恶风，内衣每日重换，每日黄染，遂以调和营卫，益气固表以止汗祛黄为法，与桂枝加黄_汤治之： 桂枝三钱，白芍三钱，炙甘草二钱，生姜三钱，大枣四枚，生黄_三钱。 嘱其温服之，并饮热稀粥，盖被取微汗。 结果：上药服三剂，汗出身痛减，服六剂黄汗止，能自己行走，继依证治肝病乃逐渐恢复健康，返回原籍。二年后特来告之仍如常人。 按：本例是肝硬变并见黄汗之证，黄汗不去，则肝病长期治疗不效，提示了仲景学说的"先表后里"治则的正确性、重要性。也提示医者必须掌握黄汗的证治。因本患者有汗出恶风、身痛身重等，为桂枝汤的适应证，故治疗以硅枝汤调和营卫。因表虚湿踞，故加黄_益气固表，使营卫协和，正气固于皮表，汗止湿消，黄汗自除，此是黄汗的正证和正治的方法。而对黄汗的变证和变治也当熟悉。 例2李某，女，30岁，本市工人。因长期低烧来门诊治疗，屡经西医检查未见何器质性病变，经服中药未效。症见口渴，出黄汗，恶风，虚极无力，下肢肿重，舌苔薄白，脉沉细，查黄疸指数正常，身体皮肤无黄染。此为黄汗表虚津伤甚者，拟黄_芍药桂枝苦酒汤： 生黄_五钱，白芍三钱，桂枝三钱，米醋一两。上药服六剂，诸证尽去。 按：黄汗因表虚汗出，汗出而津伤，但因津伤不重，又兼内有寒湿，故其正证不见口渴(如例1)。若病久汗出多，津液大伤，则可见口渴。本例即属于此，故治疗重用黄_益气固表，复以桂枝、芍药调其营卫。又特用米醋敛汗救液。因方药对证，使二年不愈之证得以治愈。值得说明的是：原文有"此劳气也"，有的书认为"这是虚劳病的荣气内虚"。但从本例有"虚极无力"来看，当是黄汗的见证，由此可见结合临床才能正确理解仲景原文。 几个探讨的问题 (一)黄汗与风水：两者皆属水气病，皆有身肿或痛、发热、汗出。至于两者的区别，有人认为"风水恶风，而黄汗不恶风"，条文中虽有"不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗"的语句，但有人认为"此为黄汗"四字是多余的，因此黄汗有无恶风存有争议。但从治疗黄汗的方药桂枝加黄_汤和黄_芍药桂枝苦酒汤来分析，可知应有恶风之证。前述两则治验病例也都证明了这个问题，故黄汗与风水只是有无出黄汗之别。 (二)正证与变证：辨证施治，方以对证是仲景学说的精髓。黄汗因有汗出，多有津伤，如汗出无口渴者，属桂枝加黄_汤证，此虽有津伤，但以桂枝汤健胃生津、调和营卫、驱邪外出而津自还，复以黄_扶正固表，正气充足，卫气协调，黄汗亦愈。因此我们称桂枝加黄_汤证是黄汗的正证。调和营卫，益气固表是黄汗的正治法，而桂枝加黄_汤是黄汗正治的代表方。假如汗出而口渴者，津伤较重，这时需要重用益气固表和加入酸苦收涩的药物以止汗保津液。因此称黄_芍药桂枝苦酒汤证为黄汗的变证，其治为变治之法，其方为变治之方。 (三)先表后里：治验例1说明，肝病并见黄汗，黄汗病在表，肝病病在里，不治愈黄汗，只治肝病，而长期不愈。此因黄汗不已，津伤湿留，营卫不和，正气继损，故无论用其他什么方法治疗肝病，都不能发挥效应。待治愈黄汗后。再以舒肝和血等法治疗肝病而取效。这就是仲景强调的"先表后里"、先外后内的原则。 (四)黄汗与胆汁：有杂志报道，因肝炎出现黄汗者，但从以上治验两则可看出，黄汗是汗出色黄而身不黄，黄疸指数、胆红质等检查皆无异常，此与黄疸病显然不同，仲景将其列于水气病篇而不列于黄疸病篇，用意尤深。但今天看来，黄汗究属何病?黄自何来?都有待进一步探讨。 治疗口糜的经验 上热下寒为病本苦辛开降除其根 一般老百姓把口舌生疮、口腔糜烂都称谓上火，而一些医书也多认为是上热或湿热，如《素问气厥论》："膀胱移热于小肠，鬲肠不便，上为口糜"。《医宗金鉴杂病》。《法要诀口舌证》指出："口舌生疮糜烂，名日口糜，乃心脾二经蒸热深也"。《医方考口病方论》："口糜本于湿热"。临床确实有为上热者，以法治之当然有效，但有不少患者为上热下寒，如囿于上热，必医有不周，使不少人含冤受苦。胡老在讲解甘草泻心汤方证时，讲述了他1952年治验病例。 例患者为36岁五个孩子的妈妈，家住北铁匠营。患口舌糜烂已两月不愈，多处投医无效。视其方皆为山栀、黄芩、黄连、知母等苦寒清热泻火之品。近口舌糜烂痛剧。难以进食，甚则饮水都难。患者见人就哭，缘因饮食不足，奶水已无，难以哺乳双胞胎，孩子将饿死。时感头晕，心下痞满，腹胀，便溏，咽干不思饮，舌红绛，口腔、舌严重糜烂及乎看不到正常粘膜。脉沉细。胡老与甘草泻心汤加生石膏、生阿胶。 炙甘草五钱，半夏四钱，党参三钱，黄芩三钱，干姜二钱，黄连二钱，大枣三枚，生石膏一两半，生阿胶三钱。结果：上药服一剂即能进食，舌痛减，服三剂痊愈。胡老讲道：本患者来诊时已处危急关头，如投药再错，胃气大败，则危及三条人命，若投药正确，则使患者出现生机。因此辨证用药必十分小心。分析患者症状特点：上火是明显的，但为什么不用三黄泻心汤，而用甘草泻心汤?一是前医已数用苦寒不效；二是有头晕、心下痞满等症，为饮留邪聚，已示胃气不振，故是上热下寒之证，且示中气显虚而急迫者，恰为甘草泻心汤方证。方中以半夏、干姜驱饮和胃，以党参、大枣补中健胃除痞满，用黄芩、黄连清上热，并用大量甘草缓急安中。因其标热也重，故加人生石膏以清热，因其阴伤而虚，故加入阿胶养阴生津。因方药对证，故见效也迅速。 胡老常用甘草泻心汤加减治疗口糜、口腔溃疡，跟其实习和进修者也多仿用，但一位实习生开了甘草泻心汤，胡老却改为三物黄芩汤。 例2王某，女，32岁，病案号29654。 初诊日期1965年4月2日：原有脾肿大，血小板减少，常鼻衄和口糜。3月11日曾患口糜，服半夏泻心汤加生石膏、生地黄三剂而愈。本次发作已一周。舌及下唇溃烂，痛甚，口苦咽干，心烦思饮，鼻衄，苔白，舌红，脉弦细数。胡老改方： 生地黄八钱，苦参三钱，黄芩三钱，炙甘草二钱，茜草二钱。 二诊：4月9日：上药剂，口糜愈，鼻已。 按：开完处方，学生曾问胡老，本患者为什么不用甘草泻心汤加减?胡老只是说："本例不是上热下寒的甘草泻心汤方证，而是里热、上热明显的三物黄芩汤方证，看一下方解便自明。" 学生借此复习了三物黄芩汤方证。该方记载于《金匮要略妇人产后病》附方(一)：《千金》三物黄芩汤：治妇人草褥自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤；头不痛但烦者，与三物黄芩汤。胡老在注解此条时写道："产后中风，由于失治使病久不解，因致烦热。若兼见头痛者，与小柴胡汤即解。如头不痛但烦热者，已成劳热，宜三物黄芩汤主之。虚劳及诸失血后多此证，宜注意。"读至此则豁然明了，该患者有鼻衄、心烦等，已说明里热明显，同时也明津液伤显，因此不但要清热，而且要生津，故治疗时以黄芩、苦参苦寒清热的同时，重用生地黄、茜草凉血清热，生津增液，药后热除津生，故使衄止、口糜已。 古人善医狐惑病依证治愈白塞氏 在讲甘草泻心汤方证时，胡汤讲了一个有趣的故事：1970年夏他刚从河南归来，吕尚清院长告诉他，有一位某部女军人曾几次来找看病，说数年前曾患白塞氏综合征，经胡老治愈，但住意大利后病又复发，因特回国找胡老诊治。对于西医病名本无所知，乍听之，不禁愕然。不久患者果然前来，但事隔多年，胡老已记不清楚，经过一番问答，乃知数年前，该患者因口糜合并前阴蚀疮来门诊，服中药治愈。近复发，在意大利确诊为白塞氏综合征，主症仍是口腔及前阴俱有蚀疮，与服甘草泻心汤加生石膏，另与苦参汤嘱其熏洗下阴，不久均治。 以上是胡老口述的治验例，可惜原病历未能查到，其具体证治不详，但具体用药却记得清楚，今列于此： 炙甘草五钱，半夏四钱，党参三钱，黄芩三钱，黄连二钱，大枣四枚，干姜二钱，生石膏一两半。 苦参汤即用苦参二两，煎汤坐浴。 按：白塞氏综合征是1937年才出现的病名，中医没有专门的证治经验，但有关狐惑病的证治早在汉代的医籍详有记载，如《金匮要略百合狐惑阴阳毒病》第10条："狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑。蚀于阴为狐......甘草泻心汤主之"。白塞氏综合征的中心证候是口、眼、前后二阴溃疡及皮肤、粘膜损害，其中口糜见于所有患者，其次以前阴溃疡为多见，因此，胡老依据治疗口糜、狐惑病而治愈了该病。应当说明的是，本例只是口腔、前阴溃疡，适于甘草泻心汤加生石膏治疗，而白塞氏综合征尚有眼、皮肤、血管、消化道等病变者，应依据证候特点用药，不能仅用甘草泻心汤，宜注意。 治疗胃、十二指肠溃疡的经验 外寒里虚胃脘痛易攻为补常建中西医诊断胃、十二指肠溃疡，因有X线、内窥镜等检确诊，易形成统一认识，但中医辨证治疗，因临床经验不同、学术观点不同等原因，往往出现分歧。例如六十年代曾有一位老中医在杂志发表论文，说什么溃疡病多数是虚寒，治疗应用黄_建中汤，论文一出即受到众人质疑。说明多数中医重视辨证论治，并有较高的理论水平。但从杂志、书籍看，不少人往往忽略外邪与溃疡病的关系。胡老在临床研究中注意到这一问题。 例王某，男，46岁，病案号181985。 初诊日期1965年11月30日：10年多来胃脘痛疼，近来加重，在当地中西医治疗无效，中药多是温中理气、活血祛瘀之品。西药治疗无效，动员其做手术，因惧怕拒绝手术而来京治疗。近症：胃脘刺痛，饥饿时明显，背脊发热，午后手心发热，有时烧心，心悸，头晕，身冷畏寒，汗出恶风，口中和，不思饮，大便微溏，苔白舌尖红，脉细弦。X线钡剂造影检查：十二指肠球部溃疡，溃疡面积0．40．4cm2。胡老与小建中汤，处方： 桂枝三钱，白芍六钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，饴糖一两半(分冲)。 二诊1965年12月3日：疼减，手心发热亦减，但仍胃脘刺痛，背脊发热，大便日行一次。上方加炒五灵拿钱，元胡粉五分(分冲)。 三诊1965年12月9日：胃脘痛已不明显，唯食后心下痞，四肢发凉，夜寐不安。将返东北原籍，改方茯苓饮(茯 苓五钱，党参三钱，枳壳三钱，苍术三钱，生姜三钱，陈皮一两，半夏四钱)，带方回家调理。 按：胡老在患者走后讲道：当表邪存在时，治疗不解表，专温补或理气血，造成外邪久不去，且引邪人内，故胃脘痛长期不愈。当治以温中同时解表，则胃脘痛很快缓解。本患者因有汗出恶风、头晕心悸等症，即有邪在表，并现表虚证，因为小建中汤的适应证，故服药三剂即效，服九剂症状基本消除。小建中汤乃是桂枝加芍药再加饴糖而成，桂枝加芍药汤原治胃腹痛，今加大量甘温补虚缓急的饴糖，虽仍治胃腹痛，但已易攻为补，故名之为建中。谓之小者，以其来自于桂枝汤，仍兼解外，与专于温补的大建中汤则比较为小也。 乍看是虚实是实本是瘀血怎温中 一些人囿于溃疡病多是虚寒的认识，因此临床往往不仔细辨证，动辄就与温中补气之药，不见疗效则加大药量，患者难以忍受，不得不换他医诊治，胡老的医案中就有不少这样的病例。 例2张某，男，40岁，病案号178517。 初诊日期1965年10月28日：1962年即确诊为十二指肠球部溃疡，去年又查出有慢性肝炎，经常疲乏无力，纳差，右胁痛，胃脘痛，时肴头晕、吐酸烧，怕冷，前医辨证为脾胃虚寒，投与黄_建中汤加味，服六剂，头晕加重，每早起右胁痛，胃脘痛更明显，咽干思饮，大便干，苔白腻浮黄，舌尖有瘀点，脉沉细。胡老认为是瘀血胃脘及胁痛，为大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证，用药： 柴胡四钱，枳实三钱，黄芩三钱，半夏三钱，赤芍三钱，桂枝三钱，桃仁三钱，生姜三钱，大枣三枚，大黄二钱。 结果：上药隔日一剂，服第二剂后胃脘痛巳，服九剂后胁痛已，纳增，大便如常。 按：本例因有乏力、怕冷、纳差等，很易看作虚寒，但如能仔细辨证，则不难发现，患者有头晕、胁痛、咽干思饮等，其证当属：少阳阳明合病。又有头晕、吐酸、烧心、大便干等，为气上逆，胃气不降。此时应以降为法，用黄_升提中气，必然加重气逆，因此出现头晕、胁痛、胃脘痛更重。本例还有两个特点，即一是右胁痛，一是舌尖有瘀点，为有瘀血的特征，因此，本例证属少阳阳明合病并挟瘀血，故用大柴胡汤和解少阳阳明，并以桂枝茯苓丸祛除瘀血。其中有半夏、生姜、桂枝、大黄降逆和胃，全方标本兼顾，且方药对证，故见效迅速。回过头来再分析患者的乏力、怕冷、纳差等，可知并非因虚寒，而是瘀血，气滞不疏所致，辨证时当有所借鉴。 虚寒见证确实多温补方药却不同 以上所述皆提到误用温补，是在强调注意解表(例)和祛瘀逐实(例2)，不是说溃疡病不用温补，相反因溃疡病虚寒证确实多见，用温补的方法也就很多。但胡老根据患者具体症状的不同，辨出不同的方证，而用不同的方药。常用的方证有：大建中汤、旋覆代赭汤、黄土汤、吴茱萸汤等。今择其治验病例列述于下： 例3甄某，男，45岁．病案号61442。 初诊日期1965年12月9日：1963年曾患胃脘痛，经X线钡剂检查确诊为胃溃疡，经治疗一度缓解，近一月来又常胃脘痛，饭前明显，口干不思饮，时感头晕、乏力，大便溏黑，潜血强阳性，苔白，脉沉弦细。与黄土汤。 伏龙肝三两，炮姜三钱，川附子三钱，党参兰钱，炒自术三钱，生地炭八钱，当归三钱，川芎二钱，白芍四钱，艾叶三钱，生阿胶三钱，炙甘草二钱，黄芩三钱。 结果：上药服三剂胃脘痛已，六剂潜血转阴性。例4白某，男，32岁，病案号184285。 初诊日期1965年12月21日：胃脘痛反复发作已一年，近一月来加重，食前食后皆痛，常噫气，呕吐，心下痞，烧心，时脘腹胀满，苔白，脉弦细。X线钡剂检查确诊为十二指肠球部溃疡、胃下垂。与旋覆代赭汤合茯苓饮加乌贝散：旋覆花三钱，党参三钱，生姜五钱，代赭石三钱，炙甘草二钱，半夏五钱，大枣四枚，茯苓四钱，白术三钱，陈皮三钱，枳壳三钱，鸟贼骨三钱，川贝二钱。 结果：上药服三剂胃脘痛减，噫气、呕吐减。服六剂胃脘痛已，他症已不明显。 例5李某，男，33岁，病案号478529。 初诊日期1965年3月16日：于1963年发现十二指肠球部溃疡，近来常胃脘痛，饥饿时明显，泛酸，欲呕，吐白沫，时头痛，腹胀，苔白根腻，脉弦。与吴茱萸汤合半夏厚朴汤加陈皮： 吴茱萸二钱，党参三钱，生姜三钱，半夏四钱，厚朴三钱，茯苓四钱，苏子三钱，大枣四枚，陈皮四钱。 二诊：3月25日：上药四剂，胃脘痛、呕吐白沫、头痛皆已，泛酸减。唯胃脘尚胀。上方去苏子，加木香三钱、砂仁二钱，增吴茱萸为三钱。 三诊：4月1日：药后诸症均已。 按：以上是胡老常用的温中祛寒方药。除此之外，尚亦常用理中汤、附子理中汤、大建中汤等，这里不再一一例举。胡老还常用一些单方、验方，如在缺医少药的农村用热豆油或花生油治疗溃疡病急性胃脘痛等，但非常强调辨证、辨方证。同是温中祛寒，例3因有远血又有口干、头晕、乏力等寒热交错证，故用附子、白术、甘草温中祛寒，且用伏龙肝温中收敛止血，伍以生地炭、阿胶协力止血，佐以黄芩苦寒清上热。例4则以中寒停饮、胃气上逆明显，故用旋覆代赭汤合茯苓饮，又因烧心明显，故加乌贝散。而例5虽也是中寒停饮，但表现为饮邪上犯明显，且腹胀满明显，故用吴茱萸汤合半夏厚朴汤加陈皮。即温中祛寒治疗溃疡病、胃脘痛是治疗大法，在确定具体方药时，还要细辨具体方证。 经方治疗冠心病的经验 短气未必都是虚胸□半表半里实60年代有了心电图机，冠心病诊断渐渐明确，以中西医结合探讨其临床经验论著逐渐增多。对冠心病多有胸闷、胸痛，认为是痰饮瘀血阻滞的病因病机，这一认识颇为一致。而怎样从整体上看待冠心病是虚还是实上存有分歧。其中有不少人提出：根据患者多有短气、四逆、末梢血循环不好，心电图提示供血不足、心肌梗塞等，冠心病患者多属虚证，其治疗则应以益气活血为主。胡老认为，冠心病多属于中医胸□心痛范畴，在《金匮要略胸□心痛短气病》第2条："平人无寒热，短气不足以息者，实也。"正是说冠心病(胸□心痛)多见邪实之证。胡老从六经辨证及辨方证上研究，常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗，认为本病以实证多见，今以治验病例分析之。 例李某，男，67岁，病案号159790。 初诊日期1965年5月28日：气短、胸痛、胸闷一月余。4月23日某医院诊断为"心肌梗塞(愈合期)"，曾服复方硝酸甘油、氨茶碱等无效。又找中医治疗，以益气活血，化痰通络(白人参、黄_、瓜萎、赤芍、降香、桃仁、薤白、郁金等)治疗近月，未见明显疗效。近症以左胸灼热痛，气短，动则明显，时寒时热，心下堵，口苦，时头胀，失眠，大便微干，舌苔黄，脉弦滑。胡老与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味： 柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，自芍三钱，枳实三钱，生姜三钱，大枣四枚，桂枝三钱，茯苓四钱，桃仁三钱。大黄二钱，生石膏一两，炙甘草一钱。 二诊：6月1日：上药服三剂，各症均已，唯感夜间憋气，食后烧，大便干，舌苔黄，脉弦滑略数。上方增大黄为三钱。 三诊：12月23日：上药服二剂夜间憋气已，外出活动仍感气短，但休息后症状渐渐消失，未再来诊。今咳一周而来诊，与半夏厚朴汤加味。 按：本例在前后治疗过程中，都用了活血理气药，但前医无效．而胡老治疗疗效明显，其关键是：前医未注意患者的寒热虚实，而胡老首先认清是实热，并定位在半表半里，再进一步辨出是大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证，故效如桴鼓。类似这一治验是不胜枚举的，这里仅再看胡老回忆的一个病例，更可了解胡老治冠心病的特点和辨方证的准确。 1950年冬，一个叫做齐兴华的东北人，时年50岁，平时有心脏病，常心悸，胸闷，两手肤色不同，一紫一白。一日起床时突然发作胸闷心痛，其痛如刀割，并大汗淋漓，不敢挪动，时时哀叫，其妻给服鸦片而不见效。请西医马大夫急诊，注射强心剂不效。胡老至，诊脉细弱而有神，因谓不要紧。马大夫闻言提起诊包欲走，被家属挽留，谓："不是外人，不要见怪"。马大夫乃问道："君何以言不要紧?"胡老答："中医看脉象尚有神。"马大夫请胡老诊治，胡老处方与大柴胡汤合桃仁承气汤一剂，立即煎服，不久痛已。续服前方两剂，两手肤色变为一样，心绞痛未再作。本例因是回忆病例，当时无心电图可证，但据患者心区痛甚，并伴见大汗淋漓，很难排除心肌梗塞。但无论是否，胡老把这些症辨为实证、大柴胡汤合桃仁承气汤方证，是独具慧眼的。痰饮瘀血阻胸阳祛痰活血理应当 冠心病常有血液循环不好，而出现四肢发凉、胸闷气短、面色苍白、疲乏无力等，中医辨证当属阳虚，但进一步分析，这种阳虚是标，而痰饮瘀血阻滞是本，胸阳被阻使阳气失运。即这种冠心病也是邪实之证。胡老也常治疗这类病证。 例2安某，女，74岁，病案号162346。 初诊日期1965年6月14日：患心绞痛一年多，常胸前剧痛，每发作则不能平卧，呼吸困难，经常服用硝酸甘油、氨茶碱等，大汗出，口干不思饮，大便干，舌苔白厚，脉弦细。证属痰饮阻胸，瘀血阻络，治以化痰通阳，祛瘀通脉， 与瓜萎薤白半夏汤加味： 瓜蒌一两半，薤白九钱，半夏二两半，白酒二两，桂枝三钱，枳实三钱，桃仁三钱，陈皮一两，白芍四钱。 结果：上药服三剂，痛减，但小劳则发心区痛。上方加茯苓四钱，继服六剂，胸痛时作时休，仍以上方加减，服一月后，胸痛不再发作。 按：本例与例1都是痰饮瘀血阻胸，治疗都用了祛痰活血的药，但例1标热明显，而本例标寒显著，故治疗用方明显不同。胡老在瓜蒌薤白半夏汤方解中讲道：瓜蒌开胸逐痰止嗽，薤白散结止痛，合以为方，故治胸□痛而喘息咳唾者。煎以白酒，更使药力畅行无阻也。而用大量半夏，是因饮逆较甚之故。由两治疗验例可看出，祛除痰饮是治疗冠心病的重要之法。在《金匮要略胸□心痛短气病》第1条就提出："夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸□而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸□心痛者，以其阴弦故也。"就是说上焦阳虚，下焦的寒饮盛，寒饮上逆，故使胸□而心痛也。说明中医早已认识到这一病因病理，也进一步说明冠心病以邪实多见。故治疗冠心病多以祛邪为主。这是胡老治疗该病的特点。 房室传导有阻滞活血祛瘀可调理 一般而论，脉结代见于外感病后期，由于汗、下、吐等治疗而津血枯燥所致。治疗多用炙甘草汤加减，但胡老不默守常规，而是辨方证用药。 例3朱某，男，48岁，病案号134621。 初诊日期1964年8月12日：近半年来心慌不适，在某p医院以补气养血治疗，曾用炙甘草汤、柏子养心丹、天王补心丹等方加减，多治无效，反出现恶热、喜冷、失眠等症。经做心电图提示：房室传导阻滞、心肌劳损。现在症状：心慌，失眠，纳差，胃脘疼，心区隐痛，手脚麻木，口苦涩，小便黄，大便于，舌苔白腻，脉结代。与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生龙牡： 柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，桂枝三钱，茯苓三钱，白芍三钱，枳实三钱，桃仁三钱，红花二钱，大枣四枚，生姜三钱，大黄二钱，生龙骨五钱，生牡蛎五钱。 结果：上药各个一剂，胃脘疼已，纳增，手脚麻木已，眠好转。上方去红花，加丹皮三钱。服六剂，胸痛减，眠佳，心慌不明显，脉结代已。 按：病有常有变，欲知其变，当细审其证。该患者有心慌、纳差、手脚麻木、脉结代等，似是虚证，初用炙甘草汤加减等补益无可厚非。但治疗后出现口苦涩、小便黄、大便干、隐痛等，证属少阳阳明合病挟瘀，故用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加龙骨牡蛎和解少阳阳明，活血祛瘀，佐以安神，因药已对证，不久均安。 痰饮停久致心衰温阳利水本应该 长期的冠心病往往发生心功能不全，出现心悸、浮肿等症，已示正气明显虚时，也要据证用补，胡老也用理中汤、真武汤等方治疗。《金匮要略胸□心痛短气病》第5条："胸□，心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。"胡老注解道："心下痞。指心中痞塞气不通之意。气结在胸，谓气结于胸中而胸满闷也。胁下逆抢心，谓自觉有气自胁下而逆于心胸感。枳实薤白桂枝汤，功能降逆行气以消胀满，故主之。而人参汤亦主之者，以中气大虚，饮自下乘，亦可能有气结胸满的类似证候，但虚实不同耳。"可见胡老在治疗冠心病，遇到中寒气虚证时也用温补中气之法，而同时仍要祛除痰饮，因"中气大虚饮自下乘"。冠心病病久心衰，更易出现这些证候。例4贺某，男，62岁。 初诊日期1965年10月15日：双下肢浮肿、胸闷、喘满2月。有冠心病、心肌劳损已5年，近两月来胸闷、心悸加重，动则喘满，且出现双下肢浮肿。西医给服强心利尿药，未见明显疗效。又服中药10余剂，症亦不见好转，更感头晕、心悸明显，而找胡老治疗。近症：胸闷，心悸，头晕，气短，心下痞满，口唇紫绀，口干，大便干，小便少，双下肢浮肿明显，舌苔白腻，舌暗紫，脉沉弦细。胡老与木防己去石膏加茯苓芒硝汤： 木防己四钱，桂枝三钱，党参六钱，茯苓六钱，芒硝四钱(分二次)。 结果：上药服三剂，下肢浮肿明显消退，头晕、喘满、心下痞满明显减轻。上方去芒硝，加生石膏一两，服六剂，浮肿已，胸闷、心悸各症亦不明显。 按：本例是中气虚寒非常明显的冠心病，因此以党参、桂枝温补中气。因中虚寒甚而饮邪上逆，故见胸闷、喘满、心悸等症。又因饮邪盛溢于下，故见双下肢浮肿。此时应温阳利水，用温补中气药理所当然，但痰饮停久，常易化热，乘虚上逆，治本应降逆，一些人常忽略于此，却囿于黄_为补气之长，于此用其温补中气，使气升不降，饮邪亦随上逆，故使胸闷加重，更出现头晕等症。胡老辨证为木防已去石膏加茯苓芒硝汤，是因本患者不但中气虚甚，而且气逆水-盛也明显，同时又有心下痞满、二便不利、干明显等症，因此，以党参温补中气为君，以桂枝温中降逆为臣，以防己茯苓利水化饮为佐，并使以芒硝清热除坚满，标本兼治，故见效迅速。这里更强调的是桂枝降冲逆的作用，是与黄_升提正相反，一味之差，疗效迥异。关于桂枝的降逆作用，胡老反复强调，熟读桂枝汤诸方证可自明。 以上是胡老治疗冠心病最常用的方法，冠心病轻重不一变症多端，其治疗方法、所用方药也变化万千，用经方治疗该病也有许多方药，据证用药，当是定法。 从病例谈治疗脑病经验 涉及脑病的中医病证很多，临床常见的有：头痛、眩晕、呕吐、昏迷、中风、痴呆、痫证、癫狂、郁证、不寐、耳鸣、耳聋、痉证、痿证等。现代医学可见于脑肿瘤、脑血栓、脑出血、癫痫、脑积水、脊髓灰质炎、更年期综合征、血管神经性头痛、抑郁症、精神分裂症等。胡老用经方治疗有不少独特经验。今从治验看其一斑。 脑病繁烦何其多治疗首推大柴胡 翻一翻胡老的经治病案，突出的印象是在治疗脑病中，使用最多的方剂是大柴胡汤合桂枝茯苓丸。通过这些病案分析，可看出胡老治疗脑病的特点。 例 (脑震荡后遗证)蒋某，男，25岁，病案号110354。 初诊日期1964年8月23日：于1957年因床倒受伤人事不知，六日后始苏醒，但后遗头晕、头痛、心烦躁等证，在当地先经西药治疗，不效，又找中医治疗，用药多是熟地、五味子、紫河车、核桃仁、龙眼肉、桑椹、丹参、川芎等所谓补肾填精之品，也一直未见好转而来京求治。近时犯头晕、头痛，颈项拘急且有上冲感，头痛如针刺，常心烦躁，心下堵，手足冷，眠差，每晚只能睡三四小时，大便干，舌苔白根腻，舌尖红，脉弦滑数。胡老与以大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏： 柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，枳实三钱，大枣四枚，生姜三钱，茯苓三钱，桂枝三钱，自芍三钱，大黄二钱，丹皮三钱，桃仁三钱，生石膏一两半。 结果：上药服三剂，头晕头痛减，心烦躁减，心下堵已，大便如常，上方减生石膏为一两，又服三剂，诸证已。按：该患者病已七年，可谓久矣，前医者囿于病久必虚，且见头晕、肢冷、眠差等，往往辨证为肾精亏损，脑髓不足，故以地黄、山萸肉、龙眼肉、五味子、紫河车、核桃仁等补之，方中虽也加入丹参、赤芍等活血之品，但证属实而用补，大法错误，故使病久迁延不愈。据患者有心下堵、颈项拘急、大便千，知病在少阳阳明；病已七年并因外伤，常有头痛如针刺、眠差等，知为久有瘀血，故为大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证，又因有心烦躁之症，故加生石膏解热除烦。因方药对证，药能直对病本，故头晕头痛、失眠皆应刃而解。 例2 (腮腺炎合并脑炎)董某，女，7岁，病案号1790265。 初诊日期1965年9月2日：发烧、两腮肿痛一周。近几天来出现头痛、头晕、恶心、呕吐，经同仁医院腰穿确诊为"腮腺炎合并脑炎"。因是病毒性感染，西药无对症药物，嘱其找中医诊治。近症：两腮肿痛，左侧肿甚，红肿而硬，头晕、头痛，时恶心、呕吐，不欲食，往来寒热，体温38．2?。大便干燥，舌苔白黄，脉弦数。与大柴胡汤加银花、连翘、公英、甘草、生石膏： 柴胡五钱，黄芩三钱，半夏三钱，枳实三钱，生姜三钱，白芍三钱，大枣四枚，大黄二钱，银花四钱，连翘五钱，公英八钱，炙甘草二钱，生石膏二两。 结果：上药一剂，煎两次，分为两天服。服后，腮肿减轻，头痛已，仍头晕，恶心减，近两天仅呕吐一次，发热减，体温37．4?，上方去大黄继服一剂，呕吐已，头晕减。但自汗、嗜卧，与小柴胡汤加生石膏：柴胡二钱，黄芩二钱，半夏三钱，党参二钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草一钱，生石膏一两。服三剂诸症已。 按：本例脑炎，来诊时呈三阳合病，故以大柴胡和解三阳，加银花、连翘、公英、甘草、生石膏增强清热解毒之力，着重祛邪安脑。当邪却症减，正气也衰，故见自汗、嗜卧。因此用小柴胡汤加生石膏建中和胃，使中和而神安。例3 (_病)段某，女，14岁，病案号173651。初诊日期1965年9月29日：患者在"年3月月经初潮，后未再潮，7月曾有一次鼻衄。于65年4月23日突发四肢抽搐及昏厥。近来发作频繁，每发病前厌食，右上腹疼，胸闷，口吐酸水，当有气自腹向上冲时即发肢抽动，四肢发凉，并见呼吸急迫，大声喧喊，口苦，便干，意识朦胧，每针刺人中即清醒。平时恶喧嚷，看电影则头晕。近发作较频，常因饮食诱发，舌苔薄白，舌有瘀点，脉弦细稍数。与大柴胡汤合桃核承气汤： 柴胡三钱，半夏三钱，黄芩三钱，枳实三钱，白芍三钱，桂枝三钱，桃仁三钱，茯苓三钱，大黄二钱，生姜三钱，大枣四枚，丹皮三钱，芒硝三钱(分冲)。 结果：上药一剂，抽搐及胃腹痛未作，吐酸水已，仍感头晕。改服小柴胡汤合当归芍药散：柴胡四钱，党参三钱，炙甘草二钱，当归三钱，白芍三钱，川芎二钱，半夏三钱，黄芩三钱，泽泻三钱，生姜三钱，大枣四枚，苍术三钱，茯苓三钱，吴茱萸三钱。先后加减服用三个月，诸症均按：_病属神经官能性疾病，西药无对证良药，中医辨证论治多有良效。值得一提的是，脏腑辨证多认为肝气郁结、或痰郁气结等。张志纯老中医多把该病称为"肝痫"，擅用逍遥散加减治疗，偏于养血、利水、疏气、温补为主，与胡老主用祛瘀、理气、攻下以祛实为主显然不同。但在会诊讨论病案时，认为柴胡剂对脑病有良效，两老中医却有共识，值得进一步探讨。 例4 (癫痫)张某，男，46岁。 初诊日期1981年3月13日：因1968年8月被电击伤、击倒，昏迷约一分钟，身体七处被灼伤，自此常发癫痫，大约每半月发一次，并每天头痛无休，在当地中西医治疗迄今 未愈。现症：胸胁苦满，胃腹胀满，早起恶心，后头痛，喜步忘，舌苔白根黄腻，脉沉弦。与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏： 柴胡六钱，半夏四钱，黄芩三钱，枳实三钱，生姜三钱，大枣四枚，桂枝三钱，桃仁三钱，白芍三钱，茯苓三钱，丹皮三钱，大黄二钱，炙甘草二钱，生石膏一两半。结果：上药服16剂，恶心、头痛已，癫痫发作较轻， 约一月一次，仍喜忘。仍上方继服10剂，癫痫未再发，喜忘好转渐已。 按：傍观者奇，急索其方、记其案。胡老只是淡然回答："他，是方药对证。"《伤寒论》第237条："阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。"胡老在注解该条时论述道：其人如狂、喜忘，为瘀血的要征，即《内经》所谓"血并于上则乱而喜忘"是也。久瘀血其来也渐，故令喜忘；新瘀血其来也暴，故令如狂。但新者易攻，桃仁承气汤辈即能治之；久者难拔，势须抵挡丸，方可克之。忘与狂均属精神神经症。以是可知，诸精神神经症，多因瘀血为患，治以祛瘀活血多能取效。由此也悟出，狂躁、癫痫等脑系病变，用祛瘀法治疗，是有效的方法之一。仅用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减治疗的病案也多不胜数，例如1975年5月22日来一外地患者，男性18岁，突发痴呆，不能说话。经腰穿等检查未见异常，而治疗半年未见好转。胡老与大柴胡汤合桂枝茯苓丸回家治疗。待一月后，来信告知，患者服20剂后症状渐渐好转，已能说话。又有甄某，女，20岁，1967年12月来诊，其人如醉如痴，问话不答，在家也不言语，已多治无效，舌苔黄，脉微数，与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏，连服10余剂，证已，上班工作，变得性格活泼爱说。 例5 (脑梗塞)崔某，男，66岁，首都机场患者。 初诊日期1966年3月5日：两周前病发脑梗塞，出现左半身不遂，麻木不仁，走路不稳，需人扶持，干思饮，大便于，舌苔白根腻，脉弦滑数，血压190／120毫米汞柱。与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏： 柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，大黄三钱，生姜三钱，大枣四枚，桂枝三钱，丹皮三钱，茯苓三钱，桃仁三钱，生石膏一两半。 二诊4月1日：上药服6剂，走路已轻快，已不用他人扶持，大便日3--4行，血压1602100毫米汞柱。仍宗前方，大黄减为二钱。 三诊4日8日：左半身不仁明显好转，唯左臂尚不遂，血压150／96毫米汞柱，仍上方消息之。 按：以上是胡老治疗脑病的部分病案，无论是器质性和功能性病变，都有用大柴胡汤的机会，当然其前提是，当患者出现其方证时才能应用。 惊狂缘本于亡阳桂枝救逆理应当 例6 (_病)王某，女，26岁，空军翻译。旁观修理电线而受惊吓，出现惊悸、心慌、失眠、头痛、纳差、恶心。时有喉中痰鸣，每有声响则心惊变色，躁烦而骂人不能自控，逐渐消瘦，由两人扶持来诊。舌苔白腻，脉弦滑寸浮。此为寒饮上犯，治以温化降逆，与桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤加减： 桂枝三钱，生姜三钱，炙甘草二钱，大枣四枚，半夏四钱，茯苓四钱，生龙骨五钱，生牡蛎五钱。 结果：上药服三剂，心慌、喉中痰鸣减轻。服六剂，纳增。睡眠好转。再服10剂诸症皆消。 例7 (_病)刘某，男，30岁。 初诊日期1966年4月5日：东北泰来地区出现一条疯狗。到处咬人，人人恐惧。一天患者不料遇到疯狗，虽未被咬伤，但被惊吓致病，出现心慌、惊悸、恐惧、失眠等症，用中西药治疗久不见效。经病人介绍而来京找胡老诊治。患者外观泰然。神色无异常，只是感心慌、胸闷、时有恐惧不能自主，常失眠盗汗，舌苔白腻，脉弦数。脉证合参，知为阳虚水逆而致心阳不振，为桂枝甘草龙骨牡蛎汤的适应证：桂枝四钱，炙甘草二钒茯苓五钱，生龙骨一两，生牡蛎一两。 结果：上药服六剂，诸症已，高兴回原籍，并来信告之一年多也未复发。 按：以上两例都是惊悸证，西医可明确诊断：可谓神经官能症，但用各种镇静安神药无效。中药有效，但必须方药对证。一般中医，往往见心慌、失眠、盗汗等，首先想到为阴血虚而阴虚阳亢。这可能缘于对《伤寒论》有关条文理解的不同。如《伤寒论》第112条："伤寒脉浮，以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤主之。"一些注家说什么："本方中的亡阳和少阴证的亡阳不同。少阴亡阳是有汗出肢冷，筋惕肉晌的证侯；......因为前者所伤是肾阳，后者所伤是心阳。伤肾阳的宜四逆、真武；伤心阳的宜桂枝救逆。"只不过是说亡阳是亡阳气，"因火邪逼迫，心神耗散以致惊狂不安。所以用桂枝汤去芍药之苦平，加蜀漆之辛散(当主要是祛痰作用)，目的是使火气与外邪一时并散。"一方面说亡阳气，一方面说治疗时要散火气与邪气，倒底病因病机是什么，让人越看越糊涂，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤的功能主治不明白，因此当遇此方证时不会用其方，而往往一见惊悸即想到是心血虚、心阳亢，治疗必以生地、白芍、酸枣仁、柏子仁、生龙骨、生牡蛎等养心潜阳。产生这一不同的认识主要原因，胡老明确指出，是《伤寒论》与<内经>为两个不同的理论体系。仅就关于狂的成因来看，《内经素问至真要大论》曰："诸躁狂越，皆属于火。"<素向脉解篇>曰："所谓甚则狂癫疾者，阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂癫疾也。"《难经二十难》曰："重阳者狂，重阴者癫。"而《伤寒论》对惊狂的形成与《内经》完全不同，从具体条文看桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤和桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证即可明白。胡老对该两方证有明确的解释：伤寒脉浮，本宜麻黄汤发汗治之，而医以火迫使大汗出，乃错误的治疗，徒亡津液，不但表不解，且导致急剧的气上冲，并激动里饮，而发惊狂，以致卧起不安。《伤寒论》谓"太阳伤寒者，加温针必惊也"。是说伤寒本是热证，以火助热，邪因益盛，气冲饮逆，此惊狂奔豚之所以作也。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤能治火劫亡阳的逆治证，故又特称之为救逆汤。此方为桂枝汤去芍药加驱痰的蜀漆、镇惊的龙牡，故治桂枝去芍药汤证有痰饮而惊狂不安者。值得说明的是，蜀漆苦辛，平，为除痰、截疟药，并无解表散邪作用，胡老常以半夏、茯苓等代之，从以上两治验可看出，疗效颇佳，不用酸枣仁、柏子仁等安神，因饮去冲逆止则神安眠安。如按《内》《难》所述："重阳者狂"、"阳尽在上"，何以能用桂枝救逆汤治疗?胡老通过多年系统研究和教授《内经》《伤寒论》。提出两者理论体系不同，是有客观依据的，也是出于严肃的治学态度。 眩晕并非肝阳亢里外寒热更疯狂例8(高血压、中风)刘某，女，65岁。初诊13期1965年11月9日：胡老赴延庆巡回医疗，遇一老者用两轮车拉其老伴来诊，该患者病急中风三日，头晕不起，烦躁不得眠，左半身不遂，前医以大剂平肝潜阳之品。并加羚羊角粉五分冲服。患者服一剂，症不但不减，反更烦躁，整夜不眠，并感明显热气上冲、胸闷懊侬，舌苔黄腻，舌红，脉弦滑数。血压260／160毫米汞柱。其老伴问胡老："能包治好吗?不包好就不治了，光羚羊角就花五元钱，治不起!"胡老回答："包治不好说，但我开的药不过二角钱左右，您可试服一剂。"老者同意一试，于是胡老开方与大黄汤加生石膏： 黄连二钱，黄芩三钱，栀子三钱，生石膏一两半，大黄三钱。 嘱：先以大黄浸汤，以其汤煎诸药。 结果：上药服一剂，第二天下午又来诊，老者进门即磕头作揖，并口中_道："可遇到救命恩人了!"并请求再赐良方。胡老详问之，知其服药后，大便通一次，诸症明显减轻，血压为150／100毫米汞柱。与服大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏调理。 例9 (高血压)赵某，男，53岁，病案号154112。 初诊日期1965年12月6日发现高血压已20多年，常头痛头晕、失眠，于1965年4月2日来门诊治疗。前医以平肝潜阳、活血益气、滋阴养心等法治疗半年未见明显变化。近一月常头晕、失眠、烦躁、易怒、心慌、鼻衄、大便干，左半身麻木，血压170／130毫米汞柱，舌苔黄，舌质红，脉弦数。证属阳明里热，治以清泄里热，与泻心汤加生地炭： 大黄三钱，黄连二钱，黄芩三钱，生地炭三钱。 结果：上药服三剂，大便通畅，心烦、鼻衄已，睡眠好转，时有胸闷，改服大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏，一月，头晕痛等诸症皆已。血压在150～160／100110毫米汞柱波动。 按：治病不在用药多、用药贵，而在方药对证，从这两例可看清楚。例8用了大量平肝潜阳药，而且还用了羚羊角，结果服后更烦躁不得眠；而胡老仅用了五味普通常用药，即速收其功。例9为20年沉屙，前医长期用养阴、平肝、潜阳等法不效，胡老仅用普通四味即收显效。原因何在?实际道理很简单，前医只是治其标阳亢，未治其本邪实。而胡老不仅有丰富的临床经验，更重要的是仲景学说掌握到家，因此有鹰鹫之眼，一眼就看穿是阳明里实热，直投三黄泻心，捣其病本，用药精简准确，不必网络原野。 美尼尔氏及癫痫水饮上犯最常见 例1(美尼尔氏综合征)陈某，女，25岁，清华大学学生。 初诊日期1965年10月16日：四五个月来头晕、目眩、恶心、心慌、不能进食、不能看书，西医诊断为美尼尔氏综合征，服西药治疗无效，查血压正常，口干不思饮，思睡，乏力，但行动自如，月经后期量少，舌苔白根腻，脉沉细弦。证属血虚水盛，治以养血利水，与当归芍药散合小半夏汤加吴茱萸： 当归三钱，白芍三钱，川芎二钱，苍术三钱，泽泻五钱，茯苓三钱，半夏五钱，生姜四钱，吴茱萸三钱。 结果：上药服三剂，证已。 例1 (美尼尔氏综合征)刘某，女，19岁，学生。 初诊日期1977年10月3日：因眩晕、耳鸣、耳聋二月．某医诊断为"美尼尔氏综合征"，中西药治疗不效，已休学两月，托亲友而找胡老诊治。近头晕不能起，睁眼则晕甚，耳聋、耳鸣，口干不欲饮，时感胸闷心慌，舌苔白厚，脉沉细。此寒饮上犯，蒙闭清窍，治以温中化饮，与苓桂术甘汤： 茯苓六钱，桂枝三钱，苍术三钱，炙甘草二钱。 二诊10月12日：上方连服八剂，头晕已，耳鸣大减，耳聋好转。前方增桂枝为四钱、茯苓为八钱。 三诊10月20日：上药服六剂，诸症已，因害怕再犯要求再服药巩固，嘱其不必服药。 例2 (癫痫)王某，男，46岁，病案号136766。 初诊日期1966年3月8日：癫痫发作3年。原发无定时，经服西药曾一度好转，近年来发作较频，大约每半月左右发作一次，发则四肢抽搐、口吐白沫、不省人事，在当地治疗无效，由新疆来京求治。近期发作已一周。自感咽干、胃脘微胀，有时头晕、耳鸣，别无明显不适，舌苔白，脉弦细。证属饮踞少阳，治以和解化饮，与小柴胡合苓桂术甘汤加生石膏： 柴胡四钱，半夏四钱，党参三钱，黄芩三钱，生姜三钱，苍术三钱，茯苓三钱，桂枝三钱，大枣四枚，炙甘草二钱。生石膏一两半。 结果：上药服六剂，头晕、胃脘微胀好转，癫痫未见发作。上方生石膏减为一两，停服西药，继服两周仍未见发作。嘱回家继服药，有病情变化再来信，但未见来信。 止痛针等对症治疗，腹痛、紫癜不见明显好转，却人渐消瘦，以至骨瘦如柴。后因大便干结，予蓖麻油口服，便出大量污血而腹痛止，紫癜渐消，人也渐胖，而出院。但半年后病又复发，又人道济医院，再用蓖麻油则毫无疗效，无奈接回家拖延时日，后请胡老诊治。来诊时症状：皮肤紫癜散在，常少腹痛，大便干燥，烦躁，舌苔黄，舌紫，脉沉弦。认为是瘀血阻络，为抵当汤合大柴胡汤方证： 水蛭二钱，虻虫二钱，桃仁二钱，大黄三钱，柴胡四钱，白芍三钱，生姜三钱，半夏四钱，枳壳三钱，黄芩三一钱，大枣四枚。 结果：上药服一剂，泄下大便及黑血数升，腹痛已，紫癜随之好转，证已，身体健康，追访10年未见复发。 按：本例是胡老在50年代的的治验例，诊余胡老曾讲述过该病例。尤其是讲到辨证时，胡老特别指出，患者服蓖麻油后大便泻下污血便，可证为内有瘀血，故果断投与抵当汤合大柴胡汤，仅服一剂沉屙向愈。 例7 程某，女，33岁，病案号53892。 初诊日期1964年3月12日：皮肤有紫癜5年余。自59年夏发现皮肤有紫癜或瘀血，同时有口、鼻、齿龈、肠道等部位出血，在友谊医院检查谓"凝血活霉生成不良，血小板第三因子功能衰退所致过敏性紫癜"，既往有肾下垂、关节炎、子宫内膜异位、慢性肝脾肿大等。治疗曾输血800毫升，未见明显好转。在本市某中医院辨证为气血双虚，予以黄_、当归、阿胶等曾有效而不巩固。近症：皮肤紫癜散在，时头晕头沉，口腔、鼻腔时出血，四肢浮肿，手足麻木，两胁痛，腰酸腿软，困乏无力，嗜睡，身无热而恶寒，有时自汗，饮食尚可，口干，便溏，舌苔白薄，舌质淡，脉左弦右沉细无力。此为少阳太阴合病，为柴胡桂枝汤合附子理中汤方证： 柴胡四钱，黄芩三钱，生姜三钱，半夏三钱，桂枝三钱，白芍三钱，川附子三钱，党参三钱，当归四钱，川芎四钱，茯苓三钱，泽泻三钱，大枣四枚，炙甘草二钱。 二诊3月16日：上药服三剂，诸症减轻，上方去川附子，加丹参一两、阿胶三钱。 三诊3月31日：下肢浮肿，紫癜又明显，少腹发凉，面色苍白，腹胀、口渴喜饮而小便不利，且自感浮肿明显时，紫癜及出血皆明显，以往浮肿明显时服双氢克尿塞，肿消不明显而心慌心跳显著，且紫癜、出血加重。与木防己汤合当归芍药散加黄_：木防己三钱，党参三钱，桂枝三钱，生石膏一两半，当归三钱，茯苓三钱，川芎三钱，苍术三钱，泽泻四钱，猪苓三钱，白芍三钱，生黄_五钱。 四诊4月7日：上药服六剂，效果满意，于4月4日上半身浮肿明显消退，下肢浮肿亦减，自感精神轻松，躺卧、入厕蹲着手足也不再感麻木，体力增加，做清洁办公室工作已不感累，关节疼亦减，腹胀已，两胁痛明显好转，食后胃脘及两胁稍有胀疼，紫癜大部在消退，仍口干喜热饮，小便多．上方加生地炭五钱、茜草四钱继服调理。 按：从本案治疗过程中可看到，用柴胡桂枝汤合附子理中汤有效，但去温阳的附子，加凉血止血的丹参、阿胶病情 反增重，并发现水肿与紫癜密切相关，因此用木防己汤加黄_益气利水，能使水肿退紫癜消。由此胡老体验认为：水肿时则血液稀释，为出血、紫癜创造条件，祛水势在必行，此是特殊之法。当然整个病的治疗要综合分析，据症候辨证立法用药，本案主要表现为气血虚水饮盛，故治益气养血利水，为木己汤合当归芍药散加黄_方证，不用止血而血自止。 例8何某，男，58岁，病案号160462。 初诊日期1965年9月20日：于64年4月间淋浴时，发现两小腿皮肤有紫癜，以后时轻时重，有时便血或尿血。曾到各大医院诊治均未见效。于65年6月15日来我院门诊治疗，血液检查：白血球3500，血小板85000，出血时间1分30秒，凝血时间30秒，白血球分类：中性66％，淋巴34％，血色素13．4克，经用温中活血、和肝化瘀等法，前后服药300余剂未见明显效果，今日找胡老会诊。现症：两小腿紫癜满布，两膝上也散见，有时两手背亦出现，每劳累后紫癜增多，每药中有苍术亦增多，午后低热，口苦咽干，脐上微痛，舌苔薄白，脉弦细。胡老与四逆散合四物汤加味： 柴胡四钱，赤芍四钱，枳实三钱，炙甘草二钱，当归三钱，川芎三钱，生地炭一两，桂枝三钱，茜草六钱，阿胶三钱，紫草二钱。 结果：上药服六剂，紫癜明显减退，脐上微痛减，仍口苦咽干，午后低热，上方加生石膏一两半，服一周后，低热已，减生地炭为五钱，服半月，诸症皆已。 按：从症状看，本案有热有瘀，因此用四逆散合四物汤加味当属对证方药。关于四逆散，《伤寒论》第318条："少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。"在讲述该条时胡老指出：本条所述明明是少阳病证，而冠之以少阴病者，可有以下二义：(一)原本少阴病，今传入半表里而转属少阳也；(二)由于热壅气郁，血行受阻，因致脉微细、四逆、形似少阴病的外观．因以少阴病冠之，教人加意鉴别也。本案口苦咽干、午后低热可知为少阳病；下肢紫癜可知为血行受阻。因此用四逆散合四物汤恰适其证。方中加桂枝、桃仁是有桂枝茯苓丸之意，又加茜草、紫草、阿胶也旨在凉血、活血、止血。用药虽平淡无奇，因方药对证而收捷效。 瘀血之证虽多见下瘀血汤可称奇 例9杨某，女，30岁。时在北京解放前夕，因久病卧床不起，家中一贫如洗。邻人伶之，请胡老义诊之。望其骨瘦如柴，面色黧黑，扪其腹，少腹硬满而痛，大便一周未行，舌紫暗，苔黄褐，脉沉弦。胡老判为干血停聚少腹，治当急下其瘀，与下瘀血汤加麝香： 大黄五钱，桃仁三钱，廑虫二钱，麝香少许。 结果：因其家境贫寒，麝香只找来一点点，令其用纱布包裹，汤药煎成，把布包在汤中一蘸，仍留下煎再用。服一剂，大便泻下黑紫粪便及黑水一大盆，腹痛减，饮食进，继服血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸加减，一月后面色变白、变胖，如换一人。 按：本案西医诊断不明，但病重已至危笃，中医椐证用药，寥寥几味，一剂即能扭转乾坤，这是中医的科学特点。这一科学的形成，不是一个人一生所能为，而是千万人、几代、几十代科学实践的总结。因此，胡老认为把张仲景称为"医圣"是过誉之谈，把《伤寒论》视为一人之独创是不切实际的。在发展中医事业上，首先要在继承上下功夫。 系统性红斑狼疮论治 狼疮不治找中医经方论治有苗头系统性红斑狼疮(Systemic Lupus erythematosus SLE)为自体免疫性疾病，病变部位在全身结缔组织，并可罹及皮肤、粘膜、浆膜、血管、心、肝、肾、肺、脑、胃肠、淋巴、血液等全身组织和器官。本病的临床主要症状是：发热、红斑皮疹、关节痛疼及水肿。发热见于绝大多数患者，尤其在急性发作期多见，热型不规律，时高时低，时长时1短，很少见畏冷或寒战，发汗后热可暂退。长期低热者较多 见，自汗多而少见盗汗、骨蒸之状。红斑皮疹以面颊部蝶形红斑、甲周红斑及指(趾)甲远端下红斑最具特征性。红斑可现其他形状，如环形红斑、多形红斑、丘疹、斑丘疹、_疹、网状青斑等，红斑每遇阳光照射则加重。此外，手足掌可见瘀点，严重者可引起肢端坏死，口腔及咽部有无痛性顽固溃疡。90％以上的患者可见关节痛疼，很象类风湿。水肿亦常见，轻者可见腰酸、下肢轻度浮肿，重者则常见头痛头晕，甚则恶心呕吐，下肢可凹性浮肿或伴腹水。 本病的治疗，西医用激素有一定疗效f尤其在急性期高热期能改善症状，但有的患者也无效。而且用激素治疗副作用大，难以撤除，故许多患者经西医治疗后，被告知已无法可医，方找中医。从其发病及临床特征来看，本病多属中医 的□病、饮证、丹疹、水肿证等病证范畴。从而通过辨证论治能取得一定疗效。有不少报道中医治疗可对抗激素的副作用、减少激素用量，有的报道中药可退红斑、减轻关节痛疼、改善肾功能、改善全身症状。通过六经辨证，并用经方治疗也有明显的疗效。 狼疮热殊红斑凶养血利水建奇功例李某，女，32岁。 初诊日期1967年12月10日：发热、面部、背部起红 斑一年余。不明／9,N发热、皮肤起红斑，到协和及北医检。查，确诊为系统性红斑狼疮，曾用激素治疗未见明显疗效，经人介绍找胡老诊治。现症：不规则发热，面部、背部皮肤斑块或连成片状红肿，表皮有皮屑脱落甚似牛皮癣，常有颈、项、背、腰痛，时咽干心烦，头易汗出，舌苔薄白，脉弦细数。证属邪郁少阳，血虚水盛，治以疏解少阳，养血利水，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散： 柴胡五钱，黄芩三钱，花粉四钱，生牡蛎五钱，生龙骨五钱，桂枝三钱，白芍三钱，当归三钱，川芎三钱，苍术三钱。茯苓三钱，泽泻五钱，炙甘草二钱，生石膏一两半。结果：上药服六剂自感有效，乃连服30剂后始来复诊。届时面部、背部红斑基本消失，查血象恢复正常，体温之低热不规则热已消失，颈项背腰已不感痛疼。到北大复查时，医生大为惊奇，对其治疗十分满意，并谆谆嘱其总结其病历，并嘱其不须吃药。但停药约半月，面部又出现红斑，其他症状不明显，又求胡老诊治，胡老仍与上方去生石膏消息之。 按：本例远期疗效因故未能追踪，是个遗憾，但近期疗效让西医称奇也为之不易。这里也说明，中医中药治疗系统性红斑狼疮有效，用六经辨证、经方的理论方药治疗该病有效，胡老的治疗经验有参考价值。 例2宋某，女，40岁，北新桥帆布厂工人。 初诊日期1971年7月25日：面部起红斑半年。半年前因牙痛到医院拔牙，牙科医生看到鼻上眉间有红斑，怀疑是红斑狼疮故不给拔牙，后经多次检查，找到狼疮细胞，告之为不治之症，建议中医治疗。现症：鼻上及眉间生两块红紫斑，上覆痂如白霜，偶有少量溢液，痒不明显，但见阳光后痒加重，自感全身酸软无力，食欲不正常，有时恶心呕吐，头痛头晕口干，时感身热而体温不高，二便调，舌苔白少津，脉细沉。证属血虚水盛，邪郁少阳。治以养血利水，和解少阳，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。 柴胡四钱，黄芩三钱，花粉四钱，生牡蛎五钱，桂枝三钱，干姜二钱，当归三钱川芎三钱，泽泻五钱，茯苓三钱，苍术三钱，白芍三钱，炙甘草二钱。 二诊1972年2月11日：自服用上方后，眉间处狼疮红斑逐渐缩小，一般情况均见改善，故一直服上方。 三诊1973年6月2日：患者全身症状好转明显，红斑仅在鼻尖上能看到一小块，其他一般情况良好。 按：此例观察长达两年，资料难得。与前例有相同之处，即皆为血虚水盛，邪郁少阳，所不同者，例有心烦汗出，为水饮郁久化热之象，故治疗加用生石膏。通过两例的观察可以看到，当遇到系统性红斑狼疮表现为血虚水盛，邪郁少阳证时，治以养血利水、和解少阳这一方法是有效的。 狼疮肾水泛滥激素技穷开鬼门洁净府转机萌生例3周某，男，21岁，某医院会诊病人。 初诊日期1966年1月4日：周身浮肿一年，在协和医院诊断为狼疮性肾炎，告之无根治方法，长期服用激素。曾去上海中医狼疮专门小组治疗三个月，未见明显疗效而返回，住院治疗，中西医多次会诊治疗，症状不见好转反越来越恶化，不得已再倍增激素量，强的松每日60毫克，同时服用双氢克尿塞，仍不见症状改善，其父母特来京请胡老会诊。因长期服用激素，致使体胖、周身严重水肿，面呈满月状．眼成一条小缝，尿中经常见蛋白、红血球、白血球，经常疲劳，时心跳、汗出，尿少，时头痛，恶心，不能食，血压常高(160／105毫米汞柱)，非蛋白氮120毫克／毫升，舌苔薄白，舌质红，脉沉细数，胡老与越婢加术汤： 麻黄六钱，生石膏二两，生姜三钱，炙甘草二钱，大枣五枚，苍术六钱。 结果：上方服三剂，尿增，肿减，恶心已，食欲好转。药后有头晕、身痒，其父母也在医界，让他医看处方后谓："麻黄量太大!"而停服中药，但症仍不减，后停双氢克尿塞则症已，但又出现腹胀、恶心、呕吐、不能食、头痛、视力模糊，查血压仍高(150／100毫米汞柱)，眼底血管变细、眼底水肿，因再请胡老会诊，胡老与半夏厚朴汤加陈皮半夏四钱，厚朴三钱，生姜三钱，苏子三钱，茯苓四钱，陈皮一两。上方服一剂后，呕吐止，继服二剂，纳饮增加，因浮肿、心烦、眠差明显，与半夏厚朴汤合猪苓汤：半夏四钱，厚朴三钱，茯苓四钱，苏子三钱，生姜四钱，猪苓三钱，泽泻三钱，陈皮三钱，阿胶三钱。此方服三剂，腹胀已，小便增多，浮肿减，因面部肿消而显眼睁大，纳增，一餐可吃20个饺子。因口干、心烦、汗出明显，继服越婢加术汤。服一月余，人变瘦，浮肿不明显，非蛋白氮80毫克鹰升，强的松每日5毫克。仍与该方调理。 按：本例未能做到像例2那样长期系统观察，但能看出中药的明显效果，使激素撤到最小量。值得说明的是。胡老治疗该病，并不是说他找到了杀红斑狼疮细胞、抗过敏、改善免疫功能的方药，而是根据症状特点进行辨证论治而取得疗效。本患者主要表现为浮肿、肥胖，中医认为是水饮为患。但不同时期又有不同症状，因此治用方也有不同。初诊时浮肿甚，且见汗出、头痛、脉沉细数，为外邪里热之证，故用越婢加术汤治疗而显效；二诊时因头晕、呕吐、腹胀等明显，为痰饮气结所致，故与半夏厚朴汤加陈皮治疗亦收捷效；三诊时因小便不利、心烦、眠差明显，为里有水饮而津伤，故与半夏厚朴汤合猪苓汤治疗也显效；四诊后又现越婢加术汤方证，故又用越婢加术汤治疗使诸症好转，减少激素用量。有是证，用是方，是中医治疗学的特点。不过对于越婢加术汤治疗肾炎、水肿胡老体会尤深，指出：实践证明，本方所主水肿证，亦以肾机能障碍而致者为多，对于肾炎患者的水肿和腹水屡试皆验，尤其令人惊异者，不但水肿消除，而且肾炎本病亦得到彻底治愈。对于狼疮肾(水肿明显者)也可能有效，应进一步观察之。 下肢轻度浮肿，常感头晕、心悸、少腹里急、口干渴甚，既往有阴道滴虫史、人工流产史、痛经史，舌苔白，舌红，脉细数。证属湿热下注兼挟瘀血，与猪苓汤加生惹米、大黄： 解表，强发其汗，则激动里饮、里湿，变证百出。此时唯有于解表方中，须兼用利尿逐水药，始收里和表解之效。即在外邪内饮证的治疗时，必须祛湿、祛饮的同时予以解表。本例不但外邪明显，里湿、里饮也明显，而且津伤已著，又兼挟瘀，故治疗必解表、利湿、生津、益阴、祛瘀为法，为五苓散合猪苓汤加大黄的适应证，方中似无专门排石药，服后却表解湿去而结石随湿而出。类似这种病例，在胡老治验例中，是数不胜数的。 按：胡老常用猪苓汤加减，治疗肾盂肾炎、膀胱炎、急慢性前列腺炎，泌尿系感染等，其主要辨证依据是口渴，即属内热者。本例虽有腰痛，但无明显表证，而有口干思饮，尿道涩痛，尿黄等，以湿热挟瘀为著，故以猪苓汤加生苡仁、大黄，利湿化瘀，使邪去症已。 例4方某，男，43岁，病案号132645。 初诊日期1965年12月7日：三个月来尿不尽、尿频、阴囊抽缩，曾查前列腺液，白细胞15～20，卵磷酯小体(++)，诊断为慢性前列腺炎，西药治疗，疗效不明显。后转中医诊治，以补肾、舒肝等治疗，症不减反加重。近症：常腰痛，小便不畅，尿不尽，尿频，食后则少腹拘急。中摆忙、晕眩、阴囊和阴茎挛缩，现症恶寒、头晕加重，舌苔白，脉细弦。此外寒内饮为患，为五苓散方证： 桂枝三钱，茯苓四钱，泽泻五钱，猪苓三钱，苍术三钱。 结果：上方服三剂症减，继原方服六剂，诸症基本消除。 按：前阴为宗筋所聚，肝肾所主，一般遇阴缩挛急，要想到补肝益肾。但本例慢性前列腺炎为水饮为患，且呈外寒内饮之证，补则激动内饮，饮邪上犯，故现心中摆忙、头晕、目眩，正邪相争，内外皆急，故恶寒、腹拘急、囊缩挛急。此时唯有在解表的同时利水，方能使表解水去，五苓散正是这种作用。这里也可看出，例3和本例同是慢性前列腺炎，因表现的方证不同，所以治疗用药也就不同。中医治疗有无疗效，关系所在，不可忽视。 结果：上药剂后，肿大减，尿量增加，服三剂后。肿全消。服六剂后，尿蛋白减为(+)，仍感腰痛、乏力，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散：柴胡三钱，黄芩三钱，花粉四钱，生牡蛎五钱，桂枝三钱，干姜二钱，当归三钱，白芍三钱，川芎三钱，泽泻三钱，苍术三钱，茯苓三钱，炙甘草二钱。服一月，尿蛋白为(一)，休息一个月即参加工作。1966年12月6日复查尿常规正常，自感良好。 按：本例初诊时为外邪内饮，故以越婢加术汤驱邪为主；当肿消外邪不明显，而血虚水盛时，则以养血温阳利水为治。 薄白，脉浮数。与葛根加半夏汤： 葛根三钱，麻黄三钱，桂枝三钱，生姜三钱，白芍三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，半夏三钱。 结果：上服一剂，症大减，二剂症已。 按：此是太阳表实证为主的头痛，故用麻桂发汗；因有腹泻，实际合阳明病，故用葛根治利，并加半夏降逆。此头痛是近期感冒所患，故解表降逆即解。 例 (胃肠型感冒)邬某，女，36岁，病案号211158。 初诊日期1967年7月6日：感冒咳嗽、下利已20天，经注射青、链霉素，服西药未见效果。近症：咳嗽气短、恶风寒、口干、不欲饮、不欲食，大便溏稀日3～4行，舌苔白，脉细弦数。与葛根汤加生石膏： 葛根三钱，桂枝三钱，白芍三钱，炙甘草二钱，大枣四枚，麻黄二钱，生姜三钱，生石膏一两半。 结果：上药服二剂，诸症即解。 按：此是太阳阳明合病之下利，胡老常用葛根汤加生石膏治之。"腹泻下利还能用生石膏?"常有质疑者。《伤寒论》第4条："伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐、若躁烦、脉数急者，为传也。"此患者有咳嗽、恶风寒、口干、脉数，提示太阳传阳明，下利主因阳明热，故用葛根汤加生石膏解表清阳明热，则表解下利除。不熟悉经方者，多用藿香正气汤加减，但临床对比使用，深感不如前者快捷，因此，特把本例列此以供研讨。 |
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