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在《卫分神昏》和《气分神昏》之后，我其实一直在想，怎么去写营血分神昏。但我分析下来，还是决定以本系列的方式去呈现，而不单独讲所谓的营血神昏。 理由有二。 一是神昏在卫气是气机闭阻较重、郁热势盛而可能出现的一个伴随症状，但却是营血证的诊断依据之一。也就是说，营血证必然有或轻或重的神昏。 二是正如《本系列第一篇》所说，营血证是营血内外阻碍共同造成的，既涉及横向的血-营-气-卫➡外，一层层透热向外；又涉及纵向的有形阻滞之化解，如痰湿食屎瘀。在很多情况下，主要的障碍来自于营血外部，因而虽说是营血证之神昏，但所用的手段却是卫气证治法，如《清热药不清热》中的叶天士医案和赵绍琴医案。 今天要讲的这则医案来自于赵绍琴。 你可以从两个角度来学习。一是站在气分的角度，这是一则气分阻滞不解，郁热波及营分的医案；二是，你可以站在营分的角度，这是一则化解营分外的气机阻碍，以使营热得以外透的医案。 恶心呕吐，气机不降，尤其是大便已两天不下，苔黄腻，小便短少，这都是湿热阻滞腑气不降之象。脉沉为郁遏在里，滑濡为痰湿，数为热，与症状吻合。舌绛神昏，热已入营。 这里有几点我展开下。 此方有菖蒲郁金汤合竹叶石膏汤之意。 此外，凡是湿阻三焦，赵老都爱用藿香佩兰。这两味药必须后下，不得久煮以取其芳香之气。赵老一般两者同时使用，但若无热象，则仅用藿香，若热象重，则仅用佩兰。此案热象虽重，仍保留藿香，是用其宣通之力，为大队清气凉卫药作佐。 王孟英临床更爱用建兰叶，在《湿温病篇第31条》中有提到，另在他的医案中，也出现得很频，一般简称为“兰叶”。 连翘银花竹叶，多次提及，这是温病学家最常用的卫分领邪药，赵老说用来“轻清宣泄透热”。 湿热蒙窍，同时用菖蒲郁金以化湿开窍。 三宝中，紫雪散主要功效有息风止痉。若细看其成分，除了羚羊角外并没有镇逆息风的药，它发挥作用的机理在于釜底抽薪，从二便泄热，非常适用于湿热化浊便闭不通。这也是王孟英临床爱用的一个成药方剂，说其“清神化毒”。 外感重症，分次频服，得效即止。 便泄气畅热透神清。赵老说，神清、思食、舌质由绛转红，都是营热转透之象。脉已无沉象，气机外达；已无数象，郁热外透。 热曾深入营血，因而善后要兼顾养阴。尚须清解余热，免得热势不清重新再起。 赵老在外感处理中，尤其湿热证，非常注重兼用消食法。《伤寒大白》中有一篇“宜消导论”，秦皇士多用保和平胃等。王孟英亦认同，《温热经纬》有言“病从口入，感证夹食为患者不少”，“误食荤腥者，加山楂、砂仁”、其临床惯用的莱菔汁，即意在同时“消痰食”。 而赵老本人临床常用焦三仙、保和丸（包煎）、水红花子等。 沙参麦冬玄参生津养阴，连翘茅根芦根清余热，焦三仙鸡内金助消化。 在《温病治验提要》中，赵老又提及这则医案，说此案的治则在于，排除造成气机不畅、热不外达的原因，以畅通营热外达之路。 从赵老的用药来看，当时的阻碍来自于：一、湿滞闭窍；二、卫分气分之郁热；三、浊壅便闭。 藿香、佩兰、竹茹、菖蒲、郁金、半夏，针对一； 生石膏、连翘、竹叶、黄连、银花，针对二； 紫雪散，主要针对三。 再回头来看《第一篇》中王孟英的用药，连翘、银花、竹叶、栀子、生石膏，清解卫分气分之热，几乎吻合于赵老的第二组用药。 区别在于，王孟英的那则医案里，同时有来自营血内部的阻碍需要扫除，另外，湿已被热完全酿成痰。而赵老的这则医案，无须用针对营血内部的药，湿也尚未明显结痰。 |
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