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学习与思考——纸上谈兵 《泻心汤》中蕴含的学问 张仲景所著《金匮要略》中的著名药方“泻心汤”，顾名思义，即为泻心火所制。主治邪火内炽，迫血妄行，吐血衄血、三焦积热，眼目赤肿，口舌生疮，外证疮疡，心胸烦闷，大便秘结等。 显然，是一派热病症状。 其病机呢？早有说法：气有余，则是火。 似应不错。 然而，令很多人不解的是，张医圣在谈到该方所治疾病之病机时，却说是“心气不足”！ 但是，“泻心汤”中所用之药（大黄、黄连、黄芩），却又全是苦寒降火之类，并无补心气之功。相反，一派热病之象，明明是心气有余、而非“心气不足”的表现啊？ 这是为什么呢？ 由此，有人便认为，这《金匮要略》中所记载的“心气不足”，系后人传抄刻印时，出了差错，将“有余”误成了“不足”。 这个差错，也错得太离谱了，因为，其辨证完全搞反了。 幸好，后人只凭症状用药，而没有计较辨证之正误，而仍照那药方下去，疗效却不错。因此，“泻心汤”相传千年，杏林皆奉为圭臬，至今仍在发挥作用。 不过，这“泻心汤”所治病机，究竟是“心气不足”，还是“心气有余”？这个问题却有弄清楚的必要。因为，也有这类热象症状，即某些“心火亢盛”证，用“泻心汤”却会无效。 这“心气有余”与“心火亢盛”，有什么区别吗？ 照说，有区别也不会大，顶多是火之程度差距。 那为何同类似的症状，“泻心汤”（及同类型药方）却会出现有的能治愈，有的却无效的情况呢？ 问题的答案，在于“泻心汤”所治，确不是“心火有余”。 对此，彭子益老先生在 《圆运动的古中医学》分析说：“心气不足四字，切须认清。心属火气，下焦之火主上升，上焦之火主下降。心火不足，乃心火之降气不足。如系心火不足，便须用羊肉温补木气，心火乃足，或用肾气丸以补木气之根，心火乃足。” 彭老先生说得很清楚了：这个症状的“心火不足，乃心火之降气不足”！ 就是说，既不是心气有余，也不是心火不足，而是此时心火的降气能力不足，即心气不足。 若是心火不足，则不会用苦寒降之，而应用补木以生火，“虚则补其母”、“心苦缓，急食酸以收之”。 这个“心气不足”，却只是临时降火功能出了问题，遇到障碍，使心火无法与肾水很好上下沟通，导致心火郁于上，引出一派热病。 这个中阻障碍是什么呢？ 脾胃湿热。 对付这个脾湿的最好方法，就是苦寒燥之。“脾苦湿，急食苦以燥之。” 脾湿问题一旦解决，心火自然就可下降，与肾水正常相交，而原有郁火上炎症状，不治而可愈。 所以，“泻心汤”治疗心气不足、虚火上炎之病症，不是直接治心，而是釜底抽薪，用药于脾，打通脾湿之阻，让心火下降得以通畅。名曰“泻心”，实为燥脾。 但，既病症在心火，叫“泻心汤”，可能是为让后人方便，可以对症下药。 既此病机为心气不足证，那“心火亢盛”之热症，又怎么治呢？ 这恐怕就得以水制火了，因为这种情况的病因，是心本身的问题。其治疗大法，《内经》已给出：“心欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘泻之。”古人张元素还提供了具体用药：咸软之：芒硝；补之：泽泻；泻之：黄芪、甘草、人参。 不过，真正的心火亢盛证，按黄元御的观点，应该不多，因为：“病于相火衰者，十之八九；病于相火旺者，十之一二而已”。 只是，习惯了认“心气不足”而误为“心气有余”证的医生，是很容易就将一切上炎之心火，均视为心火亢盛的，所以，真正遇到了心火亢盛的病人，用苦寒药治，便会铩羽而归、方法失效了。 由此可见，现在一些中医之所以用某方治某证，有时有效，有时却无效，其原因，恐怕就是实际他们并还没有真正掌握某些病的病机，没有真正辨清某些病证的实质，仅仅是以症对方，误打误治愈了而已。因而，这种成功经验，却不能放之四海而皆准。不仅别人学了，有时治不好病，自己也常遇到自己的拿手专长，却居然也治不好那以往得心应手可治愈的病症。 辨证，的确不是件容易的事。 2013/11/30 |
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