十一、劳伤解一：中气、阴虚阳虚、阴脱阳脱

　　第四卷劳伤解，大概分成前后两部分，前一部分从正气虚的角度来讲，后一部分从邪气实的角度来讲。

 

　　《内经》：“正气存内，邪不可干”。如果正气充足，就不会有邪气致病，所有疾病都是正气本身先出现问题，然后邪气乘虚而入，“邪之所凑，其气必虚”。黄元御认为，正气虚的根源，不在于外界环境，而在于本身，是自己不会养生。所以他在引言里讲到：“重以万念纷驰，百感忧劳，往往未壮而衰，未老而病”。就是讲人体本身的正气要顺应天道，顺其自然地去养生。本身正气是很充足的，因为欲念过多，忧劳过重，这一切统统称为劳伤。当然也包括像困难时期，百姓生活困苦，辛勤劳作，但是不能果腹，这也算劳伤。总而言之，自身正气不能得到很好的颐养，慢慢便会衰败，正气一虚，百病丛生。

 

　　《四圣心源》从劳伤解开始讲具体的疾病，劳伤解也是所有疾病的提纲。劳伤解也是阴重气虚而致病的意思，治疗时注重扶助人体正气，而正气尤以中气为主，所以第一小节讲“中气”。《四圣心源》的理论体系就是中土斡旋，土枢四象，一气周流。中土斡旋就是脾升胃降，己土升，戊土降，只有中气充足有力，中气不虚的时候，中土才能够斡旋枢转，才能正常地升降。一旦中土虚了，中气升降斡旋力量不够的时侯，就停滞在中焦，或者说壅堵在中焦，中土郁而为病，黄元御首先强调中气。中土气虚，首先温运中土，因为中土斡旋是一气的枢纽和根源，调整好中气，就等于把一气的源头把握住了。所以好多疾病，不管是慢性还是急性，在用药的同时，适当枢转一下中土，就是用一些调理脾胃的药，帮助消化的药，见效会很快，根源就在这里。

 

　　从五脏六腑的角度来讲，人体的正气只有虚的时候，没有实的时候，一旦正气虚，必然因虚而生邪。凡中土为病，都伴有湿气。中土斡旋不利的时候，如何去用药，黄元御给出了《四圣心源》第一个带药量的方子——黄芽汤。前面的方子都是只有药没有量，只是表一个法。

 

　　黄芽汤是治疗中气不运，中土枢转不利的方子，是四圣的群方之首，跟桂枝汤在《伤寒论》里的位置差不多。为什么叫黄芽汤？黄是土之色，代表中土之气，芽是一股生发之气，黄芽汤就是枢转中土，恢复中土这股生气。黄元御讲：“中气者，和济水火之机，升降金木之轴，道家谓之黄婆……”，从这句话可以知道，黄元御对道家有自己的体会，《四圣心源》这本书里没有明显写到道家的东西，在这个地方，明确提出道家的一些观点。“黄芽汤”这个名字蕴含了道家的学术思想，不管道家还是中医，都是大道相通，原理上都是一样。

 

　　黄芽汤组成：人参三钱，炙甘草二钱，茯苓二钱，干姜二钱，方义：中气之治，崇阳补火，则宜参、姜，培土泻水，则宜甘、苓，一面扶助正气，一面渗泻湿气。

 

　　人参这股气，与五脏之气比较接近，清润缓和，好的人参吃了之后，那股气能够非常缓润地进入五脏六腑当中。《神农本草经》里说，人参主补五脏，直接补益五脏之气，是非常好的一味药。《内经》讲，人是裸虫，是土气的一个动物，全身都属土，五脏六腑虽然各有各的气，但都属于土气。所以补益中土之气，用人参直接补益五脏，是最直接的，最快的，效果最好的。

 

　　甘草固守中土，味甘，偏固一些。干姜辛辣辛香，味辛能运，味香能散，颜色是黄的，形状是浑圆的，都是入中土的象，干姜是温运中土最好的一味药。我在临床上用药，95%以上都会用干姜，就是用来温运中土，湿气盛时用生姜。茯苓性平，气淡，渗利湿气。

 

　　人参把虚的中气直接补益一下，干姜辛温走散，让中焦动起来，该升的升该降的降。甘草把中气固守一下，不要散开了。茯苓淡渗利湿，把中土存的湿气，渗利一下，引湿气外出。这样正气得补，湿气得去，中土得以斡旋，升降能够自如。黄元御解释：“泻水补火，扶阳抑阴，使中气轮转，清浊复位，却病延年之法，莫妙于此矣。”所以，黄芽汤虽然简单，实际上考虑得很周全。辅助正气，祛除邪气，恢复中焦斡旋，都考虑到了。

 

　　所以黄芽汤，体现了《四圣心源》整个的理论体系，是最具代表性的一个方子。这个方子，在人体单纯正气比较虚，只有一点湿气的情况下，效果是非常好的。但是现在的疾病，大部分比较复杂，邪气比较多，郁结比较重，这时用黄芽汤，效果就不理想，因为完全符合黄芽汤的病症并不多。但是，劳伤解之后，所有疾病的方子，都可以看成是黄芽汤化裁而来。

 

　　临床上我们见到的所有疾病，都可以是看成是由中土不运、湿气中阻这种简单的病情演变而来。打个比方说，中土湿气比较多，没有得到及时治疗，湿气慢慢会演变为痰湿，成为痰浊，痰浊比较粘滞，阻碍整个气机的流通，就会引起木气的郁滞。这个木郁是比较重的，会出现明显的上火，睡不好觉，容易着急，气短，这是痰浊与木郁并重的一种病情。如果还是得不到很好的治疗，就会由气郁演变为血瘀。血瘀形成之后，可能会出现疼呀，麻木呀，出现层次更深的一些疾病，头痛呀，腰腿痛呀，慢性的增生，都是属于这种情况，痰浊，木郁、血瘀，都有。若再加重，各种郁浊胶结在一起，形成气机结滞，气就郁结在那个地方，动不了，这时可能会出现比较重的病，可能会出现精神层面的问题，也可能出现象肿瘤等一些比较重的病。

 

　　治病就是祛邪气的过程，慢慢地把邪气一样样，一层层地去掉，当大部分邪气去掉的时候，只会剩下单纯的正气虚。治上几个月，光剩下中土不运了，这时用上黄芽汤病就好了。

 

　　邪气化痰，湿气化痰的时候，要用化痰药；痰浊木郁，同时存在的时候，要用上舒达肝气的药；血瘀结滞同时存在的时候，要用活血化瘀，破结，散气。不同层次的邪气，用不同的药，相对应的处理。治病无非是补正气，祛邪气。扶正是为了祛邪，祛邪是为了扶正，扶正祛邪都是互为因果，相互为用的两个方面。从这个角度来讲，《四圣心源》任何一个方子，你只要理解透了，能够灵活加减变化，每个方子都可以治疗所有的病。所以麻瑞亭老先生，《四圣心源》的一个下气汤用好了，可以把所有的病都治好，所有的病都可以用下气汤来化裁。同样道理，因为《四圣心源》的理论很圆融，任何地方都可以周流一身，任何方子，只要你理解好了，都可以灵活加减化裁，治疗任何疾病。所以我们学习《四圣心源》，学习理论、方药，不能学得太死，主要是学习治病的思路。

 

　　我从来不用《四圣心源》的原方，原方有哪些药我也记不住，也不去记，只是理解他的意思，学习他用药方法。然后在临床上，用这种思路，随机用药，什么病象就用什么药，也不需要记方，这多简单呀。黄芽汤是《四圣心源》群方之首，提供了治疗中气的思路，主要是温运中土，加以利湿，扶正祛邪。中气是源头，中气没问题，其它问题都好办。

 

　　接下来是阴虚阳虚，阴脱阳脱，阴阳两方面的治疗。中土之气升则为木，降则为金，化现为左右两路升降之气。左路木气向上升达，是由阴出阳，阴升为阳的过程；右路金气往下敛降，是由阳入阴，阳气敛藏为阴精的过程。简单说就是阴升为阳，阳降为阴，这么一个过程，所以升降出现问题，就会出现阴虚阳虚的问题。

 

　　黄元御大部分情况都是从正气角度来讲，邪气方面讲得少。现在临床多数疾病都是邪气盛，正气虚，治疗时往往先祛除邪气，再扶助正气。但是，用药的依据，主要是正气，即便有邪气，也要考虑正气的强弱来决定如何用药，所以正气为本，邪气为标。黄元御是围绕一气的虚实升降，从根本上，从源头上来讲治病的方法。至于正气虚的基础上有什么邪气，历史上有很多的学派，有很多方法可以借鉴，随手拿过来就可以用。如果一个医生只知道祛邪气，不知道扶正，那就是无本之木，无源之水。这个病治疗过程风险就很大，中间有什么风险你都不知道，谈何治病？治病，首先要保证患者的安全，安全第一，人都保不住了，用那么多药有什么用？所以《四圣心源》的所有讲解、阐述，主要都是从正气的角度来讲，如何去调理正气而不是祛邪气，这一点大家要意识到。

 

　　什么叫阴虚？从一气周流来讲，右路阳降为阴，由阳入阴。人体阴精的源头，藏于下而源于上，根源在上面，火气能藏，才能产生阴精。火气不藏，郁火外泄，耗灼阴液，就会伤阴，产生阴虚。所以，凡是阴虚，必然是金水之气不能敛藏，或者说是《四圣心源》里面讲的相火，火气郁在上面，不能自己收藏，消耗阴液，导致的阴虚。所以呢，要补阴一定要藏相火，把火气降下来，恢复金降水藏的状态，这个气右路要往下走，才能源源不断地去收藏，才会产生阴精。右路要降，经过中土，需要中土之气斡旋，运转。戊土能降，胃气能往下走，整个右路之气才会降下来，所以不管是阴虚还是阳虚，治疗的时候，都会用到中土的药。任何时候都要强调中气，阴虚并不是单纯用滋阴的药就可以了。滋阴的药比较凉润，偏于往下走，阴精是要藏的，往下敛降，藏起来，所以还要用一点收藏补肾的药，用一点枢转中土的药，这样才有比较好的效果。

 

　　阴虚他给了一个滋阴的方子，叫地魄汤(甘草二钱炙半夏三钱，制麦冬三钱，去心 芍药三钱 五味子一钱，研元参三钱牡蛎三钱，煅，研，煎大半杯，温服)。第一个是甘草，守运中焦，中焦如果转不动，用上滋阴药，也不能运化，滋阴也就无从谈起。麦冬，玄参，都是滋养阴精。麦冬偏上，偏于润降肺气；玄参偏于润藏肾气，一上一下，金水二气都得颐养。芍药清清郁火，是单纯从滋养的角度来用药。半夏是镇降，往下走的药，还能化中土的痰湿之气。五味子，是酸收敛藏的药，五味子的这股酸收之气，还算柔和，收藏又比较有力，能够从上面的肺气一直收藏到下面的肾气。大量的五味用上之后，补肾的效果比较好。也就是说，不光有滋养的药，还有引导一气敛降潜藏的药，就是半夏、五味子。

 

　　牡蛎比较阴柔，偏于镇降。地魄汤用煅牡蛎，偏燥一些，可能是怕过于滋腻，用牡蛎温燥湿气。实际上，他用牡蛎主要是镇静心神，用他的话就是敛神以帮助藏精。精气不藏，往往是因为神气外散了，所以牡蛎主要是从神的层面用药，五味子是从气的考虑来用药，麦冬、元参是从滋阴，接近有形的角度用药，层次不一样。我的体会，真正阴虚比较重，火气比较盛的时候，直接用生牡蛎效果会更好。地魄汤只有七味药，牵扯到四个方面：一个是运转中焦的，一个是滋阴的，一个是敛藏一气的，还有一个是镇降心神的，从四个方面同时用药，就是要把这股气降下去，藏起来。他说：“是以降肺胃以助收藏，未可徒滋心液也。”

 

　　就是说我们用药的时候，要从一气周流的角度，帮助一气动起来。该升的升，该降的降，并不是缺什么加上什么就好了。整个一气都在动，不管是阴虚还是阳虚，也是一个动态的虚。一定要从阴精化生的源头，帮助一气流通，自然而然地化生阴液，化生阴精。这样治疗的话，就进入一个良性循环，一劳永逸。如果看见阴虚就来点地黄、山药，在正气可以承受的范围内也有用，但是眼界就比较窄了。你看，黄元御的地魄汤，滋阴是从整个一气周流，至少是看了一半的视野。由上到下，整个一气的敛降收藏，全程来用药，从几个层面来用药，从整个病势的全局来用药。所以我们学黄元御的方子，一定要学会这种思维，站在全局的高度，判断病势。然后根据一气周流的整个状况，从全局角度去调整，去恢复整个一气的周流，让一气该升的升，该降的降，邪气该祛的祛，正气该补的补，实际原则也很简单。你看他讲的阴虚，主要是从右路敛降的角度让它降下来，这就是从源头来治。

 

　　阳虚，是左路不升引起的，火神派最擅长的是升发左路，很多人都知道要用附子，要用桂枝，要用干姜。黄元御给出的升达左路的方子——天魂汤，干姜、桂枝、附子都有，姜附桂全了。但是他不仅仅用这些，仍然用了人参、甘草来滋养中土之气，用了茯苓来渗利湿气。因为一旦阳虚，中土枢转力量就弱了，中土运转不利，必然产生湿气，所以他用茯苓来渗湿气。阳虚，本质上就是一气不能由阴出阳，不能升达。所以用药要用附子、桂枝温散，鼓动。由阴出阳要消耗阴精，所以要用人参，补益中土之气，人参是偏阴的一个药。实际上这个方子，就是黄芽汤加上桂枝和附子。中土运好了，再用桂枝、附子从左路升达一下，动起来，升起来，阳虚的问题就解决了。所以你看他治阳虚，不是单纯辛温行气，也是用全局的角度，运中焦，扶助一气，祛湿气，然后才用辛温行散，鼓动一气升发的药。所以你看，天魂汤左路主升，地魄汤右路主降，都不是单纯的辛温升散，也不是单纯的清凉滋润，都是从全局的角度用药，推动整个一气。天魂汤是帮助一气从左路慢慢地升达为木气；地魄汤是帮助一气由右路慢慢地敛藏，收藏为肾气，都用到了运中焦的药，都注意到了中焦土气斡旋的重要性。

 

　　除了统观全局，还有一个细节，天魂汤六味药，六为水之数；地魄汤七味药，七为火之数。天魂汤是扶阳的方子，一气鼓动而散，由阴出阳，会伤阴，所以他用了六味药。六为水之数，主收藏，从布局上来看，已经暗含了防止一气升散太过的意思。地魄汤，滋阴的方子用了七味药。七为火之数，滋阴凉润之药，容易伤及阳气，所以从用药的味数来讲，地魄汤就暗含一股火气，防止这个药过凉伤阳。所以，大家学方子的时候，一些细节要去体会，不光是看用哪味药，什么药量，而是要体会整个方子的用意，方子的布局，每个方子都是针对一种病势，针对一个生病的局面，从整体上去处方。所以地魄汤，降气滋阴而不忘扶阳，天魂汤助阳升达而不忘收藏，保证一气的圆融，有升有降，有出有回。

 

　　阴脱和阳脱就是阴虚阳虚比较重的时候，就会出现向外脱散之象。阴脱，象遗精、出血啊，这都算是阴脱；而阳脱呢，象这种阳气随着血汗啊突然外泄，一气欲绝。阴脱和阳脱的治疗方案，跟阴虚阳虚完全不一样。

 

　　阴脱的方子是乌肝汤，我们知道阴虚他用的是地魄汤，是偏于收敛的一个方子，而乌肝汤呢，用附子、干姜、桂枝，虽然也有人参、首乌这种算是滋阴的药，但主要还是温阳的药，阴脱的时候用温药，大家注意一下。阳脱用兔髓汤，阳虚用的是天魂汤，是温散的药，是温散的方子。兔髓汤主要用的是牡蛎、元参、五味子、龙骨，是收敛的药，用药的方向是完全相反的。就是在阴脱阳脱的时候，他用药的方向，跟阴虚阳虚的时候用药的方向是完全相反的。

 

　　一气周流的左升右降，升到顶点是火，藏到底点是水，水火立极。阴脱阳脱就是水火两极已经败了，水火都站不住了，才会出现阴脱和阳脱。阴脱就是水败了，阴液下脱，这个时候，就急需固守水火两极。水主藏，藏极而生，由藏转升的枢纽，少阴为枢啊，水火都属少阴。火主散，火盛宜藏，要转下来，自己能藏蓄。所以阴脱的时候，急需阴液固守，然后再助一气升达，让下焦，水这一极，恢复收藏然后又能升达的特性，要它能升起来；而阳脱的时候，要急救回阳，把阳气拉回来。这样水火两极就能够重新立住，两极固守，阴阳升降的格局才能形成，如果水火两端都败散了，阴阳升降的格局也就溃散了，一气周流那就更谈不上了。

 

　　所以在阴脱和阳脱的时候，黄元御老先生给出的方子，用药的方向，跟前面阴虚和阳虚的方子都完全不一样，这都是急症。黄元御在《长沙药解》里提到，“金木不遂其性则病生，水火各遂其性则病作”，金木之气，左升右降，要顺其本性，不遂其性就会产生各种病症。治疗就是升达木气敛降金气，就是阴虚阳虚的思路。水火是两极，要逆其本性，不能恣其所为。火性炎上，水性润下，如果火就任其炎上，都散了，水就任其润下，就流失了，水火一上一下都散脱了，一气周流就断了。所以火要收藏水要升发，才能够固守各自的位置，起到立极枢纽的作用，形成阴阳升降的格局，一气才能够圆融持续地周流。阴阳立极，要能实现物极必反的枢纽作用，维持整个一气升降周流的格局。

 

　　一般情况下，阴阳都能各守其位，不会出现阴脱阳脱，只考虑左升右降中土斡旋，去去浊气，去去郁结，病就好了。出现阴脱阳脱，水火不能立极守位，这是重症急症，当务之急就是恢复水火的本位，所以阴脱时要急救温升，阳脱时要急救敛藏，这就是乌肝汤和兔髓汤的本意。

 

　　虚阳外脱时，用兔髓汤，虽然也有附子，但更多的是龙骨、牡蛎、玄参、五味子、人参、半夏，大队的敛藏之药，加了一点附子。所以，真正阳虚比较重的时候，绝对不能单纯用附子去散，本来阳气就快脱了，再用附子去散，可能去的更快，阳气脱散之时一定要赶紧藏。《伤寒论》里，四逆汤不能解决问题的时候，要用通脉四逆，把干姜、附子量加大，通脉四逆还不能解决，就要通脉四逆汤加人尿、猪胆汁，为什么加人尿、猪胆汁呢，因为人尿、猪胆汁都是往下收的、往里藏的，阳气虚得越厉害越要赶紧往回藏而不是往外散。有人认为阳虚就要把阳气往外散一下，用大量附子温通一下，这个思路本身就是错的。阳虚的越厉害，越要注重阳气的回收。所以我们看乌肝汤和兔髓汤这两个方子，要理解他的意思，阳脱要往回收，阴脱要往上升。

 

　　阴虚阳虚，阴脱阳脱，黄元御给出的方案不一样，着眼点非常高。一气周流的全局，既有中土斡旋，又有左升右降，还有水火立极。正常情况下中气是最重要的，首先要运转固守中气；然后左右路升降不行的时候，要助一气升降，治疗阴虚阳虚；如果水火出现问题了，阴脱阳脱了，马上固脱救急，恢复水火立极的格局。

 

　　劳伤解开篇就把这几个方面点出来，讲的很透彻。所以我们用药，可以与黄元御有所不同，但是立法不能有丝毫的相异，不能偏颇一丝一毫，必须完全照搬。大道本身就是如此，不照着这个办就是逆天而行，逆天则亡。所以你看，中气、阴虚阳虚、阴脱阳脱就把整个一气周流全都讲完了，如果把这几点都理解透了，就可以治病了，剩下的就是熟能生巧，灵活化裁了。