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随着起搏工程技术的发展，目前的起搏器不仅满足了治疗心动过缓的需要，同时其功能越来越复杂，越来越符合人体自身的生理变化。这些复杂的功能在体表心电图上则表现为一些特殊的现象，且以传统的起搏概念无法解释，导致“伪”异常心电图。甚至被误认为起搏、感知功能异常，并因此而进行起搏电极的重置或起搏器更换。所以对心内科医生来说，必须了解和掌握各种起搏器的功能特点、算法及其在心电图上的表现形式，以正确解读这些“异常”心电图，从中发现真正的起搏异常患者。临床常见的伪异常心电图主要表现为以下几个方面： 一 起搏频率的变化 为满足人体代谢的需要，针对病窦综合征或房室传导阻滞的患者，常安置带有频率应答功能起搏器，当此功能开启时，起搏器可通过其自身携带的感知器探知人体活动，而自动地调整起搏频率。此时起搏器频率可变动于程控所设置的最高和最低频率之间。此应与起搏器介导的心动过速相鉴别。后者多发生于双腔起搏器患者，由起搏器诱发和维持。狭义的PMT多由室早逆传入心房或本身有房早，起搏器感知后触发心室起搏，再逆传入心房，再被感知，再触发心室，如此循环而形成折返。心电图表现为起搏频率的突然加快和突然终止，室早诱发者心电图上往往能发现逆传的P波（图1）；
图1 第3个心跳（室早）的T波上看到一个明显的逆传P波，此后即发生心动过速。此为典型的PMT。由于室早逆传P波被起搏器感知，从而心室跟随起搏。起搏再次逆传心房产生逆传P波。以此循环，形成心动过速。
图2房颤抑制功能启动时，如果起搏器检测到自身P波（红色区域），立刻以略高于自身心率的频率加速起搏（如箭头两端所示）。其临床意义在于抑制因房早或短阵房速引发的房颤。 其次，在带有房颤抑制功能的起搏器，如房颤抑制功能开启，当发生房性早搏或短阵房速时，可出现起搏器超速抑制现象，表现为早搏后即刻起搏器输出频率增加以抑制房性早搏或房速的发生（图2）。此外，在使用带有频率骤降反应功能的起搏器治疗血管迷走性晕厥时，起搏器一旦发现病人频率骤降，则立即给予高频率的起搏以避免晕厥的发生（图3）。
图3该患者心率由105次/分自身心率（蓝色区域）骤降至60次/分起搏心率，起搏器判定患者发生了神经介导性晕厥，随即以干预频率110次/分起搏 相反，带有睡眠功能的起搏器，通过设定睡眠时间即可在睡眠时间段自动调整为低频率起搏，既保证病人的安全，也可达到省电的目的。这应与起搏电池耗竭所致的起搏频率减低或过感知所致的起搏频率减慢相鉴别，起搏电池耗竭所致的起搏频率减慢均发生在起搏器置入年限即将到达时，且无时间周期变化，即白天频率也慢，用磁铁频率或程控仪探测很容易确诊，而过感知导致的心动过缓也无昼夜规律性，降低感知灵敏度即可进行鉴别。 二 起搏器房室间期的变化 起搏器AV间期的变化是生理性起搏的主要功能之一，随起搏器种类的不同、起搏器功能的不同而表现形式多样。正常情况下人体随着活动的不同，心率可加快或减慢，同样，房室传导时间也随之缩短或延长，这种频率适应性的房室传导时间的变化，表现在起搏器上则为频率适应性AV改变。例如圣犹达起搏器将频率适应性AV/PV变化分为低、中、高三个档，当此功能开启时，在基础频率状态下，频率每升高1次/分，低、中、高档的AV/PV缩短1、2或3ms。此外在房室传导阻滞的病人，一旦发生快速房性心律失常超过上限频率时，起搏器将会以上限频率跟踪，心电图表现为房室的文氏传导或2:1阻滞，当表现为文氏传导时，心电图可见AV间期逐渐延长直到脱落（图4）。
图4此例最大跟踪频率为120次/分，而心房率约140次/分。最大跟踪频率限制了心室起搏，从而导致感知的AV间期逐渐延长，直至一个P波落入PVARP，不能被跟踪而缺失一次心室起搏，类似二度一型房室传导阻滞（文氏现象）。 AV间期的间断延长还表现在起搏器AV间期自动搜索功能，为达到最大化自身传导，对于 房室传导阻滞的病人，起搏器会定时地进行自身房室传导功能的探查，如发现在预定的时间内，自身的AV可下传，则起搏器则以延长的AV起搏间期来等待；一旦自身AV长时间不能下传，则给予起搏。此功能在不同厂家的起搏器表现形式不同，如圣犹达起搏器的VIP功能，其在心电图上表现为AV间期的延长。但一旦达到起搏器设定的最长AV间期仍无自身传导时，则给予起搏，不允许QRS脱落（图5）；而美敦力公司的起搏器则不同，其MVP的功能运行时，在测试过程中，AV间期可无限延长直到一个QRS脱落，待第二个P波出现后以短AV间期跟踪，当第三个P波如再不能下传时，则转为DDD起搏；（图6） 图5起搏器自动延长AV间期（红色区域）进行搜索。若搜索期内感知R波，则继续以此长AV间期监视；若搜索期结束，仍未感知R波，则恢复到基础AV间期，直至下次搜索。
图6测试过程中，AV间期可无限延长直到一个QRS脱落，待第二个P波出现后以短AV间期跟踪，当第三个P波如再不能下传时，则转为DDD起搏 而百多力公司的AV搜索功能，其滞后功能则可程控为低、中、高三档，当程控为低档时，滞后值为初始程控值的1.15倍，而程控为高档时，滞后值则为初始程控值的1.5倍。当探测到自身传导时，AV间期以滞后的AV间期等待1-6次（可程控），如在等待期间未出现自身传导，则再次恢复初始AV间期。 除为鼓励自身房室传导使AV延长外，心电图AV间期也可能缩短。如在起搏器治疗肥厚梗阻心肌病时，要求右室起搏完全夺获，这时为保证心室夺获，可开启起搏器的负向滞后功能，即在探知自身下传时起搏AV间期自动缩短以保证夺获心室。这时心电图上表现为AV间期缩短。另外起搏器在进行心室自动阈值检测时也会出现AV间期缩短，如圣犹达起搏器在进行心室阈值测试时AV间期自动缩短为20ms，以保证心室完全夺获（图8），而美敦力起搏器在测试心室阈值时，将AV间期自动缩短125ms来保证心室起搏，避免室性融合波。百多力起搏器测试阈值的方法与圣犹达相似，是将AV间期自动缩短至50/15ms。此外，百多力起搏器、和圣犹达起搏器实行的是逐跳夺获监测，一旦有心室失夺获，在其后100-130ms时会以备用高电压脉冲发放，而美敦力实行的是只在阈值测试期间备有安全脉冲，无论是否夺获均发放备用脉冲（图7）。这应与交叉感知相鉴别。
图7 美敦力起搏器心室阈值测试时EKG表现：第7、11跳心室起搏已夺获，但其后100ms仍有起搏脉冲发放
图8 圣犹达AutoCapture功能会在初始脉冲失夺获后80-100ms发放一次5V的安全备用起搏，以保证心室不漏搏。为排除这次失夺获是由于融合波导致，所以下次周期，起搏器自动将AV间期延长100ms。如果AV延长后仍失夺获，将启动新的阈值自检。如延长后能夺获，则AV间期恢复正常值。此功能保证了绝不漏掉一次心室起搏 另外，当起搏器程控为DDI工作模式时，起搏感知P波会重整AA计时间期且不发放心室起搏脉冲。当心室频率低于程控心室下线频率时发放心室脉冲，故在心电图上表现为AV间期的不等（图9）。
图9 P波感知后无心室跟踪，而心室脉冲在频率下线结束时发放，故在心电图上表现为AV间期的不等。第2个P波因未被感知其后在VA计时后发放房室脉冲 三．噪音反转功能心电图 噪音反转功能是相对不应期内发生的感知事件，起搏器的不应期由绝对不应期（空白期）和相对不应期（空白期之外的不应期）组成，前者对任何电位均无感知能力，后者对包括自身QRS波在内的各种电位均能感知，感知后不重整下限频率间期，但能重新启动一个不应期。并将不再抑制预设刺激脉冲的发放（除非在此期间有不应期之外的感知事件发生）。连续发生相对不应期感知事件，起搏脉冲将连续竞争性发放，心电图表现上与（间歇性）心室感知不良类似，其发生均在心室率明显加快时（如图10）。此时最简单的方法是程控缩短心室不应期，或通过药物降低心室率。噪音反转功能是的目的：在起搏器误感知到“噪音”后，也能确保起搏，不会使起搏脉冲的发放受到抑制进而造成心室停搏.
图10 连续的不应期感知将引起以低限频率驱动的频率起搏 总之，起搏器的智能化设计最大限度地满足了病人的生理需要，同时也为我们识别和管理这些功能、正确地解读这些功能所表现出的心电图现象提出了更高的要求，了解不同起搏器的功能特点，认真分析这些心电图，才能从中发现真正的异常。 |
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