    患者信息 性别：女 年龄：76 籍贯：四川 初诊时间：2015年10月24日 主诉：吞咽困难，呃逆1个月 病史 患食管癌一年余，现吞咽困难，吃东西就噎，头晕，一受凉就晕，脾气暴躁，呃逆，一打嗝则觉得食道就很舒服，时有心慌心悸，胸闷，无口干口苦，胃口尚可，大小便正常，寐可。  症见 舌胖大，舌中稍有裂纹，苔白而根稍腻，舌下脉络严重瘀阻。左脉寸沉弱滑涩，关浮有力，略结代；右脉寸尺沉滑涩，关中取有力滑涩，沉取芤。 中西诊断 西医诊断：食管癌。 中医诊断：噎膈。 证型：痰瘀互结，气机阻滞。 治则：消痰化瘀，利咽降气。 拟方：启膈散加减治疗。 诊 断 处 方 初诊处方：川贝母10克、浙贝母30克、沙参15克、丹参30克、桔梗10克、生龙骨15克、生牡蛎15克、红花10克、柿蒂6克、射干10克、郁金10克、砂仁3克、茯苓10克、法夏10克、陈皮10克、厚朴10克、灵芝10克、西洋参10克、铁皮石斛10克、人参10克，7剂。 注：同时根据患者情况定制了一个疗程的丸剂。 二诊：患者症状未见明显变化，加炒白芥子6克，继服7剂。 三诊：患者吃东西有所改善，呃逆减轻，在上方基础上木蝴蝶3克、蝉蜕6克，继服7剂。 四诊：患者吃东西还是有点卡，总体良好。在上方基础上加僵蚕10克。7剂。 合为：川贝母10克、浙贝母30克、沙参15克、丹参30克、桔梗10克、生龙骨15克、生牡蛎15克、红花10克、柿蒂6克、射干10克、郁金10克、砂仁3克、茯苓10克、法夏10克、陈皮10克、厚朴10克、灵芝10克、西洋参10克、铁皮石斛10克、人参10克、炒白芥子6克、木蝴蝶3克、蝉蜕6克、僵蚕10克，7剂。 结语 在上例病案全程治疗中，方子并没有多少变化，就是在启膈散的基础上加加减减，这就是中医守方。 正如名中医岳美中前辈，在其《论医集》中说：“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守”，说明治疗慢性病“守方”的重要性。因此作为一名中医，要对中医的医理有一定的信心，要有定见，不能人云亦云，也不能治疗一段时间没见到想要的效果就觉得自己思路不对，要改方。 同时也要说明一点，在守中也要有变，一是根据患者的兼症，做一定的加减变化，二是有些药品现在不常用，也不容易得到，也要学会变通和替代，在使用时，我一般用柿蒂来替代启膈散中的荷叶蒂，临床效果还是满意的。 食管癌的今生前世 ●按：食管癌是指发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，是人类较为常见的恶性肿瘤之一，中国是世界上食管癌发病率和病死率最高的国家。
史料记载 食管癌见于中医文献的“噎”“膈”“噎膈”“反胃”“翻胃”等。 《内经》认为本病与热邪及情志有关，如《素问·阴阳别论》谓：“三阳结，谓之隔。”《素问·通评虚实论》曰：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”并指出此病病邪在胃，如《灵枢·四时气》曰：“食饮不下，膈塞不通，邪在胃脱。” 隋·巢元方在《诸病源候论》中根据病因的不同而将“噎”分为“五噎”，“鬲”分为“五鬲”：“夫五噎，谓一曰气噎，二曰忧噎，三曰食噎，四曰劳噎，五曰思噎……噎者，噎塞不通也。”“五鬲气者，谓忧鬲、恚鬲、气鬲、寒鬲、热鬲也。”并列出了各种“鬲”的证候。 明·李中梓认为与脾虚痰郁有关，“脾胃受伤，血液渐耗，郁气而生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎塞所由成也。” 明·张介宾认为其病机在于气结和阴伤，“气不行，则噎膈病于上，精血枯涸，则燥结病于下。”张介宾也指出：“刼少年少见此证，而惟中衰耗伤者多有之，此其为虚为实概可知矣。”可用温脾滋肾法：“食入反出者，以阳虚不能化也，可补可温，其治尤易……凡治噎膈大法，当以脾肾为主。盖脾主运化，而脾之大络布于胸膈；肾主津液，而肾之气化主乎二阴。故上焦之噎膈，其责在脾；下焦之闭结，其责在肾。治脾者宜从温养，治肾者宜从滋润，舍其二法，他无捷径矣。” 迨至清代，程国彭《医学心悟·噎膈》指出：“凡噎膈症，不出胃胱干槁四字。” 李用粹于《证治汇补·噎膈》认为噎“有气滞者，有瘀血者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七情之变，由气郁化火，火旺血枯，津液成痰，痰壅而食不化也……有因色欲过度，阴火上炎，遂成膈气，宜作死血治；二陈加当归、桃仁、香附、砂仁、白术、沉香、韭汁、姜汁治之。”其化痰行瘀之治法，后世多有效法。 食管癌的具体病症 病因病机 食管癌病位在食道，属胃气所主，病变脏腑归属于胃，又与肝、脾、肾三脏密切相关。病因以内虚为本，为脾胃气虚、七情所伤及酒食过度损伤脾胃所致。气血津液运行受阻，气滞、痰阻、血瘀阻滞于食道，使食道狭窄；或造成津伤血耗，失于濡润，食道干涩，发为本病。 临床初起咽部或食道内有异物感，吞咽时噎塞不顺，以硬食为甚，饮食尚可咽下，胃胱不适，烧灼痛，进食痛甚，胸内疼痛。继则固体食物难以下咽，汤水可入，终致汤水不入，食入即吐，甚则吐白沫，或如赤豆汁，吞咽时胸膈疼痛，大便燥结如羊屎，形体羸瘦，肌肤甲错，面容憔悴，精神疲惫；末期大肉尽脱，形销骨立而危殆难医。 吞咽困难是食管癌的常见症状，我在临床多用启膈散加减，效果很理想。 |
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