病态窦房结综合征的中医中药治疗

病窦综合征是窦房结及其周围组织的器质性病变使其激动的形成或传导发生障碍而引起以心动过缓为主要特征的多种心律失常和症状的综合病征。病窦综合症（SSS）属于中医学之心悸、胸痹、眩晕、厥证等病范畴，运用祖国医学的传统理论及中医药治疗，以中医辨证分型论治病窦综合征，取得了较满意的临床疗效。

    一、  病因病机及辨证分型：

多按心阳不振、气血亏损等纯虚之病机治疗。贾以文^[1]认为病窦综合征用中医八纲辨证为里证虚证，用脏腑辨证属于心虚证。李孔雀等^[2]认为病态窦房结综合征从中医辨证来看，大多为心气不足，心阳不振，而且又与肾阳虚损有关。采用补益心气，温通心阳之法治疗组方。而孙敦琇^[3]在临证多见为虚实夹杂，特别易夹血瘀，除正虚之见证外，常有肌肤甲错，舌见瘀血斑点或紫气，脉来沉迟细涩或结代，甚或胸膺厥痛等血瘀络阻之象。因瘀浊不除，脉道难畅，正不易复，又固主病在胸中，故选用王清任之血府逐瘀汤为基本方。丁晓萍等^[4]认为本病在临床上多以正气虚导致心阳和肾阳虚为多见，心肾阳虚，血行不畅则脉迟不通。结合多数医家临证经验^[5-8]，认为SSS病位在心，其本在肾、脾，主要病机为心脾肾三脏阳虚，尤其以心肾阳虚为主，以及由此而产生的气虚、血虚、阴虚、瘀血、痰湿等病理改变。

二、 单方验方治疗经验：

（一）、炙甘草汤

顾康春、李彩霞等^[9-13]运用炙甘草汤加减治疗病态窦房结综合征，获得较好的临床疗效。炙甘草汤是《伤寒论》中治疗“伤寒，脉结代，心动悸”的要方，主治心阴心阳两虚证，具有通阳复脉、滋阴养血之功能。病窦综合征属中医脉迟、厥证、胸痹等病范畴，多由心气不足，心肾阳虚，气血失运，无力鼓动血脉，致使脉来迟缓或结代。亦有“阳损及阴”，气滞血瘀，致脉络瘀阻所致者。所以治疗本症必须以重用补气温阳之品为主，兼健脾固肾，养血滋阴，温结复脉相结合，方能奏效。依据病窦综合征的本质及炙甘草汤的功用，选用炙甘草汤加味治疗本病，以炙甘草为主药补中益气，而益气血生化之源；人参气血双补，并配生地、阿胶、麦冬、麻仁以滋阴养血；然阴无阳则无以化，故重用桂枝温通心阳，生姜合人参、桂枝、黄酒以益卫气；大枣合阿胶、麦冬、麻仁、生地、炙甘草以益营气，更以黄酒和气血，通经隧；因其病位在心，其本在脾肾，故加白术、黄芪、仙灵脾，以加强健脾益气、温补肾阳之作用；依据病情酌加活血、化瘀、散寒、化痰之品以治标实。本法标本兼治，疗效满意。

（二）麻黄附子细辛汤

郝玉堂^[14]运用麻黄附子细辛汤加味治疗病窦综合征58例，提示总有效率为84.5％。秦兆福等均匀用麻黄附子细辛汤治疗病窦获得良效。各医家^[15-20]认为麻黄附子细辛汤具有温补心肾，益气养阴之效，可使心脏供血明显改善，临床症状消失，病窦得以纠正。从脏象分析，病窦综合征与“心”、“脾”、“肾” 三脏有关。心主血脉，血脉周流不息，全赖心气的推动。若心气虚，心阳不振则血脉瘀滞不通，脉搏鼓动无力则脉沉、迟缓或结代。脾为后天之本，心气要靠脾之生化水谷精微濡养，若脾气虚，脾阳不振则生化乏源，心失所养。脾失健运，运化失常，除导致心气虚、心阳不足外，还可引起水湿不化，痰浊内生。肾为先天之本，藏元阴元阳，元阴可濡养五脏六腑，元阳可温煦脏腑，所以肾虚亦可导致心气不足，心阳不振。在治疗上以“虚则补之”、“寒者温之” 的原则，以益气温阳、活血化瘀为主要治法，活血通脉、健脾化湿治其标。为此我们采用麻黄附子细辛汤加减治疗。方中麻黄味辛性温散寒解表，细辛去湿散寒，二药合用共助阳通脉；附子辛热善走，通行十二经脉，补肾助阳。三药合用共奏助阳通脉散寒之功。再根据症状适当配伍加减用药，故收到显著疗效。现代药理研究证明：麻黄含麻黄碱，有拟肾上腺素作用，可增强心肌收缩力、增加心输出量、兴奋中枢神经系统及增快心率，且作用和缓而持久；附子有强心作用，可使心肌收缩力加强，心率加快，冠脉血流量和心肌耗氧量增加，并能增加窦房结自律性，改善窦房传导；细辛对心脏有明显的兴奋作用，表现为用药后迅速出现心脏收缩力增强，心率加快，且可呈现正性肌力和正性频率等作用，从而使心脏供血明显改善，临床症状消失，病窦综合征得以纠正。

（三）其他

卓秀珍^[21]以补阳还五汤加味治疗病窦综合征37例，结果显示总有效率为89．2％。周灿^[22]运用阳和汤加味治疗病态窦房结综合征40例，治疗后心率转为正常者25例，且晨间心率均在64～72bpm之间，平均心率提高6～10bpm，症状显著改善，心率在54～66bpm之间lO例；心率无改变者5例；心率改变的总有效率为87．5%，提示阳和汤治疗有效。付杰^[23]等应用参附汤治疗老年病窦综合征32例，参附汤中红参大补元气；附子、干姜温阳；麦门冬养阴，全方共奏益气、温阳、养阴之功；现代药理研究表明对病窦综合征益气与温阳药合用能提高窦房结的功能，增加心率。

三、专家经验：

1.陈可冀治疗病态窦房结综合征经验^[24]

陈可冀认为病态窦房结综合征因其表现不同可归属于中医学之为“迟脉”、“结代脉”、“胸痹”、“晕厥”等证，主要以脉来较缓，一息三至或不足三至之“迟脉”为特征。针对心、脾、肾阳虚的证候特点，采用温通心阳、温运脾阳、温补肾阳的法则治疗。具体方药以保元汤、右归饮、麻黄附子细辛汤、真武汤、二仙汤为主化裁。常用3组方药：(1)淫羊藿、仙茅、女贞子、巴戟天、金樱子、菟丝子、补骨脂、肉苁蓉、炒杜仲、党参、制附子、山茱萸、山药、生地黄、熟地黄、龙眼肉、肉桂。(2)党参、黄芪、制附子、桂枝、干姜、吴茱萸、川花椒、细辛、五味子、当归、鸡血藤、甘草。(3)党参、干姜、黄芪、升麻、柴胡、白术、当归、陈皮、肉桂、制附子、细辛、甘草、麻黄。麻黄附子细辛汤为《伤寒论》方，为兼顾少阴经与脏，用以温补心肾之阳之良方。陈老师在临床上以本方加减用于治疗病态窦房结综合征和缓慢性心律失常具有明显效果。应用温补方药治疗病态窦房结综合征，不论在提高心率、减少快速型室上性心律失常发作和改善症状等方面都有一定的作用。

2.李介鸣治疗病态窦房结综合征经验^[25]：

李介鸣辨证治疗SSS经验如下：1.阳虚失运：年迈、久病、过劳耗损心肾阳气，常影响血脉运行。方用自拟温阳益气复脉汤：红参、细辛、制附子、炙麻黄、丹参、枸杞子。2.气虚血瘀：心气虚弱，心阳不振，血行不畅；或血虚日久损伤心气。方用益气活血复脉扬：人参、炙黄芪、甘草、丹参、当归、细辛、肉桂。3.气阴虚损：气虚阳损，渐伤及阴。方用加味生脉饮：生晒参、五味子、麦冬、沙参、生地、山茱萸、细辛、丹参。4.阴阳欲离：久病失养或失治，阴阳极亏，行将离绝。方用维阴护阳救脉汤：人参、玉竹、五味子、丹参、淫羊藿、细辛、制附子、百合、珍珠母、黄芪。

3.魏汉民治疗病态窦房结综合征的经验^[26]：

魏老师认为本病辨证可分为：1.寒凝心脉：魏老认为本类病人大多元阳不足，脏腑虚寒，致风冷邪气逆乘于心，胸阳不得舒展，心脉失于温煦鼓动，气血运行之机不利，故脉应之而结。临床多因感寒加剧或诱发心动过缓，出现心悸、头晕、胸痛彻背、手足厥冷、畏寒、舌青紫、苔薄白、脉沉弦或紧等寒凝心脉之证。温阳散寒、通达血脉为治疗大法。用麻黄附子细辛汤加减，重用麻黄，且宜先煎。尿少浮肿者加黄芪、防己、泽泻。2.痰湿阻络：痰湿阻络是病窦综合征的又一重要病机。魏老认为，痰浊阻遏胸阳，心脉失煦而发心悸。临床除见心悸怔忡、心痛闷胀，还伴有纳呆、泛恶欲吐、苔厚腻等痰湿中阻证。魏老认为脾郁痰滞是其病机关键，因此宜解郁运脾、祛除痰湿，用自拟验方“运脾解郁化痰汤”：瓜蒌、薤白、姜半夏、陈皮、川芎、苍术、神曲、枳壳、莱菔子、香附、茯苓、甘草。3.食郁积滞：素食肥甘厚昧，嗜酒成癖或饮食自倍，损伤脾胃以致食滞中焦，不能化生营血，充养心脉而发心悸之证。魏老在实践中结合自己的经验，认为食郁引起本病较多。临床可见心悸每因过量饱餐或情志不舒而诱发，除表现心悸胸脘痞闷外，尚可见脘腹胀满拒按、嗳腐恶食或善太息、苔垢浊、脉滑实等食郁积滞证。治疗用越鞠保和丸合逍遥散加减。4.血瘀气滞：血瘀气滞是病窦综合征的病机之一。宜活血化瘀、疏通心脉、行气止痛，用血府逐瘀汤合金铃子散加减 胸闷有痰者加瓜蒌、薤白、姜半夏、川贝等化痰散结。

4.陈阳春治疗病窦综合征的经验^[27]:

陈老师认为，病窦综合征多见于中老年人，以冠心病之脏器组织缺血多见，临床出现胸闷、心悸、气短．乏力、头晕。肢冷畏寒等症，甚则可伴晕厥。脉诊多见细、迟、缓、涩、结、代等；舌诊多呈舌淡或暗，有瘀斑，苔薄白。综合舌、脉、证分析，病窦综合征属中医心悸、胸痹、厥证范畴。其病多为本虚标实。本虚以阳气虚衰为主，标实则以血瘀、寒凝为主，也有一部分兼有痰湿或湿热。治疗上以温、补为主，佐以活血通脉。从脏象分析，病窦综合征以心为主，与脾肾关系密切。心主血脉，其血全赖心气的推动而周流不息。若胸阳不振，血脉痹阻不通，脉鼓动无力则证见脉细缓迟或结代。脾为后天之本，气血生化之源，脾失运化常导致心气及心阳不足；脾虚痰从内生致胸阳不振。肾为先天之本，为元阴元阳之所主，元阴可养五脏六腑，元阳可温煦脏腑，所以肾虚亦可导致心气不足，心阳不振。由此可见，在治疗病窦综合征时应在益气温阳、活血通脉的同时佐以补肾之品。陈老师常采用麻黄附子细辛汤合生脉饮加味治疗。方中麻黄味辛性温，散寒解表；细辛辛温散寒；附子辛热善走，通行十二经脉，补肾助阳。三者合用，共助温阳、通脉、散寒。太子参益气养阴，麦冬养阴清热，五味子敛肺止汗，三药合用，可达益气敛汗，养阴生津之功效。佐以丹参、川芎、郁金行气活血，加生地以增强滋阴补肾，兼制附子之热性，因此收到显著疗效。

5.汤益明治疗病窦综合征经验^[28]:

汤教授善用麻黄附子细辛汤治病态窦房结综合征。该方出自《伤寒论》，主治太(阳)少(阴)两感，病偏少阴(心肾里虚寒证)者，而因窦房结及周围组织发生器质性改变所致的病窦，中医辨证多属心肾阳虚、寒滞经脉证，其对脉沉迟或结代而缓，胸闷心悸，头昏乏力，四肢欠温，舌谈紫、苔白腻者，常以麻黄附子细辛汤温经通络，振奋心(肾)阳，往往能获良好疗效。现介绍如下：1.通阳祛寒增脉复律：用麻黄附子细辛汤合益气活血之品，以通阳祛寒，增脉复律。2.温经通络散寒止痛：病窦亦常伴发于冠心病，由于冠脉狭窄或痉挛，心肌供血不足，不仅可以诱发心绞痛，而且可以导致窦房结、房室结及传导系统受损。汤教授指出中医辨证为心阳不振，寒凝血滞，证见脉沉迟或沉细而弦缓，伴胸闷胸痛、心悸气短，遇寒或受凉加剧者多发。对兼有痰湿内生、痹阻胸阳者，可合用瓜萎薤白半夏汤以通阳化湿，豁痰开痹；对阴寒闭阻、胸痛剧烈者，可合用苏合香丸，以芳香温通，散寒止痛；耐寒凝血滞、络脉瘀阻者，可合用血府透瘀汤，或加水蛭、全蝎、蜈蚣等虫类药物以活血化瘀，解痉通络。3.温肾化气振奋心阳：汤教授根据中医辨证，认为可在强心、利尿的基础上，配合麻黄附子细辛汤温肾化气，振奋心阳。而闭阻上中二焦所致的急性心衰肺水肿，可用葶苈大枣泻肺汤以泄肺行水、宽胸利膈。

6.张志钧诊治病窦综合征经验^[29]:

张教授有以下经验：1.辨病变的虚实及邪之兼挟。病窦综合征的病变特点多为虚实兼挟，所谓虚是指五脏气血或阴阳亏虚，其中以心为主，兼涉脾、肝、肾脏；所谓实是指痰饮、瘀血、寒、热邪之兼挟为患。本病以虚为本，初期多以气虚或气阴两虚为主，后期则往往转致阳虚，由于气主动、心气不足、心推动乏力，故血脉瘀阻，痰浊阻脉，此为因虚致实所致。2.辨脏腑的主病及并病。本病以心脏为主病，及其他脏腑并病多有关，因此在一般情况下，仅以心脏本身虚损致病者病情较轻，其他杂证较少，而临床表现也以心悸、心慌、胸闷、少寐为主症；若心脏与其他脏腑并病则病情较复杂，临床除上述心脏病变证外，并兼有其他脏腑病变症状。3.心动则五脏六腑皆摇，久病则伤及脾肾等脏。辨脉象的常与变病窦综合征的脉象多为迟涩、迟脉主脏，其病为寒；涩为血滞，亦主精伤。故迟涩脉为气血不足，寒凝血瘀之脉。还常可见促、结、代脉，皆属气阴两亏，阴阳俱虚之候。若脉象参伍不齐，迟脉与数脉交替出现(即所谓慢快综合征)，此时数脉不可误认为“阳汪”、“热证”， 而应根据中医“真寒假热”、“真热假寒”的理论，常提示病情危重。张老师常在临床实践中，对出现慢快综合征现象者，以益气回阳复脉之法，投以参附龙牡汤和阳和汤之类加减化裁，往往收到较好疗效。4.以调为期，温而勿燥：根据长期的临床观察，张老师认为病窦综合征的患者临床具有畏寒，肢体发凉，恶风喜暖等虚证、寒证特点。由于病窦综合征患者往往是阴气偏胜，则阳气必病，故在临床配伍用药时仍以调为期，温而勿燥。因为患者疗程较长，长期应用辛燥之品难免伤阴化燥，即使虚寒证明显，张老师常在大辛大热药中配伍少量佐药以缓解其燥性。常以生地配附子，达到补阳而不助火，防止伤阴太过的目的；对气阴两虚型和阳虚型使用西洋参与红参比例不同，一般气阴两虚型用西洋参6g配红参2g；对阳虚型则用红参6g配西洋参2g，并根据患者临床“气”与“阴”不同程度耗伤而适当增减红参与西洋参的份量比例，这样既避免了红参之温燥，又协同加强了大朴元气之功效。5.慎用苦寒，以防损阳。病窦综合征虽属虚寒证，治宜益气温阳为主，不宜用苦寒药。即使出现慢快综合征所谓“真寒假热”现象时，切不可误认为是阳证、热证，而投以大苦大寒之品，以免苦寒耗伤气阴，而犯“虚虚”之戒。有时在大剂温热药中加入一二味苦寒之品为佐药，以防温热化燥伤阴，但此时投入苦寒药注意剂量按配伍比例进行，如吴萸配黄连按6：1的比例进行配伍。6.治本为主，标本兼治：病窦综合征为本虚标实，故宜在治本的基础上兼治标实。三七属祛瘀生新之佳品，功擅散瘀止血，消肿生新，无论新病暴成之瘀血，或久病人络之久瘀，均可首选。配丹参、川芎有助于消散窦房结及其周围组织的瘀浊病灶，使窦房结恢复正常。若兼痰多黏腻而浊痰阻络者，治当配伍制南星化浊宣痹通络，以达标本兼治的目的。

【参考文献】：略。

 

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