胡希恕(6)

按:一般认为，支气管哮喘患者，约半数有轻度或中度嗜酸性白血球升高，其升高可反映人体的过敏状态，本患者是过敏性支气管哮喘，前医试图从中西医结合抗过敏(用朴尔敏、黄芩、胎盘等)治疗未见效，而胡老用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减收捷效，不但喘平，且见嗜酸性白血球恢复正常。因此，可以说该方药有抗过敏作用。但应说明的是,这一疗效的取得，是建立在辨证施治的基础上的，是方证对应的结果。据此，可以认为，在治疗哮喘上，中医的辩证施治，方证对应，目前确比西医的脱敏疗法及其他疗法有优越之处。因此，在中西医结合治疗哮喘时，有必要重视辨方证，以利于疗效的提高和中西医理论的阐明及发展。

    病例6，唐某．女40岁，病案号81486。

    初诊日期1980年3月11曰:自去年3月出现哮喘，经服中西药治疗不缓解，前医曾按三阳合病与服大柴胡汤合葛根汤加生石膏38剂不效。近期症状：白天无咳喘，但有鼻塞流涕，头痛，精神不佳。思睡，背恶寒，晚上胸闷喘息，喉中痰鸣，吐少量白痰，口干不思饮，大便干，舌苔薄黄，脉弦细沉。变态反应检查：对尘土、螨、花生、芝麻、大豆等八种物质过敏；血流变学检查：全血比粘度6．25Mpa.s血浆比粘度1．98，全血还原粘度11．17，红细胞电泳16.70／s，红细胞压积47％。免疫球蛋白检查：LgG1.24g/，IgA1.10g/L，IgM1.38g／L。血乙酰胆碱44.9Pg％。西医诊断：支气管

哮喘。中医辨证：少阴表寒挟饮。治以温阳强壮化饮，与麻黄附子细辛汤：

    麻黄二钱，制附子二钱．细辛二钱。

    结果：上药服三剂，鼻塞明显好转，头痛减轻，渐增加附子用量至四钱，经服两月，喘平。复查血流变学：全血比粘度4.86mPa、s，血浆比粘度1．94，垒血还原牯度9．74，红细胞电泳15．03／S，红细胞压积40％。

    免疫球蛋白：

IgG2.34g/L，IgA0.99g/L，IgM2.1lg／L。血乙酰胆碱63．60Pg％，经随访三年未见复发。

    按：本例是虚寒性哮喘，前医因辨证不仔细而误认为三阳合病，故服了38剂汤药而不见效。患者长期有鼻塞流涕、头痛等症。可知病在表。但有背恶寒、精神不佳、白天思睡，当知表不属太阳而应属少阴。又据脉沉弦细、喉中痰鸣、咳嗽吐少量白痰、口干不思饮等，当判定为少阴挟饮，为麻黄附子细辛汤的适应证，故谨守病机，治疗两月而喘告愈。

    俗有“内科不治喘，治喘丢了脸”之说，是说哮喘病难治。但是中医各代仁人志士并没有知难而退，而是知难而上，不断总结治疗经验，使一个个哮喘难证不断被攻克。这里应该注意的问题是，中医治疗哮喘是前人几代、几十代、几十年、几百年乃至几千年的经验总结，学习和继承前人的经验是非常重要的。胡老正是“勤求古训，博采众方”，终生不辍。从以上六个病例可看出，治疗哮喘所用方药都是经方，用古方治今病疗效卓著。这里说明．在继承前人经验上，胡老的功夫深，在临床实践上胡老的功夫更深。从病例6还可以看到。临床辩证必须仔细，稍有疏漏．则功溃在即。本是少阴病，判为三阳病，治疗时不可能收效，服38剂药不见效，服50剂药也不会见效，所谓差之毫厘．谬之千里是也。而

辨证、辨方证正确后，服三剂即见显效。这里也说明，哮喘症状复杂多变，因之治疗不易，但仍是有方药可医的，只是治疗时不能用一方一药，其治疗有效与否，取决于辨证准确与否，更取决于辨方证的准确与否。也可知，胡老认为中医治病有无疗效，其主要关键，就在于方证是否辨得正确。胡老首先在中医界提出“辨方证是辨证的尖端”．决非虚言．而是一生心血的总结。 

 

 

   

 

论治肝炎肝硬变

    胡希恕老中医，在六十年代，曾治疗了大量肝炎和肝硬化患者，积累了不少宝贵经验，并多次做学术报告，其经验和学术思想也多次刊登于报刊、杂志。

    他治疗肝炎、肝硬变的特点：第一 ,不是用一方统治一病，而是据症状特点辨方证，用相应的方药治疗。第二，多用经方治疗。胡老所用经方很多，其论治经验丰富多彩，为了便于记忆．把其论治主要经验概括为三大法，这就是：急性黄疸型肝炎以利湿、清热、疏肝为大法；无黄疸型慢性肝炎以疏肝、祛瘀、和胃为大法；肝硬变、肝腹水以益气、淡渗、祛瘀为大法。

    

利湿清热疏肝主退黄

    (一)有关黄疸型肝炎的论治  黄疸多见于急性肝炎，病因主为湿热。《伤寒论》第236条：“阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出、身无汗、剂颈而还、小便不利、渴饮水浆者，此为瘀热在里．身必发黄，茵陈蒿汤主之。”即是说，黄疸的形成，主为瘀热在里，即湿热相瘀于里不得外越之意。胡老精研《伤寒论》有关论述，又结合临床总结指出：若热胜于湿者，见大便难等症为阳明证，古人谓为阳黄；若湿胜于热者，见大便溏等症为太阴证，古人谓为阴黄。阳黄宜下，茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤等为治黄常用之良方。阴黄则但利其小便，宜茵陈五苓散等。不过以上诸方适证应用，虽能驱黄，但有的黄去，而肝炎常迁延不愈。固肝喜疏泄而恶郁滞，肝病则气郁不疏，肝气久郁，则血脉凝滞而致血瘀，故令不愈，法宜驱黄中兼以疏肝，则黄去肝炎亦治。

    (二)常见方证  急性黄疸型肝炎临床症状变化多端，自有许多适应治疗的方证，胡老常用的是以下两个方：

    1．大柴胡合茵陈蒿汤方证：主症：发黄，胸胁苦满，呕逆微烦不欲食，大便干燥，小便黄赤，腹胀满，舌苔白腻或黄，脉弦滑数。方药：

    柴胡八钱，半夏四钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，犬黄二钱，栀子三钱，茵陈蒿六钱，生姜三钱，大枣四枚。

加减法：若上证又见心中懊哝、发热者，上方再加豆豉六钱；若大实满、小便不通者，加黄柏三钱、硝石四钱。

2．柴胡茵陈五苓散方证：主症见：心烦喜呕，不欲食，小便不利，大便溏薄，舌苔白，脉弦细。方药用：

    柴胡六钱，半夏四钱，黄芩三钱，党参三钱，生姜三钱．茵陈蒿六钱，猪苓三钱，茯苓三钱，苍术三钱，泽泻五钱，桂枝二钱，大枣四枚。炙甘草二钱。

    (三)验案

    例l刘某。男，63岁，病案号17879。

    初诊日期1965年3月1曰:一周前高烧，不久两眼巩膜发黄，小便黄如柏汁。现兼见两胁胀满，纳差，口苦，恶心，舌苔白，舌质红，脉弦稍数。GPT219单位(正常值100单位)，黄疸指数20单位。据证分析，此为大柴胡合茵陈蒿汤方证．用其加减：

    柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，栀子三钱，大黄二钱．茵陈蒿一两。生姜三钱，大枣四枚。

    结果：七方服七剂．黄疸退，服二十一剂，症渐消，一个月后复查肝功正常。

    例2王某，男，25岁，病案号3343。

    初诊日期：1978年4月27曰:两月前患痢疾，痢止后出现腹胀、腹水、下肢浮肿，经检查诊断为“肝炎、肝硬化”。曾在某医院住院治疗两月不见好转。现症见：腹胀，低烧，纳差，乏力，头晕，便溏，尿黄，舌质红，舌苔薄自，脉弦数。巩膜轻度黄染，腹部膨隆，腹水征(+)，下肢可凹性浮肿(++)。实验室检查：GPT太于600单位，TTT17单位，TFT(+)，HBsAgl：32。蛋白电泳：白蛋白46．4％，a3．48％，a8．7％，p14.9％，r26．7％。腹腔穿刺液：细胞总数抽310个/立方毫米，WBC280个／立方毫米。超声波检查：肝肋下1．5厘米。证属肝气郁结，湿热内蕴，为大柴胡合已椒苈黄汤方证，药用：

    柴胡四钱，半夏三钱 黄芩三钱，枳壳三钱．白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，木防己三钱，椒目三钱，大黄二钱，葶苈子三钱。茵陈蒿八钱。

    结果：上药服七剂后,因出现鼻衄、心中烦热而与三黄泻心汤四剂，鼻衄止、心中烦热消失，而以少腹坠痛、肝区痛、纳差、下肢浮肿为主，故与四逆教合当归芍药散加减，服药月余，纳增，面丰满而红润，症以肝区痛、气短、小便少、下肢浮肿为主，故改服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加丹参、茵陈。半月后，查腹水已消，下肢浮肿也不明显，仍以大柴胡合己椒苈黄汤加喊，治疗而个月余，查肝功正常，HBs＆l：16，蛋白电泳：白蛋白65％，a 4．09％，a6．1％，p9．5％，r15％。

    按：此患者治疗半年后．肝功正常，腹水大致消退，但每年春季以后，肝功逐渐升高，直至10月以后方逐渐恢复正常，连续观察两年如此，但腹水、浮肿未再出现，三年后失去联系。值得说明的是，急性黄疸型肝炎多属阳黄，尤以例l所见以大柴胡合茵胨蒿汤方证为常见。临床虽亦有阴黄，但以胃虚小便不利、大便溏薄为主的柴胡茵陈五苓散方证多见。而真正太阴虚寒下利者，则很少见。又据胡老多年经验认为：黄疸型肝炎并发腹水者为难治。例2是疗效较好的一例，惜观察时间较短。 

 

    

 

    疏肝祛瘀和胃使邪却

 

  (一)有关无黄疸型慢性肝炎的论治找中医看病的肝炎患者中，更多的是无黄疸型肝炎．其中也有急性肝炎，但多数则为慢性患者，其病程长，病情多变，治疗起来颇费心神。《灵枢?五邪》篇有“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣节，对脚肿。取之行间，以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血，取耳间青脉以去其挈”的记载，颇似对无黄疸型肝炎的证治论述。胡老治肝炎，即宗其义，确有良验。胡老译释这段论述认为，前段是述其证，后段是论其治。肝炎患者多有肝脾肿大则胁中痛，肝区在右，本应右胁痛，剧则涉及于脾，故两胁中痛。寒中，即胃中寒，因肝病传脾，胃不和而寒停于中。恶血，即瘀血。恶血在内者，肝藏血而喜疏泄，肝病气郁，血液凝滞，因致恶血在内。行善掣节者，谓下肢酸软，行动则觉关节牵掣不利，由气滞血瘀所致。时脚肿者．由于胃虚有寒．不能制水。取之行间，以引胁下者，谓刺行间穴，用泻法以疏肝。补三里以温胃中者，谓刺足三里穴，用补法以温胃中寒。取血脉以散恶血者，得以针刺放血以散瘀血。取耳间青脉以去其掣者。谓放耳间静脉血以治行则掣节。此原是论述有关针灸的治疗大法，但其理也很近于内科的证治。

    基于以上的论述，结合临床观察．慢性无黄疸型肝炎病的形成，多为气郁而瘀，治疗既宜疏肝又须祛瘀。胃为生之本，肝病每使胃不和，治宜和之，和者当重视其胃气，不可使胃气有伤。胃气衰者，病必不除，胃气败则死。因此．疏肝、祛瘀、和胃三者，为治慢性肝炎的原则大法。不过胡老特别强调：具体证治，；还须细辨方证，他一再指出：方证者，方药的适应证，此本出自仲景书，为用经方的准则。论中有桂枝汤证、柴胡汤证，柴胡汤证中又有小柴胡汤方证、大柴胡汤方证、柴胡桂枝干姜汤方证等，这些柴胡汤方证均有疏肝作用，然各有一定的适应证，如使用正确则得效益彰，如果用得其反，不但无益，反而有害。治疗肝炎，必须依据症状辨方证，然后选用适应的方药，才能治好肝炎。

  (二)常见方证

  无黄疸型肝炎的方证常见以下几个：

  1．柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证:主症：胸满胁痛。渴而不呕．身倦乏力，下肢酸软．或肩背痛，或腰痛，或头晕，大便偏干，舌苔白，脉弦细。方药：

    柴胡八钱，黄芩三钱．花粉四钱。生牡蛎三钱，桂枝三钱，干姜二钱，白芍六钱，当归三钱，川芎二钱，丹参一两，茯苓四钱，苍术三钱，泽泻六钱，炙甘草三钱，茜陈蒿八钱。

    加减法：若上证见肝区痛剧者，加王不留行三钱、葱须三钱，旨在活血疏肝止痛；口舌干燥而烦渴不已者。加生石膏一两半；肝功已正常，而证犹不了了者，上方去丹参、茵陈蒿，适证加减他药，继服至症状消除为止。

    2．小柴胡当归芍药散茯苓饮方证：主症：胸胁苦满．心下逆满,痞硬，恶心，噫气，甚则吞酸，胃脘疼，不能食，大便时溏，舌苔白腻，脉弦细。方药：

    柴胡八钱，党参三钱，黄芩三钱，半夏四钱，枳实三钱，陈皮一两，生姜三钱，白芍六钱，当归三钱，川芎三钱，茯苓四钱，苍术三钱，泽泻六钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，大枣四枚，炙甘草二钱。

    加减法:肝区痛甚者，加王不留行三钱、苦桔梗二钱，旨在活血理气止痛；口渴明显者，加白茅根五钱。

    3．小柴胡丹参茵陈甘草汤方证：主症：食欲不佳，或无明显不适，但肝功不正常，小儿肝炎多见本方证。方药：柴胡八钱，党参三钱，黄芩三钱，半夏四钱，丹参一两。茵陈蒿八钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草三钱。

    加减法：腹胀明显或有嗳气者，加陈皮一两，理气和胃降逆；大便干而不爽者，加白术五钱，健中和胃。