表里先后治则、虚烦证上一节课谈到辨证的概念，治疗原则，也谈到了“病有寒热”的真假。今天接着往下谈，对一些病症来说，它有表证和里证，表、里、先、后，用什么样的原则、方法来处理，就是表、里、先、后、缓、急的治疗方法。第一种情况是表症兼里，表症兼里时，一般先解表后攻里。为什么要这样做？因为表症兼里实，如果去先攻里，人体的正气趋向于体内，邪气呢，虽然在里的湿邪有可能被驱除出去体外，但在表的表邪随后乘机内陷，就使病情复杂化。如果是先解表后攻里，把表邪解除了，在解表的过程中，在里的实邪它会原地不动，你不能说在解表的过程中，里邪往外走，这不可能的，在把表邪解除，再去攻里实，就没有后顾之忧，一攻里，这个病症就全好了，对在表症兼里实，原则上是应该先解表后攻里。当然后世医家，也有表里同治的这些方子，那是后世的发展，解表和攻里同用的那是后世的做法，但《伤寒论》中，表症和里症是分开的。只有在特别特殊的情况下，表里同病，里症重而且是比较急的时候，这就本着“急则先治，缓则后治”的原则，可以考虑先攻里，但是有一个先决条件：里证重而且比较急，表证较轻。这个时候可以考虑先攻里，这就是急者先治的原则。但这种情况在《伤寒论》条文里是比较少见的，这个原则叫 “实人伤寒发其汗”。 前面“桃核承气汤”适应症的时候原文说，“其表不解，尚未可攻，外解矣，但少腹急结者，乃可攻之，必桃核承气汤也”。上上次课学表症兼里实，应当先解表后攻里，“实人伤寒发其汗”的原则，只有里证重且急，表证轻的时候，才可以先下后汗的例子，翻到讲义的第69页，看124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，抵当汤主之”这一条，就是里有虚血的重证，瘀热互邪，病情比较急比较重，所以虽然有表证仍在”，他也没有在意，先用抵当汤来治疗，所以这个就是后世医家所认为的，只有这一条，是一个表里同病，里证重而且急，先用抵当汤来破血逐瘀。由于表证比较轻，所以以后再来考虑表证，只有这一条，以后诸家认为是先攻里的一个例子，当然也有的诸家认为现在脉微而沉，脉已经沉了，表证就不存在了。所以后种情况在《伤寒论》中是极少见的。 第二种情况是表证兼里虚，要先搏里后解表，因为中药发汗，是通过人体的正气才能够运药，才能够驱邪外出，如果里气虚，它不能够运药，它不能够振奋力量，在药力的作用的帮助下来驱寒正气的话，你就是用解表药它也发不出汗来。因此《伤寒论》的第十二条“桂枝汤方”里才说“不可令如水流漓，病必不除”，所以对表证兼里虚的，张仲景要求是先扶里后解表。这个原则后世医家给他总结为“虚人伤寒建其中”。“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”这是对“表里同病，先后缓急”治疗原则的两句概括性的话。表证兼里实的要先解表后攻下，表证兼里虚的要先扶里后解表。里气充实了，有时候津液自和便“自汗出而解”，如果说里气充实以后，里气恢复以后，表邪还没有解除，你再来解表也不迟。 我们就提出一个问题：表证兼里实，要先解表用什么方子呢？这个表证可能是有汗的，也可能是无汗的，解表通通用桂枝汤，即使无汗也不能用麻黄汤。因为用麻黄汤是纯辛温的方子，发的能力比较强，容易伤津液，容易助里热，容易增里实。 第二个问题是：“虚人伤寒建其中”，里气补了之后，里气充实了，如果表邪仍然存在，这时候解表要用什么方子呢？也仍然只能选择桂枝汤，即使无汗也不能选择麻黄汤。因为里气刚刚恢复，如果你又重新用辛温的发汗力量比较强的麻黄汤，他的正气是不能够支持的，所以也是用桂枝汤，可见桂枝汤的使用范围是非常广泛的。 第三种情况表里同病，有两个条件： (1) 表里证的病机关系密切，(2) 这个里证不是大虚大实证。这两个条件都具备了，就可以表里同治。大家想一想，讲过的方证中，哪些方证符合这两个条件，而且又是是表里同治的？ 大青龙汤。大青龙汤的方证是外有表寒，寒气被表，阳郁化热，郁热扰心，那当然也是里证了，出现了不汗出而烦躁，不汗出而寒邪被表的表现，烦躁是里热扰心的表现，是不是表里同病？但是这个表里证的病机关系非常密切，因为寒邪披表才导致阳郁化热，符合第一个条件，这个里证，是大实大虚证吗？它不需要用承气汤、用大黄这类药来泻下，所以里证只是一个里热，不是一个大实证，所以大青龙汤外散表寒，内清郁热，是表里同冶的。 第二个方子：小青龙汤证。是外有表寒，内有水饮。它疾病发作时是外寒引动了内饮，导致了水寒涉肺，所以表里证病机关系密切， 而且这个里证也不是大实大虚证，所以用小青龙汤外散表寒，内化水饮，表里同治。 五苓散证表邪循经入里，影响了膀胱的气化机能，表里证的病机关系密切，这个里证，它不是虚证，水邪内郁它也不是需要用承气、要用大黄来泻下的实证，符合前面两个条件，五苓散，外疏内利，表里两解，所以也是表里同治的。这是前面讲过的三个方证。 我们还没有讲过的方证，在这里先做一个提示，当然教学上应该忌讳讲前面的联系后面的，但是在座的同学上《伤寒论》之前，大家对后面的内容都做过预习，所以不妨在前面就把后面的内容给大家简单做一个提示，这也是可以的。后面会讲到“葛根岑连汤”证，实际上“葛根岑连汤”在《方剂学》里已经讲过，也不算大家没有学过的。“葛根岑连汤”证是外有表邪，里有里热的下 利，而用“葛根岑连汤”外散表邪，内清里热来治疗下利，它是表里同病，里证不是大实大虚证。 还有“桂枝人参汤”证，是外有表证，里面有里虚寒的下利，但是这个里虚寒，仅仅是脾阳的不足，脾家的虚寒，没有涉及到少阴肾阳的虚衰，所以这个里虚证不是很重的，所以它也是表里同治的。 我们再举个方子，这个方子在《方剂学》中学过，就是“麻黄细辛附子汤”。从药物组成上看，麻黄是散太阳表寒的，附子是温少阴里阳、散少阴里寒的，而细辛既可以散太阳表寒又可以散少阴里寒，所以它是一个太阳和少阴同治的方子，从药物上来分析，它的临床适应证，是有轻度的少阴里阳虚(仅仅是轻度的)，又兼有太阳表证，这是太少两感，太阳和少阴同时感受到外来寒邪而发病，少阴阳虚的程度，仅仅是见到了一点脉沉，没有出现“下利清谷，四肢厥逆、脉微细，但欲寐”这些严重的里阳虚衰的证候，所以它也符合表里证病机关系密切的条件。为什么表里病机密切？太阳和少阳脏腑相连，经脉相络属，它们是相表里的。所以同时感受到了邪气，这等于表里两经同时感受到了邪气，所以它们的病机关系还是很密切的，里证呢，又不是大虚证，没有“下利清鼓，四肢厥逆、脉微细，但欲寐”，仅仅是一点脉沉。这种情况下，可以用“麻黄附子细辛汤”温经发汗，这是表里同治的例子。 在《伤寒论》中提示的“www.med126.com表里同病，先后缓急”之则，大体不外这三大方面，前两个方面我们归纳了“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”这样的一个原则，这是需要记住的。不过这个“建其中”的中，不是局限于指脾阳脾气，它是泛指里的，比方说肾阳虚又兼有表证的 “下利清谷，微寒厥，四肢厥逆、脉微细，但欲寐”，又兼有太阳表证的，也要先补里，用四逆汤，所以这个中，不局限于脾阳，不局限于中焦，而是指整个体内。 现在看《伤寒论》原文，讲义第44 页，看我们讲的内容有没有全不概括进去？原文第90条：“本发汗而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆；若先下之， 治不为逆。” 这条讲的是表证兼里实，在治疗上有两种情况：“本”就是原应当发汗，而复下之，复就是反的意思，复反，反复，是同意词，这个复你怎么不当“又”讲而当“反”讲？这个条文里头，后面“本先下之而反汗之”“用了“反”，在这个条文里头“复”和“反” 同用，在同一个位置，这个“复”就是“反”的意思，表里同病，表证兼里实，本应当先发汗的，你反而用了下法，这就是错的。所以文字非常通顺非常明白，“若先发汗，治不为逆”，如果你先去发汗，这就不算错，下面这一条讲的是表证兼里实，里证重而且急，表证比较和缓，就应该先泻下，“本先下之”就是原本应该先泻下，“而反汗之”，你反而用了汗法，这个逆，就是算错，“若先下之，治不为逆”，如果你先攻下的话那就不会错。所以第90条正是黑板上归纳的第一种情况。 第91条“伤寒医下之”这个外感病医生用了下法，“续得下利，清谷不止”下是个动词，利是指的稀，‘下利’就是拉的是稀，清是名词，澈清的清，活用为动词，当便、排、拉来讲，谷是指的是不消化的食物，所以“下利”、“清谷”是两个并列的动宾片语，拉的是稀，排泻的是不消化的食物，这个“清”不是一个形容词，不要把它当成是“清稀的谷子”，什么是“清稀的谷子”？它是个动词，拉的是不消化的食物。后世医家，怕大家不明白，补充一句话： “下利清谷，完谷不化”。为什么会出现这种情况呢？中医把中焦比作锅，把下焦比作火，当下焦火衰时，这“肾阳虚衰，腐熟无权”，就像你把锅放在火上，放上米放上水，底上没有开火， 中午回家你以为已经把饭煮好了，打开锅一看，米还是生的。下焦肾阳虚衰，火不暖土，我们把这句话加在中间，“肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权”，饭就煮不熟，所以吃的是粮食，拉出来的还是粮食。吃的是小米粥，拉出来的粪便里头还有一粒一粒的小米，这就是“完谷不化”的表现。只见到下利清谷，这就不是单纯的脾阳虚了， 脾阳虚就是大便稀溏，只有肾阳虚才能够见到“下利清谷，完谷不化。” 这里的“下利清谷不止”，里虚的程度已经很重了，“身疼痛”就是有表证，这就是第二种情况：表证兼里虚。“急当救里”，“救” 就是治的意思，这种表证兼里虚应该本着“虚人伤寒建其中”的原则， 积极地、当机立断地去治理。“后身疼痛”，等里阳恢复以后，还留下 “身疼痛”这种表证，“清便自调者”这个“清”又是名词澈清的清，活用作动词，当便排拉了一点，这个便就是大便，拉了大便，自调，就是正常了。拉了大便正常了，这说明里阳已经恢复了。“急当救表”， 这个时候赶快再去救表，为什么不能等待观望？因为里阳刚刚恢复，如果你不去积极地去救表，表邪可能流连不解，没准表邪还能够内陷，造成里医学全在线证的复发。这一条里用了两个清字，一个是“清谷”，一个是“清便”，有的书上把这清便当成小便，这是错误的，清就是澈清的清，名词活用为动词，当便、排、拉来讲。清谷就是拉的不消化的食物，清便就是排的大便，清便自调指的是排的大便正常了，不是指大小便正常，因为这一条讲的就是“下利清谷”，讲的就是肾阳虚，火不暖土，腐熟无权的临床表现，所以排的大便正常了，就是里阳恢复了，这个时候再去治表，救里宜四逆汤，治表宜桂枝汤， 治里用四逆汤，回阳救逆，解表用桂枝汤，为什么不用麻黄汤？刚刚说了，因为里阳刚刚恢复，这种表证即使是无汗的，你也不能贸然用纯辛温的，发汗力量比较强的麻黄汤，以免发汗太多，再伤阳气。 第92条“病发热，头疼”，这是太阳表证，“脉反沉”，为什么用个“反” 字？发热头疼，太阳表证，脉应当浮，这个病人见到了沉，当然就是异常现像，反常现像，所以他说“脉反沉”，“若不瘥”，这个加病头的瘥实际是多余的， 《伤寒论》原书是没有这个病字旁，不加病字旁的，所以我们把它改回来差。差是什么意思？我们引《方言》说，“差，间，知，愈也”，这三个字都是病愈的意思，“若不差”，就是病没有好。《伤寒论》有句话─“若不间”，那就是说如果病没有好，实际上非常简单，结果有一个地方，把《伤寒论》翻译成白话文时，他把这个“间”翻译成间断，说如果这个病不间断，那就是说，没有明白这个“间”就是可以当病愈来讲，实际上你直接翻译成“如果病不愈”，就对了，这个知，实际你你看吃麻子仁丸以后，开始先吃多少量，然后逐渐加，然后“以知为度”，有的人在翻译这句话时说，你如果有了感觉了就行了，不用再吃了，什么感觉？不知道。所以这个知，不是感觉，就是病愈，差，间，知，都是病愈的意思。有些医生把这个字念成chuo(搓)，我在上学的时候也念 “搓” ，我记不起是哪有一年，中央人民广播电台组织中医讲座，我在这个讲座上讲《伤寒论》，当我讲到“辨明阳易瘥后劳复脉治篇”，我就按照传统的读法(读搓)，说阴阳易后chuo(搓)后应篇，当时陪着我的这个播音员就把机子给关了，说老师，你这个字怎么念chuo(搓)呀，我说我的老师就是念“搓”。瘥是什么意思？是病愈。他马上拿出《新华字典》，说你看，这个字：“差”字当病愈讲的时候读“菜chai”，说你再考虑考虑读什么好？我不敢违反这个字典，我就读“菜”。因为他前面有段解说，我说，那你要读“菜”的话我就不能读“搓”了，我就也读菜。我回去问问我的老师，他读“搓”的根据是什么？刘老说，我的老师就读“搓”。我说您问过你的老师为什么读“搓”吗？他说：“我问过，他说他的老师就读‘搓’”。所以中医一代传一代，大家都读“搓”，现在恐怕你们的老师，别的老师也有读“搓”的吧？从那次以后，我就按照播音员的要求改成“菜”了，因为这个是规范的。再后来，我说衄（音腻)字怎么现在都读nu？他说读的人太多了，所以国家就改成现在这个读音。我说荨麻疹本来应该读“荨（音欠)麻疹”怎么现在都读“荨（音寻)麻疹呀？那也是因为读的人多了，国家把这个读音改了，“地上本来没有路，走的人多了便成了路”。这个字咱们都读成“搓 ”，读的人多了，你们都改一改吧！他说现在国家还没有改“瘥”读法，所以我按照字典读“菜”。 “若不差“就是病没有好，这个“若不差”中间省略了一段话，省略了什么话？为什么他说如果不瘥呢？省略了中间一段治疗。刚才谈过，当太少两感，少阴病并不重，只是见到脉沉，而没有见到“下利清谷，手足厥逆，背寒蜷卧”，可以考虑表里两解。表里两解用什么方？刚才也提过，用麻黄细辛附子汤。第一天用麻黄细辛附子汤，第二天考虑到病还没有好，怕用麻黄细辛附子汤，肾进一步有所虚衰，所以细辛就不敢用了，改用麻黄附子甘草汤，这样更加温和，用麻黄来发太阳之汗，来解太阳表邪，用附子来温少阴里阳，散少阴里寒，然后加上甘草，使药物作用和缓，怕的是使肾阳更虚，但是用上这两个方子以后，并“发热，头疼，脉沉”，这就是太少两感，里阳虚的程度不重，用上麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤以后如果不好，所以这个“若不差”中间省略了一句话，什么话？就是如果用上麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤，温经发汗还不好的话，身体疼痛，强调了有表证的存在，但是也“当救其里”，应当先治里，用什么呢？“宜四逆汤”。这提示了表证兼里虚的人，即使这个里虚不重，你用了表里同治的方法以后，不好，也要以补里为主。强调了张仲景重视正气，尤其是重视人体阳气的这种学术思想。治疗表证兼里虚时，他是非常小心翼翼的，这个里虚程度很轻，仅仅是见到了脉沉，首先考虑用麻黄细辛附子汤，第二天用麻黄附子甘草汤，用了这两个方子不行，那这两个方子不能 再吃了，直接用四逆汤补里，所以对表证兼轻度里虚就这么小心翼翼，如果表证兼重度里虚，已经见到了“下利清谷，四肢厥逆”，那就是刚才91条所说的“急当救里，宜四逆汤”。这就是表里同病，表证兼里虚的仲景的治疗思路。 太阳辨证的概念，从太阳坏病的概念讲到现在，应该说是对辨证治则的一个总的论述，对于太阳辨证或坏病，或寒或热，或虚或实，或寒热错杂，或虚实兼见，或在脏或在腑，错综复杂，变化多端，基本的治疗原则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。下面就是仲景对 “随证治之”的举例。 我们先看热证，热证的第一个证候是栀子豉汤证，看原文第76条，“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之，若呕者，栀子生姜豉汤主之。” 首先这个病经过发汗，经过催吐，经过泻下，表邪入里化热，从临床症状来看，是邪热留扰胸膈，郁热扰心，出现了“心烦不得眠”。仲景为什么把它叫做“虚烦 ”，这个虚不是正气的虚，而是指这个热邪没有和有形的病理产物相结，有形的病理产物相结指的是什么呢？痰、水、饮、食积、瘀血、虫积，这些都叫做有形的病理产物，《伤寒论》用词的习惯，凡是邪气和有形的病理产物相结的，仲景习惯用“实”字，比方说，以后提到的热邪和胸膈间的痰水相结，叫做“结胸热实”，用的“实” 字，热邪和胞宫的瘀血相结，热入血室，治疗用“刺其门，随其实而取之”。用“实”字，因为是热邪和瘀血相结，瘀血是有形的病理产物。 在阳明病中的三个承气汤适应证中，“潮热者，此为实也”，“此为实”都用到“实”字，因为是热邪和阳明的糟粕相结合，阳明的糟粕是有形的物质。在瓜蒂散证中，仲景用到了“此为胸中实”，因为瓜蒂证指的胸中膈上有有形的痰饮，痰浊，所以用“实”字。所以《伤寒论》中的实字常常是指有形的病理产物，有形的邪气，而对无形的病理产物，无形的邪气，像在这里，这热邪是无形的热邪，还没有和痰饮、水湿、食积、瘀血相结，仲景不仅不用“实”字，反而用的是“虚”， 这里的“虚烦”是和“实烦”相对的，像大承气汤的适应证有心烦，那是实烦。像大结胸证也有心烦也有心中懊恼，那也是实烦， 只不过指的是邪气没有和有形的病里产物相结合，而不是说正气虚。 [34:50] 描述病机，虚烦证是怎么回事呢？是太阳病误治以后，使无形邪热蕴郁胸膈， 留扰心胸，郁热扰心， 轻的就见心烦不得眠，他心烦，他就不能够闭目静心，这个眠字指的不是睡觉，仲景用寐指睡觉，这个眠通瞑，瞑的意思是指的闭目，成语有“死不瞑目”，“瞑”就是闭目。眠和瞑一声之转，眠就是闭目。它因为心烦瞪着两个眼睛，不闭眼睛。“若剧者”，如果严重一点的，“反复颠倒”，碾转反侧，坐卧不宁，“心中懊憹”，心中烦郁，无可奈何，这个懊憹症状就是胃脘部和胸中的一种骚杂，那种似饥非饥、似热非热，似胀非胀，似痛非痛的那种说不出的难受。我上学的时候，有个同学，对学习特别、特别的认真，凡事都要打破沙锅问到底，当老师讲到“反复颠倒，心中懊憹”的时候，那个时候我们伤寒教研室的第一任主任是陈慎吾先生，他就追着陈老，说陈老师你告诉我什么是“心中懊憹”。在东直门的那个大院里，陈老的办公室是在白六楼，教室在教学楼，他从教学楼追到陈老的办公室，陈老没辙了，说就像吃了生乌头的感觉，他说“老师你能不能找生乌头我尝尝看看？”老师哪敢给他尝生乌头？这生乌头里头有乌头碱 ，吃完不就毒死了吗？老师说，那这样吧，你要真想体会心中懊憹，你准备一头紫头蒜，你空腹时吃下去看感觉怎么样。有一天中午，他把我叫住了，说你先别去吃饭，我想体会一下什么是心中懊恼，陈老让我吃一头紫皮蒜！他从口袋里就掏出一头紫皮蒜，刚吃了两小瓣，哎呀，鼻涕也出来了，眼泪也出来了，哈拉子（涎水)也出来了，哎呀，拍着胸口，想拿又拿不出来，你想一想胃中那种火辣辣的感觉。“你怎么不把这头蒜都吃完？”他说“我已经体会到什么是心中懊憹了。”这个同学现在在临床上有很好的造就，这种“心中懊憹”的感觉就是那种骚杂，似热非热，似胀非胀，似痛非痛，我用了这么多的语言来描述也没有说清楚，那个同学空腹吃了两瓣紫皮蒜，就感受清楚了。 这是郁热扰心，只有郁热扰心才能出现这样的心烦重证，用栀子豉汤来主之，用栀子豉汤来清宣郁热。大家都知道，栀子是一个清理三焦之热的药，豆豉是一个宣散的药，两个药结合起来，有清有宣的作用，上焦的热因为上焦离表很近，所以要清宣，把热散出去，“若少气者”， 这是火热伤气，这个火热邪气是容易耗人体的正气的，这就是古人所说的“少火生气，壮火食气”，少火是指的人体的阳气，人体的阳气有温煦的作用，有气化的作用，可以化生人体的正气，壮火是指的邪热邪气，壮火盛，邪热盛，它就消耗人体正气，正气被耗，所以出现少气，少气和短气不是一个概念，短气是有形邪气的阻滞，气不畅的一种感觉，少气是气不足的一种感觉，用栀子甘草豉汤主之，在栀子豉汤中加上一味甘草，它的作用是清宣郁热，兼以益气。 甘草是补气的，用的是灸甘草，为什么不用人参呢？因为人参它是热证，用人参怕助热，所以用甘草来补气。“若呕者，栀子生姜豉汤主之。”这个呕吐，是火热扰胃，导致了胃气上逆，所以加一味生姜，兼以和胃降逆止呕，在栀子豉汤清宣郁热的基础上加一味生姜。 现在看栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤。栀子豉汤在讲中药时肯定讲过，方剂学肯定也讲过，现在又遇到，“上二味，以水四升，先煮栀子得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服。”栀子豉汤用十四个栀子，四合，也就是八十毫升的豆豉，这是两次的治疗量。“温进一服。得吐者，止后服”。这个“得吐者止后服”是《伤寒论》 的原文，其实不应该加括号。后面的栀子甘草豉汤，在栀子豉汤中加了甘草二两，也是分两服，所以甘草也是一次用的一两，也是十五克。方后还有“得吐者，止后服”。 栀子生姜豉汤是在栀子豉汤上加了五两生姜，生姜加的量比较多的，也是两次服，一次就是二两半，也是三十多毫升的量。方后还有一个“得吐者，止后服。”如果照发汗方“得汗者止后服”， 按照泻下方“得下者止后服”这样的逻辑来推测，看到桅子豉汤后面有“得吐者止后服”，很容易让人误解为栀子豉汤有催吐作用。会不会这样误解呢？你看得汗者止后服，说明那是发汗的方子，“得下者止后服“，说明这方子有泻下作用，按逻辑推断“得吐者止后服”是指栀子豉汤有催吐作用，事实上栀子、豆豉并没有催吐作用。为什么吃完这方子会呕吐呢？主要是热郁胸膈的时候，用了栀子豆豉这类的方子宣散了胸中的郁热，使这个郁热得了一定的松解，然后正气驱邪外出的时候，常常有一鼓作气，一吐而把邪热驱逐出体外的这种机转，这是正气的一种作用，而不是药物的作用。 中医是一个很仁慈的医学，邪气在体表，我们用皮肤这个半透膜来通过发汗的方式把体表的邪气、体表的毒素排出体外，什么叫半透膜？我们的皮肤能够呼吸，排出二氧化碳，我们的皮肤能够出汗，能够排泄代谢产物，但是我们人体内的营养物质、我们人体内的血液不会通过皮肤透出体外，所以这个就叫半透膜。保留了人体有用的东西，排泄了人体代谢的产物，这就叫半透膜。如果邪气在体表、毒素在体表，我们就因势利导，对邪气出路是用发汗的方式，是利用皮肤这个半透膜把邪气排出体外。所以当郁热留扰胸膈的时候，吃了药，这个郁热得到松解，这个正气要驱邪外出，它也得有一种方式，什么方式？它就把胃内容物排出体外，就把胸膈中的毒素、胸膈中的这种热邪带出体外，所以这个就是吃了栀子豉汤可能会出现呕吐的原因，是机体排除毒素的一种反应。因为的胸膈中，你要想通过胸膈中的哪一个半透膜才能够和外界相通呀？食道的粘膜，胃的粘膜这是偏于上部的，通过食道的粘膜，胃的粘膜来分泌一些代谢的产物，把胸膈中的郁热给带出去了。一吐它不带走一些热量吗？像我们有一些小伙子问 “老师，我为什么撒完尿以后，全身有一个寒颤？”我说“你的尿里面它带走一些热量，所以你的阳气一时有点不足，会打一个激灵，有一个寒颤的过程”。 所以胸膈中的郁热，靠什么方式能够一下子排泄出去？就是靠把胃中的内容物给吐出来，这样就把热量、把邪气、毒素给带走了， “得吐者止后服”，是吃药以后的一种反应，热郁得越严重，出现呕吐机转越多，心烦越严重，出现呕吐的情况也越多见，当然热郁得不严重，吃完药也就是平平静静的，不会出现呕吐。所以尽管是吃了栀子生姜豉汤，生姜是止吐的，和胃降逆止呕的，但是毕竟吃完这个方子以后，它调动了人体的正气，如果驱邪以外出，它仍然有呕吐的这种机转。吃完栀子生姜豉汤，这呕吐是驱邪外出的表现，在吃药之前的呕吐，是火热扰胃的表现。这一点大家应当分清楚，栀子豉汤证没有治疗时兼有呕吐的，是火热扰胃，这个呕吐是病理性的，它不能把毒邪、热邪带出体外。吃完栀子生姜豉汤，正气驱邪外出，一鼓作气出现的呕吐是驱邪外出的表现，它是把邪气带出了体外，吐以后，原来的心烦的证候，呕吐的证候就会得到缓解。这就和桂枝汤证本身用药之前它就有“自汗出”，这个“自汗出“是病理性的，有吃了桂枝汤以后，喝上热稀粥，盖上被子保温发汗，使它发汗，这种发汗叫药汗，是驱邪外出的。病理性的自汗出和用药之以后的汗出，它的作用是不一样的。同样的道理，在栀子生姜豉汤中原来的这个呕吐是病理性的，吃了这个药后，正气驱邪外出，一鼓作气的这呕吐是驱邪外出的表现，它和原来那个呕吐是不同的。 接着我们看第77条，“发汗，若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”用过汗法，用过下法，结果导致了余热留扰胸膈，出现了烦热、心烦，心烦是郁热扰心的表证，这个热是余热未尽的表证，胸中窒是火郁胸中气机，他感到胸中窒闷不利，火郁胸中气机，胸中窒闷不利，在这种情况下依然用栀子豉汤清宣胸中郁热，而不用加行气的药，你把火郁得到了宣泄，气机自然畅达。 第78条，“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者， 未欲解也，栀子豉汤主之”。 这是具体病例，《伤寒论》的原文都是一条一条的病例。一个外感病五六天的时候，用了大的泻下的方法，“身热不去”是余邪未尽，“心中结痛”这是火郁胸中气机，由气及血，火郁气机，由气及血，导致了血脉不和或者说血络不和，出现了心中结痛的临床表现，“未欲解也”，病没有好，治疗上怎么办呢？既然是火郁气机，由气及血所造成的，当然还是来解决火郁，用栀子豉汤来治疗。所以在这里既不用加行气的药，也不用加活血的药，就可以解决火郁心中的 “心中结痛”。我们今天遇到某些心绞痛的病人，如果主诉胸膈中种疼痛，而且有灼热的感觉，我们经常在方子里加栀子，豆豉不怎么用。栀子有一种止痛的效果，在外伤科中，烫伤中也经常用到栀子，它有清热、止痛的效果。 接着往下看第79条，“伤寒下后，心烦、腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”。这个“心烦”是余热留扰胸膈，郁热扰心。这个“腹满”是火热下扰，使腹部气机不畅，上面有心烦，下面有肚子胀，这两件事情都使病人感到难受，所以“卧起不安”，心烦也使辗转反侧、坐卧难宁，肚子胀也是使他碾转反侧、坐卧难宁，所以“心烦、腹满，卧起不安”，仲景用了什么方法呢？栀子厚朴汤。用栀子来清胸中的郁热，用厚朴和枳实来行气消满。注意到没有？这张方子里没有用豆豉。为什么没用豆豉？豆豉是宣散的，是走上的。现在火热已经下扰，使腹部气机不畅了，所以他不再用上行的，宣散的豆豉，用栀子来清热，用枳实、厚朴来行气消满。 以上谈的是栀子豉汤的适应证的一部分内容，虚烦证下次课再接着讲。 |
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