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大黄具有泻下攻积，清热通经，利水解毒，活血化瘀等功能，针对肝病中的热、毒、浊、痰、水、瘀等病因病理，具有广泛的运用前景。笔者在近十余年内就肝病中运用大黄的经验刍议如下。 1各类肝病的大黄配伍用药 1.1 急性黄疸型肝炎 针对湿热挟毒、薰蒸肝胆的病因病理，用生大黄8～15g，茵陈30～60g，黄柏10～15g，板蓝根15～30g，生山栀10～15g，虎杖30～50g，晚蚕砂15～30g，六月雪20～40g;上药煎沸后，再纳入生大黄煎3～5min，每日1剂，一般4～7剂可使热退黄疸消除，再行辨证易方。 1.2 急性无黄疸型肝炎 针对湿热郁结、肝脾失调的病因病理，用生大黄6～12g，茵陈20～40g，板蓝根15～20g，柴胡8～15g，郁金10～20g，徐长卿10～20g，厚朴8～15g，生枳壳10～20g;大黄与诸药同煎每日1剂，一般6～10剂可改善症状，再辨证用药。 1.3 重症肝炎 针对热毒壅盛，迫血伤阴的病因病理，用生大黄10～15g，茵陈40～80g，生石膏30～60g，川黄连6～12g，黄柏10～15g，板蓝根30～40g，水牛角40～60g，莲子心、连翘各10～15g，丹皮10～15g，日夜连服2剂。如伴神昏抽搐加关羚羊角2～4g，钩藤15～20g;深度昏迷加服安宫牛黄丸或至宝丹1粒，此方侧重解除重症病中出现热毒内壅，伤血伤阴动风的关键病机。对急性亚急性重危症肝炎采取整体治疗，即随证变化综合治疗。 1.4 慢性肝炎 针对肝胆火旺、气滞血瘀的病因病理，用生大黄8～12g，龙胆草8～12g，板蓝根15～20g，生栀子8～12g，丹参10～15g，川郁金10～15g，广木香8～12g，赤芍10～15g，丹皮10～20g;大黄与诸药同煎，每日1剂。如肝郁脾虚，纳呆食少，去生大黄、生山栀、龙胆草，再加热大黄8～12g，白茯苓15～30g，白术10～20g，砂仁壳6～10g，其它随证加减。 1.5 瘀胆型肝炎 针对湿热郁遏、气滞血瘀的病理，用生大黄8～15g，茵陈30～60g，柴胡10～15g，生栀子8～12g，金钱草30～50g，川郁金10～15g，晚蚕砂20～40g，丹参20～30g，连翘10～15g;上药煎沸后，再纳入生大黄煎3～5min，每日1剂。如肝胆郁热，灼津伤血，前方去连翘、金钱草，加龙胆草8～15g，丹皮10～15g，银花15～20g。 1.6 乙型肝炎 针对湿热隐伏、肝脾失调的病理，用生大黄4～10g，生黄柏6～10g，六月雪10～20g，徐长卿8～15g，土茯苓15～30g，川郁金10～20g，丹参15～30g，大黄与诸药同煎，每日1剂。如病久正虚，肝肾阴亏，前方生大黄改炒大黄，生黄柏改炒黄柏，去土茯苓、六月雪，加丹皮12～20g，生白芍10～20g;如见脾虚，食欲不振，前方生大黄改熟大黄，土茯苓改白茯苓，去黄柏、六月雪，加白术10～20g，炒山药15～30g，其它随证加减。 1.7 脂肪肝 针对痰湿内阻，气滞血瘀的病理，用熟大黄8～12g，茵陈15～30g，苍术10～15g，晚蚕砂20～40g，白蔻仁8～12g，厚朴8～15g，丹参20～30g，生山楂20～30g，川郁金10～15g，草决明10～20g;熟大黄与诸药同煎，每日1剂。如脾弱气虚，水肿气短，前方土茯苓改白茯苓，苍术改白术，去草决明，加党参10～15g，扁豆15～20g。 1.8 小儿肝炎 针对湿热壅遏，食滞肝脾的病理，用炒大黄3～10g，茵陈10～40g，板蓝根8～20g，生山楂10～30g，虎杖10～20g，神曲6～15g，黄柏6～12g，生甘草2～6g。大黄与诸药同煎，每日1剂。如甲肝黄疸深著者上方加川连6～12g，龙胆草10g，生山栀6～12g，炒大黄改生大黄，乙肝无黄疸型上方去虎杖加六月雪6～15g，徐长卿6～15g，丹参6～15g。 1.9 肝硬化 针对湿热蕴结、肝脾瘀阻的病理，用生大黄10～15g，茵陈30～60g，生黄柏8～15g，郁金10～20g，丹参30～50g，厚朴10～20g，炮山甲8～12g，广木香10～20g，丝瓜络10～20g，鳖甲10～20g，枳实10～20g，上药煎沸后，再纳入生大黄煎3～5min，每日1剂。如门静脉性肝硬化而气水互结者，前方去黄柏，生大黄改熟大黄，加大腹皮10～15g，冬瓜皮10～20g，制大戟2～6g;如胆汁性肝硬化砂石内阻者，原方去黄柏，加鸡内金10～20g，金钱草30～60g;如坏死后性肝硬化而气滞血瘀者，原方去黄柏，生大黄改醋大黄，加土鳖虫6～12g;王不留行15～30g;如脾肾阳衰，气血瘀阻者，原方去黄柏、生大黄改炒大黄，加制附片4～8g，白术10～20g，猪苓10～20g。 1.10 妊娠肝炎 怀孕后患甲肝，针对湿热薰蒸、瘀热气滞的病理，用生大黄4～8g，茵陈30～60g，六月雪20～40g，生黄柏8～15g，生山栀8～15g，黄芩8～15g，白茯苓20～40g，苏梗8～10g，生枳壳10～15g，白术10～12g。一般3～5剂可使黄疸减退，发热减除，再辨证易方。 2 肝病中常见症状、体征大黄配伍用药 2.1 胁痛（肝脾区痛） 刺痛用生大黄配丹参、郁金、桃仁、红花、姜黄;胀痛用酒大黄配柴胡、川楝子、青皮、旋复花;灼热痛用生大黄配柴胡、生栀子、银花、金钱草、龙胆草;隐痛用炒大黄配当归、赤白芍、女贞子、楮实子、首乌;胁痛彻背用生大黄配柴胡、瓜蒌皮、青皮、川郁金、丹皮、降香。 2.2 腹胀（肠胀气） 停食作胀用热大黄配莱菔子、鸡内金、焦二芽、焦山楂、厚朴、陈皮;积滞作胀用熟大黄配槟榔、枳实、木香、厚朴;气滞作胀用熟大黄配紫苏、木香、香附、佛手;湿阻作胀用熟大黄配苍术、蔻仁、薏仁、厚朴、扁豆;脾虚作胀用熟大黄配白术、茯苓、砂仁、桂皮;腹胀兼腹水用生大黄配大腹皮、沉香、赤苓、车前子、木通、厚朴。 2.3 肝脾肿大 急性肝炎肝脾肿大用生大黄配茵陈、丹皮、丹参、鳖甲;慢迁肝的肝脾肿大用炒大黄配泽兰、丹参、丹皮、山楂、赤芍、白术;胆汁瘀滞性肝肿大用生大黄配柴胡、茵陈、郁金、黄柏、红花、桃仁;脂肪肝的肝肿大用熟大黄配土茯苓、薏仁、蔻仁、厚朴、山楂、郁金、丹参;肝脏下垂用炒大黄配枳实、益母草、升麻、柴胡、当归。 2.4 腹水 用炒大黄配茯苓皮、大腹皮、木通、炒白术、山药、王不留行。 2.5 降低转氨酶 生大黄配伍五味子、龙胆草、生栀子、黄柏、蒲公英。 2.6 提高血浆白蛋白、降低球蛋白，调节蛋白倒置，促进蛋白合成 用熟大黄配党参、黄芪、白术、山药、当归、甲珠、鸡血藤、黄精。 2.7 软缩肝脾肿大 醋大黄配丹参、鳖甲、桃仁、红花、凌霄花，生牡蛎、甲珠、泽兰。 3 大黄在肝病病理中的常用配伍 在肝病中因湿、热、火、毒、痰、水、饮、浊、气、瘀的致病机制不同，大黄配伍用药亦相对各异。（1）湿蕴较甚，常用生大黄配茵陈、厚朴、苍术、蔻仁、晚蚕砂、连翘;（2）热盛常用生大黄配龙胆草、丹皮、泽泻、生栀子、金钱草;（3）肝胆火旺常用生大黄配龙胆草、丹皮、泽泻、生栀子、金钱草;（4）毒浊郁滞用生大黄配板蓝根、大青叶、茵陈、虎杖、徐长卿;（5）痰湿壅滞用生大黄配厚朴、茯苓、薏仁、法半夏;（6）水饮停聚用熟大黄配白茯苓、大腹皮、冬瓜皮、制大戟、木通、车前子;（7）肝气郁结用酒大黄配木香、香附、柴胡、枳壳、青皮;（8）血瘀瘕用醋大黄配甲珠、川郁金、鳖甲、牡蛎、丹参、三棱;（9）瘀血作痛用醋大黄配桃仁、红花、丹参、郁金、姜黄;（10）瘀毒伤络出血用大黄炭配生地炭、仙鹤草、大小蓟、水牛角;（11）年老体弱，妇女产后患肝病用炒大黄配白茯苓、白术、白芍、太子参、当归。 4 大黄的药理作用剖析 大黄味苦而涩 ［1］ ，性寒主沉降，善入肝经，并可入心脾经，兼入肺、胃、胆、肾、大肠、膀胱经，具有舒肝利胆，泻火解毒，祛瘀消，导滞通便，利水化浊，止痛止血，止呕吐，抗肿瘤等功效。集攻积泻下，清热通经，逐湿除痰，化瘀解毒，推陈致新于一体，有通腑泻热，破瘀下血，宽肠散结，通利排石，通便逐痰，通降血脂，驱逐氨氮，利胆退黄，降酶缩肝，祛积滞，增食欲，消腹水，治出血，控制高胆红素血症，顿挫黄疸，防治肝昏迷，促进肝功能恢复等众多功能;在肝病的临床上具备了广泛的运用前景。据有关资料记载，大黄的化学成分含有蒽醌类化合物、鞣质、树脂质、碳水化合物，无机物及微量金属元素等，其各种蒽醌及其甙类具有多方面的生理活性，如游离蒽醌具有抗菌作用，结合蒽醌具有泻下作用等。由于入药的炮制不同，对蒽醌类破坏的程度不同，而 泻下有强弱，解毒有大小，活血有峻猛之别。早在二千多年前，张仲景在《伤寒杂病论》中，就运用了茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石散治疗黄疸，这在人类医药史上可能是用大黄治肝病的最早记载了，其机制已不断被现代医学所证实。大量的临床实践进一步证明，对降低谷丙转氨酶及抑制乙型肝炎表面抗原，大黄的药理作用最为突出。 5 不同炮制与煎法在肝病中应用 笔者根据不同的肝病病因病理而采用不同的炮制方法与煎服方法，使其更好地发挥疗效［2］ 。（1）生用:取其泻下解毒活血力强，能通泻热毒湿浊;多用于肝胆湿热壅积的肝病。（2）清炒:泻下和缓，可减轻攻伐伤正之弊;适用年老体弱及妇女产后的肝病患者。（3）酒制:可增强活血通经之力;多用于肝气郁结，肝络瘀滞的一类肝病。（4）醋制:可增强入肝软坚之力，散瘀消之功;多用于肝血瘀阻，瘕积聚的肝病。（5）制热:可削减峻猛清泻之力，增强安和五脏，调腑泄浊，推陈致新，以通为补作用 |
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