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论外感风热与虚热外感之别

2019-07-05  踏遍青山...
飞天乐舞
赵聪 - 琵琶新语 00:00 / 04:27
    常有一类感冒的发病,病初起即见咽干或咽痛,不见发热,之后渐见其他感冒症状,如流涕、鼻塞、喷嚏,或可见恶寒发热。医见病始于咽干痛,即诊为风热,用辛凉解表剂治之,药后咽痛虽除,但却出现咳嗽,改以清热化痰治之一两周才病愈。事实上,如此疗效甚慢,本应一两天能治愈之证,却延误成两周才愈,实乃误诊误治之过。临床上常将“虚热外感”误诊为“外感风热”,下文意欲指出两者区别,以提升诊治准确性。

1.外感风热 

     (1)典型的外感风热必见发热:先论典型之外感风热证,自古所论之风热在表必须以发热为主症,而以口渴与不恶寒为诊断依据。《伤寒论》 第6条说:“ 太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病。”其后亦列出了风温的脉证:“若发汗已, 身灼热者,为风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。”值得注意,无论在太阳温病抑或风温,皆非以咽痛作为辨证依据,整部《伤寒论》之中,咽痛只见于少阴病篇的四条条文之中。即使后世温病学的《温病条辨》,其对风寒与风热的鉴别,亦是继承了《伤寒论》的理论,在上焦篇第4条说:“ 太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之:但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。”同样是以发热为主症,亦不需要见咽痛。

      今时以咽痛诊为为风热的做法,乃因当今教材辨别感冒证型所致,因只有风热一类型才见咽痛,故以为见咽痛即可辨证为外感风热,变成“但见一证便是”。实际上教材亦列出述发热等证候,只是学之者误以为可以不见发热。其实,现在以“感冒”作为病名之后,由于西医上之感胃未必见发热,故误以为中医上的感冒亦是如此,而不知传统理论认为外感风热必须以发热为主症。

      (2)外感风热见咽痛反映热入阴分:关于外感风热而见咽痛,需要指出一点,《温病条辨》将咽痛列在银翘散加减法下:“ 项肿咽痛者,加马物、元参。”其中元参属于清热养阴之药,用于热在阴分或虚热上炎之证,如在《温病条辨》桑菊饮加减法之中说:“ 舌绛暮热,甚燥,邪初入营,加元参二钱。”明确指出加元参是为了治疗邪热入营,阴津亏虚而生燥。在玉女煎去牛膝加玄参方之方论又说:“加元参者, 取其壮水制火,预防咽痛失血等证也。”元参能补肝肾之阴,养阴津以清热润燥,故说壮水制火以治咽痛。

      吴鞠通在《温病条辨》中对咽痛机理有详细论述:“咽痛者, 经谓‘一阴一阳结,谓之喉痹’,盖少阴少阳之脉,皆循喉咙,少阴主君火,少阳主相火,相济为灾也·······再加元参、牛蒡、板蓝根,败毒而利肺气,补肾水以上济邪火。如此理解,咽痛皆是少阴、少阳之火循经上升至咽喉所致,因此咽痛并非外感风热在表所致,而是邪热入里伤阴之后,热再上升所致。在银翘散加减法中用元参治咽痛,即是为了补肝肾之阴津以清热润燥。对于元参治咽痛的机理,吴鞠通在化斑汤方论中说:“ 加元参启肾经之气,上交于肺,庶水天一气,上下循环,不致泉源暴绝也。”元参补阴以后热气不升,又水复而能上行,故可治燥热之咽喉痛。

      从吴鞠通对于外感风热而 见咽痛的诊治来看,外感风热本身未必见咽痛,但若热渐入营阴则可见之。故此外感风热过程见咽痛,反映病情逐渐深入,有传变之势。

2虚热外感

      (1)虛热基础上的外感:在外感初起时见咽痛而无发热等症,其后才逐步见感冒诸症,此属内伤虚热基础上的外感,需与一般外感风热作区别。

      首先指出,咽痛本身常见于内伤杂病,例如在秋季常见咽干痛,即是由于肾水不足,一般解释为阴虚而虚热上炎所致,若秋季只见咽干痛而无他症,笔者常以针刺肾经太溪、照海治愈,另笔者在(伤寒治内方证原意●咽痛属下焦阳虚而虚热上炎》一文中指出,《伤寒论中的咽痛皆是阳虚虚热上炎、虚热较轻的证候。由此可见,所谓“肾水不足”导致的咽痛,可包含阴虚和阳虚两方面,只要因虚所致的阳气不藏、虚阳上炎皆属虚热。

      由此观之,若在感冒初起时见咽痛而无他症,由于咽痛可是内伤所生,故不能以此诊断为外感病,其可因各种成因导致正虚而生虚热所致。假设有外感的可能,但外感病初起未见其他外症,此则反映正偏虚,无力抗邪于表,而使邪气入内、入营阴,正气受伤,导致虚热内生,实际上咽痛仍为虚热所致。

      若外感初起先见咽痛,其咽痛未必是外邪所致,但是若咽痛以后紧接出现外感诸症,则是在虚热基础上的外感。这相当容易理解,正气偏虚,才导致虚热上炎,既然是正气偏虚之时,在表之营卫亦因此偏虚,表气虚自然容易感受外邪。此时患者往往未必察觉外感的病因(如感受风寒),即使在同样之生活环境,若在正气虚后,则平素同样之气候亦可变成太过之气,使人受邪。故外感初起见咽痛,本身咽痛未必属于外感,但却是引起外感的条件之一。因此从养生的角度看,见咽痛则应注意休息,以防受邪。

      (2)虚热外感与外感风热咽痛之别:虚热外感与外感风热皆可见咽痛,两者的差异,首先是咽痛的出现先后。两种咽痛,皆非在外感邪气在表之时即见之,外感风热之咽痛是热邪入内热伤营阴而致,故此其病先见发热而渴、不恶寒,其后才见咽痛:若为虚热外感,则病先见咽痛,但咽痛非因外感而起,乃因内伤虚热所致,其后因正虚才成外感,可见各种外感诸症。故此询问患者病初起之象十分重要,

      除了咽痛的先后外,两者在咽痛自身的特点上亦有不同。外感风热之咽痛当是红肿疼痛,痛势颇重,甚至灼热疼痛,整日皆作,少有轻时,且必伴有发热、口渴;内伤咽痛则是夜重日轻,在阴分时间疼痛加重,日间正午疼痛减轻,或随着正气恢复疼痛亦减,痛势不重,一般吞咽才觉,平素只感咽部不适,未必见肿。

      (3)虚热外感的治法并非只有养阴解表:首先指出,虚热外感并不完全等于中医内科学中阴虚感冒,阴虚感冒当见“身热,微恶风寒,少汗,头昏,心烦,口干,干咳少痰,舌红少苔,脉细数”。从病情来说,阴虚感冒未必见咽痛,而以素体阴虚之证为主。本文所论虚热外感与阴虚感冒概念上并不相同。教材上说阴虚感冒是因“阴亏津少,外受风热,表卫失和,津液不能作汗,故此认为需要滋阴解表而选用加减葳蕤汤。对于阴虚感冒是受“风热”之说,笔者并不赞同,素体阴虚者为何不可感受风寒?体内阴虚导致体表正气不足,继而感受风寒相当合理,从上述证候分析亦不能说明此证必然属于风热。

      笔者认为,虚热外感理论上只能感受风寒,其理在后文讨论。若为素有虛热而外有风寒,如虚热较轻,只见咽痛而未见其他虚热之证,按《伤寒论》的治疗理论,一般还是 “先表后里”,先治风寒。由于正气偏虚而感受外邪,其证只可能是表虚而不可能是表实,故此,仍然是以枝汤为代表方。床上常用枝汤治疗感冒咽痛而获效,其咽痛实际上并非“风寒客于咽喉”,而是依然属于虚热,只是桂枝汤一方面能够解除在表之风寒,另一方面亦能补益脾胃而化生营卫,补之则虚热不生而自除,故能兼治虚热。

      当然,桂枝汤并非唯一能治虚热之方,随着正气偏虚,邪气逐步深入,如虚热较重,亦可见其他虚热表现,如口苦、咽干、烦躁、失眠、干燥、耳鸣等,如表邪未解而邪入少阳,可考虑柴胡桂枝汤、小柴胡汤等方,亦是治疗虚热外感之法。尤其是小柴胡汤,此方本身已经考虑了虚热上炎、热在上焦(可参笔者《伤寒六经原意.少阳病概念》与《伤寒解外方证原意。小柴胡汤证重在邪结下焦》等文)。

     总而言之,虚热外感之证,若虚热较轻之时,则无需考虑虚热,直接解表即可,以桂枝汤为代表方;若虚热较重,则需要同时解除虚热,以小柴胡汤为代表方。实际上,虚热外感的证治,本身并未超越《伤寒论》的范围,仍须遵守整个外感病的证治理论,没有固定治法。


即使按后世治疗感冒的方式,考虑“扶正解表”的治法,亦未必只有滋阴解表。由于虚热外感之虚热,可以是阴虚内热,也可是阳虚虚热,故此治疗时可考虑阴阳两者之偏虚而选方用药。

     (4)虚热外感误治成外感风热的结果:临床上常见将虚热外感误以为外感风热的情况,若本身为虚热外感,病初起先见咽痛,若以银翘散等辛凉之方治之,患者的咽痛亦可解除,但其后则变成咳嗽,属“引邪入里”,实乃误治。咽痛本因虚热上炎,以银翘散之凉药能够治此虚热之标,以方中之辛药或许亦能祛在表之风,但凉药毕竟能使寒邪加重,风邪虽去但寒邪却更伤正气,导致邪气入内, 故在咽痛消除之后,邪气先入上焦肺而成咳嗽,更甚者则可入中下焦而见下利、腹痛等症。

      因误治所成之咳嗽,医者多以为是病情正常传变,继用清热化痰止咳之药,而未考虑其风寒之本,病情则寒热错杂,风寒入里且见虚热上炎。用清热化痰之药,虽然亦能减此虚热,但守方至一两周以上才得愈,实际上病愈并非因药物之效,而是患者自身正气恢复自愈。此即如《汉书。艺文志》所说:“以热益热, 以寒增寒,不见于外,是所独失也。故谚云:有病不治,常得中医。”诊治不可不慎!

      纵使这属误治,医者往往因此获利!虽然患者之感冒留待两三周才能“治愈”,可是医师却巧言此乃患者自身正虚才未能获速效,或称乃因重感冒所致,患者之痊愈幸亏医者之努力,故此病后还需要继续用药调养,结果,患者成为了医师之长期病人。相反,若懂得辨别此证之医师,一开始不因其虚热之象而误用辛凉,由于用药得宜,往往能“一剂知,二剂已”,数天内即得痊愈,可是患者未必知道此乃医师之高明,以为只是由于自身感冒较轻,抵抗力足,故能速愈,医师因此没能拥有长期“顾客”。因此,虚热外感的误治手段,却成为了一些医师的生财之道,通过患者的失败而成就自己的名利。如此体现了《鹃冠子.世贤》中记载的扁鹊三兄弟故事:“长兄于病视神, 未有形而除之,故名不出于家;中兄治病,其在毫毛,故名不出于闾;若扁鹊者,锪血脉,投毒药,副肌肤,因而名出闻于诸侯也。”

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