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广州中医药大学 李赛美教授 关于临证体会，从临床分析，肝病的治疗是复杂的，病因是多元的，包括各种各样的因素。我们主要探讨了病毒性肝炎，另外还有药物引起的肝损害，如甲亢病人服甲亢药出现肝功能异常，临床很常见；酒精性肝病、寄生虫引起的肝病等。从中医分析，病因主要有湿、热、瘀、郁、风、痰。病机很复杂，除肝本脏外，还旁及其他脏腑。如肝病传脾，病久及肾，还有肝与胃、肝与胆的关系等，所以说，临床上多复合证型，如肝郁脾虚、肝肾阴虚，尤其多虚实夹杂证。治法方面要随机应变，按照八法：汗、清、下、和、补、温、消，当然没有吐法，但是主要强调清、消、补法的运用。根据疾病不同阶段，疏肝是本。因为肝病是一个慢性过程，行气不忘补气，我们不要一味的去耗散；祛湿不要伤阴，若一味袪湿就可能损伤肝阴，这与肝脏体阴用阳生理特性有关。 常用的方药，结合《伤寒论》分析，茵陈蒿汤、栀子柏皮汤治疗湿热发黄；茵陈五苓散、茵陈术附汤治寒湿发黄；小柴胡汤治病毒性携带，小柴胡汤治疗病毒性肝炎合并外感，以及引起胆囊炎急性发作，这些常表现为典型的少阳证；本着中医辨证论治原则，大柴胡汤治急性胆囊炎合并大便秘结者，六腑以通为用，以降为顺，所以一定要保持大便通畅。茵陈蒿汤中用大黄，一方面通腑泄热，一方面又具有良好的活血利胆作用；四逆散是调肝的主方，可以与其他方药加减，灵活运用于治疗各型肝病；小建中汤治疗虚黄、萎黄；柴胡桂枝干姜汤，这是刘渡舟老用得最多的方，治疗慢性肝炎胆热脾寒。刘老带研究生很多，门诊他也是分台指导，一个研究生坐一张台，刘老在中间调度：一个病人说胁肋痛、大便烂，用柴胡桂枝干姜汤；另一个病人说胁痛，肚子有点胀，有点怕冷，柴胡桂枝干姜汤。刘老善于抓主症，尤其善于抓病机，这对我们临床上辨识柴胡桂枝干姜汤证很有帮助的；猪苓汤治疗肝硬化腹水、肝癌病人癌性腹水阴虚水热互结者。我们常见到病人阴虚很厉害，舌质光红少津、口渴，但腹胀、小便不利，这是很典型的。肚子一汪水，有水有热，病人甚至还有发烧，尤其是癌性发热，水热互结兼有阴伤；慢性期肝肾阴虚型，六味地黄、一贯煎也是常用的，所以不要一味的强调湿的概念，还要注意肝脏本身肝阴消耗的问题，如病人常诉胁痛隐隐，口干喜饮；柴芍六君汤也是治疗慢性肝炎常用方；还有复方鳖甲煎治疗慢性肝炎肝纤维化，如大家熟知的“复方鳖甲软肝片”，临床上长期服用效果还不错。 五、案例举隅 1、湿热发黄——茵陈蒿汤证案 首先，谈谈湿热发黄。从临床分析，湿热发黄疗效非常好，尤其是真正的急性肝炎，还有慢性活动性肝炎，转氨酶很高，有的甚至上千单位。有位深圳来的男性患者，既往有慢性肝炎病史，今年国庆前来体检，发现转氨酶990单位，但已办好了签证，准备出国，而且一定要赶时间，半月内必须使肝功能恢复正常。患者当时AFP 1000μg/L、HBV（PCR） 1×109、AST 540U/L，黄疸指数78单位，10年的肝病病史，1年的糖尿病史，还有高脂血症、高血压病。中医辨证为阳黄，湿热瘀阻。我用茵陈蒿汤合栀子柏皮汤，让患者连服10天，并静滴中药清开灵、香丹针，每天1次。10天后，转氨酶降到200单位。随后回深圳继续服药5天，肝功能基本正常，按期出国完成了任务。这个病人很特别，他的弟弟、妈妈、外婆，都是肝癌去世的，当时发现AFP 1000μg/L以上，病人家属很紧张。AFP高不一定都是癌症，慢性活动型肝炎，或重症肝炎患者AFP高可能还是一个好现象，反映肝细胞具有一定再生能力。随着病情好转，病人AFP随之下降并恢复正常，病毒标记物由1×109降到1×103，血糖现在也控制很好，已停用胰岛素，只服用本院制剂“三黄降糖片”。 2、寒湿发黄——茵陈五苓散证案 关于寒湿发黄要讲一讲，因为临床上以湿热型为主，寒湿型较少见。患者为女性，56岁，广州石井人。因为“甲亢”服用 “他巴唑”一周，出现皮肤巩膜黄染，病人入住中山三院传染科，当时查转氨酶升高，黄疸指数100单位，病毒标记物阴性，排除“病毒性肝炎”诊断，由传染科转至内科。随之由内科转入外科，一月后，黄疸指数升至560单位。医生建议说“你去找中医看吧”。 病人来到我们医院，门诊由我接诊并以“免疫性肝炎”收入病房。患者人面色发黑，似中医讲的“黑疸”，两只眼睛像熊猫样，当时患者问“怎么这么丑，能不能治好？”我记得当时还拍了照片。在病房我们采取中药治疗，因为抑制甲亢的西药有毒副反应，所以不能继续服用。患者最大的特点就是怕冷，口淡，大便烂，疲倦，口渴喜热饮，舌质淡，舌苔比较厚腻。按寒湿论治，用茵陈五苓散合茵陈术附汤，病人在病房住了一个星期，黄疸指数就下降了100个单位，再经过一个月治疗，黄疸指数降至50单位，转氨酶接近正常，出院后在门诊继续中药调治。肝病痊愈后，再以中药治疗甲亢，用的是本院制剂，小剂量“瘿气灵”，甲亢也治愈了。患者在住院期间，发现右肾有结石，后来复查结石也消除了。患者的疗效得益于中医整体辨证，中医温阳健脾、袪湿退黄，一方面扶正护肝，另一方面利胆、利尿，一箭三雕，可能也是结石得以排除的机理之一。 3、阴证转阳——小柴胡汤证案 最后，谈谈阴证转阳的小柴胡汤证。我们病房有一年收治了两位“淤胆型肝炎”患者，一位是小孩，另一位是老人，小孩子是来自梅县，老人家是来自佛山。两人因为都有黄疸，故安排住在同一个房间。小孩是湿热发黄，老人家是寒湿发黄，小孩好的比较快，小孩出院了老人家还在住。我们用茵陈五苓散、茵陈术附汤温阳健脾袪湿法，老人病情并没见到明显改善，也没什么特别不适。当是快过年了，病人请假回家。洗澡时受了一点凉，随后出现发烧，体温39℃，病人当时很害怕，黄疸这么深又发烧，立即赶回医院。我们也很紧张，怕病情转为“慢性重症肝炎”。当时按照辨证来讲，患者出现了典型的柴胡证，我们就用小柴胡汤治疗，一个星期以后，感冒好了，黄疸随之退得干干净净。当时我带同学见习查房，对此种情况也觉得难以理解：吃了那么久的中药没效，用几剂小柴胡汤就好了。实际上应证了张仲景《伤寒论》厥阴病篇所讲的“呕而发热者，小柴胡汤主之”，为什么厥阴病用少阳方呢？讲的就是脏病还腑，阴证转阳，其病向愈。这个病人也告诉我们，他活了60多年，从来没有发过烧。从病机推论，通过前阶段药物治疗，正气慢慢恢复，但遇到外邪时，正气抗邪，正邪交争，故出现高热。临床上来讲，对于这种正邪交争激烈的实证我们不怕，怕的是虚证，虚证难治，实证好治，来得快，见效也快。 |
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