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四逆散尽管使用频率最高，但从不单独运用，均是与上述其他方剂合并使用。 通过对方剂运用的归纳和统计，说明李氏临证善于审证求因，据证而辨，以证测方，加减灵活。此外，占总数达三分之二以上方次的疏肝解郁，健脾和中类方剂还说明，李氏在肝病治疗中注重调和肝脾，培补后天，通过调畅气机，增强肝之疏泄功能。健脾和中，使湿邪得散，中州健运，扶正固本，以达到御邪外出，增强抗病能力的目的。当然，这也与慢性乙肝中期病例占李氏所诊治的肝病总发病率一半以上有关。 ３．肝病治疗中的用药规律：李氏除以主方对证治疗肝病外，还在用药方面体现了他辨病用药和使用药物灵活配伍的特点，经１３２８张处方用药统计，使用频率在６０％以上的有丹参８２８药次，郁金８１８药次；５０％～６０％的有白花蛇舌草７０５药次；２０％～５０％的有三七４９４药次，鸡血藤２８８药次；１１％～２０％的有鸡骨草２６２药次，大青叶２２８药次，田基黄２１９药次，蒲公英１８０药次，紫花地丁１６４药次，丹皮１６０药次，苦参１５８药次，金钱草１５０药次；６％～１１％的有碧玉散１４２药次，板蓝根１４１药次，川楝子１３８药次，蜂房１３７药次，车前草、土茯苓、延胡索各１３６药次，半枝莲１１２药次，蜈蚣８８药次。有的药物受药源的影响，无法统计出其真实的使用率，如蚂蚁、水蛭、虻虫等。 按药物归类方法，上述药物中的活血化瘀药物有丹参、郁金、三七、蜂房、蜈蚣、鸡血藤；清热解毒药物有白花蛇舌草、鸡骨草、大青叶、蒲公英、紫花地丁、丹参、苦参、板蓝根、土茯苓、半枝莲；利湿退黄药物有金钱草、碧玉散、田基黄、车前草；疏肝解郁药物有郁金、川楝、延胡。归类中还看出，李氏常用药对为：丹参、郁金与蛇舌草、板蓝根，大青叶与车前草，苦参与丹皮，土茯苓与蜂房，蒲公英与地丁，碧玉散与田基黄，鸡骨草与田基黄，川楝与延胡，三七与蜂房，三七与蜈蚣。 根据药物使用频率和药物归类的探析可以说明，李氏在药物和药对配伍上，突出清热解毒和活血化瘀，尤其是活血化瘀药物，其中丹参、郁金的使用率已接近三分之二，三七也在三分之一以上，而蜂房、蜈蚣等药的使用频率也不低，体现了他治疗肝病血瘀证轻者用三七蜂房配伍，重者用三七蜈蚣配伍的用药经验。 药理研究表明：丹参有抗肝细胞变性坏死，间接抑制肝纤维化形成的作用，这种作用是通过减轻肝细胞变性坏死，抑制炎性反应和促进肝细胞再生而实现的，这可能是丹参防肝硬变发生的病理生理学基础。所以说丹参在肝病治疗中行血补血，活血化瘀方面的作用是毋庸置疑的。此外三七对实验性肝损伤有明显的治疗作用，能明显降低血清谷丙转氨酶的活力，其利胆作用也十分明显。三七总皂甙对肝脏ＤＮＡ和蛋白质合成以及肝细胞再生有促进作用，能改善肝脏微循环，对以血瘀表现为主的慢性肝炎近期疗效满意。 第三卷３１５二、杂病诊治特色李氏除对肝病的诊治比较突出外，在其他杂病也有丰富的经验，现择要加以总结介绍。 （一）淋病等辨治举要这里所述的淋病系指现代医学上的泌尿系感染。李氏治疗淋病除按《内经》认为是湿与热相结合而以清热、利湿为大法外，还有其特色。主要经验是：１．急性淋证，清热利湿须合凉血：临证所见，急性或慢性泌感急性发作，其来势骤急，多属邪实，常为热重于湿，热结膀胱，气化不利，则小便频急，灼热涩痛，热毒炽盛，入于血分，动血伤络，血溢脉外，与溲俱下，可见尿中带血。故治疗时除清热利湿外，还须加凉血之品，如生地榆、生槐角、紫草、丹皮等。凉血有助于泄热，地榆生用直入下焦凉血泄热而力专，生槐角入肝经血分，凉血利湿每有奇功，两药合用，能解毒消炎，迅速改善尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。 淋证迁延，甘淡通利兼顾气阴：淋证迁延日久，缠绵不愈者，多属慢性期，除湿热留恋、气机郁滞、膀胱气化失司外，往往有气阴暗耗，久病湿困，热势可相对较缓。但湿热滞留不去，再加苦寒清燥，每易伤气阴，成为正虚邪恋，虚实夹杂之势，此时宜甘淡通利，并顾及气阴，用土茯苓、金钱草、车前草、石韦等通利下焦，加黄芪、太子参、山药、生地、女贞子等补益气阴。 淋证后期，益肾固涩兼化瘀浊：淋证迁延日久，可致肾气虚弱，见神疲腰酸，小便淋沥不尽，时作时止，过劳即发，形体消瘦，手足不温等，治疗以益肾固涩为主，辅以泄浊化瘀，多选用仙灵脾、巴戟天、淡大云、菟丝子配以生地、熟地、山药、山萸肉、益母草、小蓟、白茅根等益肾化瘀，阴阳并调。阴虚者加知母、黄柏，阳虚者加鹿角霜、附片、肉桂。 ２．用血水互病的理论治肾炎：水病及血临床上常见于急性肾小球肾炎，中医辨证为风水。 急性肾炎所形成的水肿常因感受风邪而致，风邪袭肺，肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱，风水相搏，溢于肌肤而成水肿。临床上常见颜面周身迅速浮肿，咽喉肿痛，尿黄赤、舌红、苔薄白、脉浮数，究其机理，乃肺与肾金水相生，经络相连，肺为水之上源，肾为水之下源，风邪袭肺，通调失职，致使肾络瘀阻。仲景言“血不利则为水”，尿中出现红细胞和蛋白。李氏治疗风水，常以疏风宣肺，化瘀行水法治之。药用：麻黄、杏仁、生石膏、苍术、银花、连翘、赤小豆、车前子、泽兰、茅根等治之；血压高用生决明、珍珠母、草决明；血尿甚者加小蓟、藕节；咽喉肿痛加蝉衣、僵蚕；尿蛋白高加茺蔚子、僵蚕、蝉衣；尿素氮增高加益母草、小蓟、茅根、茜草。 ３．肾病中的药物使用：李氏治疗肾病，在药物配伍和使用宜忌上有丰富的经验和运用特色。 茺蔚子、僵蚕、蝉衣联用退尿蛋白；茺蔚子可用于治疗肾病，《本草正义》称“茺蔚子沉重，直达下焦，故为补益肾阴之用，除水气者，辛温下降，故能通络而逐水”；僵蚕，据资料载，含大黄草酸铵，能利用谷氨酸、草酸铵、酒石酸铵等为氮源，有利于肾脏对非蛋白氮的排出，从而保护肾小管的过滤作用；蝉衣有散风热、宣肺、定痉作用，通过其宣肺作用能通调水道，下输膀胱，有利于肾脏的重吸收功能。三药联用，可有效地解除过高的尿蛋白。 肾病使用甘草的宜忌：据李氏经验，肾病一般慎用甘草，因“甘缓助湿”，缓则不利于理气、排水，故常用利水经方如金匮肾气丸、五苓散、真武汤、猪苓汤等均不使用甘草。此外，在关格、第三卷３１６癃闭等现代医学所称的慢性肾功能衰竭的疾病中常见呕逆不止之症，而“呕家忌甘”，故治疗呕吐的大、小半夏汤、吴茱萸汤、旋复代赭石汤等均无甘草。据药理分析，证实甘草具有类固醇激素样作用，可使钠、氯排出减少，钾排出增加，尿中钠钾比值下降，这些作用对于肾性肿的消除均为不利因素；证实了前贤治水多不用甘草的科学依据是，甘草虽有激素样作用，却无抑制下丘脑———垂体———肾上腺皮质轴功能的作用。对于肾病综合征激素用量大，时间长者而需撤减时，反可加用甘草，且剂量也应较大。《金匮要略》中防己黄芪汤用炙甘草半两配伍治疗风水与当今所称肾病综合征似同，不过，不同的肾病对甘草的使用不一样罢了。 （二）胃脘痛辨治经验１．舒肝理气，解郁实脾：引起胃脘痛的病因虽多，但以情志不遂，肝气郁结，横逆犯胃者最为多见。故清代著名医家叶天士说：“肝为起病之源，胃为传病之所。”肝主疏泄，以条达为顺，胃主受纳，以通降为和，如肝气横逆，木旺乘土或中土壅滞，木郁不达，或肝火亢炽，迫灼胃阴，或肝络瘀阻，胃失滋荣，均可导致肝胃失和。李氏治疗肝郁气滞引起的胃脘痛，本着“治胃痛之要，以理气为主”的宗旨，提出“不损胃、不破气、不滋腻”的用药三原则，常以柴胡疏肝散化裁，方中柴胡、香附、枳壳、陈皮、川芎疏肝理气解郁，白芍、甘草缓急止痛，又常以四逆散、五磨饮子酌加香附、木香、郁金、佛手、香橼等治疗。在使用辛香理气药的同时，主张升阳不应过于温燥，以防伤及胃阴，故常配以石斛、麦冬、沙参等清淡柔润之品。 ２．升清降浊，以通为用：胃脘痛的发病机理常为脾胃纳运升降失常，气血瘀阻不畅，所谓“不通则痛”。胃为六腑之一，泻而不藏，以通降和畅为顺。通法可使气血调畅，纳运复常，则其痛自已。李氏把“胃宜通降”、“脾宜升运”、“脾升则健、胃降则和”作为指导临床治疗胃脘痛的理论依据，将胃脘痛分为气滞、血瘀与虚证三大类，采取以通为主的治法，主张理四气，即“疏肝气、升脾气、降胃气、宣肺气”，同时辨其虚实寒热，分别施治：寒凝者治以散寒行气，主以附子理中汤与良附丸合方；食积者以消积导滞，主以保和丸酌加鸡内金、砂仁；气滞者治以疏肝理气，主以柴胡疏肝散酌加佛手、香橼、郁金；血瘀者治以活血化瘀，主以膈下逐瘀汤酌加丹参、三七；阳气虚者治以温阳益气，主以黄芪建中汤酌加太子参。正如清·高士宗所说：“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通……”。 名老中医经验集-陈超(2) 名老中医经验集-余瀛鳌 名老中医经验集-何炎燊(2) 名老中医经验集-周信有 名老中医经验集-丁启后(16) 名老中医经验集-施杞(9) 名老中医经验集-陈潮祖 名老中医经验集-王琦 名老中医经验集-王永炎(10) 名老中医经验集-任继学(4) 名老中医经验集-章真如(4) 名老中医经验集-何任 无觅关联推荐[?] |
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