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据调查，75％~80％的人一生中要经受不同程度的腰痛。在医院接受物理治疗的门诊患者中有25％是下腰痛患者。大多数人认为下腰痛是由椎间盘引起，实际上这是以偏赅全。我们常说的腰肌劳损其实也可以手术治疗。本期我们邀请三位专家，共同探究腰痛治疗的良方。
“腰肌劳损”真面目——慢性骨筋膜间隔综合征 白跃宏 下腰痛的病因有很多，比较常见的有损伤、退变、炎症、肿瘤、代谢性疾病、牵涉痛等。 损伤 腰椎的负担重，活动范围大。腰部在负重情况下，依靠周围肌肉等软组织来维持平衡和活动的协调。一旦超过其承受能力，或未能适应外力传导，则可引起急性损伤或慢性劳损，诱发下腰部疼痛，如各种外伤所致脊椎骨折、椎骨附件骨折、外伤性椎间盘突出、急性腰肌扭伤、慢性腰肌劳损等。 退行性改变 人体生长发育到一定年龄后即开始发生逐渐退变，骨质增生，韧带增厚、钙化，腰椎间盘退化变性等。常见的疾病有椎间盘突出和腰椎管狭窄等。 感染 包括细菌感染（椎间盘炎、骸骼关节炎、椎骨骨髓炎、腰大肌脓肿）、结核、真菌感染和病毒感染（带状疱疹）等。 肿瘤 原发性和转移肿瘤。 代谢性 骨质疏松、软骨钙化等。 牵涉痛 腹腔或盆腔脏器疾病有可能导致下腰部牵涉痛。此外，心理因素与下腰痛的发生也有一定的关系，如伴瘾病或抑郁症的精神性疼痛等。 针对不同原因引起的下腰痛应采取一些预防措施。下腰痛的治疗包括非手术治疗和手术治疗，其中非手术治疗包括： 休息 疼痛时，安静是第一选择，停止运动、平卧休息非常重要。 药物治疗 可口服非甾体类消炎镇痛药以缓解疼痛。骨质疏松患者还需同时应用骨质疏松治疗药物。 神经阻滞疗法 神经阻滞是用药物或物理方法阻断神经传导功能，从而缓解疼痛，常用利多卡因、激素等药物进行局部注射。但注射药物可以引起一些副作用，如感染、粘连、神经根损伤等，故应慎用。 物理治疗 物理治疗是利用各种物理因子对人体的刺激作用，引起各种反应以提高人体免疫力，阻断病理生理进程而起到治疗作用。临床上较为常用的物理治疗方法有电疗、磁疗、热疗、光疗、微波治疗等。物理治疗能有效缓解急慢性软组织损伤、退行性改变等所致的下腰痛，同时没有药物毒副作用，是下腰痛的首选治疗手段。 手术治疗主要适用于椎体骨折、椎体滑脱、椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎的化脓性炎症或结核、肿瘤、先天性发育异常、脊柱畸形以及腰骶部慢性骨筋膜间隔综合征等。对上述情况，非手术治疗通常只能暂时缓解或减轻症状，要达到根治只有手术治疗。 其中慢性骨筋膜间隔综合征患者往往有腰骶部重复性损伤或长期姿势不良、过度劳累病史，常表现为慢性、间歇性、广泛性腰痛，久坐、久站、长时间行走、长时间固定体位卧床及长时间弯腰后腰痛加重，该疼痛可放散到单侧或双侧臀部及大腿的后、外侧。过去大多数医务工作者对此病缺乏一定的认识，也无有效的辅助检查手段，往往笼统地将之归为腰肌劳损，采取保守方法治疗。这样虽能一时减轻疼痛，但未能解除病因，故腰痛症状反复发作甚至逐步加重。我们采取腰骶部骨筋膜间隔测压法可有效诊断该疾病，并采取微创骨筋膜间隔切开减压手术，获得了满意的疗效，大多数病例得到了根治。 下腰痛治疗的最终目标是功能恢复，但上述的临床治疗往往只是为功能恢复创造必要条件。因此，只有在康复治疗的同时进行腰腹肌功能训练，才能实现功能的最大恢复，防止腰痛复发，收到最佳疗效。康复治疗应遵循几个原则： （1）个体化原则：根据患者个人情况和病情，因人而宜、因病而异。 （2）循序渐进原则：注意量的渐进和质的渐进。 （3）动静结合原则：被动治疗与主动参与相结合，休息与运动相结合。 （4）系统性和经常性原则：下腰痛多为慢性，长期坚持康复训练才能收到较好效果。由于个体差异，具体康复方案应由康复医师制订。
椎间盘不突出也可致痛——椎间盘源性腰痛 阮狄克 腰椎间盘是下腰痛的主要起源部位，其中由椎间盘突出症诱发的下腰痛已经得到充分的认识，但临床上对于影像学检查无椎间盘突出症的下腰痛诊断一直很困难。而随着核磁检查在脊柱外科的广泛应用，医生对下腰痛的诊断和病因识别都有了很大进步。椎间盘源性腰痛这一概念逐步进入人们视野并得到广泛的研究。 椎间盘源性腰痛不包括由椎间盘突出引起的腰痛。它指由腰椎间盘自身内部结构的病理变化引起的腰痛，而椎间盘外部结构是正常的。临床研究表明，椎间盘源性腰痛占慢性下腰痛的39％，它是慢性下腰痛的主要类型。 椎间盘源性腰痛的主要临床特点包括： ·反复发作的下腰痛或伴有臀部、大腿等处的放散及牵扯痛，久站、久坐及弯腰可使疼痛加重。 ·X线检查无异常，CT及MRI检查无椎间盘突出，但MRIT2加权像上椎间盘的信号通常可以发现是减低的，即和相邻的正常椎间盘相比，呈“黑间盘”样的改变。 ·椎间盘造影显示椎间盘的纤维环出现破裂，同时可见造影剂由髓核处漏出至纤维环的外层，关键是推注造影剂时患者能够感觉到与平时腰痛相一致，即腰痛的复制现象。 由此可见，椎间盘源性腰痛的最终确诊需要进行椎间盘造影术，腰椎的MRI检查对确诊具有一定的意义。虽然椎间盘造影术是一种有创的检查手段，但其对于我们找到引起腰痛的原因至关重要，且其本身的创伤非常小，局部麻醉下即可进行。 对于确诊的椎间盘源性腰痛，治疗上总的原则是采取序贯治疗的方式。无疑，对于大多数椎间盘源性腰痛的患者，保守治疗可能是有效的方法，包括心理治疗、药物治疗（非甾体抗炎药、肌松药）、理疗、腰围固定、卧床休息及按摩等方法。但部分患者经过系统正规的保守治疗，症状无明显缓解，甚至出现进行性加重的，积极的外科治疗需要考虑。 目前临床上对于外科治疗椎间盘源性腰痛的方法较多，总的来说包括微创和开放手术两种方法。微创方法包括射频消融髓核成形术、经皮激光椎间盘减压术、椎间盘内电热纤维环成形术等。微创手术与常规开放手术相比具有微创、失血量小、疼痛轻、恢复快、费用低等优点。但由于尚处于起步阶段，缺乏长期的临床随访，疗效尚需严格的评价。 开放手术包括腰椎融合手术及人工椎间盘置换术等。各种手术方式根据其机理有不同的适应症。
减少术后腰痛复发——动态固定腰椎 郭 钧 随着人们的年龄增长或者外伤等因素，腰椎会出现逐渐的退行性病变（包括腰椎间盘突出、腰椎骨质增生、腰椎失稳、腰椎管狭窄等），突出或增生的部分压迫神经就会导致腰痛、腿痛、下肢麻木和行走不便。这些病变已经成为影响人们生活的主要疾患。 对于这些腰椎退行性病变，在保守治疗无效的情况下，就需要采取手术治疗了。手术的目的和原则是在尽可能保护正常功能的前提下，解除神经的压迫，从而缓解神经压迫导致的腰腿痛等症状。 传统的手术方法是切除腰椎间盘和/或后方的部分附件来达到解除神经压迫的目的，但是如果切除过多就会对脊柱节段的稳定性有一定的破坏。脊柱的稳定性被破坏后，就会造成神经压迫的进一步加重。为了不影响脊柱的稳定性，有人采用钉棒、螺钉系统对腰椎进行内固定。但是研究发现，某两个椎体固定后导致相邻椎体承受应力增大，应力增大到一定程度又有可能造成新的不稳定，所以长期随访有较多的术后病人出现不同程度的腰痛复发。而且内固定患者术后恢复时间较长，且腰椎活动度受到限制。 为保证在尽量缓解神经压迫的同时保证脊柱的稳定度及活动度，最近几年来，世界各国脊柱外科医师都在致力于探索和努力研究一种符合现代外科手术理念“微创、动态”原则的新的手术技术。脊柱动态固定技术目前已经诞生。 脊柱动态固定技术有多种形式，最简单的是在腰椎的后方附件间放置一个特制的器械，大概只有普通糖块大小，使得腰椎所承受的部分重力通过这个器械来传导。植入这样的器械能够弥补减压手术造成的脊柱稳定性丢失，使椎体关节和原先受压迫激惹的神经得到有效的加压和保护。其次，由于这个器械放置在椎体后方，因而不影响椎体之间的相对活动，可以很好地维持椎体的活动度，这样就能预防邻近腰椎节段的退行性变。 此外，这种器械的植入采用微创的方法，手术创伤小，接受这种手术的患者恢复快，通常术后3~5天就可以下床活动，1个月左右就可以基本恢复日常生活。对于严重的腰椎间盘突出、腰椎不稳、腰椎管狭窄等都是该技术的适应症，更是适合老年患者首选的手术治疗方法。同时无需螺钉、钉棒等其他辅助器具帮助固定，从而避免了因这些器具引起的后遗症。 |
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