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一、干祖看经验(南京中医药大学教授):实证多清营泻肝，虚者宜统血潜阳 对鼻出血的辨证论治，可将其分为实证与虚证两大类。实证主要包括血热妄行证、肝火上犯证，虚证主要有脾不统血证和阴虚阳亢证。在实证治疗中，对于血热妄行证主要凉营止血为主，多用清营汤加丹皮、甘中黄以专清血中之热。若为心火上炎，加木通、黄连、白茅根等;若为肺火内郁，加黄芩、桑白皮等;若胃火上燔，加石膏、山栀、芦根等。对于肝火上犯证，用龙胆泻肝汤重剂清肝泻火。对于虚证中的脾不统血证，取法于统血回脾，用回脾汤或止血回脾汤。一般症情回脾汤原方应用即可，较严重鼻衄可加陈阿胶，紫河车等，取其血肉有情和补气止血作用。对阴虚阳亢证，取育阴潜阳法，一般用常以六味地徽估作基础方再加平肝潜阳药。干祖看对本证型的治疗有一经验方推荐使用:石决明、珍珠母、龙骨、熟地、山药、女贞子、墨旱莲、阿胶、盐水炒牛膝、地骨皮等。至于对鼻出血量大势猛，出血时间较长造成的“气随血脱证”，可急取独参汤抢救，或口服或鼻饲。其选用的人参以紫色、硬实、单个重量不低于30g者为佳，体胖者可加至60g。如为“亡阳虚脱”可在独参汤中加进同样重量的熟附块，以回阳救逆。 二、耿鉴庭经验(中国中医科学院研究员):实火清火止衄，虚火育阴止血 耿鉴庭研究员辨证论治鼻出血，简约为实火证及虚火证。对于实火证鼻出血多选用自拟经验方清火止衄汤(见本篇“经验方”)为基本方，根据辨证病变脏腑再分别加减用药。如肺火症状明显，又寸脉大者，方中黄芩可增量，再加桑叶10g;若心火重，舌赤心烦，脉大而数，加连翘10g,，或犀牛角适量;若胃火重者，脉多洪大，舌赤苔黄口渴，可加生石膏15-30g;若便秘腹满，脉实，舌苔焦黄，可加枳实10g,，生大黄10g;肝火重者，脉显冬目赤，面部青筋突起，加龙胆草6g，茜草10g;小便黄赤，舌苔腻黄者，加车前子6g，或木通4g，以导热下行;若因传染病高烧引起，可加贯众炭10g。以上药物水煎内服，逐日1剂。 对于鼻衄日久断续发生，衄后往往头眩耳叫，目昏心悸，体疲乏力，鼻、咽、口、舌均干燥感，甚至有干咳，脉细数，舌质淡红少苔者，多?**跣樘逯什蛔悖阃呈е埃灾缕灯底黥V我擞踔刽ā?杉宸榉健坝踔刽馈薄R┪镉校合珊撞?0gg，血余炭10g，南北沙参各6g，干地黄12g，白芍10g，当回头10g，旱莲草10g，藕节15。若气阴虚者加玉竹10g;血虚者加阿胶10g，肺虚者加天冬10g;胃阴虚口渴者加石斛10;肾阴虚而有咽干、手足心热者加元参10g，地骨皮10g;出血不止者加三七末2g，和服。或加白及10g;阳浮于上，而面现潮红者加牛膝10g，引热下行;消化不好加荠菜花10g;若因血液病引起鼻出血，可辨证为脾不统血，气血两虚。当根据具体情况另定处方。 三、谭敬书经验(湖南中医药大学教授):肺胃郁热致衄，桑白皮饮主之 谭敬书以为鼻衄的基本病因病机大体上可以从三个方面来熟悉。一是因外感热病所引起的鼻衄，其病机多属肺热、胃热、心经热盛;二是因饮食、情志失调，脏腑郁热所致，脏腑病位主要在肺、胃、肝胆、心经等;三是因脏腑虚损，以致阴虚火旺，血热妄行，或脾虚统血失司或阳虚不固而鼻衄。其中实证肺胃郁热证在临床中多见，常用自拟方“桑白皮饮”论治。 桑白皮饮组成:桑白皮10g，麦门冬20g，白茅根30g，赤芍药15g，牡丹皮12g，地骨皮10g，黄芩10g，木通6g，甘草6g。功能主治:清热泻肺，凉血止血。治鼻衄。临证加减:若见鼻腔干燥、灼热感，小便黄，大便干结，舌质红胖，苔黄，脉缓有力或滑等肺胃郁热证者，酌加葛根、知母、大黄之类;兼口苦咽干，心烦易怒，舌质偏红，脉弦等肝胆郁热证者，加生地黄、牛膝、栀子、石决明、夏枯草之类;兼见鼻黏膜干红少津不润，舌质红少津或有裂纹，脉细数等阴虚燥热之证者，酌加生地黄、玄参、火麻仁之类;兼见纳差，乏力，面色不华，舌淡，脉细，寸脉浮，属脾虚肺热(燥)之证，酌加黄芪、白术、神曲、麦芽、陈皮之类，往赤芍药、牡丹皮。 四、李可经验(山西省灵石县人民医院名老中医):破格救逆治大衄，引火回原安浮阳 李可运用自创的“破格救心汤”合“引火汤”(方见前)成功治愈了50多例严重鼻出血。对于阴虚于下，龙雷之火上奔所致鼻出血，李可以为:鼻腔“大出血不止，有昼夜达半脸盆者，面赤如醉，脉如波涛汹涌，重按则无。此属阴虚于下，龙雷之火上奔无制，阴竭阳亡之变，就在顷刻，切不可冷凉清热止血。速投破格救心汤合引火汤，以滋阴配阳，引火回原，一服立止。”对于由于鼻大出血“气随血脱”者，他夸大说，若“鼻衄昼夜不止……突变四肢厥冷，大汗淋漓，面白如纸，气味奄奄，此为气随血脱，阴损及阳。脾肾阳衰，不能统摄血液。速投本方(指“破格救心汤”)，龙牡煅用，山萸肉加至120g，干姜改姜炭10g，三仙炭各10g，血余炭4g冲，生芪30g，回身15g，阿胶20g(化进)，熟地45g，以滋阴救阳，益气止血固脱。”细观其“破格救心汤”回阳救逆，其中人参之量及煎服法仍循常法，而其附子用量却突破经方、其配伍、煎服法亦有耐人寻味之处:①配伍:凡用附子超过30克时，不论原方有无，皆加炙甘草60克，即可有效监制附子毒性;②文火久煎:附子剂用于慢性心衰者，加冷水1500毫升，文火煎煮取500毫升，日分2~3次服，煎煮时间1个半小时左釉痘③武火急煎:危急濒死心衰病人，使用大剂破格救心汤时，则开水武火急煎，随煎随灌。 病例:灵石水头村邢春英，女，51岁。1971年1月8日诊。从黎明前4时起鼻腔大出血，至晚8时不止，已出血5中碗，约3000ml，仍滴沥不断，头晕不能起床，心悸而喘。其面色不仅毫无苍白之色，反红喷喷如醉酒状。脉大无伦，按之空软，实即“芤”脉之如按葱管。遇血证无数，“芤”脉则是首次亲见。双膝独冷，不渴，舌红无苔。血压正常。患者从42岁起发病，一年数发，已历10年。此由阴虚不能抱阳，肾中真火离位上奔，予大剂引火汤:熟地90，盐巴戟肉、天麦冬各30，云茯苓15，五味子6，山萸肉、阿胶各30(化进)，本人头发终箍3(冲服)，怀牛膝30，油桂3(米丸先吞)。上方服1剂立止，又连服2剂，痊愈。1984年1月18日，即13年之后又大衄盈碗。自按1971年旧方连服3剂又愈。 五、焦树德经验(北京中日友好医医院教授):止血不独炭剂，救逆重用人参 焦氏习用《千金要方》中的犀角地徽估加味治疗热证吐衄，且药多生用。如常用处方:生地30g，赤芍12-15g，丹皮12g，水煎服，生犀角粉3g(冲服,后改用水牛角20-30水煎)。即使在辨证论治方中加减，亦很少用炭剂，如常加白茅根，生代赭石、生石膏、生藕节、生侧柏叶等。〔17〕他以为:热证吐衄有些药味生用反而止血效果明显，如著名的清热止血剂“四生丸”(生侧柏叶、生地、生艾叶、生荷叶)即为此意。如他在《用药心得十讲、侧柏叶》中云:“实际上本品最常用于凉血止血，生用的机会较多。例如四生丸常用于各种热性出血。这是前人对本药的使用习惯及经验”。〔18〕 对于气随血脱之“亡阳”证者，焦树德以为，独参汤主治元气大虚，神昏气弱，脉微欲尽;或大出血者，或崩产脱血，血晕神昏等病情危急者;或行走之间，暴然眩仆，气微欲尽，喉无痰声，身天真热，此阴血虚而阳气暴尽，急宜此汤救之。独参汤的用量，成人一般为50~80克，病情较轻者可用30~40克。病情极其危重者，有时须用100克左釉冬急煎灌服或鼻饲。焦氏运用独参汤时，常因病情危急，多嘱患者家属急用人参100克左釉冬捣碎或轧为粗末、急煎15~20分钟，随即取一匙灌服，一边煎一边服，越煎药力越进，约1小时取浓汁再大量服下。 六、朱进忠经验(山西省中医药研究院研究员): 曾治患者彭××，女，35岁。鼻衄20多天，某院以塞鼻、电灼及内服、注射止血剂治疗无效。继请中医以凉血止血等治之仍无效，近几天因出血太久而血色素降至3、1g%。细察其证:面色萎黄透青，神疲气短，两侧鼻孔均有药物棉球堵塞，但血却不断从口中吐出，头晕心悸，舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉弦涩不调。思之，鼻为肺窍，若为肺热，当见脉浮而数;若为胃热，当见口臭，苔黄舌红，苦为肝火，当见舌红苔黄，脉弦数;若为气血大衰，摄纳无权，当见脉大而茉冬今上证俱不得见，而脉反沉弦而涩，舌质淡暗，面色虽萎黄而却透青色，此乃虚中夹实，气滞血瘀，瘀而化火之证也，急予理气活血，凉血止血治之。处方:柴胡10g。枳壳10g，白芍10g，降香10g，茜草10g，黄芩10g，元参15g。一剂后，衄血大减，再剂衄血即止。此时某医适在其旁，颇感惊奇，乃云:“其效何如是之速也?柴胡本为升提之味，为什么用之未见衄血加重，而反减也?”答曰:“郁火宜散，实火宜泻，阴虚宜滋，气虚宜补。本证脉沉而显冬气滞血瘀，郁而生火，非舒非散不能解，此柴胡、枳壳、降香之用在于此耳!气行血行，郁火得散，血回故道，衄血即止。”其后又服6剂而饮食大增，精神好转，又服10剂以善后。 曾治患者刘××，男，38岁。衄血反复发作8年多，曾前后住院5次，除西药外，仅服中药即达800余剂，但一直效果不著。诊时，每3~5天发作一次，量多，面色青黄，消瘦乏力，腰背酸痛，舌苔白，脉弦大尺脉尤甚。余始以为其为气血大衰，阴不恋阳，虚火上浮之证，拟当回补血汤以益气生血，增液汤以滋阴降火，药进4剂，五天之内又衄血一次，量亦较多。因思:仲景云:“脉弦而大，弦则为减，大则为茉冬减则为冷，芤则为虚，虚冷相搏，此名为革……男子则为亡血失精。”李东垣制当回补血汤，所治之证，虽脉见洪大，而不长实。此证尺脉尤大，乃肾阴不足，虚阳上扰之证，非滋阴降火不能制其火，前以芪、回辛甘而温，不但不能使火得降，反而能助虚火之上浮，故往之为佳。《辨证?拧吩疲骸叭擞斜侵辛餮昃露恢拐撸蛴虿挥峭卵肝福阜巍畏ㄎ髌浞纹妫纹我灾履婧?亦成于肺金之火也。夫肺属金，本无火也，肺金g之火，乃是肾中之火也;肾因心火之侵，而肾水来救、久之肾水干涸，而肾火来助，火与火斗，而血乃妄行，从鼻而上越矣。然则调气之法，舍调肾无他法也，而调肾在于补水以制火，方用……麦冬直治肺金之匮乏，生地、元参以解其肾中遏抑之火，火退而气自顺，气逆自顺，而血自回经矣。”处方:元参30g，肉桂3g，生地30g，麦冬15g。药进3剂，衄血大减，20剂后，衄血一月未出现，续进10剂，追访一年，未见复发。 |
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