在新民健康大讲堂“关注血糖，保护我们的未来”专题讲座举办之际，中华医学会糖尿病分会副主任委员、市医学会糖尿病学会主任委员、长海医院内分泌科主任邹大进教授希望带给公众一个重要信息，那就是糖尿病是可防可治的，糖尿病患者也能够跟正常人一样延年益寿，不要对糖尿病太悲观，也不要太恐惧。 并发症：甜蜜的负担 邹大进教授的讲座以《糖尿病诊治与管理进展》为题，他以一幅漫画作为“开场白”，画的是一位手拿病历卡的小胖子，奔走于医院各科室之间。 “这幅漫画是我请朋友画的。糖尿病如果控制不好，就会像漫画上的小胖子，拿着病历本，第一个要进的是神经内科，因为他可能发生脑卒中，第二个是心内科，可能会发生心肌梗死，第三个可他可能因为肾功能不全或者肾功能衰竭进入肾内科就医，第四个因为视网膜病变可能要去眼科，最后是肺部感染进入呼吸内科。” 这幅漫画里，唯独欠缺了糖尿病最为重要的管理科室—内分泌科，为什么？“因为现在内分泌方面的糖尿病管理做得不好，小胖子才会拿着病例本四处就医，如果我们把糖尿病管好，那么糖尿病人只需要到内分泌科就医，不会得这么多并发症。” 糖尿病的危害之大，会引发各类并发症，因此被称为甜蜜的负担，其中包括： 1.糖尿病视网膜病变：成人失明的首要原因。 2.糖尿病肾病：终末期肾病的首要原因。 3.卒中：糖尿病患者的心血管死亡率和卒中率比正常人增加2-4倍。 4.心血管疾病：80%的糖尿病患者死于心血管事件。 5.糖尿病神经病变：非外伤性远端截肢的首要原因。 糖尿病是什么概念 糖尿病是什么？邹大进教授用了三个“等于”。 第一，糖尿病等于高血糖。顾名思义，糖尿病是用高血糖来诊断。 第二，糖尿病等于胰岛素抵抗和胰岛素缺乏。高血糖原因是因为体内胰岛素不足了，或者是胰岛素不能产生很好的降血糖作用，所以产生高血糖。 第三，糖尿病等于心血管疾病。得了糖尿病之后，重要的工作是要预防心血管疾病，不要让糖尿病病人因为心梗、脑卒中而去世，这是非常重要的一个预防环节。 切莫入籍“糖尿病国” 糖尿病的严重性在于“三高三低”，邹大进教授很形象地举例表示：“第一高就是发病率高，目前是仅次于高血压的第二大疾病。如果用人口比较，第一大人口国是中国，第二大人口国是印度，第三大人口国现在叫做"糖尿病国"，达到了4亿多人。” 得了糖尿病，就相当于加入了糖尿病的“国籍”，医生最不希望大家加盟的就是“糖尿病国”，它的致残率高，有失明危险，还会引起下肢截肢，中风；它的致死率高，一旦发生心梗很容易致死。有几个猝死的名人其实都患有糖尿病，例如演小品的高秀敏、说相声的马季先生、特型演员古月。 与“三高”相反，全民的糖尿病防治知晓率非常低，糖尿病治疗率也非常低，糖尿病治疗之后达到理想要求的也相距甚远。目前，只有三分之一的人群血糖达标，只有不到四分之一的人群血脂达标，糖尿病病人的高血压达标率也只有40%。三项全部达标者，几乎只有不到5%的人群。虽然这些危险因素人们都很清楚，但还不能把它完好地控制。 生活方式扣动“扳机” “糖尿病中最常见的、今天主要讨论的是2型糖尿病，它主要是肥胖之后引起胰岛素抵抗，同时伴有胰岛素分泌不足引起的。所以，糖尿病叫做生活方式病，它的病因一目了然。”2型糖尿病约占全部糖尿病患者的90%。 父母遗传的基因易感性，是患上2型糖尿病的重要因素之一。家族当中有糖尿病病史者，得糖尿病风险多了三分之一。但是，基因是给了一个基础，生活方式是扣动糖尿病发病的“扳机”，扣动这个扳机主要就是没有管住嘴、没有迈动腿，这样就使糖尿病的临床表现形成了所谓中心性肥胖、胰岛素抵抗、胰岛素产生不足、高血压、血脂异常等。 临床医生面临多重挑战 邹教授介绍说，糖尿病带来的挑战，存在于几乎各个临床科室。 “心内科中，心血管疾病三分之二的患者都有高血糖的存在；呼吸内科中，引起肺部感染、肺结核；消化科中，引起胃的胃轻瘫和肠病；肾脏科中，会引起肾病和尿路感染；血液科中，化疗之后会引起严重的高血糖；神经科中，引起中风和应激性高血糖。” “在外科手术中，会发生腹痛以及围手术期处理困难，伤口长不好；妇产科中，有妊娠糖尿病，霉菌性阴道炎；皮肤科中，会有真菌感染，糖尿病的皮肤病变；眼科中，有白内障和糖尿病视网膜病变以及青光眼等等；口腔科会引起牙周病变和牙周脓肿；重症监护病房里，高血糖与死亡率是极其相关的一个情况。” 待到“三多一少”为时晚矣 糖尿病的诊断很容易，大多数糖尿病都是靠血糖监测查出，但是糖尿病初期并没有明显症状，等到患者出现“三多一少”的症状，也就是多饮、多食、多尿、体重减轻，可能已经患病5年多。邹教授指出：“我们不能等到糖尿病有症状时再诊断，这个时候已经晚了。” 糖尿病一旦发生，易发各种感染，例如肺炎、尿路感染、阴道感染等等，还有一些人以急、慢性并发症为首发表现。“前几天，我会诊一个病人，他是以急性腹痛来求医，当时准备要开刀治疗，后来会诊时医生查了一下血糖，发现血糖达到了32mmol/L，尿酮体呈强阳性。”邹教授举例表示，“该病人是以急性酮症酸中毒为表现的腹痛，因此，认清糖尿病并发症非常重要。” 三条标准确诊糖尿病 诊断糖尿病现在主要分四个步骤，首先便是确诊糖尿病，“确诊糖尿病有三条标准。”邹教授表示。 第一条标准就是空腹血糖大于等于7mmol/L，重复一次，两次以上空腹血糖超过7就可以诊断。 第二条标准是餐后血糖如果大于等于11.1mmol/L，重复一次如果超过就可以诊断。 第三条标准是糖耐量试验（OGTT），吃75克葡萄糖，两个小时后检测血糖，超过11.1也可以诊断。 简易OGTT是确诊糖尿病的金标准。在禁食10小时后，清晨抽空腹血糖检测，然后服用75克葡萄糖水（200ml），5-15分钟内饮完，2小时之后再抽静脉血查血糖。 糖尿病诊断之后，需要对糖化血红蛋白（HbA1c）评估，该指标是评估病情轻、中、重的一个重要标志。正常人糖化血红蛋白小于6%，如果糖化血红蛋白在6.5%—7.5%之间是轻度糖尿病，如果糖化血红蛋白在7.5%—9%之间是中等度的，如果大于9%可能是比较严重的糖尿病。 关注血糖增高人群 邹教授补充解释道：“有一部分人群血糖偏高，处于一只脚已经跨进了"糖尿病国"的阶段。” 正常人的血糖应该多少？首先查空腹血糖，大概在3.5-5.5mmol/L，餐后血糖或两小时血糖在4.5-7.8mmol/L。 如果空腹血糖超过5.6-6.9mmol/L之间，该类人群得糖尿病风险非常大，如果两小时血糖在7.8—11mmol/L之间，得糖尿病的风险也很大，对这些血糖增高人群要积极控制。年龄大于60岁以上老年人，空腹血糖大于5.5mmol/L，应该给予葡萄糖耐量试验（OGTT）。 对于高危人群要加强预防，首先每一位40岁以上的成年人每年都应该查血糖，这样能够很早发现糖尿病。如果肥胖，带有高甘油三酯的人群风险也会增大，高血压或者冠心病病史也是高危人群，家族中有糖尿病病史也是高危，生育过巨大胎儿（4公斤以上胎儿）的妇女也很容易得糖尿病。 识别特异型 鉴别一二型 糖尿病诊断以后，医生通常要做特异性的分型，第一种是具有向心性肥胖、高血压、母系遗传、耳聋等临床症状的患者；第二种是有激素、利尿剂、避孕药使用病史的患者，第三种是化验检查，包括基因诊断、测定线粒体基因突变、皮质醇增高等。邹教授表示：“对于这些患者，我们要考虑他是不是特殊类型的糖尿病，从而采取特殊的方法治疗。” 在识别了是否特异型糖尿病之后，还需要鉴别糖尿病是1型或者2型，一般通过年龄、起病、酮症、体重等因素鉴别，“如果年龄比较小，起病比较急，有酮症发生，体重比较明显的消瘦，这些人我们考虑1型糖尿病。相反，如果年龄比较大，起病比较慢，没有酮症，体重比较重，比较肥胖的这些人，诊断是2型糖尿病。” 通过实验检查测定胰岛素、C肽水平，如果偏低可能就是1型，如果正常或者比较高是2型。测定免疫抗体谷氨酸脱羧酶，如果呈阳性，可能考虑1型，如果阴性就考虑2型。 寻查：糖尿病并发症 糖尿病最大的危害是各类并发症，通过尿酮、血尿渗透压、乳酸，可以寻查到各类急性并发症。通过视力、眼底、下肢动脉搏动、神经电生理、尿微量蛋白、肌酐、尿素氮、心电图、颈动脉超声等，可以筛查各类慢性并发症。 “并发症总体上分两大类，一类是微血管，一类大血管。微血管比较单一，主要原因就是血糖比较高，血压比较高，造成了眼睛、肾脏、神经病变；大血管并发症包括缺血性心脏病，中风以及周围血管病变。高血糖、高血压、血脂异常和吸烟、凝血功能障碍都会影响到大血管的病变，因此，对于大血管病变来说，我们光控制高血糖是不够的，还要控制其他的危险因素。” 糖尿病人面临很多挑战，其中最主要的是三大挑战：高血糖，高体重，高心血管病风险。如何应对呢？糖尿病人需降低体重并保持体重在理想范围，体重超重或肥胖，不利于血糖控制；用各种综合治疗措施平稳血糖水平，千万不要忽视营养管理和运动疗法，这是糖尿病的基础治疗，如果基础没打好，治疗就不会成功，同时积极保护好心血管系统，预防心血管并发症。 本报记者 金恒 |
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