刘炳凡妇科学术经验提要勾玄

刘老常说：“治病必须治人，治人必须重视脾胃，因脾胃有如人体的内燃机，其功能所至，如纳化饮食，生会营卫，充五脏，实四肢，外关九窍，内养七神，固护卫表等，皆以脾胃之气为本，使治而不治者，达到不治而治”。刘老这一思想，既是理论的高度抽象，也是实践经验的集中体现。观其六十余年的临床实践，无不是这一学术思想的深刻反映。内科如是，妇科亦复如是。兹以此为线索，将其六十余年所积累的妇科学术经验，拟从学术见解与临床经验两个方面进行分析研究，勾玄提要，供同道参考。

    学术见解    在妇科领域里，能深刻体现刘老独特学术见解的观点，最主要的有“脾为女子之本论”、“通补奇经论”两个方面，分述如下。

 

1、脾为女子之本论[

   前人有“肝为女子之先天”说，后世从之者多。又因有“经水出诸肾”、“胞胎系于肾”的学术观点，因此，妇科从肾立论者，亦复不少。但刘老认为：女子以血为本，而血之生化在脾胃，故认为“脾胃为女子之本”，现在根据我们的理解，从经、带、胎、产等4个方面，作一初步而粗浅的研究。

   (1)、脾胃与月

   月经之常乖，虽以“天癸至”、“任脉通”为条件，但与太冲脉气血的盛衰，尤为密切。正如清．沈又彭所说“月事是经血，由太冲而来……月事不来、不调及崩，是血病，咎在冲脉，冲脉隶阳明”（《沈氏女科辑要》江苏科学技术出版社，1页）。冲脉为涵蓄、贮存和调节脏腑经络气血的脏器，有“血海”之称。但其气血之盈亏，又直接受脾胃功能旺衰的影响。脾胃功能旺盛，气血生化有源，则气血充足而冲脉有血可藏，血海满盈，故月经应时而下；脾胃功能衰弱，则气血生化不及，冲脉无血可藏，血海不能应时而满，因而，可导致月经后期、量少、闭经、不孕等病症的发生。脾为统血之脏，若脾气不足，血失所统，则又可导致月经先期、量多、崩漏等病症的产生。月经之生发，以天癸为物质基础，而天癸是先天之精气发展到一定时期的产物。胎孕亦源于先天之精气而系于肾。由此可见，妇科病与肾的关系尤为密切。然则，先天之精气主要依靠后天水谷之精气的不断充养，始能保持其“实而不满”的充盈状态而发挥正常的生理功能。故刘老常常告诫我们：“临床中应注重后天脾胃的调理，即使肝肾有亏，亦应重视调理脾胃，因为只有资助后天，才能滋养先天”。关于先后天的关系，陈修圆说，可为刘老经验之张本。陈修圆说：“人之即生，以后天生先天，全赖中宫输精及肾，而后肾得补益”。（陈修圆《女科要旨》，福建科学技术出版社）。由此可见，先天精气（肾）的盈虚与后天精气（脾胃）的盛衰，直接相关，并受其影响。可见“经水虽出诸肾”，而实资仰于脾。

W{L(2)、脾胃与妊娠

   妊娠之后，胎儿全赖脾胃化生的气血以滋养。脾胃强健，气血生化有源，则胎儿得养而发育正常。反之，则胎儿失养而发育受到影响。因此，有“胎儿生发虽主肝肾，而长养实关乎脾胃”（张璐《张氏医通》，上海科学技术出版社）之说。综此以观，可知胎孕虽与肾密切相关，但其长养实赖于脾。

(3)、脾胃与带下

   带下为妇女生理之常。脾肾  蕴，气血充盈，则带下绵绵，滋润阴窍，勿令燥涩。若脾肾不足，精气血液不能化生带液，阴窍带液减少，则将失其滋养滑润而干涩疼痛。

   水湿之运化，脾为其主。若脾运失司，则水湿不行而为病理之产物。若此水湿之邪偏渗阴窍，则滋养阴窍之生理带下又转而为带下之病矣。因此，带下之病，虽关乎带脉，而实为脾肾功能失常所致。是以带下之病，又当以脾肾为主。然则，肾中精气之衰旺，实又与脾胃功能之常乖相消长。倘脾胃健运，纳化有常，则既可转水谷之精微充肾以养肾，使肾之蒸腾气化有常，肾之蒸腾气化有常，则自无水邪之害；又可运化水湿，使水液代谢正常，水液代谢有常，则自无水湿偏渗之害。是以带下生理病理，实与脾胃之关系最为密切。

(4)、脾胃与产后

   临产失血过多，则产后抗力减弱而容易患病。虽则病因于产后失血，但气随血耗，实则气血俱不足之证也。然则，气血生化之源头在脾胃，果脾胃健运，则纳化有常，而能运化吸收水谷精微，化生气血以复产后之虚。是以产后之康复与调理，实与脾胃最为相关。

   刘老综合上述脾胃与妇女生理病理特点的关系之认识，在其长期的临床实践中，提出了“脾为女子之本”之新观点。这一学术见解，既有其深厚的理论渊源（如上述），又有其深厚的实践基础（以下再论）。因此，具有普遍的指导意义。由于刘老丰富的妇科临床经验，全部体现着这一新的学术观点，故不再举例。

2、通补奇经论

   冲任督三脉，皆起于胞中，而胞宫又是主月经与孕育胎儿的主要器官，带脉则环腰一周，以约束诸经，与带下相关。女科有别于男子者，在有经带孕产。故知冲任督带四脉与女科关系之密切。《黄帝内经》载：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。（《素问·上古天真论》）。可见，妇女月经的正常来潮，及胎儿之孕育，除了“天癸”这个基本物质“至”以外，“任脉通”“太冲脉盛”亦是最基本的条件。

 从生理的角度分析：为“阳脉之海”的督脉，具有调节阳经气血的作用，且能统摄诸经阳气，温煦胞宫；为“阴脉之海”的任脉，具有调节阴经气血的作用，且能主持诸经阴气，滋育胞宫，主持胎孕；有“十二经脉之海”、“血海”之称的冲脉，有涵蓄调节十二经气血的作用，为全身气血的要冲。月经的主要成份是血液，故与之直接相关。

从病理的角度考虑：若冲脉血海空虚，则十二经之气血亦因之而不足，故此可出现月经不调，经行量少，或孕则胎萎不长；冲脉气血滞涩不利，则十二经之气血亦因之而不利，故此可出现少腹、小腹胀痛，月经不调。任脉虚损，则不能滋育胞宫及妊养胎元，可引起月经过多、崩漏、胎漏等冲任亏损之变；若任脉不通，则可能出现痛经、月经后期、月经量少、闭经等病症。督脉不固，带脉失约，既可出现腰腿酸痛、月经漏下不止等病症；亦可出现带下绵绵、不孕、堕胎、小产等病症。 基于奇经与胞宫及女性生理病理之密切关系。故其治疗应注意奇经用药。虽然，前人有“八脉隶于肝肾”、“治肝肾之药，即是奇经之药”的观点，但刘老认为：从实践的观点看，治肝肾之药，并不能尽达奇经。因此，刘老极为赞赏叶天士“论女科，须究奇经”的论点。对叶天士用奇经药治疗妇科疾病的经验，作了深入的研求，并在临床实践中运用总结，因而形成了他自己的比较系统的用药经验。如以鹿角胶、鹿角霜、紫河车、骨碎补、附片、肉桂、巴戟天、紫石英等以温补督脉；用菟丝子、龟版、龟胶、阿胶、杜仲、潼疾藜、枸杞子等以滋补任脉；用桑螵蛸、金樱子、芡实、鹿角霜、山药、白术等固涩带脉；用紫石英、半夏等以镇冲脉等。

    此外，月经病异常日久，离经之血，即是瘀血，且“久病必有瘀”，瘀血阻滞经脉，任脉气血运行不畅，则血又难循经脉而溢出脉外，故可发生月经量多，月经先期，经期延长、崩漏等病症。如河床淤塞，河水四溢；若仅为脉道瘀塞不利，则又可发生月经量少，月经后期，经期延长、闭经、  瘕、不孕等病症。因此，不仅要保持奇经精气充足，冲脉气血旺盛，注意用药调补奇经，而且应注意保持任脉、冲脉气血通畅，注意通调奇经药的运用。如当归、川芎、桃仁、玄胡、香附、益母草、  虫、水蛭、桂枝等。

    刘老基于上述认识，认为“究奇经”，不是一味的只注意奇经精气不足之虚证而用补奇经之法，而是还要充分注意奇经经脉之滞而用通利奇经之药。因此，对叶天士“论女科，须究奇经”之说，结合他自己的实践认识而予以发挥，提出了“通补奇经”之说，既有其深厚的理论基础，亦有丰富的实践依据。试举病案一则，以佐证之。

【不孕】案：肖某某，26岁。婚后4年不孕，月经尚属正常。只是晚上常有腹痛胀，阴道分泌物减少，有时感腰背痛，精神不振，舌质淡红，苔薄白，脉弦小。证属奇经虚损，冲任气血不利。方用归芪六君子汤加味健脾助化，资助后天以培养先天以顾冲任之虚，以菟丝子、杜仲、枸杞补任脉之精气以助孕，佐温经活血，化瘀通络疏通任脉冲脉脉道之品，以保持冲任之通畅。处方：北黄芪18克、当归12克、党参1 2克、白术10克、云苓12克、炙甘草5克、广陈皮5克、半夏5克、鸡内金3克、西砂仁3克、菟丝子15克、杜仲12克、枸杞12克、白芍1 2克、附片3克、丹参12克、鸡血藤15克、水蛭10克、肉桂1克（同煎），水煎服，每日一剂。守法守方，稍事调整，坚持治疗4月余，诸症消失而孕。

经验勾玄

    近几十年来，就诊于刘老的病人，绝大部分都是久经常法治疗而无效的难治性疾病。病情复杂，因此，刘老愈疾，常数法并用，所谓有杂合之证即有杂合之方，药味亦常在14~19味之间，看似杂乱无章，漫无纲纪，变化无常。然则，万变不离其宗，法虽多，却无一不是“治病必须治人，治人必须重视脾胃”的具体体现。有制之师，如韩信将兵，多多益善。兹以我搜求到的临床资料为据，从治法的角度分析介绍，以点带面，意在以此而窥刘老妇科临床经验之一斑。

1、药取中正平和，重在健脾养阴理血

    “治病必须治人，治人必须重视脾胃”，“脾胃为妇女之本”，这是刘老一贯的学术主张，故以健脾助胃资其气血生化之源而图本的治法，也就成为刘老治疗妇科疾病的基本大法。这一治法，既有其理论渊源，又有其实践基础，符合“科学的抽象”这一科学的原则。因而，投剂辄中。妇女以血为用，血常不足，是其生理之常；月经以太冲脉冲盛，任脉通为基本条件。因此，刘老在健脾助胃的同时，常结合养血补血以盛脉，活血化瘀以通任脉，为正常经行创造良好的条件。又因为精血互化，经病日久，不仅气血耗损，经脉滞涩，且阴亦受伤。故刘老常在健脾理血的同时，结合养阴之法。刘老认为：补阴养阳之法，不可忽视。只有补阴以配阳，才能保持阴阳中和平衡的状态，机体的动态平衡才能维持，疗效才能巩固。否则，仅补脾益气，气虽可复而阴不足以副丽之，则其效也必不能久长。因此，刘老常常综合健脾理血养阴之法于一法之中，作为妇科疾病治疗的基本大法。具体方药，亦常相对稳定。如健脾助胃方面，常选归芪六君子汤（健脾益气，养血生血）或丹芪六君子汤（健脾益气活血）加鸡内金、麦芽或山楂（又能养阴生津、活血消积）、砂仁（又能醒脾化湿）、澄茄（又能温中消胀）等；理血方面：常选当归、白芍、丹参等活血养血补血；选蒲黄、灵脂、元胡等活血行血止痛；常选蒲黄炭、灵脂炭、荆芥炭、仙鹤草、（前3味被同行誉为刘氏三炭）活血行血止血；常选桃仁、水蛭、  虫等攻逐凝瘀，通经开闭。养阴方面：常选女贞子、旱莲草或生地、白芍、淮山药、枣皮之属。如此方药，看似平淡，而实寓神奇。盖此平淡，实为精纯，乃针对妇科疾病的根本矛盾而立法组方者，绝非泛泛之轻描淡写者可比。此平和中正之方正与老庄无为之大道同理，大道无为因而无所不为，其偏、倚、峻、险、怪异之有为取巧者，岂可与之同日而语。天地无为，日月因之而行，万物因之而生。造化之机，自自然然，平平常常而神妙莫测。是知天地之间，凡神奇者，无不精纯，凡精纯者，无不平淡（虽然，平淡者，来必尽神奇），切不可等闲视之。刘老此平淡之方，来自六十余年的垂炼，起危笃、决疑难，愈人之难愈，治人之不治，于平正之中见功夫，稳重之中获奇效。兹举月经先期、月经量多、经期延长、经漏、崩漏、闭经等六种不同的病症，以资隅反。

【月经先期】案：郑某某，48岁。近半年来，月经常提前8天左右，量多，且淋漓不尽，常延至7天以上。伴面浮、乏力、口干、乏味，大便1日2次不稀，舌质淡红、苔薄白、脉沉细。治宗健脾、理血、养阴大法，方用黄芪六君子汤加砂仁、鸡金，益气健脾助胃；三炭、仙鹤草活血行血以止血；二至丸、淮山药养阴补阴。以其面浮（面肿为风）故加桑叶启皮毛，宣肺气而疏风邪，黄芪配茯苓，亦可益气利水消肿，故不再增利水消肿药；以其口干，故另用参须，木蝴蝶泡水代茶饮，益气生津以润燥。处方：黄芪15克、党参12克、白术10克、茯苓1 2克、甘草3克、陈皮5克、半夏5克、西砂仁3克、鸡内金3克、蒲黄炭10克、灵脂炭10克、荆芥炭3克、仙鹤草15克、女贞子15克、旱莲草10克、淮山15克、桑叶10克，水煎服，每日1剂。另方参须10克、木蝴蝶3克，泡水代茶饮。先后来诊3次，守方不变，服药40余剂，月经准期，量中，5天尽，余症次第消失而愈。

【经期延长】案：王某某，23岁。近半年来，经期延长，淋漓不净 10余日，呈浓咖啡色。伴经前轻度不适，腹痛，舌淡苔薄，脉细弱。以健脾理血养阴为治。方用归芪六君子汤加鸡金麦芽，益气养血，健脾助化；三炭、仙鹤草活血止血；二至丸养阴。处方：北黄芪12克、当归10克、党参12克、白术10克、茯苓12克、甘草3克、广陈皮5克、半夏5克、蒲黄炭10克、灵脂炭10克、荆芥炭5克、仙鹤草15克、女贞子15克、旱莲草10克、鸡内金5克、麦芽12克，水煎服，每日1剂。共服28剂，月经期、量、色、质均恢复正常。

【月经量多】案：郑某某，47岁。近年来月经量多，每次约用纸2～4包，第2～3天量多如注，后淋漓不尽，迁延10余日以上，且常先期，甚或1月2次，经色黑，夹紫黑凝块。伴腰痛，手足心热，眠差梦多，神疲气短，肢软无力，食少纳呆，口干喜热饮，二便可，舌质淡红，苔薄白，脉沉小。（西医诊为功能性子宫出血，更年期综合证）治从健脾、理血、养阴入手。方用黄芪六君子汤加西砂仁、鸡内金，益气健脾助胃；三炭，仙鹤草活血化瘀止血；二至丸养阴。以其眠差梦多，故加炙远志、枣仁，养心安神以改善睡眠质量。处方：北黄芪15克、党参12克、白术 10克、茯苓12克、甘草3克、广陈皮5克、半夏5克、鸡内金4克、西砂仁4克、蒲黄炭10克、灵脂炭10克、荆芥炭5克、仙鹤草15克、女贞子15克、旱莲草10克、酸枣仁10克、炙远志3克，水煎服，每日1剂。先后就诊四次，服药50余剂，除月经周期仍不准外，余症全部消失，直至顺利渡过更年期。

2、法宗随证治之  变通灵活有序

    健脾理血养阴大法，立足于经血之本气血，生命之本阴阳，而以后天之本脾胃为旨归。环环紧扣，着眼于人与病的根本矛盾，妇科疾病发生的普遍规律及妇女生理机能的特点，注重整体调节。故有普遍的适应性，而能广泛地应用于妇科临床，为妇科多种疾病最常用、最基本的治疗方法。上述所引六例不同的病症，就都是以健脾理血养阴大法治愈的。然则，此基本治法，只是针对妇科疾病的主要矛盾、普遍规律确立的。因而只具普遍的适应性，而不具特异的针对性。因此，从临床实际来看，对那极为复杂、千变万化的临床疑难疾病就不可能也不应该死守成方，不予变通。否则，就会陷入形而上学的泥坑，而不可能取得好的疗效。因为，临床上虽以抓主要矛盾、掌握普遍规律为最首要、最关键的大问题。但是，如果忽视了发病的次要矛盾；忽视了疾病发展过程中矛盾的主要方面及其矛盾的转化规律；忽视了各种疾病的特殊矛盾；忽视了病人的个体差异性，就不可能有效地解决矛盾、战胜疾病。因此，刘老在临床中，特别注意处理好一般矛盾与特殊矛盾的关系；处理好主要矛盾与次要矛盾的关系。注意抓矛盾的主要方面，注重根据矛盾转化的规律，或促进矛盾转化，或控制矛盾转化，发挥整体调节之长，促其恢复新的动态平衡。故特别注意在健脾理血养阴的同时，针对病人的个体差异性及病、证、症的不同，加减化裁，灵活变通，活活泼泼，泛应曲当。真可谓病千变，药亦千变。然则，万变不离其宗。这“宗”就是“治病必须治人，治人必须重视脾胃”，是以虽曰变通，实非变通。因为这种变通，不是漫无纲纪、茫无定见的乱变，也不是头痛医头，脚痛医脚的庸浅之对症而变。而是有原则、有统御，变化之中有不变。故虽千变万化，而仍不失为有制之师，是以能出奇制胜，愈人所不能愈，治人所不能治。这种有纲纪、有统御之变，是原则性与灵活性的高度统一，是有规律可寻的，绝非泛泛之辨证论治者可比也。切不可等闲视之。

    从我们对刘老妇科临床经验粗浅的分析研究来看，其方药变化，虽然繁纷复杂，但概括起来，我们认为可以从以下两个方面进行把握，即“不变之变”与“变而不变”。

(1)、不变之变

    所谓不变之变，是指在“治病必须治人，治人必须重视脾胃”这个基本原则不变及理血、养阴法和主要方药不大变更的前提下，根据各个不同疾病（包括中医的病、西医的病）的特殊矛盾和次症（或曰兼证）及个体差异性的不同而增损药物以治之的方法。这种变化的方法，又有 3种不同的变化规律。即药随病变，药随证变，药随人变。

药随病变

    所谓药随病变，实际上是在基本方药的基础上，针对各病的基本病机或根本病因起特异性治疗作用的药物。相当于现在常说的专病、专方、专药（其内容不完全相同）。这条用药思路，取法于张仲景（如《辨病脉症并治》及茵陈治黄疸，瓜萎、薤白治胸痹之类），徐灵胎（如“一病有一病之主方，一方有一方之主药”，换句话说，也就是“一病有一病之主药”）等历代医家而又有所发挥。如同是需要用活血药，若遇崩漏、月经量多等属于出血性病症，常用刘氏三炭之类；若遇痛经等病症，则常用生蒲黄、五灵脂、元胡索等品；若遇闭经、不孕症等病症，则又常选水蛭、肉桂、土元之属等等。又如同是需要养阴补肾，一般病症，常先杜仲、淮山药、枣皮之类；若遇不孕症，则常选枸杞、菟丝子、杜仲、补骨脂、鹿角霜等调补奇经之品；若遇习惯性流产则更增淮山、枣皮、桑寄生等补脾肾固胎元之品；若遇妊娠腰痛，则又减性温之鹿角霜（兼有活血作用）、补骨脂等。再如同是需要安神，一般病症，习加酸枣仁、炙远志之类；若遇脏躁则常加甘草、小麦、大枣、百合等品；若遇更年期综合症，则又常加龙齿、小麦、百合等品。又如乳胀，常加鹿角霜、腊瓜之类；乳房肿块则又常加土茯苓、土贝母、鹿角霜（片）、丝瓜络、橘核、蒲公英等品……。此类变化甚多，且常是提高疗效的关键。试举病案二则，供参考。

药随症变

    所谓药随症变，其变化的方式与药随病变基本相同。即在基本方药的基础上，增加能减轻或消除次要症状的药物。如它病兼月经量多，加三炭、仙鹤草之类以减少月经量；兼痛经，加生蒲黄、五灵脂、元胡索之类以减轻或消除疼痛；又如兼见头昏头痛，则加天麻、白蒺藜、钩藤之类，以熄风平晕止痛；或加白芍、桑叶、菊花之类，以柔肝祛风止痛；兼见口眼歪斜，则加全蝎、蜈蚣、桑叶之属以正之；兼见腰痛，则加杜仲、淮山药、枣皮之类以缓之；兼畏寒怕冷或手足冷或遇冷水则小腹疼痛或带下增多，则加白芍、附片等品以温之；兼见恶心而苔腻者，则加藿香、西砂仁以化之；兼见呕吐者，则加锈铁一块烧红入黄连少许水兑药以镇之，或加旱半夏生姜等以止之；兼见腰酸足软而肿者，则加杜仲、五加皮之类以消之；兼见关节痹痛，则加常春藤、鸡血藤、青风藤、桑枝之类以通之……此类加减十分灵活，改善或消除次要症状，对整个疾病的治疗及减轻患者的心理压力，消除患者的疑虑，增强治愈的信心，均具有十分积极的意义。试举两例，以资隅反。（略）

药随人变

    所谓药随人变，是指在基本方药不大变更的情况下，针对患者的个体差异性诸如体质之差异，心境之不同，生活习性之相异，年龄之老少等多方面的因素而增减药物的一种方法。如素体阴亏，则加女贞子、旱莲草等品；素体阳气不足，则加附片、桂枝等品；尿频多者，常加金樱肉、芡实；常便干结者，常加首乌、当归、大云等品；性常急躁者，加百合、地黄、小麦之类……此类变化，极为常用，因人施治，因极易理解，故不再举例。

(2)、变而不变

    所谓变而不变，是指患者的主证已变，主要方药亦已相应地作了大量的改变，甚至可以说是面目全非了。但是，全方的主旨“治病必须治人，治人必须重视脾胃”没有改变。这种变而不变，最常见的变化有两种情况，分述如次。

    ①、主证反映的是气阴不足证，故治法的侧重点改为“益气养阴、养胃生津”，因而其主要方药亦相应地改为太子参（或明党、条参、生晒参、洋参之类）、沙参、丹参、淮山药、茯苓、甘草、广陈皮、半夏、北黄芪、当归、生北山楂、麦芽之类，益气养阴生津；兼肝肾不足者，再增首乌、肉苁容、生地、女贞子、旱莲草之类，以补养肝肾之阴；再佐以对病、对症起特异治疗作用及针对个体差异性而调理的药数味。观此组方，与前述健脾助胃之基本方药已大不同，但其“治病必须治人，治人必须重视脾胃”的主导思想没有改变，是十分明显的。

②、主症反映出阳虚的证征。故治法的重点，亦改为“温阳补气”。如反映出脾阳不足为主而又寒邪凝滞者，常以桂附理中汤加减以固本；若反映为典型的肾阳不足证，则在用桂附地黄丸的同时，必佐砂仁、澄茄、鸡金之类，健胃助化兼顾后天脾胃这个根本。在治本的同时，仍佐以对病、或对症或针对个体差异而调整之的药物数味。