临床札记：腹痛?简单疾病中藏玄机

腹痛，作为疾病最常见的症状之一，其病因复杂多变。如何做到不误诊、不漏诊？医生不仅要具备扎实的基本功，而且要善于分析病情，归纳总结。
    被胆囊炎“藏起来”的肠扭转
    一中年女性夜间来诊，主诉上腹痛1天，间断加重，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无寒战、发热、黄疸。有排气，排便1次/日，成形黄软便。既往糖尿病多年，药物维持。
    查体：血压110/70mmHg，心率110次/分。神清，精神可，未及全身皮肤巩膜黄染，未及肝掌蜘蛛痣，心肺（-），全腹平软，未及肠形及蠕动波。上腹压痛，右上腹为著。未及肌紧张、反跳痛。肝脾肋下未及，Murphy’s征（+），麦氏点未及压痛。全腹叩鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音可，未及气过水音，未及高调金属音。
    检查：血象偏高。无贫血。生化检查：肝功偏高，直胆、间胆正常。血糖偏高（约为10点多）。尿检有少量酮体，尿糖偏高。上腹CT：可及胆囊结石、胆囊壁增厚。肝、胰腺、脾、双肾未及异常，腹腔未及积液。
    诊断：腹痛待查，胆囊炎、胆囊结石，2型糖尿病。
    治疗：专科会诊、留观、心电监测、禁食水、补液、抗炎、解痉、保肝、控制血糖。
    第二天早上交班，生命体征平稳，血压、心率基本正常。腹痛较前明显缓解。中午突发休克、腹胀、大量腹腔淡血性积液。起初考虑为糖尿病酮症酸中毒，但此时血糖基本正常。予补液平稳生命体征。患者尿少。考虑腹腔积液是否为膀胱破裂，做造影，未见造影剂进入腹腔内。膀胱冲水试验（-）。普外科行剖腹探查术，证实为肠扭转、肠坏死。行肠切除、肠吻合术。几日后患者痊愈出院。
    教训：由于腹痛局限，在CT与X线之间选择了腹部CT，是因为考虑到CT能更加全面了解腹腔情况。在CT检查下发现了胆囊结石，就想当然地认为这是引起腹痛的原因，从而掩盖了已存在的肠扭转。在应用解痉药、抗生素，以及大量补液的情况下，因肠扭转所出现的腹痛、菌群移位、体液丢失在很大程度上得到缓解，从而错过了第一时间明确诊断的时机。
    腹痛原因多  思路要开阔
    腹痛是临床常见症状，其病因多端，治疗方法及预后差别很大。一般情况下，经过详细询问病史、疼痛性质及伴随症状，仔细查体，大多可得出初步诊断，再有针对性选择辅助检查予以验证，即可确诊。但有时因经验不足或症状不典型，诊断确实有困难。
    动态观察临床表现
    一位上腹痛伴恶心呕吐的患者，排溏便一次，在门诊考虑急性胃肠炎，予解痉止痛、奥美拉唑静点及补液等对症处理，未见好转，半夜收入病房。查体上腹及右下腹均有压痛，未及反跳痛；查血常规示WBC17.8×109/L，GR?.7%。考虑存在感染因素，因无胆囊区压痛及里急后重、脓血便，不考虑胆囊炎及痢疾，拟诊阑尾炎，予抗生素治疗。次日早晨患者上腹痛减轻，出现右下腹疼痛，阑尾点压痛及反跳痛均阳性。经外科会诊确定为阑尾炎，手术治疗后痊愈。
    另一位腹痛患者，经血、尿、便常规及上腹彩超、血尿淀粉酶等一系列相关检查未有阳性发现，予解痉止痛及补液等对症处理。在输液过程中，患者腹部及下肢内侧皮肤出现紫癜，开始考虑药物过敏，但将所用药物审查一遍未发现可疑致敏药物，顿时醒悟患者为腹型过敏性紫癜，予相应处理后症状缓解。
    疼痛骤缓警惕穿孔
    一线医生请示，有一上腹剧痛伴有快速房颤的患者，能否使用西地兰。我告诉他可以使用，并建议检查立位腹部平片及腹部彩超。第二天查房发现该患者精神非常差，腹部出现反跳痛及腹肌紧张。询问检查结果，下级医师汇报说前一天正要去做检查，患者上腹疼痛突然缓解了，家属因患者年龄大，不同意搬动，检查就没有做。即刻予立位腹部平片检查，发现膈下游离气体，提示空腔脏器穿孔。最后经手术证实为十二指肠球部溃疡穿孔。
    罕见病因心中有数
    引起腹痛的不常见原因包括肺炎、心肌梗死、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等，在腹痛原因不清时应注意逐一排除。有一位患者其主要症状为上腹部疼痛、恶心呕吐，查体时发现患者颜面及下肢水肿，经肾功能及电解质检查确诊为肾功能衰竭及高钾血症，转去外院透析后症状缓解。
    上腹剧烈疼痛伴恶心呕吐的一位患者，在门诊经血常规、胸片、立位腹部平片、上腹彩超检查未及异常，以“腹痛待查”收入病房。查体时发现患者上腹疼痛剧烈，但上腹无压痛，予肝肾功能、心肌酶、血尿淀粉酶、血糖等检查，发现血糖23.8mmol/L。追问病史，患者诉近两天尿量增多，予尿常规检查提示尿糖++++，尿酮体+++，诊断为糖尿病酮症酸中毒。遂予小剂量胰岛素及补液疗法，患者症状缓解。
    心思缜密完胜腹痛
    在临床处理腹痛患者的过程中，一定要心思缜密，思路开阔。应先根据患者的精神状态及心率、血压等基本情况初步判断疾病的轻重，然后力争明确诊断，有针对性地治疗。
    在对症治疗的过程中一定要密切观察病情的变化，切不可因一时腹痛的减轻或缓解麻痹大意。要重视相关科室的协作，避免误诊误治。
    腹痛诊治心得
    NO.1  女性患者先排除妊娠   
    年轻女性无论是否育龄期，是否结婚，因腹痛来诊，一定要询问月经史、婚育史。曾有一位17岁的女孩因腹痛来就诊，先在外院检查，考虑阑尾炎。详细询问上次月经时间，说是在1个月前，这次来半个月了。问她口渴不渴，说渴得厉害。问头晕否，说在外院晕倒了两次。同来就诊的是一位20岁左右的男性，问是否为男朋友，说是。嘱患者平卧后量血压为80/50mmHg。立即给予输液、心电监测加测尿HCG（+），速请妇产科会诊。
    NO.2 板状腹开始即查CT
    突发腹痛的患者，已出现板状腹，无论有没有胃病史，无论疼痛多长时间，半小时也好，一两个小时也罢，疑似消化道穿孔最好先做上腹CT。穿孔几率很大的患者，最好一起把胸片也拍了。因为时间短腹腔游离气体少，立位腹平片无法发现膈下游离气。以前总是先下胃管，然后注射器打气，再去拍片。明显有气体影了，再做术前准备，再上手术。一开始就做CT，虽然贵了点，但是节省了时间，少量的气体影也能发现。而且，对于已经出现板状腹的患者，这种检查方法能有效避免延误诊治。
    动脉炎引发罕见腹痛
    46岁的男性患者因反复下腹痛、大便不成形1年，加重两个月入院。患者1年前无明显诱因出现阵发性下腹绞痛，以晚间平卧时或步行后明显，侧卧蜷曲位或蹲位可缓解，自觉与饮食、季节、排便无显著关系。近两个月加重，步行200米即腹痛难忍。
    纤维肠镜见直肠及乙状结肠黏膜明显充血水肿，伴渗血，内痔。门诊予以对症治疗无显著改善。入院后查体：生命体征平稳，腹软，下腹压痛，无反跳痛及肌紧张。其余未见明显异常。入院后进一步检查，胃镜见慢性浅表性胃炎。腹部彩超检查：肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常。胸透心肺未见异常。查血常规、尿常规、肾功、肝功、血脂、血糖、血沉、血尿淀粉酶、抗“O”未见异常。血清结核杆菌、类风湿因子、抗核抗体、抗核提取物抗体为阴性。
    至此，诊断陷入困境。进一步检查发现，患者具有典型的间歇性跛行临床特点，遂以此为切入点，先从血管源性间歇性跛行上查找病因。腹部血管彩超示腹腔脏器肝、胆、脾、胰、肾、肠腔、肠系膜血管均未见异常，腹主动脉下端及分叉处管腔较细。腹部64排CT示腹主动脉远端及髂动脉分叉水平管壁明显增厚伴管腔狭窄，考虑大动脉炎所致可能性大。据此，拟诊为大动脉炎，腹部供血血管被累及的可能性大。予以强的松、地巴唑、阿司匹林等治疗，3天后腹痛完全消失。
    诊断终于明确。患者的腹痛完全不是消化系统问题，而是动脉炎引发的供血不足所致。间歇性跛行分为神经性和血管性两种，有时可同时并存。神经性多见于椎管狭窄等骨科疾病，血管性多见于下肢供血不足和下肢深静脉回流障碍，以腹痛为首发症状的极为少见。该患者早期进行了撒网式检查，针对性不强，无阳性发现。后期针对间歇性跛行的典型症状进行针对性检查，迅速明确了诊断，并取得了很好的疗效。