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急性心肌梗死（AMI）心律失常是院前死亡主要原因。在4月14日的第15届中国南方心血管病学会议上，中山大学孙逸仙纪念医院周淑娴教授介绍了急性心肌梗死室性心律失常的药物治疗方法。 室性早搏在AMI早期常见，各种复杂的室性早搏（多形性、连发、R—on—T）预测室性心动过速或心室颤动（VT\VF）的敏感性、特异性都不强，预防性治疗室性早搏也已放弃，多采取观察措施。其治疗可用β受体阻滞剂（频发多源性室性早搏），补钾和镁，不推荐使用其他抗心律失常药物。 加速性室性自主节律可见于10—40%的患者，特别多见于早期再灌注，多数不恶化为VT\VF。原则上不治疗，除非血液动力学不稳定，可应用阿托品或临时心房起搏。 非持续性室性心动过速以单行性为主，急性缺血12小时以内Holter检出率可达60%以上，预后意义取决于梗死面积、心功能状态和非持续性室速（NSVT）出现时间。有研究发现，非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者急性期出现NSVT意义为非持续性VT增加心脏性猝死（SCD）的风险，该作用不依赖于基础的状态及心功能；而发生在48小时以内的NSVT与1年时SCD发生率无关。 持续性单行性室速常由折返引起，发生率在3—4%，常伴心衰、心源性休克和VF，标志着大面积心肌梗死，伴持续性室速合并室颤者，住院死亡率＞18%，持续性室速合并室颤者，住院死亡率＞40，存活30天，出院死亡率＞7%，无持续性室速者，出院1年内死亡率3%左右。 AMI后心室颤动（VF）发生率约为3—5%，相关危险因素主要为急性心肌缺血、左束支传导阻滞、低钾血症及有近期吸烟史；VF可增加住院死亡率，终止VF仍以紧急电除颤为主，β受体阻滞剂可能减少AMI后VF的发作。 AMI室性心律失常处理原则：①治疗心律失常基础疾病，开通罪犯血管（PCI或溶栓）；②经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后重新出现心律失常可能为急性血栓或亚急性血栓形成；③不推荐使用任何预防性抗心律失常药物，因有研究结果显示并不改善患者预后；④补钾和镁，使血钾维持在4.1—4.5mmol/L，血镁维持在＞2.0 mmol/L；⑤强调β受体阻滞剂的应用，可降低25%AMI患者的死亡率和再梗死，早期应用可降低VF；⑥发生VF和血流动力学不稳定的VT应紧急行心脏电复律，之后预防性应用胺碘酮和β受体阻滞剂；⑦预防性应用利多卡因可减少VF发生率，但增加死亡率，可能原因包括心动过缓和停搏的发生率增加。 AMI恶性室性心律失常电风暴（反复发生VF或导致血流动力学不稳定的VT≥2次/24 h，需电除颤或复律的症候群）的治疗：①血运重建是治疗的关键所在，对于PCI术后反复发作的要高度警惕急性或亚急性血栓形成或冠脉无复流；②明确去除诱因，如电解质紊乱、酸碱平衡失调、药物、低血压和低氧血症等；③已证实β受体阻滞剂对多形性室速有明确的疗效；④除外长QT综合征，胺碘酮及其与β受体阻滞剂合用有一定疗效；⑤超速抑制对于无休止的室速和频繁发作的患者可能由意想不到的效果；⑥主动脉球囊反搏可能有一定疗效，必要时镇静，还可选择导管射频消融治疗。 |
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