 如图44所示，心下痞，觉有一物，以手按之濡软，散之无物，两傍无支结之感，但觉心下痞者，为大黄黄连泻心汤证。 此虽似栀子豉汤证按之濡，但栀子豉汤证不觉心下痞，且其濡者，殊为濡弱，如按棉絮，心中结痛或窒塞者，已论辨如前栀子豉汤证中。本方证为自觉痞满，虽按之不硬，但不甚濡弱，深按至腹底有凝结者，为与栀子豉汤证不同之处。 《伤寒论》云：“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之。”（伤寒论：153） 案：此下有“心下痞云云，手足温者易愈”四十三字，文辞不古，为后人所掺入，故删去。 “心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”（伤寒论：154） 太阳病，医虽发汗不解，遂发热恶寒，因复下之，表里水气俱去，血气独迫于心胸而致痞，虽自觉其痞满，但按之不硬，其脉浮者，宜攻其痞。“关上”二字，亦后人插入，应删之。古脉象不分寸关尺，全谓之寸口。盖以关脉候中焦部位，以其心下痞而不硬，而见其所应部位，关上之脉但浮。然此说与别条文意不符，应属后人掺入。 “伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”（伤寒论：164） 此为伤寒之邪，大下之后，又发汗，水气去而见心下痞，仍恶寒者，此恶寒为表证未解。表未解者，不可攻痞，故以桂枝汤解表。恶寒止后，可用泻心汤。伤寒恶寒，虽本非桂枝汤所主治，以此前曾一度发汗，邪势颇减，故用桂枝汤和解之。此为一时权宜而施用之，故曰“宜”。 大黄黄连泻心汤可用于癫痫、惊痫，又解河豚之毒。 “心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。”（伤寒论：155） 太阳病，发热恶寒，因下之而恶寒止，心下痞，若仍如前恶寒者，非表证恶寒，为下后所致之虚寒，故加附子以温下焦。 案：此方即前方加附子，然此方有黄芩，前方无黄芩，今据方名，应以无黄芩为是，而此方亦不当有黄芩。或云：黄芩治痞，应以有黄芩为是。然未确据，姑存疑待考。 “三黄泻心汤，治心气不定，心下痞。”（金匮要略：惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉治17） 不定，为觉心中扑通扑通跳动，胸中窒塞不平静，若以手按之，反不如感觉样跳动厉害。本证亦为气血有热，故有吐血、衄血等证，或有下血、便血等证，或有狂乱证，此皆由心气不定所致。或血气上冲而眼目红赤生翳，或头项肿热、口舌热、疮疔痈疖热痛、气疾积聚之心悸惊烦、产后血崩、便秘、脉数、心下痞硬、冲逆、面赤等，或小儿丹毒、一切积热、血热、血气上冲而心烦悸、天行下痢脓血等，总之，以心下痞、心中烦悸不定为依据，辨证施用。 《金匮要略》云：“心气不定，吐血衄血者，泻心汤主之。”（金匮要略：惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉治17） 原“心气不定”作“心气不足”，非也，今从《千金方》改之。泻心，为泻心中血热之义。心主血，血赖阳气循环周身，阳气有余，则血上逆涌出，故致吐血衄血。是以心气飘摇不定，常觉通通跳而不平静，或惊悸忧虑，甚则发狂，谓之心气不定。不定者，摇动不稳定之谓。 《金匮要略》云：“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎未止，乃治痞，泻心汤主之。”（金匮要略：妇人杂病脉证并治7） 大凡疾病，不分男女，随证以法治之。然言妇人杂病者，谓妇人此病比男子多，大率为血证与气疾也。本证吐涎沫者，有留饮也，故以小青龙汤主之。而所致其痞者，为血气逆动之故，因有血热，故以泻心汤治痞，故作妇人病论之。 泻心汤中加辰砂，治狂证及痫证发作后郁冒。又，本方去大黄，合黄柏、栀子，为黄连解毒汤，主治表里火热俱盛，心烦狂躁，口燥咽干，火热干呕，言语错乱，不眠，吐血衄血，热甚者。又，三黄加栀子，名德本解毒丸，详见于德本十九方中。 本证甚者，用单方至宝丹，有口诀。 诊心中烦悸之法，覆手按压，即可得之，其诊法详于初编中。盖烦者，烦热也。心中具有不如意之事，叫做烦，即有迷乱、不平静、闷热而急躁之感。热邪郁结、伏匿，不得外发，而致烦闷。 服桂枝汤，反烦不解者，以头项强痛而烦，故刺风池、风府而解。 大青龙汤证烦躁，应汗出而不汗出，致烦躁。烦躁，谓心烦而身躁。 麻黄汤证发烦，为服药后，药力未能发汗而烦，故汗出热散则解，此为表证之烦。 小柴胡汤证心烦，为热渐入里，水气聚于少阳而烦，故见胸胁苦满、喜呕。 大柴胡汤证之郁郁微烦，为热已迫里成实而致烦，故见心下急、微烦。盖烦因热欲外出，因其不能外出而烦，故热盛者，烦亦重。 小柴胡汤证虽为表热及里，但无内实，所以烦亦重，故用药后，俾热邪外出而解。譬如《伤寒论》云：“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”(伤寒论：101) 如大柴胡汤证，恰在无内实而又即将结实之际，故其烦反而轻。 大陷胸汤证之烦躁，因下之，客气动膈而烦躁，故在已成结胸之候则不复烦躁；若结胸后仍烦躁者则死，如《伤寒论》云：“结胸证悉具，烦躁者，死。” 白虎汤证之烦渴，为热结在里而烦，以其渴欲饮水，故知之。 若烦而内有水气者，为五苓散证，故亦有烦渴。 至于调胃承气汤证之微烦，甘草泻心汤之心烦不得安等，皆因误用吐下，其热不去，反致急迫而烦。 小承气证虽亦有微烦之症，此亦因太阳病若吐、若下、若发汗，热仍不结而致微烦。 大承气汤证，为热邪入内，已成结实，故虽有短气、腹满之证，但不烦。 上述诸烦，为热邪在里，或热欲外出而烦，或欲成内实而烦，或误治急迫而烦，其烦有轻有重。 柴胡加龙骨牡蛎汤证之烦惊，因有表邪而误下之，致胸满而烦，其烦与柴胡汤之烦同理。亦但烦惊者，为误下所致，成动气躁扰之候。加龙骨牡蛎者，以此证发惊狂之故。桂枝甘草龙骨牡蛎汤证之烦躁，亦由火逆之后，上冲急迫所致，其用龙骨、牡蛎之意，与柴胡加龙骨牡蛎汤同一理也。但柴胡龙骨牡蛎汤证为外邪迫里，以有水气而致烦而惊惕；桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，为火逆下之，津液伤而气独上冲急迫，故烦且躁，却无惊惕之候。 栀子豉汤证之虚烦，心中懊憹，为水气去而热邪独结于心胸，其论已详述于前。 小建中汤之悸而烦，以悸为主。而非以烦为主。其悸为气上冲而急迫所致，烦乃因伤寒之邪外束而致，故杂病则但悸而不烦。 以上所论，皆烦在阳经者。 其属于阴经者，如黄连阿胶汤证之心烦不得眠，此盖因血气迫心而致热烦。及见其烦，不拘于阴经主药，直接以心中热为主治之。邪气内攻致变，以吴茱萸汤治其吐利、烦躁。此吴茱萸汤虽非主治其热，但气逆迫心之时，亦有烦热症状。故降其逆气，烦热自止，所以是以气逆为主而非烦躁为主。 猪苓汤主利水和血，而其证亦有心烦不得眠之症，此因下利而血气上迫，激逆水气而咳，心中热而致呕，致渴。若和血利水，则气血上攻之势遂治，心烦自止，是故虽烦甚，但不复以烦为主，而行解热利水之法。 白通加猪胆汁汤之厥逆无脉、干呕、烦，以下利不止，厥逆上攻，致心中烦热。以其厥逆无脉、下利不止，故不可以烦为主而治之。虽直以干姜、附子、葱白助阳，甘草缓急，但于心烦并无妨碍。以药不能达下焦，故以猪胆苦汁冲开胃口，人尿解心中之热，促使白通汤发挥药效。 以上所述，属烦症在阴经者。有以烦为主，有不以烦为主者，在于详审病之缓急、标本而已。总之，不论虚实阴阳，病迫于心者，必生热，而其热不得外透，则致烦闷之症。故言烦时，大率以心胸为病位，应详审其阴阳虚实而治之，此仲景论心烦之大要。 动悸之辨，已述于初编中，可并阅之。 又案：泻心汤举其心气不定、心下痞，虽不言心烦，但其心气不定者，为血热郁闷之状，故不能说不烦。且其烦，按诊时，必胸中跳动，故烦与悸连言。然而悸者并非一定有烦热，故黄连虽可治悸，但若非心中有热而烦悸者，不可妄以黄连治之。 案：三黄泻心汤治冲逆病、眼目口舌等疾，不可与桂枝汤治冲逆之证混同。三黄泻心汤治血气上冲，心中有热，而桂枝汤治表虚气逆上冲，故三黄泻心汤证兼有脉数、便秘等证，而桂枝汤则专和肌表营卫。 世间治梅毒者，不辨其证，因循旧说，动即芩、连为主，加以土茯苓。夫芩、连为泻血热之品，主治病在心胸者，而土茯苓善燥肌表之湿，与芩、连相伍，虽有兼治湿热之意，但对于无湿者，则颇为不合。初学之人，切勿轻妄误用，于初编“桂枝汤”下已详辨之，应参互阅读。 大黄黄连泻心汤方。 大黄（二两） 黄连（一两） 黄芩（一两） 上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
|
|
|
