严世芸证治经验二

一、高血压病

中医认为，本病属于“眩晕”、“头痛”、“肝阳”、“中风”等证范畴，与肝、肾两脏有关，体质的阴阳偏盛或偏虚，气血功能失调是发病的内在因素。病机关键及由于情志不遂、饮食失节、内伤虚损引起阴阳气血平衡失调所致，病变部位主要在肝肾，兼及心脾。病损脏器不同，其病理机制、临床表现亦有表现差异。病变在肝，多由于精神激动或忧愁思虑，导致肝郁气滞，疏泄升发太过，肝阳偏亢或郁而化火，肝阳肝火上扰清窍。临床表现以头脑胀痛、眩晕口苦为主，病属实证；病位在肾，多由于秉赋不足或烦劳过甚或房室过度，导致肾精亏耗，肾阴虚损，既不能上充脑髓，又不能下涵肝木，以致肝阳上亢。临床表现以头脑空痛、眩晕腰痛为主，病属虚证或虚实夹杂证。高血压病因复杂，病机多端，临床诊治当首辨虚实、或补或泻、方不致误。一般而言，虚则肾阴虚兼及心脾，阴虚于下，水不涵木，脑髓失养使然；实则肝阳亢盛、痰浊上蒙、瘀血阻滞所致，治疗以滋补肾阴，平肝潜阳为主，兼顾活血化瘀。治疗的目的在于调理阴阳，恢复阴阳气血之平衡。

在临床上据证施治，虚则补之，实则泻之，遣方用药，不拘一格，每奏卓效。

1.常用以下方法：

平肝潜阳法：适用于肝阳上亢证患者，证见眩晕、耳鸣，头痛头胀，心烦易怒，失眠多梦，舌苔黄，脉弦滑，方选天麻钩藤饮加减：天麻20g 钩藤（后下）15g 生石决明（先煎）20g 潼蒺藜12g 白蒺藜12g 黄芩12g 夜交藤20g 远志10g 杜仲15g 牛膝15g 桑寄生15g 羚羊角粉0.6g(分吞) 。肝火之症明显时，可与丹栀逍遥散合用。

育阴潜阳法：适用于阴虚阳亢证患者，证见头痛眩晕，失眠健忘，腰膝酸软，五心烦热，舌质红苔少，脉弦细，自拟方：生地、熟地(各)20g 麦冬12g 白芍15g 枸杞12g 菊花12g 珍珠母（先煎）40g 潼蒺藜12g 白蒺藜12g 天麻20g 钩藤（后下）15g 生石决明（先煎）20g。

平肝温胆法：适用于肝胆郁热患者，证见头晕头痛，口苦耳鸣，失眠多梦，心烦胁胀，脘腹痞闷，或有呕恶，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数，方选黄连温胆汤加减：黄连6g 陈皮6g 半夏12g 茯苓15g 甘草6g 枳壳12g 竹茹12g 胆南星12g 天麻20g 钩藤（后下）15g 生石决明（先煎）20g。

滋阴补阳，协调阴阳法：适用于阴阳两虚、更年期综合征患者，证见头晕颧红，气短健忘，腰膝酸软，夜尿增多，男子阳痿、遗精，女子月经不调，舌淡，苔薄白，脉沉弱。此时治疗单以甘寒养阴则阳气益耗，纯用辛温助阳则阴气益伤，治疗以二仙汤加减：仙茅12g 仙灵脾20g 巴戟肉12g 知母12g 黄柏12g 生地20g 熟地20g 当归12g。

2、注重辨舌：如舌质红者为阴虚阳亢，用杞菊地黄丸加平肝潜阳药，如天麻、钩藤、生石决明；如舌苔浊腻，伴眩晕头沉，胸闷呕恶，为痰浊内蕴，夹肝阳上扰，治疗以半夏白术天麻加平肝药，如菊花、珍珠母、钩藤、夏枯草之类；如舌苔黄腻以温胆汤加平肝药，如钩藤、菊花、生石决明等；如舌苔黄糙，头晕胀痛并重，为肝胆气火上扰，以龙胆泻肝汤加清肝药，如夏枯草、桑叶、白蒺藜、钩藤等；如舌质淡，舌下络脉青紫或紫黑，多为气虚血瘀，治疗以补阳还五汤加减。

3.随症加减：治疗高血压应在分型治疗基本方的基础上，根据患者症状灵活加减。头痛明显加川芎、蔓荆子、藁本，白芷；夜寐艰，加黄连、肉桂；夜寐易醒，加夜交藤、远志，合欢皮，朱茯苓，朱灯芯；视力模糊加枸杞、菊花、密蒙花；大便秘结加火麻仁；大便不通加生大黄（后下）、肉苁蓉；肢体麻木加乌梢蛇、地龙；手足冷加附子、桂枝；腰酸加杜仲、川续断、牛膝；盗汗加瘪桃干、糯稻根；多汗自汗加煅龙骨、煅牡蛎、玉屏风散；心悸严重者加桂枝、炙甘草、紫石英。

4.随病加减：老年人患高血压，临床大多是多种疾病同时存在。如高血压伴脑动脉硬化、高脂血症、冠心病、糖尿病、肥胖病、慢性支气管炎、脑血管意外等。而这些病复杂多变，不宜速去。同时由于老年人生理机能低下，气血津液皆趋于不足，从而进一步影响机体内脏的功能活动，使之紊乱或功能降低，形成不良的循环。故老年人患高血压具有体虚多病的特点，治疗时也要随病加减，若高血压并脑动脉硬化加首乌、生牡蛎、三棱软化血管；并高脂血症加生山楂、泽泻、草决明以降血脂；并冠心病心绞痛加瓜蒌皮、薤白头、丹参以扩冠止痛；并糖尿病加葛根、花粉、山药；肥胖症加大黄、炒莱服子以化痰减肥；并慢性支气炎加杏仁、贝母、前胡、紫菀以化痰止咳平喘，等等。

5.辨证使用成药:根据“急则治其标,缓则治其本”的原则,常常辨证与辨病相结合使用成药.成药具有使用方便,易于保存,携带方便等优点.临床只要能够正确地辨证论治,选用切中病机的成药,临床多能得到满意效果。高血压在缓慢进展中，取“丸者缓也”之意，采用丸药缓慢收功。病属肝火旺盛者用龙胆泻肝丸；肝肾阴虚者用杞菊地黄丸；肾阴虚用左归丸；肾阳虚用右归丸；肝气郁结用逍遥散，中风引起的肢体麻木用人参再造丸、蝎蜈胶囊，有血瘀征象患者用活血通脉胶囊。另用杭菊花泡茶（杭菊花15g 枸杞子12g 决明子15g）常饮也有降压作用。

二、高脂血症和高脂蛋白血症

本病属中医“痰湿”、“血瘀”范围。因其早期无明显自觉症状，很难使人发现，大多数患者是在检查化验时才发现血脂增高，不少患者是在发生了心慌、胸闷痛、头晕、头痛、记忆力减退，甚至偏瘫等心脑血管病后，才到医院就诊。但治疗效果多不理想。我们在临床中发现，本病患者多数伴有腰膝酸软，虚浮乏力，形体肥胖，记忆力减退，工作效率低下，脉沉等症状。结合此病多发于中老年人的特点，本病的病机关键在于脾肾亏虚。

脂质来源于津液，是津液的一部分，它的生成、输布和排泄亦属脾肾所主。正常情况下，脾肾气旺，能够温煦、运化和推动脏腑的生理功能，有利于津液、膏脂的正常输布、转化、利用和排泄。若因年老体弱，或禀赋不足，或久病、房室过度使脾肾亏虚，肾阳不足，易致津液、脂质的代谢失常，则膏脂的转化、利用减少，而积于血中。

膏脂在体内堆积，内而脏腑经络，外而四肢百骸，无处不有，膏脂不能被机体利用，而作为一种病理产物，也就是一种致病邪气。脂浊堆积的部位不同，所引起的症状也不同，但总的来说，引起的病理变化为气血、津液运行受阻，形成气、血、痰、湿郁结诸症，郁久可以化火。如脂浊在血液内堆积，沉积于血管壁，形成瘀斑，影响气血运行，可出现疼痛、麻木等症；脂浊积于脏腑，可使脏腑功能失常，如积于肝，使肝失疏泄功能失常，出现胁痛、肝肿大等症。如积于胸，可出现胸部闷痛。总之，脾肾亏虚使津液、脂膏代谢失常，脂质内生，气血运行不利，产生了痰浊及血瘀，而这种病理产物，再进一步作为致病因素，引起新的疾病，形成恶性循环。

根据病机，我在临床上运用健脾补肾化瘀法取得了较好疗效，基本方：党参12g 生黄芪30g 仙茅15g 白术12g 茯苓12g 甘草6g 南星12g 半夏12g 陈皮9g 菟丝子15g 黄精20g 女贞子15g 丹参30g 仙灵脾20g 车前子15g 生山楂15g 枸杞子12g 红花6g 桃仁12g 川芎10g。方中仙灵脾、仙茅温肾助阳，菟丝子、黄精、女贞子、山茱萸肉、枸杞子补肾益精，丹参、红花、桃仁、川芎活血化瘀，使气血流通；党参、生黄芪、白术、半夏、陈皮、茯苓、甘草、南星、车前子、山楂健脾化浊。众药相得益彰，共奏补肾益精，温阳化瘀之效。

在临床治疗上应注意以下几点：

1.对有脾肾亏虚症状的中老年人，要高度警惕高脂血症，进行早期检查、早期诊断、早期治疗，将会使患者大大减少高脂血症所引起的心脑血管等并发症。

2.在本病的治疗上，健脾补肾活血化浊应同时应用，使正扶邪祛，阴平阳秘，脂浊自消。

三、室内传导阻滞

本病属中医学“胸痹或心痹”范畴，临床以心悸、胸闷为主要表现，可伴胸痛、气短、乏力等。脉象在节律或频率方面可无明显异常。常出现细脉、弦脉或滑脉等脉象。

本病的病机关键为心脾两虚，湿邪停蓄，导致心脉痹阻，血流不畅而发病。凡思虑过度，大病久病，饮食不节，劳累过度，先天禀赋不足均可使心脾气虚，脾虚则失于健运而心失所养，心之气阴失养而亏虚，或脾不运化水湿，水湿痰饮内停，终致心脉瘀阻而患本病。

1.心气阴虚、心脉瘀阻：症见心痛时作，心悸气短，胸闷憋气，疲乏无力，口干欲饮，大便偏干，舌质暗红或嫩红裂，少苔或薄白苔，脉细弱或弦细。治疗宜益气养阴，理气通脉。基本方：太子参12g 麦冬12g 五味子6g 生地、熟地各20g 生黄芪30g 桃仁12g 川芎12g 红花6g 细辛6g 木通6g 佛手12g 桂枝12g 白芍15g 炙甘草6g 当归12g。

2.心脾不足、痰瘀内阻：症见心痛时作，心悸，气短，乏力，胸胁苦满，脘腹痞胀，二便不爽，纳不佳，舌胖质淡暗，苔白厚腻，脉沉细而滑或弦滑。治疗宜益气通脉，理气化痰。基本方：党参12g 生黄芪30g 升麻12g 当归12g 陈皮 6g 白术、白芍各15g 炙甘草6g 砂仁、蔻仁各6g（后下），柴胡12g 香附12g 川芎12g 枳壳12g 茯苓12g 半夏12g 丹参20g 檀香6g。

四、病态窦房结综合征

病窦的发病关键是“寒”,即阴寒或寒痰凝结,而心肾阳虚是其根本因素,血脉瘀阻是其重要环节。引起血脉瘀阻有以下几个方面:

1.心肾阳虚,寒瘀内生 禀赋薄弱,或老年脏气虚衰,劳倦过度,房事不节,久病失养,暴病伤阳等均可导致心脾肾阳虚,阴寒之邪内生,寒邪主凝, 遂致心脉瘀阻。

2.心脾肾虚,寒痰凝结 脾肾阳虚,心阳失于温煦,则心脾肾阳虚,虚寒内生,脾肾之阳在人体三焦水液代谢方面起着重要的作用,脾肾之阳可相互济生,肾阳可温煦脾阳,脾阳可补充肾阳,故脾肾阳虚可同时存在,导致水液代谢紊乱,水湿内停,痰湿与寒相结,凝滞血脉而致心脉瘀阻。

此外心脾肾阳虚日久,阳损及阴,阴血不足,而罹本病。

总之,病窦的发病关键是“寒”,其病在心,涉及心脾肾三脏,由心脾肾阳虚而致,亦由寒痰凝结,郁久化热,致使时而出现热证者,为病窦快-慢综合征.

重点辨脉：病窦各种脉象形成的机制，通过诊察脉象的变化，认识病窦患者心率或节律的异常改变，迟脉是病窦常有的脉象，是由于脏腑虚损，阳虚阴损，气虚寒凝所致。肾主命门为阳气之根本，阳虚尤以肾阳虚为主。若迟脉与数脉交替出现，表明这种脉象是疾病处在阳损及阴，寒热交错的阶段。涩脉是指脉细而迟，往来艰涩，迟钝不畅，多因精伤血少，气滞血瘀。结脉表现脉率缓慢，时而以止，止无定期，其病因为气滞血瘀，痹阻心阳，血脉不通而产生间歇脉。代脉是指脉来中止，良久复动，止有定数的脉象异常，其病因多因气衰，阴阳之气不相顺接所致。极脉、脱脉为脉率较快的异常脉象，常为阴气虚脱的征兆。综述病窦之脉象，概括其病机为阳虚阴虚、气血虚损，气滞血瘀。

病窦患者的脉象以迟、结为多见，临床表现以气短、胸闷、疲乏无力、畏寒肢冷、眩晕黑蒙为主症，舌质多为淡紫舌。综合舌脉证，其治疗应抓住心肾脾三脏之阳虚及在病证过程中兼可见到不同程度的气虚、阴虚、血瘀、痰湿等方面，重用温补方药。由于温补方药具有温性、热性和补益扶正的功能，能助阳温通、消散阴寒，故既能纠正虚寒之性，又能治疗阳气之不足。由于阳虚、气虚可引起血行不畅、气机郁滞、痰浊内蕴、心脉瘀阻等症状。因此，临床上必须从整体观念出发，在以温补方药为主的基础上，适当配合行气、活血、化痰、养阴之品，标本兼治，往往能取得比较好的效果。基本方：生黄芪30g 党参15g 附子10g 桂枝10g 仙灵脾20g 巴戟天12g 鹿角片10g 熟地20g。气阴两虚者加北沙参12g 麦冬12g 五味子6g。方中黄芪、党参益气强心；附子、桂枝、鹿角片温阳通脉；仙灵脾、巴戟天温补肾阳；熟地滋阴，也是大队温阳燥热之品中的佐药。兼瘀血加桃仁12g 川芎10g 红花6g 地龙12克；兼气滞者加柴胡12g 枳壳12g 郁金12克；兼痰浊者加瓜蒌皮15g 薤白头10g 半夏12g。有经验报导用麻黄附子细辛汤治疗病态窦房结综合征，临床也可应用。

五、房室传导阻滞

据房室传导阻滞的证侯表现，可将本病归之于眩晕、心悸、怔忡或晕厥等范畴。在脉象方面，本病以缓、迟、结脉为主，有时与代、促、细、弱等脉相杂。临床应根据脉象情况辨证施治：①缓脉：本病中多见于一至二度房室传导阻滞患者。②结脉：本病中多见于二度房室传导阻滞患者，以脉率不快或缓慢兼有间歇为结脉特点。③迟脉：本病中多见于三度房室传导阻滞患者，以脉率迟缓小于50次/分，律齐为特点。

本病病位在心，而心阳不足，心气虚损，血脉鼓动无力为其主要病机。但也见于心阴不足，心失濡养而致心脉搏动徐缓者，“心本乎肾”，肾为阴阳之根，为先天之本。若肾阳亏虚不能助心阳搏动，肾阳强壮，心阳当然也可得以扶植。所以心脉正常运行也“资始于肾”。由于本病临床上多以心肾阳气不足为主，故应心肾同治，气血兼顾。以益气温阳活血为法。

基本方：附子12g 仙灵脾20g 桂枝12g 生黄芪30g 川芎12g 当归12g 党参12g 麦冬12g 五味子6g 炙甘草6g 白芍12g 木通6g 细辛6g。方中附子配仙灵脾，以通行十二经脉，振奋心肾之阳；伍当归四逆汤能和营活血，调畅心脉；合参、芪，则补益元气，鼓舞血行；又以麦冬、五味子养心护阴，兼制阳药之燥烈；诸药相配，具有温壮肾元、振奋心阳、益气活血、利血脉之功效。兼痰湿者，证见胸闷，苔白腻，脉结代，加瓜蒌皮、薤白头、半夏；兼脾肾阳虚加补骨脂、山药、仙茅、白术、鹿角片等。

六、心房颤动

房颤在中医学中属“心悸”、“怔忡”、“促脉”的范畴。脏腑虚损为本病的发病基础。常因各种原发病或其他因素如先天禀赋不足、劳欲过度、后天失养等，使心气耗伤而致心气不足，血脉瘀阻，乃致心律失常。若加情志不舒、气机郁滞、瘀久化热；或热邪内侵，壅遏于里，气机逆乱，而发本病。也可由久病伤气，劳心过度或重病失养，耗伤心阴，或情志不遂，气郁化火，耗伤阴血而引发本病。

一般将房颤分为两阶段治疗：

1. 发作期的治疗：根据各种房颤发作时均有不同程度的心慌气短、胸闷憋气、动则加剧。乏力、口干、头晕、心烦、舌红有瘀斑或瘀点，苔薄白，脉结代等证属气阴亏虚，心血瘀阻。方用生脉饮和补阳还五汤加减。基本方：党参12g 麦冬12g 五味子6g 生黄芪30g 桃仁12g 枣仁12g 川芎12g 当归12g 红花6g 地龙12g 乌梅9g 灵磁石40g（先煎）；亦有患者出现心悸怔忡，胸闷胸痛，气短头晕，唇甲青紫。舌质紫暗，舌苔白腻或有瘀点，脉沉涩结代，治宜活血化瘀，除痰通络，方选瓜蒌薤白半夏汤加减：瓜蒌皮15g 薤白头10g 半夏12g 生黄芪30g 桃仁12g 枣仁12g 川芎12g 当归12g 红花6g 地龙12g。凡伴有心悸气短者均可合用真武汤(附子、茯苓、猪苓、白术、白芍) 。阴寒凝滞、心络不通、胸痛肢冷，加附子12g 桂枝12g；若湿热内阻，口苦脘痞，苔黄腻，可先用温胆汤加黄芩、川厚朴、滑石、米仁，以清热利湿，腻苔化开后，再用活血通络方药。

2. 复律后的治疗：房颤因劳累、情绪等因素的影响极易复发。肾为先天之本，为元阴、元阳之所寄，是五脏六腑之根，对整个机体有温煦、滋润作用。心依赖于肾的滋助才能发挥心主血脉的功能。故采用补肾化瘀法。拟方：鹿角片10g 仙灵脾20g 桑寄生30g 生地20克、熟地20g 生黄芪30g 桃仁12g 枣仁12g 川芎12g 当归12g 红花6g 地龙12g 苦参20g 灵磁石40g（先煎）。真武汤也可选用。

七、室上性心动过速

本病属中医“心悸”范围，多数病人的主症是心悸伴胸闷或胸痛、气短、乏力、脉象呈疾脉。疾脉是室上速的特征，它的特点是脉的搏动速度很快，一呼一吸脉来七八至，相当于脉搏120次/分以上，脉来急疾，所以叫做“疾”。

疾脉本身主阳热亢盛，阳亢无制，真阴耗损之证。在心律失常病中，疾脉的主要病机是心的气阴亏耗，血脉瘀阻，瘀久化热，热邪亢盛。由于心主血脉，临床所见脉象尤能反映心脏病变的状况，心脏的病变必然反映在脉象上，所以临床遇有脉证不符时，常需舍证从脉。因此在诊治室上速时要紧紧抓住：“疾脉是阳热证”这一关键，然后再进一步辨别心脉瘀阻产生的不同途径，辨别虚实。若疾脉产生在其他疾病基础上，辨证则应服从这些疾病。

1.痰火扰心：常因患者平素为痰热内蕴之体，复因郁怒、肝失条达，胃失和降，脾胃运化失司，水谷之精微聚而成痰，气郁化火，痰热扰心而成本病。临床症见心悸不安，胸闷烦躁，头晕失眠，痰多，口干苦，舌苔黄腻，脉滑数，治宜清热豁痰，宁心安神，常用黄连温胆汤化裁：黄连6g 半夏12g 茯苓15g 陈皮9g 甘草6g 枳壳12g 竹茹9g 灵磁石30g（先煎） 枣仁12g。若热盛者加山栀、黄芩各10g；火郁伤阴，见舌质红少津、脉细数者，用丹栀逍遥散：丹皮12g 山栀12g 柴胡12g 当归12g 白术12g 白芍12g 茯苓12g 炙甘草9g 另加生地、石斛、麦冬各12g 以清热养阴解郁。

2.阴虚火旺：若患者素体亏虚或失血过多，或久病阴血不足；或阴虚之人，外邪入里，郁久化热，伤及心阴，心失所养，均可导致阴虚火旺而引起本病。治疗宜滋阴降火，养心宁神，方选朱砂安神丸加减：生地20g 酸枣仁12g 当归12g 麦冬12g 柏子仁12g 黄连6g 甘草6g 百合12g。若心悸甚者，症见心动如跃，心烦易怒，口苦，脉弦细数，加黄芩、白芍、阿胶（烊化分冲）以增强清热养心之效。

3．气阴两虚：亦有患者久病不愈，耗伤心血，或失血之后，虚而不复；或脾胃虚弱，不能生化气血，气虚则心无所主，血虚则心失所养均可致本病。症见心悸不宁，心烦失眠，气短乏力，舌红少津无苔，脉沉细数。治宜益气养阴为主，宁心安神为辅。方选生脉散加减；若见脉结代，用炙甘草汤；偏于阴虚，用天王补心丹。若肾阴不足，症见腰膝酸软，目眩耳鸣者，加首乌20g 枸杞12g 龟版12g 鳖甲12g以滋肾养阴。若兼心脉血瘀，胸闷刺痛，舌有瘀点瘀斑，脉细数，加丹参15g 郁金12g 桃仁12g 川芎10g。

4.如果室上速伴有心功能不全者，则应把两者结合进行辨证治疗。

八、过早搏动

早搏属祖国医学“心悸、怔忡”范畴。在《伤寒论》中有用益气养阴、补血复脉的炙甘草汤治心动悸、脉结代的记载，从虚施治。脉结代一症，病因复杂，阴阳之气不相顺接是其病机特点，辨虚实是为临床辨证的关键。虚者，或心阴不足，或心阳不振，或心气亏虚，或血不养心，或气阴两亏；实者，本虚而标实也，或气滞，或血瘀，或挟痰饮，或痰蒙心窍，临床中治疗早搏有三张基本方：①苦参15g 桑寄生30g 炙甘草15g 桂枝12g 防己20g。②附子9g 当归15～30g 炙甘草6～9g。③党参（或北沙参）15g 麦冬9g 五味子6～9g。其中1方为虚实通用之方，必要时可与2、3方合用。如兼见虚烦艰寐，可合黄连阿胶汤同用；挟痰湿者可合温胆汤、十味温胆汤、导痰汤等方；见气滞胸闷者可参入瓜蒌薤白酒汤类；挟饮邪者可参入真武汤、苓桂术甘汤之类；有瘀血者可据情选入失笑散、通窍活血汤、复元活血汤等方。同时，凡见脉结代，总有气血不利之处，尽管其全见虚象，而无气滞血瘀之证，必须在方中适当加入行气活血之品。如早搏系由冠心病所致，当按冠心病辨证施治，同时参考上法。如由病毒性心肌炎所致的早搏，在其早期可加用银花、连翘、板兰根等清热解毒、抗病毒的药物。具体治疗时常分5个基本证型，随证施治，灵活变通。

1．心气不足，心阳不振：症见心悸气短，头晕乏力，自汗，动则易作心律失常，苔薄白，舌质淡红，脉细弱结代。若见形寒肢冷，面色(白光)huang 白，或有水肿，动则气短气急，舌淡，脉沉细，则为心阳不振之证 。治疗以四君子汤加黄芪，补益心气。如兼有神疲乏力，不耐疲劳，怠惰嗜睡，头晕等症。据李东垣的经验，是中气不足，清阳不升，元气不能上输于心，可用补中益气汤。如有心阳不振之证，则与真武汤合用，补心助阳。若兼见脾肾阳虚者，真武汤可与理中汤合用。

2．心阴亏耗，气阴两亏：症见心悸易惊，心烦失眠，口干微热，五心烦热，盗汗，舌红少津而不干，属气阴两亏。治宜滋养阴血，宁心定悸，可用天王补心丹（天冬、玄参、生地、当归、丹参、人参、茯苓、枣仁、柏子仁、五味子、朱砂、甘草）。兼有严重失眠心烦者，为有火旺之证，可合用黄连阿胶鸡子黄汤。兼有肝肾阴亏的证状，如头晕、耳鸣、烦热、腰酸、遗精等，可合用知柏八味、大补阴丸、一贯煎等。气阴两虚者，可用生脉散、炙甘草汤（炙甘草、人参、生地、桂枝、生姜、麦冬、阿胶、麻仁、红枣）。用炙甘草汤的关键是应按《伤寒论》中的比例使用：4：2：16：3：3：8：2：8：30枚。特别是炙甘草和桂枝两味不可轻用。

3．心虚胆怯：症见心悸，善惊易恐，遇惊则心悸，坐卧不安，少寐多梦，食少，恶闻声响，苔薄，脉细带数或虚弦、结代。治宜养心安神，镇惊定志，可用平补填心丹（龙齿、朱砂、人参、山药、肉桂、五味子、天冬、生地、熟地、远志、茯苓、枣仁、茯神、车前子）。如夹痰者，其苔腻，可用十味温胆汤（陈皮、茯苓、半夏、甘草、人参、熟地、枣仁、五味子、远志、枳实）。

4．痰饮内停，心脉瘀阻：症见心悸，短气，胸脘痞闷，痰多，食少，眩晕，恶心，渴不欲饮，苔白腻，有饮邪则苔滑腻，脉弦滑结代。如见胸痛时作，胸闷心悸，唇甲青紫，舌质暗或瘀斑，脉涩结代，为有瘀阻之证。治疗宜理气化痰，可用温胆汤或导痰汤，若兼便秘者可加芒硝或生川大黄。兼见失眠，烦燥，口干苦，舌红苔黄腻者（或干腻）为痰火内扰，可用黄连温胆汤。兼有饮邪者，可合苓桂术甘汤，或金匮肾气丸、济生肾气丸。心脉瘀阻者可用血府逐瘀汤（生地、桃仁、红花、当归、川芎、柴胡、赤芍、枳壳、甘草、桔梗、牛膝）。临床上痰瘀常常互兼，两法当应兼用。心脉瘀阻一证，也常与上述各证相兼，治当权衡。

5．肝郁气滞，阴阳失调 症见情志不畅，胸胁苦满。月经失调，经行腹痛，经前乳房结块胀痛，烦燥，月经前后心悸加重，苔薄，舌淡红脉弦。若见面部时有烘热，汗出，怕冷手足欠温，心烦，易作口舌溃疡等证，为阴阳失调之象。于更年期更为易见。治疗用逍遥散，疏肝理气，调经宁心，可与甘麦大枣汤合用。阴阳失调者，可用二仙汤合生脉散加生熟地。

其他常用方药：

1.酸枣仁汤：枣仁、川芎、茯苓、知母、甘草，适用于各种辨证类型的心悸、失眠证。

2.本证中，胸闷是常见症状：苔腻者可用丹参饮或瓜蒌薤白半夏汤，苔不腻者，宜用郁金、瓜蒌皮。

3.临床常用的抗心律失常的中药，据报道和我的临床体会，主要有以下几种：①桑寄生 ：宜重用，30g以上，据实验研究，有类异搏定样作用。有镇静及舒张冠脉，增加冠脉流量及抗垂体后叶素等作用。②万年青根：30克以上，有强心、抗心律失常作用。③炙甘草：20g以上。有盐皮质类固醇，糖皮质激素相似作用，抗变态反应作用，有免疫抑制作用。④苦参：15g以上，有“奎尼丁样效应”。 ⑤虎杖：20g以上，有抗心律失常作用。以上几味，在各种辨证类型中均可选用。⑥附子：12g以上，有强心、抗心律失常、增加冠脉流量、镇静等作用及某些植物神经药理活性。⑦桂枝：12g以上。⑧黄连：6g以上。具有抗心律失常作用（黄连素）及镇静作用。以上两味，宜结合辨证选用。

九、慢性心力衰竭

慢性心力衰竭在中医学属“心悸”、“怔忡”、“水肿”、“喘证”等范围。本病是以心为主，又累及中医所说的肺脾肝肾功能的一种病证。其诱因与外邪的反复侵袭、劳累过度以及脏腑失调等因素有关。慢性心力衰竭发展过程中，与肺、肝、脾、肾关系密切，初起多在心肺两脏，日久则及脾、肝、肾，病理以虚为本，本虚标实，本虚指心气阳虚或阴血虚，标实为血瘀水肿，且气、水、血三者又相互为病，相互转化，正虚邪实往往相互因果为患。

1、气虚血瘀是慢性心力衰竭的主要病理改变：中医学认为心主身之血脉，血在脉中运行，心是主导，是动力，这种动力主要是指心气的作用，与“气为血帅”、“血随气行”的理论是一致的。清代名医王清任《医林改错》中也曾指出:“元气既虚，必不能下达血管。”血行无力，血流不畅，瘀阻经络，就会影响到各脏腑功能，而出现紫绀、舌质紫暗或瘀点瘀斑肝肿大以及肺瘀血所导致的呼吸困难。

2、心肾阳虚是心源性水肿的主要病机:中医认为，水液代谢与肺、脾、肾有关。心阳旺盛，心血充盈，则血运正常，反之则血液瘀积、肿胀、水肿，提示心阳虚衰，日久影响到肺脾肾功能，引起肺气壅滞，升降失常，血瘀不畅，气不化水，故水肿的产生与阳气亏损，脾气不足，肺气失宣，肾阳不振有关。

3、温阳利水、益气化瘀是治疗慢性心力衰竭的基本法则：温阳、益气是治疗慢性心力衰竭的主要措施，利水是重要环节，而活血化瘀贯穿治疗的始终。

基本方：生黄芪30g 桃仁12g 川芎10g 当归12g 红花6g 地龙12g 附子12g 猪苓15g 茯苓15g 白术15g 白芍15g 桂枝12g 泽泻12g 车前子18g 车前草18g。

该方以补阳还五汤、真武汤合五苓散为基础方加减化裁而来，方中真武汤温阳利水，补阳还五汤益气化瘀，五苓散利水渗湿、通阳化气，加车前子、车前草加强行水消肿之功，全方合奏温阳利水、益气化瘀之效，切中心力衰竭之病机，故收效甚捷。方中附子、黄芪、桃仁、川芎、当归、红花均有强心作用，可明显增强心肌收缩力，并兼有扩张血管及改善微循环与抗凝作用。生黄芪、猪苓、茯苓、泽泻、车前子、车前草利水消肿。中药强心利尿药作用温和持久，不易引起体内电解质紊乱，这正是中医抗心衰的特色。

4、灵活加减用药 如患者症见夜寐不安、惊悸怔忡者，于基本方中加酸枣仁、知母、夜交藤、远志养心安神；症见胸闷不舒者加瓜蒌皮、薤白头、半夏宽胸散结；症见咳喘者当辨虚实，咳嗽喘满，痰多黄稠不易咯出者，多为痰热壅肺，宜加黄芩、天竺子、桑白皮清热泻肺涤痰；喘甚咳微、气不得续，汗出肢冷为肺肾两虚，宜加仙灵脾、鹿角片、补骨脂补肾纳气；纳差呕恶者加姜半夏、黄连、干姜等。