名老中医杨继荪经验集【医论医话〈湿温与湿热论治〉】

湿温与湿热病都具有感受湿邪，以脾胃病变为中心，出现脾胃功能失常的共同特点。但 二 者在其病因病机、临床特征和治疗等方面却有着明显的区别。 湿温为病，是指感受湿温病邪所发生的外感热病，既有里湿内蕴，又夹外感时邪，发病 季节 以长夏为多见，但四季均可有之。而湿热病是指湿邪阻于脾胃，湿从热化引起的一种疾病。 发 病季节亦以长夏梅雨时期为常见，然其更易受地理环境中潮湿之外因，及恣食生冷、肥甘、 嗜酒 等导致脾运失健之内因的影响。故湿热病在地势低、雨水多之南方更为多见，湿邪阻碍脾胃 以 后，湿邪易从热化而成。必须一提的是，湿热病应与薛生白《湿热病篇》的湿热病相区分， 后者 是指“湿温”而言，临床不应予以混淆。 湿温之证候表现特点为：微恶寒，发热不扬，每于日晡则发热增高，常有微汗而热不为 汗 解。然湿热病无此见症。湿热病常见症状为：全身沉重、困倦乏力、纳少、食无馨味、脘腹 胀满、 大便烂、苔白腻或白滑、口味淡、涩、甜、粘腻，或有苦味，脉濡。由于二者皆有湿邪，湿 性重浊，故湿温亦可伴有头昏重胸脘满闷，肢体困倦，苔腻脉濡滑等症。而湿性粘滞，与热相合胶 结难 解，所以湿热病又可伴有微热。 湿温之病因病机归纳起来是“湿热逗留三焦，热为湿遏，气机失于宣畅。 ”湿温之一般传 变 规律为初起邪在卫分，经卫气之间入气分，若热炽伤津则由气分，经气营之间入营分，亦有 深入 营血之间至血分。临床观察要注意传变，主要是“湿从热化”“耗伤津液” 、 。湿热病之病因病机 则可归纳为“湿阻于脾，热蕴于胃，湿热互蕴，病在脾胃” ，湿热病其病因主要在“湿” ，至 于热，是 从湿蕴化而来。 湿温病之辨证，古人曾有“舍脉从症”之说，比较注重望诊，如精神、神识、面色等。 尤其是 望舌苔，这是温病传变的重要标志。腻苔均属湿浊之邪内聚，白滑、白腻苔为偏重于饮湿。 若 见黄腻苔，乃湿热互重。如湿从热化， “苔”往往由白腻、黄腻转化为黄燥腻或黄糙。当见黄 糙 苔时为热灼伤津，临床证候可伴有口苦燥、喜饮、面红烦热等表现。如热邪深入营分，则湿 已尽 从热化，热炽伤津耗液，所以不见腻苔。此时主要看舌质，多表现为舌质红绛，光剥干燥， 并伴 有唇燥渴饮，昏睡或谵语、烦躁等。而湿热病的辨证中，如属“湿阻中焦，脾失健运”突出 表现为 有明显的胃肠道症状，如恶心、胸脘胀闷、不思纳食、四肢沉重、困倦乏力、苔白腻、口淡 等。此 属于偏“湿重型” ；若有口苦干，苔黄腻，或出现低热者，为“湿热互重” ；如见浑身重疼为 湿与风 的互蕴。 湿温之治疗，邪在卫分或卫气之间，这一阶段表邪未解、湿浊尚存，热为湿遏，未从热 化，故 有畏寒，发热不高，胸闷脘胀，苔白滑白腻等，治疗应以清宣化湿为主。 《温病条辨》三仁汤 历来 是作为治疗湿温邪在卫分的主方。但三仁汤的处方组成，以“宣化淡渗”为主。仅从湿化热 清 来考虑，而未顾及湿温里有湿蕴、外挟时邪这一面。三仁汤无解表药，临床应用时宜增入苦 辛 清热轻宣解表之黄芩、连翘、竹叶、苏梗、大豆卷和芳香化浊之佩兰，删去通草、滑石。处 方如： 黄芩、连翘、苏梗、川朴、半夏、蔻仁、佩兰、大豆卷、枳壳、陈皮、苡仁、竹叶、杏仁、 大力子。如邪 渐向气分发展，湿从热化，出现舌苔黄腻，舌质偏红，口苦干等症，但尚未伤及津液。应以 辛凉 宣化为主，酌佐清热生津之品，慎防伤津。上方去苏梗、川朴、姜夏、蔻仁、杏仁，易入薄 荷、花 粉、鲜石斛、鲜芦根。若邪入气分，舌苔转为黄燥或糙，口苦干喜饮明显，这是湿邪已从热 化之 标志，但舌苔仍为腻燥，乃湿邪尚存，湿未尽从热化，治疗应在清热生津之中酌佐化湿之品， 使 湿无逗留之弊。 经验方：连翘１５克、银花３０克、知母１２克、炒黄芩１５克、陈皮９克、淡竹叶１ ５克、炒莱菔子１５克、郁金１２克、佩兰１２克、鲜芦根３０克、鲜石斛３０克、天花粉１５克、大豆 卷１２克。 煎剂：每日服二剂，分四次服。 适应证：湿温证（邪入气分） 。 设或邪入营分，则湿已尽从热化，见舌质红绛光剥而干，无苔，渴饮无度，甚而出现昏睡， 四 肢蠕动等热极肝风内动之象。当以辛凉宣窍，养阴熄风为主。方药如：连翘、银花、郁金、 羚羊 角、竹叶、川贝、生石决明、制僵蚕、玄参、麦冬、鲜生地、鲜石斛、鲜芦根、西洋参。另 予：安宫牛 黄丸，早、晚各一粒（化服） ，或紫雪丹３～４克，一日二次（化服） 。若邪入血分，出现皮 肤紫斑、 齿衄、鼻衄等出血症状，当治以清热解毒，养阴凉血为主，方予犀角地黄汤加神犀丹，药用 犀角、 鲜生地、丹皮、赤芍、玄参、麦冬、鲜石斛、鲜芦根、鲜竹叶芯、鲜菖蒲、郁金、连翘、银 花、西洋参、 羚羊角、生石决明。湿热病之治疗，分湿重型与湿热互重型。 经验方１：制苍术１２克、川朴１２克、炒陈皮９克、藿香佩兰各９克、炒苡仁３０克、 姜夏９克、 白蔻仁（杵冲）６克、炒枳壳１２克、煨草果９克、炒莱菔子１２克、苇皮苓１５克、生姜 ３片。 煎剂：每日一剂，早、晚分服。 适应证：湿热病（湿重型） 。 功用：芳香化湿，温中健脾。 如有低热加黄芩１２克、青蒿１２克、竹叶１２克。 经验方２：川连３克、吴萸１克、炒黄芩１２克、竹叶１２克、白蔻仁（研粉冲）４克、滑 石１２克、 佩兰１２克、川朴１２克、苡仁３０克、炒莱菔子１２克、鲜芦根３０克、炒陈皮９克、炒 枳壳１２克、大 豆卷１２克。 适应证：湿热病（湿热互重型） 。 湿温与湿热病在治疗中应注意：两者均要慎用附、桂、干姜等大温大热之剂，如苔有化燥之 势，苍术、草果亦不宜用。有腻苔者，不拘黄腻、白腻，均不应用黄芪、白术、熟地、首乌 等养阴滋 腻补剂以防留湿不化。在饮食方面，忌甜食与油腻厚味，及其它冷饮等。对于湿温病应力争 在 卫分或卫气阶段截断，不使病邪传变，权衡湿与热之间孰轻孰重，结合病人体质，灵活辨证。 而对于湿热病见有风湿互蕴或饮湿停聚较甚者，前者可加防风、羌活、白蒺藜、威灵仙等；后 者可 适用生姜、吴萸，但用量宜轻微，生姜有散寒解表、止呕健胃之功效，且温而不燥，是治疗 湿热病 湿重型中的一味辅佐佳品。