王乐匋外感热病运用附子经验

新安医学

xin an yi xue

作者：王键

选摘自王键等主编《中国现代百年百名中医临床家-王乐匋》

王乐匋先生用附子治外感热病，是在充分掌握其有回阳救逆、散寒止痛之功的前提下，因证而异，善于配伍，如配干姜治因大汗、大吐、大下后的四肢厥逆、脉微欲绝之虚脱证；配人参、甘草以挽回欲绝之阳气；配肉桂、熟地治肾阳不足、命门火衰之证；配苡仁治寒邪入里，所致胸腹诸痛之证；配桂枝治风寒湿痹，周身筋骨疼痛证等。在前人运用配伍经验的启示下，在以下四个方面取得了疗效。

温邪内陷，肾阳不振者用附子

wen xie nei xian

shen yang bu zhen

先生尝谓：“凡虚人感邪，虽自阳经传入，亦不可拘定于先有头痛发热等证，而以‘传经属热’一语印定眼目。”临床上，病在阳经，而中阳素虚，或寒凉攻伐太过，使正不能托邪。此时，在病位上虽属阳经，却已经有阴经证侯的成分了。如果辨证不精审，仓促投药，则疗热未已，寒从内生，证见厥逆而脉弱沉细。纵然尚有若干热象，如烦渴胀实，亦须考虑其人阳气之不足。先生于温邪内陷伤及真阴而肾阳不振无以托邪外出的病例，在加减回阳急救汤中果敢地运用附子，以助阳气，温经托邪，使邪气得药力一涌而出，转危为安。

章某，女，40岁。1957年5月22日诊。初起呕逆泄泻，继则寒热交作。曾就诊于附近一医，服藿香正气、三仁汤等而热恋不退一旬余。延至诊时，呕泻已止，口渴喜热饮，时时烦躁，而四末厥逆，面赤戴阳，神识时明时昧，舌色红，有如涂朱，并不干燥，脉来濡细少神。此乃患者中阳不振，正气不能托邪，龙相之火飞越于上，为由阳转阴、由实转虚之变。其舌赤如涂朱者，此所谓肾水凌心，逼其心阳外越之故。

陶氏加减回阳急救方

红参（另炖）6g，生附片（先煎）6g，香甘草3g，北五味子3g，麦冬9g，细生地15g，煅龙骨15g，煅牡蛎18g，肉桂5g，另用六神丸20粒，分2次吞服。1剂后，神识渐清,面部阳色亦退，已不烦躁，四末厥逆渐温，舌色仍红，脉濡弱。本原意出入，在进一筹。吉林参（另炖）6g，生附片(先煎）6g，香甘草3g，麦冬9g，干地黄15g，煅磁石24g，另至宝丹1粒吞服。1剂服后，厥逆已回，神识亦清，舌红但已无如涂朱之状，拟于益胃阴法以善其后。阳厥转阴，病情趋于危险阶段，这是两个截然相反的变局，如果一经误诊，处理不当，则变生于倾俄。先生指出：“下焦温病，《温病条辨》中则重养阴而忽温阳，如名为护阴和阳汤却舍附子，未免偏颇。我早年行医乡里，该地为一严重血吸虫病流行区，所治病人中，有不少脾肾之阳不足，这些人即患感证，亦不典型，往往虚实相杂。结合临床实际来看，阳厥不是没有向阴厥转化的可能。”确是经验之谈。

湿重于热，阳被湿困者用附子

shi zhong yu re

yang bei shi kun

湿温证治，如湿从热化，伤阴劫阳，以救阴通府而生津液，与一般温病治无二法。如湿重于热，则发热缠绵，身热不扬，昏沉困倦，舌苔腻白，脉来濡缓，四肢烦痛。先生治疗此症，每多避开常法，而以附子为主，参以芳香化浊之剂，以振阳气，则可湿开而热透，收效甚捷。

李某，男，50岁。1957年8月23日诊，湿热互郁，流连气分，漫布三焦，身热（39.2℃左右）一候不退，荣色晦滞，当脘闷塞，纳谷不香，便溏不爽，两足浮肿，日暮肿甚，苔白腻，脉濡而数。此脾肾阳虚之体，又感湿温病邪，邪气欲达而未能透达，热气熏蒸，湿邪重浊，阳不振则湿不化，湿不化则热不休，勉予温通阳气而化湿浊，能得湿开热透，庶可使湿热两分而病解。熟附片（先煎）9g，连皮苓15g，藿香梗15g，川桂枝4.5g，淡姜衣4.5g，五加皮9g，苍白术各4.5g，佩兰9g，通草3g，炒扁豆衣12g，范志曲9g，米炒荷叶12g，2剂。

二诊

大便渐实，日尚二、三起。湿热交混之象尚盛，乃本原意出入。熟附片（先煎）9g，蔻仁3g，连皮苓15g，苍白术各4.5g，佩兰9g，淡姜衣4.5g，藿香梗6g，制川朴4.5g，通草3g，扁豆衣12g，范志曲9g，米炒荷叶12g，4剂。

三诊

胸闷已舒，渐渐知饥思食，颈项胸膺之间，晶疒 咅 累累，苔黄腻渐化，脉濡而带数。阳气渐振，湿邪已有退机，热犹未楚。拟再分解湿热，然脾肾阳虚之质，清润之品用之宜慎。鞠通谓温邪之兼湿者，用药宜刚而忌柔，旨哉言乎！熟附片（先煎）4.5g，鲜青蒿9g，川朴花4.5g，佩兰叶9g，石菖蒲4.5g，连翘9g，藿香6g，蔻仁3g，赤苓9g，苡仁12g，通草3g，西滑石（包）12g，炒黄芩3g，青荷叶尺许，4剂。

上方服完2剂后，身热渐退，诸证悉减，嘱再服2剂，继以甘露消毒丹出入为方，续予分解湿热，最后用七味白术散加减，作善后调理。湿热证中，邪留气分，充斥三焦，若素体阳虚，或久施重投苦寒之品，湿邪适逢阴寒之助而暗中滋蔓，阳气愈被湿困，无以透发，每多病程缠绵，病情复杂。

先生对此强调

“用药宜刚而忌柔。不一定寒湿才会伤阳，湿为阴邪，湿温湿热证，在一定条件下，同样可以伤阳。即湿温病湿从燥化，往往余湿犹滞，即使湿邪一去，湿仍可卷土重来，出现‘抽蕉剥茧’之势，加上阳虚之体，治疗中当用附子扶阳逐湿，使阳得援而振奋，湿浊之邪自然可逐。如蓦然投以清滋苦寒之剂，其势将不可挽回。

热逼入营，中阳闭郁者用附子

re bi ru ying

zhong yang bi yu

热邪入营，病情多深重。先生于临证中，视其邪机变化而施以方治。如中阳闭郁，邪热逼入营分，以致邪气欲达不达者，则寒温并用，妙用附子，温其中阳，促营热外达，给邪以出路。

程某，男，6岁。1969年7月20日诊。患儿平素体质虚弱，营养不良，大便常溏薄。此次起病时高热烦躁，继则热恋不退，精神疲乏，神识时明时昧，寐时呓语，四肢清冷，大便溏泻，躯干部有出血点，色淡不荣，唇燥口干，舌红少苔，脉来虚数。此热逼入营，中阳邪气欲达不达，颇虑正气不支而有内外虚脱之变。舒驰远有石膏与附子同用之法，虽未必尽合于本证之治，然寒温并用为本证所当采取。

遂拟：生晒参（另炖）3g，熟附片（先煎）3g，水牛角（文火先煎）15g，细生地9g，带心连翘9g，石菖蒲4.5g，川贝母4.5g，大青叶18g，银花12g，板蓝根18g，局方至宝丹（去腊壳溶化服）1粒。服完1剂后神识渐清，寐时仍有呓语，余症同前。原方加辰灯芯1束，嘱服1剂。

服后神识已清，热渐退而未尽。于二诊方中去灯芯、至宝丹，加炒白术4.5g，扁豆衣9g，米炒荷叶12g，1剂。服毕神色渐振，热亦渐退，溏泻已止。邪机已转，法当清透气分之邪热，参以顾护气阴之品：孩儿参9g，北条参9g，连翘9g，银花9g，鲜佩兰12g，扁豆衣12g，石菖蒲4.5g，生谷芽12g，碧玉散（荷叶包，刺孔）9g。2剂服后热退神清，再予沙参麦门冬汤合参苓白术散出入为方，作善后调理。

邪热入营，临床病情万变，实难执一而治。但极力创造条件，透热转气，候其热达于胃，使正气抗邪有利，则是治疗关键。先生在邪机欲达不达，正气不支而有虚脱之变的紧要关头，妙用寒温并用法，参入附子，使病邪能乘药势而外透，挽回了变局，为热邪寻出路，热势遂降，病情渐入坦途。

中阳不振，不能托邪者用附子

ZHONG YANG BU ZHENG

先生谓：“治疗体虚中阳不振感受外邪之病，其出最难着手，不比壮实之体发表攻里，祛邪除病较之容易。”治此类病症，他常常首重起手开局，防变于未然。

周某，男，70岁。1960年2月10日诊。厨师职业，外腴内亏，邪乘虚入，恶寒发热两天，精神不振，但神识尚清。舌苔淡黄而少津，脉来沉细无力。此由患者中阳不振，不能托邪，致使津少上承，舌干苔淡黄。必先扶其正气，温其中阳，俾得邪从外达。否则呃逆连连，势必内陷。药用吉林参须（另炖）10g，熟附子（先煎）10g，生熟甘草各3g，防风6g，葱白10g。嘱服1剂后，脉沉已起，淡黄少津之苔已转润，神色亦稍振。于前方之参须、附片各改为6g，再服1剂后，阴象已退，方用：淡豆豉10g，桔梗6g，薄荷6g，连翘10g，炒山栀6g，葱白10g，生甘草3g，淡竹叶8g。服完2剂，表解而病愈。

此案患者系古稀之年，阳虚之体，正气不固，御邪抗病能力低下，外邪乘虚入侵。病之初起，切忌寒凉，否则气机闭塞，郁不开，邪不达，每易邪气内逼深入，变生危证。先生用参附扶正温阳，助中阳斡旋，托邪气外达，故首剂即效。如此卓识良谋，实堪效法

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