中医临床思维经验杂谈
门诊收治一例 CT 诊断胆囊癌，洪某；78 岁。男。精神差，营养不良。寒颤高热腹痛 15 天。患者巩膜和皮肤粘膜阳黄，小便如香油，大便如陶土。胆囊触摸有压痛。肝脏未及，脾 脏未及。脉诊弦数紧。舌苔黄腻。中医诊断：阳黄范畴。为疏：金钱草 60 克；虎杖 30 克 ； 茵陈 60 克；鸡内金 20 克；柴胡 10 克；党参 30 克；白术 30 克；黄柏 10 克；白癣皮 15 克； 五灵脂 9 克；蒲黄粉【包】9 克；黄芩 9 克；甘草 9 克；郁金 12 克；半夏 20 克。水煎服一 日一帖，3 剂。药后一切病情都好转痊愈。这是不是 CT 扫描出错了？望老师同仁们指教。 清代的很多医籍里有"五噎十膈"的详论。 见解深刻,理论全面, 似乎"噎膈''病治疗已 获得突破性发展。 。其实不然,很多精妙的理论只不过是缺少实践经验的学术研究, 纸上 谈兵。 比如陈修园编写的<<医学三字经>>认为, 谷食难进的隔食反胃病,是由于津液干枯, 胃脘闭塞而成。 并指出当时的名医们普遍采用的治疗方法是让病人服用"左归饮"之类的方 药。 从现在临床经验验证, 这类见解和疗法是错误的,毫无用处的。 陈修园又做了更 进一步的研究, 最后认定此类疾病是由冲脉错乱引起的, 最佳的治疗方剂是<<金匮要略>> 中的"大半夏汤",人参, 半夏, 蜂 蜜 。 看来好心肠的陈老爷子努力创造了几十年最后留下的 只是一句废话而已。 因为"冲脉错乱"是一句不着边际空而又空的推辞话。 这些事实是否就能说明被大多数中国人寄予厚望的传统中医药对"噎膈"病就真的那么 无能吗? 错! 错! 错! 由于中医药是一种社会化的医学, 中医论治是从宏观整体和局 部病变同时入手, 中医对疾病类型和范围并没有十分严格的划分和界定, 人的生命体内 所有的器官部位都是相互依存, 相互配合, 相互关联的整体。 牵一发而动全身。 体内气 机无处不运, 体内血液无处不流, 体内神经无处不通。 蜂蛰蛇咬, 毒素就会从一点传 遍全身。 对疾病做出静止的, 严格的, 绝对的界定划分, 看似精确高明, 其实是不可 能保持稳定存在的。 所以, 中医既讲求"同病异治", 也讲求"异病同治"。 一种病有 好多种治法, 一种药也能治疗多种病。 许多病会在漠漠糊糊中得到治愈。 受科技发展 水平和社会财富水平的限定, 过去的绝大多数患者, 不是病痛到了无法忍受或将危及生 命的地步是不敢言医的。 许多患者一但发病,就成九死一生之局, 人间惨痛莫过于此。 过去大多数相对比较轻微的"噎膈"病是以气病, 喉病, 胃病, 肠病, 吐病, 痰病等类型 治愈了的。 如四七汤, 四磨汤, 补中益气汤, 阳和汤, 当归润肠汤等, 合理调配对包 括食道癌在内的部分癌症是有明显治疗作用的 因此对无法救药的少数患者, 古代 医家们 就只能各持己见继续探索了。 当然, 会有很多人要反对我的观点, 因此我有必要拿出事 实支持我的观点。 患者, 姚 + + ,男, 56 岁, 饮食不下, 食道痛疼, 医院确诊为食道癌, 当时已卧 床不起。 我发现患者眼泡发肿, 脚手逢骨节处肿大, 又了解到患者家庭经济困难, 从盖起 房子后出现疾病症状。 我认定患者是劳累过度, 气血损耗, 胃气衰弱而致。 因而选择补 中益气汤加减治疗,全方是; 黄芪 5 克, 党参 10 克, 生甘草10 克, 山药 15 克, 木香, 半夏, 竹茹, 山楂, 神曲, 干姜, 磁石。 并配服牛涎, 治疗不到一月, 患者便饮 食正常, 可以参加一般性体力劳动。 患者, 王 + + ,男, 40 岁, 困倦无力,饮食梗塞, 医院确诊为食道癌, 并要求手 术切除。 由于患者无力筹措手术费,便转寻中医治疗。 我了解到患者孩子多,负担过重, 夫妻感情有隔阂。 便断定患者情郁化火, 肝气上逆。 鉴于患者年轻病期短, 正气未伤, 因而选择发汗解郁治疗。 当时的处方是陈皮, 干姜, 枇杷叶三味药, 患者服后彻身大汗, 病症梢有缓解, 我又给患者服用了含有巴豆的药丸, 患者服后出现腹泻, 泻后便很快感 到病症明显减轻。 该患者至今健康。 而当时患者付出的药费总共是 265 元。 现在有 人提起过去的情况, 患者一般会轻描淡写的说; 那是气病, 当时是着了一口猛气。 对
了! 就治气, 治气则生, 治癌则亡! 既是一些中医老前辈对中药可以迅速有效的问题也是非常怀疑的。 其实道理很简单, 那就是融合转化。 比如, 轮船在水中漂浮, 而人们只要在船底穿一个洞, 轮船就会沉 入水中。汽球吹的再圆, 只要给它针一小孔, 它就会瘪蹋。,锅底的火烧不着, 只要通 扫一下烟囱, 炉膛里的火就能又红又旺。 人们可以观察, 既是滴水不进的病人, 照样 能够大口大口地吐痰。 有的患者稀饭都无法下咽, 食道间却能容纳又粗又长的胃镜管。 因为人的食道是有伸缩性的, 平常闭合在一起, 有食物需要通过时就自动伸展张开。 正 常情理, 不是太大的肿瘤是不能引起食道堵塞的。 所以绝大多数饮食不下, 滴水不进是 由于气机逆乱或由于胃气衰竭造成的。 人体气机易耗易生, 弱则补, 逆则降, 乱则理。 合理运用 自能迅速起效。 还有偏, 单, 验方的作用。 "偏方气死名医"。 此话不虚。 因为实际有用的知识 更多的是从实践经验中积累增多的。况且, 有大量的偏,单,验方是经过上千年流传验证了 的。 如童便, 蜂蛹粉, 壁虎酒, 羊便粪, 小鼠粉, 牛涎水, 蜈蚣蛋等等。治疗中不 妨配合使用。 医学没有止境,认识不会完结 。虽然传统文化中的保守思想禁锢, 消磨,,遏制了后世 众多医家的进取和创新, 延缓了中医药学的发展, 但 在医学发展的长河中, 革新和创造 总是会出现。 推动医学逐步向前进步。 民国初期, 医学实践家张锡纯的<<医学衷中参西录>>相继刊行并广为流传。 。张锡纯 是一位非常有创新精神和创新能力并为中医药事业奋斗终生的医学家。 他的弟子赞誉其著 作"诚能推之四海而准, 传之千秋可法。" 实践出真知。由于张氏一生毕躬践行, 理论联 系实际, 所以他所创立的方剂大多简便有效, 实用性强。 就我个人的实践验证证实, 由他创立的"参赭培气汤"是传统中医里治疗"噎膈"症中药方剂效果最稳定的方剂。 如能准 确辩证用药, 当能立竿见影。 张锡纯认为, "噎膈"是中气衰弱, 不能撑悬贲门, 以致贲门缩如藕孔, 使痰涎易于 壅滞, 引起冲气上冲, 所以不能受食。 因故仿张仲景旋复代赭石汤之意, 创立参赭培 气汤。 由于受到科技条件的限制, 张氏的认识和创立的方剂, 其中的不足和局限是显 而易见的。 后来, 张氏见某医学报上的文章讲, 胃癌是因为胃里有瘀血, 用古下瘀血方 剂, 屡屡治愈。 并无复发之虞。 受此启发, 张氏认为无论何因, 此类疾病贲门间积有 瘀血者十之七八。 由此以后, 张氏便在原方里加入桃仁, 三七, 生水蛭之类活血化瘀以 提高疗效。 八十年过后, 天津市 70 多岁的治癌专家
孙秉严在他的<<治癌秘方>>里收编了"参赭培 气汤, 但又提醒人们, 活血化瘀法对癌症治疗没有实在意义。 通过 34 年不断深入的探 索, 孙氏认为, 温寒攻毒才是治疗癌症的最好办法。 并筛选出斑蝥, 蟾酥, 守宫, 蜈 蚣, 轻粉等几十种药物配伍制剂, 汤药制剂重用附子, 干姜, 肉桂, 吴茱萸。 张锡纯错了吗? 如果他没有错就是
孙秉严错了。 其实他们都是对的, 他们在各自研 究的类型范围内都是正确的。 下方是一帖治疗"噎膈"的"七世秘方", 方论条下写道：上药水煎服, 每日一剂, 连 服 2---3 剂可愈。如不能吞咽, 可灌服之。 疾病已到了不能吞咽的危重地步, 连服 2--3 剂就可治愈, 可见该方有多么神奇。 全方如下： 板蓝根, 制南星, 麦冬, 秸梗, 百部, 蛤壳, 炙甘草, 生石膏各 10 克。 半 夏, 僵蚕, 陈皮, 黄芩各 5 克。 伏苓 8 克。 麻黄 2 克。 如果依照张锡纯和
孙秉严的研究思路, 以上处方就是废纸一张。 因为上药既不能活 血化瘀又不能攻毒软坚, 治疗效果从何而得? 那么该延续七代的中医世家为什么要流传 这帖处方呢? 因为此方虽不能对瘀血类, 寒毒类噎膈病有效,但对胃火热盛, 肝气逆结,
痰涎壅塞, 食入隔拒之类噎膈病自有神效。 那么食道癌等症会有几种类型? 仁者见仁智者见智, 千个师傅千种法。 然而, 一切事物的存在必然会有可被认识, 可以把握的基本规律。 千头万绪, 错综复杂, 却只有阴阳正反,矛盾对立的两个方面或两 大类型。 首先必须解决病因这个根本性的基本问题。 医疗实践证明, 绝大多数食道癌的形成 往往和精神作用有重大关系。 <<诸病源侯论。噎侯>>篇说;忧郁则气结, 气结则不能宣流 使噎, 噎者噎塞不通也。 也就是说, 因郁思郁怒, 情志不畅, 损伤肝脾,导致聚湿, 生痰, 留瘀, 阻于咽管食道, 日久变成噎膈。 相对而言, 这种观点在中医界确实最具 有广泛的代表意义。 其实不然, 郁郁寡欢情志不畅, 茫茫人海, 有多少人没有这样的 经历? 甚至于有人一生都是这样。 但是患有食道疾病的人却是极少数。 至于咽管食道结 气, 聚湿, 生痰 ,留瘀之类的病症, 用一般的药物很简单地就能治好。 现代医学认为, 癌症患者一般来说都有长至十几年的潜伏期。 可是, 绝大多数食道 癌患者都是暴病, 如果治疗不当, 一年半载就会危及生命。 特别是比较年轻的患者。 相 对而言,老年患者发病还是比较缓慢一点。 但这不是长期潜伏的病毒在缓慢地发作, 而是 人体功能正常的衰退。 所以首先从人的年龄段来划分(只是大慨划分, 便于分类掌握,应以具体患者身体强弱 而定)。 最适当 以 55 岁为 界, 为什么要以 55 岁为界呢? 因为有一句俗语叫三十而立, 四十耳顺, 五十知天命。 从这句话里反应出每个人随着年龄的增多, 到 50 岁以后, 斗 志和睥性已被削磨改造的趋向缓和, 更主要的是人的生理, 病理也发生了根本性的改变。 55 岁以下的患者多因暴怒伤肝, 呕气伤肝所致。 。 争名争利, 争强好胜, 明枪暗箭, 伤人伤己。 肝气主升, 因暴怒呕气损伤肝脏, 肝气必然错乱或升多降少, 引发梗阻堵塞。 久则 横木克土, 累及脾胃, 变症百出。 或结聚发肿, 或痛疼走窜, 或咯气呕吐, 或 痰涎不断, 或无睡舌裂(纹), 或便黄便硬----。不管有多少种疾病症状, 它们的起因只在 于精神刺激与精神创伤, 即"五志化火"。和肝气上逆错乱。 这类病人以失眠, 烦躁, 痛 疼, 左手脉搏旋硬, 舌无苔裂纹等为常见症状。 治疗以安神润燥, 舒肝降气, 行血 (血行火自灭, 痰自静)增津为主。 前面提到"参赭培气汤"。 张氏的本意是通过培补中气而达到"撑悬贲门" 让食物顺利 通过的目的。 然而该配方培补中气药物的占有比例很小, 根本无力达到"撑悬贲门"既扩 张食道的程度。可该方为何能有一定的效果呢? 因为该方重用了赭石。 赭石的主要功能 用途就是"平肝降逆", 肝气下降归位, 食物也就跟着顺利通过。 这一点被张氏疏忽了。 55 岁以上的患者多因气血衰败, 肾阴枯竭所致。 每个人年龄到了一定时期气血就 会自然衰退。 而肾脏虚损的人生命根基发生动摇, 气血 便会比正常人衰退的更快, 气血衰败, 流通转化不畅, 出现饮食梗噎或形成肿瘤就是不难理解的事。 此类病人以 便秘或便燥如羊粪, 临交节气或阴雨寒冷加重, 有舌苔, 左手尺脉拉长下泻等为常见症 状。 治疗 此类病人当以补血生精, 回阳(热量是生命的动力, 推动气血加快运行)敛气 (纳气归肾, 巩固生命之本)为主。 人的生命是有限度的，必然符合着生老病死的自然规律，虽然因每个人的禀赋，体质， 环境，营养的各不相同，而使各人的生命长短互不一致，但大体的规律是人的年龄到了六十 岁之后，一些疾病种类，特别是食道峡窄，食道硬化，食道糜烂等，就多是因为衰老而引起 的。 人应该明白，生老病死是不可违抗的自然规律，这叫知天命而不可违。所以传统上把因 生病而离开人世的叫“死亡”， 把因衰老而离开人世的叫“寿终”。 虽然外表上好象都是生 病，都是饮食噎阻不通，甚至是红光满面，但年龄偏高的病人是不可盲目机械地按照食道癌
论治。因为疾病总是乘虚而入的，而手术，放化疗，或用中药蝎子，蜈蚣，穿山甲，半枝莲 ， 急性子，白花蛇舌草，卤砂，蓬砂等，只能造成虚而更虚，衰而更衰。以至于用了这些药物 在出现一些早期疗效后， 疾病往往会迅速恶化。 “气是延年药， 津是续命汤”， 对这类病症 ， 最好是以养为主，以调理，以通顺为治，或补多攻少。以减轻痛苦，延长生命为目标。如果 不知天理，不顺天命，好心就会结出恶果，就会花钱买痛苦，买罪受，买后悔。善良孝敬的 人们，让无法挽回的病人安然平静地渡过生命的最后时光，也是一种福气！ 还有劳累过度而伤气损胃。 胃为后天之本, 居中洲而供养四方。 胃气损伤便无力 翰旋转化, 瘀滞结肿, 阻塞不通自然就会形成。 更关键的是,任何疾病如果时间较长, 都必然要伤及脾胃, 治疗中需要分辩, 前边的胃虚是因, 补胃 行气是治本(补而不 行是死气, 反而增多病态)。 脾胃健旺, 疾病痊愈。 后边的胃虚是果, 补胃健脾 是治表,, 引起胃虚的病因不除, 治疗脾胃就要徒劳无功。 此类病人以身困乏力, 口气 酸臭, 易悲欲哭, 面目四肢发肿, 寸脉短小或右手脉大于左手脉, 舌苔腻厚等为常见 症状。 治疗此类病人当以安神健胃, 温补气血为主。 还有地域性水质钙化, 饮用水污染, 食物中毒, 也就是食道癌高发区的问题。 此 类患者多趋近于传染病, 流行病范畴。 以集中高发为特征。 本人对此类患者接触不多。 这里只能做一设想。 那就是, 此类患者是因毒素蓄积不流而成。 治疗此类患者当以健 胃通便, 加快新陈代谢和血液流通, 攻毒消瘤为主。 生命是一个整体, 疾病随着气血不停地循环转化, 同样也会不断地发生变化。 所 以, 疾病类型的划分只是一个规律性的把握, 不是绝对的分割。 比如, 年轻人也可能 肾衰, 年长者也可能暴怒。 安逸者也可能脾损胃败。 所以, 除非是初发病者, 大多 数患者都是多种类型同时出现。 只是我们要把握主症主因, 急则治病症, 缓则治病本, 随机应变, 灵活变通, 就能临阵不乱, 出奇致胜。
