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抗甲状腺药物、放射性131碘治疗和甲状腺次全切除手术是甲亢的三大治疗方法，三种方法各有利弊。药物疗法因其疗效确切、方便无创、并发症少，不会造成永久性“甲减”而在临床上应用最广，缺点是疗程长，停药后容易复发。下面浅显的综述抗甲状腺药物治疗所涉及的一些问题。
哪些甲亢病人适宜用药物治疗
药物治疗的适应症是：
1.病情较轻、甲状腺肿大不严重者。
2.年龄在20岁以下、孕妇、年迈体弱或合并严重心肝肾等病症不宜手术者。
3.手术前准备。
4.手术后复发且不宜用放射性131碘治疗者。
5.放射性131碘治疗后的辅助治疗。
抗甲状腺药物的作用特点
抗甲状腺药物（ATD）主要有硫脲类（如丙基硫氧嘧啶，PTU）和咪唑类（如他巴唑，MM）。其药理作用是：
1.抑制甲状腺激素的合成，但对已合成的甲状腺激素不起作用，也不能阻止甲状腺激素的释放，因此，要将高代谢状态降至正常水平则需要4～8周。
2.丙基硫氧嘧啶还可在外周组织抑制甲状腺素（T4）转变为活性更高的三碘甲状腺原氨酸（T3）。
3.硫脲类能改善机体免疫功能，抑制甲状腺刺激性抗体（TSAb）的产生，提高甲亢的长期缓解率。
抗甲状腺药物常见的不良反应
抗甲状腺药物的不良反应主要有白细胞减少、肝功能损害和药物性皮疹，故在用药之前和用药期间要定期复查血常规和肝功。对于甲亢合并肝功异常者要区分是甲亢本身引起，还是由抗甲状腺药物所致，如果属于前者，而且转氨酶和胆红素不是很高，可以继续用抗甲状腺药物，同时给予保肝治疗，并密切观察肝功能。如属于后者，应停用抗甲状腺药物，给予保肝治疗，然后择机改用放射性碘治疗或手术治疗。对于药物性皮疹，不严重的可加用抗过敏药物或更换其他硫脲类药物，一般不必停药。倘若皮疹严重，则须立即停药，并用糖皮质激素治疗，以免恶化成剥脱性皮炎。
如何选择药物
一般可首选他巴唑（甲硫咪唑），因其作用较强，药效稳定，可每天一次用药，病人的依从性较好。T3型甲亢、妊娠期甲亢首选丙基硫氧嘧啶，另外，伴白细胞减少的甲亢病人也宜选用丙基硫氧嘧啶。
如何适时调整抗甲状腺药物的剂量
甲亢的药物治疗可分为“控制”、“减量”和“维持”3个阶段。在开始药物治疗的“控制阶段”，根据病情的轻重给予丙基硫氧嘧啶
100～150mg3次/日，或他巴唑10～15mg3次/日，一般1～2周起效，经过4～8周可使甲亢症状缓解，T3、T4恢复正常。随后进入“减量阶段”，每2～3周减一次，每次减丙基硫氧嘧啶50～100mg或他巴唑5～
10mg，经过2～3个月，当病人病情控制良好，每日丙基硫氧嘧啶用量为25～100mg或他巴唑为2.5～10mg时，即可转入“维持阶段”，维持治疗阶段至少要1.5～2年。注意：在用药的任何阶段，当病人遭受感染或精神创伤时，需加大药量，待病情稳定后再逐渐减量。
治疗甲亢的辅助药物及应用
甲亢的辅助治疗药物主要有β－受体阻滞剂（如心得安等）、甲状腺素制剂和碘剂，其中碘剂主要用于甲亢的术前准备及甲亢危象的抢救，一般不作为常规用药。这里重点讲讲前两种药物。
1.β－受体阻滞剂：此类药物可以改善病人交感神经兴奋症状，对抗甲状腺激素过量所致的高代谢表现如心悸、心动过速、兴奋不宁、哆嗦等，但心得安不是治疗甲亢的根本性措施，不能纠正病因，故不作为长期治疗用药，当心率降到80次/分以下，甲状腺激素水平恢复正常后即可停用。注意：合并支气管哮喘或严重心衰的甲亢病人禁用
β－受体阻滞剂。
2.甲状腺素制剂：一般主张从减量阶段开始加用甲状腺素制剂，目的是为了稳定下丘脑—垂体—甲状腺轴的功能，抑制TSH的分泌，避免甲状腺肿大和突眼加重。建议长期服用，与抗甲状腺药物一起停用。
如何掌握停药指征
目前认为，甲亢是一种自身免疫性疾病，甲状腺刺激性抗体（TS
Ab）是导致本病的主要原因。抗甲状腺药物固然能在短期内（2～3个月）使甲状腺功能恢复正常，但要使血TSAb转阴却需要较长时间。TS
Ab活性与维持治疗的时间呈负相关。甲亢的停药指征包括以下几点：
①甲亢症状缓解，甲状腺缩小，血管杂音消失，突眼改善。
②T3、T
4、TSH正常，TRH兴奋试验恢复正常，TSAb阴性。
③疗程达到两年以上。5药物维持剂量小（PTU25mg/天或MM2.5mg/天）。达不到上述要求者，应延长抗甲状腺药物的疗程，甚至终身用药，或是改用放射性
131碘或手术治疗。
甲亢治疗过程中需要监测哪些指标
甲亢病人在治疗过程中，每隔2～4周应检测一次甲状腺功能（T
3、T4、TSH），同时结合病人甲状腺肿大及突眼的变化情况，作为调整用药剂量的参考依据。另外，抗甲状腺药物可导致白细胞减少，严重者可造成粒细胞缺乏。这种情况大多发生在初次用药后2～3个月或再次用药1～2周，因此，在开始的控制阶段，每周至少要化验一次血常规，以策安全。另外，在治疗前后均应查肝功，如果在用药前就有肝功异常，多半是甲亢本身所致，此时不必停药，随着甲亢的控制，病人肝功可随之恢复正常；如果病人用药前肝功正常，用药过程中出现肝功异常，则可能是药物性肝损害，此时应更换药物或改用其他治疗方法。
影响甲亢痊愈及复发的因素
概括起来有以下两点：
1.用药不当，疗程不足：减药过快、间断用药或停药过早是导致病情反复的最常见原因。有些病人根据症状来决定是否用药的做法是完全错误的。目前主张在甲状腺功能恢复正常后继续维持治疗1.5～
2年，复查甲状腺刺激性抗体（TSAb）转阴，方可停药，若TSAb阳性，疗程还要延长，直到转阴为止，这样才不容易复发。
2.强烈的精神刺激、严重感染、过度劳累、妊娠等应激状态及高碘饮食也是引起甲亢复发的重要因素。
此外，复发与年龄、性别也有一定关系，一般说来，年轻的患者、男性比年老的患者、女性容易复发。
甲亢防治的新观念
甲亢是一种器官特异性自身免疫性疾病。发病原因可能是具有遗传素质个体，在细菌、病毒感染和精神、肉体创伤以及服碘过多等因素的作用下，激发了细胞和体液免疫紊乱而发病。现在的药物治疗方法，主要是控制症状，使疾病顺利度过自然病期，而达到治愈目的。由于甲亢治疗疗程长、复发率高，即使正规治疗两年，尚有25％～50
％患者复发，有的留下终身的突眼或甲状腺肿大。下面谈谈一些诊治甲亢方面的新见解。
短疗程向长疗程转变
20世纪50年代抗甲状腺药一般服用6～12月即停用，复发率50％左右。20世纪80年代主张将抗甲状腺药疗程延长到1.5～2年，复发率降到25％。现在主张将疗程延长到2～3年或更长。大量病例表明，疗程越长，复发率越低。抗甲状腺药物一般价格低廉，在维持期用量小、副作用少、日服一次即可，所以长疗效方案被广大医生和患者所接受，复发率降到20％以下。
控制期用药从大剂量向小剂量转变
以他巴唑为例，以往控制期用量，每日30～40毫克，目的是尽快控制甲亢的高代谢症状，一般在用药20～30天症状消失，1～2个月甲状腺功能恢复正常。以后发现这种急功近利的方法，使原来不突眼的出现了突眼，原来突眼轻的发展成重的，原来甲状腺肿大不明显的发展成明显的，原来身材苗条的发展成肥胖的。这种大剂量短时间的冲击治疗，使血中的甲状腺激素很快降低，反射性地引起垂体分泌大量促甲状腺素和致眼球突出物质，使甲亢在已经被控制的情况下，出现了突眼加重，甲状腺肿大，病人和非专科医生往往误认为这是抗甲状腺药量不足，又加大用量，使病情更加恶化。为预防此种情况发生，可将治疗初期的用药剂量掌握在每天15～20毫克，控制期延长到2～3
个月，特别是对有突眼和甲状腺肿大的患者，可将他巴唑改成丙硫氧嘧啶，同时还要每日服用甲状腺素20～40毫克，直到治疗终结。
抗甲状腺药治疗向放射性碘治疗转变
放射性碘治疗甲亢已有60多年历史，一次治愈率达53％～80％，已治疗百万余病人。放射性碘治疗比药物、手术治疗癌变率未见增高，是一种安全，疗效确切、复发率低、治疗时间短又经济的治疗方法。
69％的美国医生对甲亢首选放射性碘治疗，美国前总统老布什患甲亢就是用此法治疗的。我国甲亢病人惧怕放射性碘治疗会引起癌变，就像糖尿病人害怕用胰岛素“成瘾”一样，实在是一种误解。放射性碘治疗需与强的松联用，以防止突眼加重。随着科学的发展，科普宣传的逐渐深入，相信放射性碘治疗将会从目前甲亢治疗方法排位第三上升为首选。
控制甲亢症状向积极防治突眼、甲状腺肿大转变
目前在甲亢的治疗中，过多重视了甲亢症状的控制，但对同时预防和治疗突眼和消除甲状腺肿大重视不够，措施不利，片面认为甲亢治好了，突眼和甲状腺肿都会自然恢复。殊不知，约有30％左右的甲亢病人，甲亢治愈后突眼和甲状腺肿大会遗留终身。正确的理念应该是把突眼、甲状腺肿大看做甲亢的表现之一，应同时治疗。方法是：
①抗甲状腺药物剂量要少些，控制期可长些（已如上述）。②同时服用甲状腺素每日20～40mg，疗程2～3年。甲状腺素可防甲亢复发、防突眼加重、防甲状腺肿大。③对突眼2度、甲状腺肿大2度的病人，要尽早采取措施，与甲亢同时治疗，效果较好，否则治疗时间长而且效果又差。可用强的松30～40mg/日，4周后逐渐减量或用地塞米松5毫克/次，甲状腺内注射，每周一次；也可用昆明山海棠3～6片，日服
3次；左旋咪唑0.5克，日3次，服4天，停3天，45天一疗程；金水宝4
片日服3次，3个月1疗程；蒲公英60克，水煎成400毫升，200毫升口服，日1次，另外200毫升洗眼，日3次；对甲状腺肿大者，可用中药膏敷贴。4注意保持生活规律，戴墨镜，睡眠时枕头抬高，吃低碘食物。
停药指征从监测甲状腺功能向监测免疫抗体转变
以往当甲亢治疗2～3年一切正常后，是否可以停药，经常以甲状腺功能是否正常为标准，如此复发率仍高。经过研究认为总T3（纳克
/毫升）/总T4（微克/毫升）＞20，此时停药87.5％的患者将在3～12
月复发。较好的指标是测定甲状腺刺激抗体（TSAb），该抗体是一种兴奋性免疫球蛋白，与促甲状腺激素（TSH）受体结合后，可使甲状腺素分泌、释放增加，引起甲亢。故只要它存在，就表示甲亢未愈，就不能停药，否则就会复发。
多次服用他巴唑向单次服用转变
1992年福建医学院黄国良等对155名甲亢病人采用他巴唑日30mg、
20mg、10mg三组分别服用情况进行了研究：其中25名进行了手术，他们测定切除的甲状腺他巴唑的含量。结果：日服30mg和20mg者，甲状腺内他巴唑浓度无显著差异；剂量相同，但日服1次或3次者，对他巴唑的浓度也无影响。因而建议他巴唑用量以日服15～20mg为宜，每日服1次为合理。故目前除控制期用药量较大，需日服2次外，维持期均为日服1次，但此法对丙硫氧嘧啶不适用。
有关服用抗甲状腺药物者是否要定期检查血常规的讨论
应用抗甲状腺药物是治疗甲亢病人的有效方法，也是目前我国绝大多数甲亢病人选择的治疗方法。有学者在2000年向全国300名内分泌医生的问卷调查发现，98％以上的医生对初治甲亢病人首先选择抗甲状腺药物治疗，而首选同位素和手术治疗的各占不足1％。
抗甲状腺药物由于治疗效果肯定，适应症范围广，深受医生和甲亢病人的欢迎。但是抗甲状腺药物治疗也有其弱点，包括停药后容易复发（大约为50％）和用药中的一些药物副作用，如药物过敏、胃肠道反应、关节疼痛、肝功能受损、粒细胞减少、粒细胞缺乏和罕见的血管炎等，其中尤其以粒细胞缺乏症最为严重。
在20世纪90年代以前，由于没有有效的药物治疗，抗甲状腺药物引起的粒细胞缺乏症死亡率约为50％左右。试想一个甲亢病人本来不治疗还不会死亡，用了抗甲状腺药物，一旦发生粒细胞缺乏，只有50
％的生存机会，这不能不说是一个严重的问题。为此很多医生在病人用抗甲状腺药物治疗期间，定期检查病人的白细胞，以防止出现粒细胞缺乏。
有些医生让病人每周检查一次白细胞，有的医生让病人每两周查一次白细胞。有的医生为了防止出现粒细胞缺乏，同时给病人加服一些升白细胞的药物，如维生素B4、鲨肝醇或利血生等。
根据国外资料，抗甲状腺药物引起的粒细胞缺乏症发生率很低，约0.2％～0.3％，为了筛选出少数（0.2％～0.3％）病人，让绝大多数病人定期做血常规检查，从效益/成本原则来讲，并不合适。而且抗甲状腺药物引起的粒细胞缺乏症有时发生是突然的，今天检查白细胞正常，明天却突然发生了粒细胞缺乏，每周一次血常规检查并不能预测所有的粒细胞缺乏症发生。
自20世纪90年代后期应用粒细胞刺激因子（G－CSF）治疗，抗甲状腺药物引起的粒细胞缺乏症死亡率大大降低，粒细胞刺激因子（G
－CSF）治疗粒细胞缺乏症的有效率达到90％以上。
由于绝大多数甲亢是甲状腺自身免疫疾病引起，病人常常合并其他自身免疫现象，如白癜风、白细胞减少症或血小板减少症，虽然白细胞总数减少，但是粒细胞比率仍然是正常的。这和抗甲状腺药物引起的粒细胞缺乏症不同，后者不但白细胞总数下降，同时粒细胞比率明显下降，粒细胞比率甚至下降到0％，而淋巴细胞比率上升。当粒细胞总数小于1.5×109/L时，应该停止药物治疗，或者在严密观察下继续用药观察，如果粒细胞继续下降，则应立刻停药。
有人在1998年曾经回顾性分析了18例抗甲状腺药物引起的粒细胞缺乏症，年龄在21～58岁的患者，无一例儿童病例。18例病人都是在应用较大治疗剂量时发生粒细胞缺乏症。所以该分析结论认为，在儿童甲亢服用抗甲状腺药物过程中，不需常规检查血常规。即使成年病人在服用小剂量维持药物时也无需常规检查血常规。
国外对于抗甲状腺药物治疗的病人并不采取常规检查血常规的方法，而是叮嘱病人，在服药过程中，一旦出现发热、咽痛，应当立即去当地医院或医疗机构做血常规检查，如果粒细胞明显减少或缺乏，应立即到医院急诊就诊。
对于利血生、维生素B4和鲨肝醇是否有确切的升白细胞作用，尤其是它们是否有升粒细胞作用，多数学者持怀疑态度。临床上大量应用这些作用不肯定的药物是否合适，值得探讨。
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