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江西省人民医院 焦一鸣 王放
上消化道肿瘤在张锡纯的《医学衷中参西录》里以胃癌为病名曾多次提及，它包括在噎膈及反胃等病证中，张氏对其证候、病机、治疗及预后等方面都作了阐述，有其独到的认识。从现在来看，其论胃癌包括了上消化道肿瘤(食道癌、胃癌和上消化道良性肿瘤)及贲门、幽门痉挛症和炎性梗阻等。今从如下几个方面对张氏辨治上消化道肿瘤的学术经验作如下探讨。
证候描述 张氏在《医学衷中参西录》噎膈一医案中对其症状有详细的描述:“得病之初期，觉饮食有不顺时，后则常常如此，……。其六脉细微无力，强食饼干少许，必嚼成稀糜方能下咽，咽时偶觉龃龉，即作呕吐，带出痰涎若干，惟饮粳米所煮稠汤尚无阻碍，其大便燥结如羊矢，不易下行。”从其描述来看，当属于食道癌的初期至晚期的临床证候特点。张氏对上消化道肿瘤的局部病理改变也有明确的认识，其云:“所谓癌者，如山石之有岩，其形凸出也”，“贲门缩如藕孔，。此外，张氏对西医的肿瘤病理解剖学也有较深的研究，并把西医的生理、病理引用到中医中来，开了中西医结合的先河。
病机认识 张氏《医学衷中参西录》中，对上消化道肿瘤产生及其变化的病机有较深的认识，其云:“反胃之证原有两种:有因幽门生癌者，有因胃中虚寒兼胃气上逆、冲气上冲者。”张氏对有因幽门生癌而致反胃的认识是:“且即以胃中生癌论，责门所生之癌多属瘀血，幽门所生之癌多属瘤赘。瘀血由于血管凝滞，瘤赘由于腺管肥大。”而对胃中生癌之论，则认为“盖此证无论何因，其贲门积有瘀血者十之七八”。无疑这种认识是很有见地的。而反胃之因幽门生癌者，认为“初时胃力尚佳，犹能努力排除障碍，以输运食物于肠，久而疲劳，机能愈弱，病势益进，乃成反胃”。张氏对有因胃中虚寒而致反胃的认识是:“中气衰弱，不能撑悬贲门，以致贲门缩如藕孔，痰涎遂易于壅塞，因痰涎壅滞，冲气更易于上冲，所以不能食”。胃中虚寒是致上消化道肿瘤发生的一个重要病理机制，这一点在临床上应引起重视。当然，在这里也不能排除是因食道或贲门痉挛及幽门炎性梗阻存在的可能。
治疗探讨 对上消化道肿瘤的治疗，张氏在对其病机认识的基础上，作了切实可行的探讨。从《医学衷中参西录》中所载的方案中，即可见一斑。其设参赭培气汤用于治疗膈食、该方由潞党参、天门冬、淡苁蓉、生赭石、清半夏、当归身、知母、柿霜饼等组成。方中“重用赭石至八钱，以开胃镇冲，即以下通大便(此证大便多艰)，而即用人参以驾驭之，稗气化旺而流通，自能撑悬贲门使之宽展，又佐以半夏、知母、当归、天冬诸药，以降胃、利痰、润燥、生津，用之屡见效验。”这里屡见效验，不排除对早期上消化道肿瘤有治疗作用，但应当更多地理解为是治疗非肿瘤性的食道、贲门痉挛，以及各种炎性病证。而这些病证服之有效，当是“胃中虚寒兼胃气上逆、冲气上冲者”。而对于因瘀血所致者，其治疗张氏又作了进一步探讨。其在《医学衷中参西录》中治疗一年近七旬之老叟的体会中谈及“住院月余，已能饮食，而终觉不脱然，迨其回家年余，仍以旧证病故，濒危时吐出脓血若干，乃恍悟从前之不能脱然者，系贲门有瘀血肿胀也”，“后读吴鞠通、杨素园论噎膈，亦皆注重瘀血之说，似可为从前所治之叟亦有瘀血之确征”。并提出治疗噎膈、反胃“若服数剂无大效，当系贲门有瘀血，宜加三棱、桃仁各二钱”。张氏衷中参西，在治疗上消化道肿瘤中，也十分注重中西药合用。其在书中云:“而愚意以为欲治此证，必中西之药并用，始觉有把握。盖以上诸方治瘀血虽有效，以消瘤赘恐难见效”，“而消瘤赘之药，惟西药沃剥即沃度加馏谟最效”。并拟有中西药合璧的变质化瘀丸。文中的所谓的 “诸方”，是张氏所指的抵当汤、抵当丸、下瘀血汤、大黄庶虫丸等活血破瘀诸方;而“沃剥”即碘化钾。对噎膈的治疗，张氏也作了探讨，指出:“无论其病因何如，先服参赭培气汤两三剂，必然能进饮食，若以后愈服愈见效，七八剂后，可于原方中加桃仁、红花各数钱，以服至全愈为度。若初服见效，继服则不能递次见效者，可于原方中加三棱二钱、庶虫钱半，再于汤药之外，每日口含化服变质化瘀丸三丸或四丸，久久当有效验。若其瘀血已成溃疡，而脓未尽出者，又宜投以山甲、皂刺、乳香、没药、花粉、连翘诸药，消散之。”可见，张氏自始至终都贯穿着扶正消瘤，化瘀解毒的治疗思想，至今仍有指导意义。
预后评估 对上消化道肿瘤预后情况，张氏从实践中作出了很客观的评估。其在《医学衷中参西录》中云:“迨用其方既久，效者与不效者参半，又有初用其方治愈，及病又反复，再服其方不效者，再三踌躇，不得其解，亦以为千古难治之证，原不能必其全愈也”，“按噎膈之证，有因痰饮而成者，其胃口之间有痰囊……可愈”;“有因胃上脘枯槁痿缩致成噎膈者……可愈”，“有因胃上脘生瘤赘以致成噎膈者，然此证甚少，较他种噎膈亦甚难治。盖瘤赘之生，恒有在胃之下脘成反胃者，至生于胃之上脘成噎膈者，则百中无一二也”。祖国医学的反胃、噎膈病证，除包括上消化道各种肿瘤外，还包括食道憩室、贲门痉挛、食道炎、急性胃炎等。其有效者，可能以痰饮、胃中虚寒和胃上脘枯槁痿缩等所致的上消化道非恶性肿瘤类疾病为多，而其无效者，可能以上消化道恶性肿瘤为多。
综上所述，张氏通过对反胃及噎膈的辨治，对上消化道肿瘤的认识是较为客观的，并从证候、病机、治疗及预后等方面作了有益的探索，积累了宝贵的临床经验，与现在对上消化道肿瘤的认识是相符的。限于历史环境，他没有把反胃、噎膈中属于非恶性肿瘤的疾病分开来论述，而杂在一起讨论，是其缺憾之处。张氏创制的治疗反胃、噎膈方剂，至今仍指导着人们对肿瘤的治疗。
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