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第94条 心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 课前思考： 1.吴谦说：“濡字上当有'不’字。若按之濡，乃虚痞也，补之不暇，岂有用大黄泻之之理乎”？柯琴曰：“濡当作硬。按之濡下，当有'大便硬不恶寒反恶热’句，故立此汤”。此心下痞到底按之硬还是按之软？ 2.《金匮要略》：“心气不足，吐血衄血，泻心汤主之”，心气不足为什么用泻心汤泻之？ 3. 大黄黄连泻心汤中有没有黄芩？ 第94条 心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 “心下痞，按之濡”，第98条对结胸与痞证作出定义：“若心下满而硬痛者，此为结胸也……但满而不痛者，此为痞”。结胸与痞证都位于心下，结胸满闷发硬疼痛，痞证满闷但不痛。《正字通》：“方书不痛者为痞，满痛者为结胸”。寒热错杂的心下痞与结胸共同之处是都有心下胀满、发硬，不同之处是没有按之痛。“濡”是软的意思，主要是与“硬”作比较，就是按压心下时，腹肌柔软不硬，说明心下没有水饮、宿食等病理产物，就是单纯的气机不通畅，这是痞证中的气痞。吴谦按：“濡字上当有'不’字。若按之濡，乃虚痞也，补之不暇，岂有用大黄泻之之理乎”？柯琴与之观点相近，柯琴曰：“濡当作硬。按之濡下，当有'大便硬不恶寒反恶热’句，故立此汤”。这两种观点值得商榷，心下濡不等于虚，常人的腹肌柔软不发硬，不能说我们都是虚证。“邪之所凑，其气必虚”，胃气虚的话，胃内就会出现水饮等病理产物，就会硬满。“按之濡”与上条“按之自濡”都属于气痞，心下没有水饮、痰湿、瘀血、宿食等病理产物，病在气分，用麻沸汤水渍大黄黄连，薄煎取气，不存在泻下的问题。寒热错杂痞、痰气痞、水痞，心下有水饮、痰湿等病理产物，就会痞硬，病在血分，黄连、黄芩不但要煎煮，而且要去滓再煎，久煎取味，苦以坚阴，即使是下利日数十行的甘草泻心汤证，也不会因黄芩、黄连寒凉而泄泻。其次，伤寒以通为补，痞证是寒热气机不通畅，不是五脏六腑气血亏虚，不存在补泻的问题。古人将本条置于太阳篇而不是阳明篇，说明不是阳明病，阳明病也不等于大便硬，不等于不恶寒反恶热，治疗不恶寒反恶热用的是白虎汤，没有用大黄、黄连，故柯琴所顾虑根本不存在。 “其脉关上浮者”，吴谦注：“然其脉，关上不沉紧而浮，则是所结之热亦浅，未可峻攻也”。注家大多将“关上浮”解读为热结较浅，值得商榷。第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，第30条：“浮为在外”，第58条：“脉浮者，病在表”，浮脉是太阳病的标志性脉象，浮主病在外或病在表，不能因为用大黄黄连泻心汤就认为浮主热，不然便失去标准。伤寒脉法与后世脉法不同，寸关尺不区分五脏六腑，只为阴阳虚实提供依据，不能说“关上”主胃或主中焦。寸为阳，尺为阴，关为阴阳之关。心下痛，按之石硬，关脉沉是热邪与水饮等病理产物互结，结胸病热实证，陷胸汤治之。心下痞，按之柔软，关脉浮是热邪结滞，心下痞虚热证，寸尺不浮，关脉独浮代表阴阳气机不畅，没有病理产物与热邪互结，泻心汤治之。 “大黄黄连泻心汤主之”，《神农本草经》：“大黄：味苦寒。主下淤血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水杀，调中化食，安和五脏”。《神农本草经》：“黄连：味苦寒。主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下利，妇人阴中肿痛”。大黄黄连味苦性寒，大黄可治寒热邪气，黄连可主热气，以麻沸汤水渍二药，取薄气以清虚火。 大黄黄连泻心汤治热痞的机会不多，多用于其他证候，《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血》：“心气不足，吐血衄血，泻心汤主之。大黄二两，黄连、黄芩各一两，上三味，以水三升，煮取一升，顿服之”。这里的“心气不足”在《千金方》中为“心气不定”，心烦不安，明显是心火太盛所致。普及一个概念，火与气是一体之两端，《素问·阴阳应象大论》：“壮火之气衰，少火之气壮；壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气”，火盛则食气，食气则气弱，故“心气不足”；少火就是小火，少火则生气，生气则气盛。所以泻心汤泻的是心火，生的是心气，故可治“心气不足，心气不定”。《辅行诀》中小泻心汤就是三黄泻心汤，“治胸胁支满，心中跳动不安者方。黄连、黄芩、大黄各三两，上三味，以麻沸汤三升，渍一食顷，去滓，顿服”。心气不足就是心气不安，心气不安就是心中跳动不安，就是心动过速，黄连、黄芩、大黄味苦入心，色黄入脾，心火生脾土，“虚则补其母，实则泻其子”，古人讲的虚是正气虚，实是邪气实，心火是邪气，心气是正气，泻脾土就能泻心火。“子能令母实，母能令子虚”，脾土为心火之子，泻脾土就可以令心母实，故可治“心气不足”。其次，大黄黄连泻心汤“以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服”，金匮三黄泻心汤是“以水三升，煮取一升，顿服之”，《辅行诀》介于二方之间，“以麻沸汤三升，渍一食顷，去滓，顿服”。虽然也是水渍，但“一食顷”是一顿饭的功夫，大约十几分钟，介于气分与血分之间。三黄泻心汤加了黄芩，善清三焦，是少阳专药，小柴胡汤的灵魂药物，故可以治疗“胸胁支满”，真正治疗“心中跳动不安”的是黄连。 陈修园注《十药神书》讲到吐血：“余治吐血，诸药不止者，用《金匮》泻心汤百试百效，其效在生大黄之多，以行瘀也”。刘渡舟刘老肯定了陈修园的观点，并拓展了使用范围：“既然有火热之邪，这个人要心烦，所以大黄黄连泻心汤一个主要的证候还有心烦，心的发烦。另外，小便发黄，大便通，大便不是秘结。因为它是气痞，大便虽通而不爽，总像拉不完。这样的心下痞，伴有心烦，舌头红绛，大便虽通而不爽，小便发黄，才知道它是热痞。这是一个方面，也有的患者在心下痞的同时出现衄血和吐血……我喜欢用这个方子，在临床没少用。治鼻子衄血、牙疼、吐血、心下烦、睡不好觉，就是用点儿大黄、黄连，砌一碗茶，泡一会儿，喝一喝，效果非常好”。虽然刘老用水渍的方法治疗吐血、衄血，但从三个泻心汤的主治来看，气分病心动不安，心烦，水渍效果好，血分病吐血、衄血，大便不畅，水煎效果好。 |
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