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辨太阳病脉证并治下 [概说] 太阳病的下篇，承上篇、中篇而来，和中篇是有联系的。中篇是讲到了太阳的腑证，太阳病传给少阳经的证候，到下篇太阳之邪还往哪传？表证的问题解决了，腑证的问题也解决了，往少阳传的问题也解决了，那么还往哪儿走啊？邪气还往哪一经，哪一个部位发展啊？ 第一个内容，下篇就提出来结胸的问题。栀子豉汤证是太阳之邪由表陷胸，由表往里来先到了胸，热郁结了但是没有痰水一类的实质性的邪气，只是一个火热，所以就叫做虚烦。虚烦治疗用栀子豉汤，现在介绍的结胸，也是由太阳之表误下之后，或者说是不误下，表的邪热郁到胸了，从胸往下发展到心下，但是热邪和水液互相凝结，它就有一种实性的物质。实性物质是什么？就是水，是热与水结，这个病古人就叫结胸证。这个结胸证有不同的类型，有在上的，有在中的，有连及于下的，就有大结胸证、小结胸证、寒实结胸证。 第二个内容就是要介绍一些结胸的类似证。类似证就是像结胸，但是不是结胸，譬如脏结、太阳少阳并病、热入血室等证，这些证症状有点儿类似像结胸，所以张仲景把这些内容排在结胸证的后边，对比、鉴别、发挥，提高辨证论治的效率。 个内容就是继结胸以后，由于误下伤了脾胃的中焦之气。中焦之气受伤以后，阴阳升降就发生了紊乱，出现了心下痞。 第四个内容是太阳之邪传入阳明，热邪弥漫，充斥表里，还没有炼结成实的白虎汤证，白虎加人参汤证。中篇挂少阳，下篇挂阳明，以反映太阳表邪和少阳、阳明都是有联系的。 下篇50多条，主要就论这么四个方面的问题，希望大家掌握住要点，下边一看就是一目了然。它分四个重点。一个讲结胸，第二个讲类证，结胸的类证，第三个讲心下痞，第四个讲邪传阳明的白虎汤证。当然还有些别的条文，概括而谈，不能一条一条都说出来。 128问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。C136 129何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。C136 这一条张仲景的文法是用了问答的形式，还用结胸和脏结对比的形式来阐明结胸、脏结的特点以及二者的鉴别要点。这个结，脏结也好，结胸也好，就是凝结。就结胸而言，胸为阳，太阳之邪传于胸中，由胸往下到心下，因为它来路是从胸里进来的。胸就像一个门户，所以阳热之邪遇水凝结，就要出现疼痛，是一个实证。按之痛，一按着它就疼痛，为什么疼痛呢？因为它是个实证。 脏结，脏就是五脏，脏属阴，和胸不一样，胸居于上，脏居于内，脏居于里，脏是属阴的。如果寒邪、寒气和内脏之气互相凝结，寒邪不是热邪，结胸是热邪，脏结是寒邪。结胸热与水结，脏结是寒邪和脏器凝结，所以它也有疼痛。.何谓脏结？答曰：如结胸状.，也有疼痛，就像结胸的症状，实际上它不是结胸。这两个病机是不同的，结胸邪气是由胸到心下，连脏腑还都没进到。而脏结是里边的脏器和寒邪凝结，当然是脏器阳虚而被寒所凝结了。一个是实热之证，一个就是个虚寒之证。一个是在脏，一个是在胸的阳，这是不同的。但是这两个症状都有疼痛，脏结也有点儿像结胸的症状。 从脉象来看，寸脉浮，关脉沉名曰结胸。邪气是由表经胸入里，寸脉是浮的，这个浮言其来路；关脉是沉的，沉者是水也。古人说脉有的时候是以脉代病理，代病机。如阳浮而阴弱，阳浮者热自发，脉里代病机。《伤寒论》、《金匮要略》论脉都有这样一个体裁。总之，结胸的脉是见沉的，底下就说得很具体了，为什么还加个寸脉浮？寸是主胸，邪从胸向里发展而来，热与水结了所以加上一个寸脉浮。主要是在关脉沉，脉沉而紧，这才是热与水结的实证。下边第C143条结胸三证，脉沉而紧，心下痛，接之石硬者，就具体化了。 开头说邪气从胸来，所以加上寸浮。何谓脏结？脏结的脉又是个什么脉？脏结的脉，因为也是太阳之邪误下之后，邪气由表入里，所以也带一个寸脉浮，寸脉浮是说它的来路。它的本质是什么？关脉小细沉紧，紧主寒结，小细就代表脏气的不足、正气虚衰。结胸关脉是沉紧的，是热与水结实证，脏结脉小细而沉紧，是正气不足、脏器虚寒。寸脉浮言其来路，都是由于误下之后，寒邪内结，一个是热，一个是寒，这是两个证脉上的不同了。 还有没有什么不同的？还有。结胸为实证，胸中结硬，一般食欲不太好；而脏结是个虚寒性的病，所以它的饮食如故，饮食还没受到很太大的影响。结胸饮食不好，因为它有热，胸膈以上有热，热在上所以不乐意吃东西。结胸大便有点儿秘结，而脏结是个虚寒证，所以时时下利，时时刻刻的就要拉稀。这反映一个是虚寒凝结，一个是实热凝结，有寒热虚实的不同。 从舌苔上看，是舌上白苔滑者难治。结胸舌头上发黄，热与水结有黄有热；脏结舌苔是舌上白苔，还很滑，反映阳气虚而阴寒凝结不化。寒邪凝结舌苔是白的，这是张仲景第一次论舌苔。反过来，结胸舌苔是白苔滑的吗？不是，是黄色而燥的舌苔。这个病难治，怎么难治？难治不等于不治，这个病还能治，但是比较困难，得费力量。因为它在里之阳不振，郁结之邪已深，就是从外边进来的凝结之邪已经很深了，深到什么程度？叫脏结，寒邪都结于五脏。这样，一个阳气不振。一个寒邪凝结又深，结邪非攻不去，寒邪的凝结非攻不去，而五脏又虚，又不可攻，故曰难治。 这一条是宾主的笔法，其实是论结胸的。何以见之？因为它底下就有结胸的治法了，有大陷胸汤啊，大陷胸丸等治法，脏结就不提了，没有什么治疗的方法，所以这一条的重点在论结胸。论结胸为什么把脏结给拉上？这好啊，这样写就比单纯写结胸意思更加突出，辨证观点就更加清晰，一有对比，才看出来寒、热、虚、实的特点。这叫假宾定主之法，用这个宾格来把主题的思想突出出来，是古代写文章的一种方法，问答式的。现在咱们学了《伤寒论》，它的文章到现在已经学了三个法了。一个是条文式的，就是一条一条写的；一个是四言联句，四言一句话，四个字到底；再一个是问答的方法。 130藏结无阳证，不往来寒热，一云寒而不热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。C137 这一条承接上条，补述脏结的症状和治疗禁忌。脏结和结胸不一样。脏结无阳证，什么叫无阳啊？.脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢汤。..此无阳.指不是太阳的麻黄汤表实证。这个地方也是这个精神。脏结病要排除的问题：一个是无阳。什么无阳啊？不是阳虚，阳虚不能叫无阳，无阳指没有太阳的表证，就是说这个病不发热也不恶寒，和太阳无关的。 .不往来寒热.，又加个.不.字，.不往来寒热.和少阳经证也没有关系，不是六腑的病。.其人反静.，邪气在里，一般人都烦躁，因为里边有凝结，他还凝结，.反静.，这个人神气很安静，不乐意活动，没有烦躁，这个人也没有阳明证。没有阳经的问题，三阳经排除在外了，等于干姜附子汤.不呕不渴无表证者.，把三阳经都排除以外了，剩下的是什么病？六腑的阳证都排除在外了，这个病是脏结，和腑没有关系，是病发于阴，而不是病发于阳，脏的阳气虚而寒气凝结。 根据.舌上胎滑者.，就是上边说的.舌上白胎滑.，是阳虚而寒邪凝结不化，所以津液就凝结，苔就白滑。.不可攻也.，就是说是难治，上边说.白胎滑者难治.，现在说。.不可攻也.，继上文而说。虽然是脏结，肚子也疼得很厉害，是一个五脏气虚寒、阴寒凝，又不可以用攻下之法，就很困难了。寒邪凝结，非下不去啊，而阳气不振，脏气虚衰，正虚而邪实，所以.不可攻也.。 不能用攻下之药，那怎么办？张仲景也没有方。我查了些资料，有一些注家就提出了一个方子，就是理中汤加枳实。它有.时时下利，不欲饮食，脏气还凝结.啊，所以用理中汤先补太阴的中焦的阳气，固后天的阳气，加点儿枳实散散结。这是后世的医生的一个意见了，供大家参考了。脏结这个病很厉害，有的时候还抽，病因是.胁下素有痞，连带脐旁.，痛发能把男性的阴茎都抽进去，那个病还挺厉害，因为它寒邪凝结。这是上面这两条，阐发结胸和脏结的各自不同的症状、脉象和治疗。脏结不能攻，结胸非攻不可。 131病发于阳而反下之，热入，因作结胸；病发于阴而反下之，一作汗出，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。C138 这一条介绍了结胸和心下痞的成因，也有一个结胸和心下痞对比的意思。.所以成缩胸者，以下之太早故也.是一个括弧句子，张仲景的自注之词。 .病发于阳.，发于阳经。什么叫.阳.？.发热恶寒，发于阳也.，比如在表的太阳病，是.病发于阳.。.而反下之.，为什么加个.反.啊？不应该下吧，.病发于阳.，病在表，又用泻下之法，这是错误的，造成什么问题？.热入.，在阳经里的邪化热入里了。怎么进来的？.而反下之.，一泻下，引贼入室，引邪入里，.因作结胸.。结胸证的成因，往往有误下而来的，由于误下之后，在表的邪热因之误下，而热入里，热与水结，构成结胸。 后边还讲心下痞，不是光结胸。结胸为实，心下痞为虚。.病发于阴，而反下之，因作痞.，.病发于阴.是病发于里。.阴.代表里，不是在阳、在表，而是在里。在里是不是都可以下？那要具体分析，在里有可下的，有不可下的。阳明燥热成实，可以泻下。如果不是燥热成实，甚至还有脾虚、虚寒，那就不能泻下。如果泻下，就犯错误，要伤了脾胃之气，.因作痞.，.因.就因为误下脾胃之虚，使脾胃的升降失调，就出现心下的痞塞的病。痞，就是气塞，没有别的东西，就是气阻塞了。也可以说.痞者结也.，气凝结了，.痞者塞也，结也.，气堵住了。痞者是气痞，和结胸不一样。结胸是热与水结；痞，是由于误下，脾胃虚，升降失调，心下之气痞塞。.病发于阴，而反下之.，能不能说出一点儿理出来，举出点儿证啊？哪一条是.病发于阴，而反下之.？大家体会体会，也有注家给提出来了。说.太阴之为病，腹满而吐.，太阴之为病，肚子胀满而吐，.食不下.，吃不下东西，.自利益甚.，大便还腹泻，.时腹自痛.，有时候肚子还疼，这是太阴脾胃虚寒证，是病发于里，病发于阴。如果.而反下之，必胸下结硬.，胸下结硬就是心下痞、心下痞硬。这是一个。 第二个是少阳小柴胡汤证。小柴胡汤证虽然是阳经的病，但是已经半表半里。少阳病误下之后，出现半夏泻心汤证，心下痞那就是半夏泻心汤证啦，所以它这个.病发于阳，而反下之.，没加.热入.，头一个.病发于阳，而反下之，热入.有.热入.两个字，是有表热入了。这个病本来是在里证，还怎么.热入.啊，所以它没有.热入.两个字，而是伤了脾胃自身的阴阳之气升降失调，所以.因作痞也.。不是一个什么外邪的问题，是伤了脾胃之气了，所以它不加.热入.两个字。 .其所以成结胸者，以下之太早故也.，为什么构成结胸病？因为.下之太早.的缘故。结胸病非得要下，.一钱甘遂一升硝，六两大黄立颇疗.，甘遂、芒硝、大黄都是泻下的，非下不可，不下不能好。问题.以下之太早故也.大结胸证是应当下的，但是你下早了，就是成结胸了，因为它还是.病在阳.，还没完全解离胸中、心下，要是下得太早，邪气不入里了吗？就是.热入.，就.因作结胸.了。这样构成的是.继发性的结胸证.。 前面这三条，一个问答题，一个脏结，一个是结胸和心下痞，是下篇一个总的概论。 131结胸者，项亦强，如柔痓状。下之则和，宜大陷胸丸方。C139 大陷胸丸方 结胸项强如柔痉 下之则和大陷胸 半升杏葶硝八大 杏仁熬黑再熬葶 大葶捣筛芒杏研 和散取如弹丸用 别捣甘遂一钱匕 白蜜二合水二升 顿服一升一宿下 不下再服见下停 大黄半斤 葶苈半升，熬 芒硝半升 杏仁半升，去皮尖，熬黑 上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下更服，取下为效，禁如药法。 这一条讲结胸病的治疗和分类。.结胸者，项亦强.，项亦强(jiàng)也行，项亦强(qiáng)也行。.如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。.这一条是论结胸邪在高位的证治。结胸是热与水结，太阳之邪入到里边来，和里面的水互相凝结，就构成了结胸的病证，但是热和水结的部位有高、低的不同。.结胸者，项亦强.，结胸必然是心下硬满而痛，.项亦强.，脖子后边的项部也强硬啦，强到什么程度？是.太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒.的那个.强.吗？不是，有点儿厉害，.如柔痓状.，就像柔痉。咱们这本叫.柔痓.，赵本叫.柔痉.，意思一样，就是痉病。痉病分两类，一种叫做刚痉，一种叫做柔痉。.痉病项强背反张.，是这个病的特点。.有汗为柔无汗刚.，有汗的叫做柔痉，没有汗的叫做刚痉。结胸，心下硬满疼痛，脖子发强，能仰而不能俯，同时还出汗，就像.柔痉状.那个样子，为什么这样？因为热与水结偏于上，结胸偏于上，影响项背的经脉，所以就能仰而不能俯。阳气已经内陷，偏于高位，热的蒸腾，所以就汗自出。 既然是热与水结，津液不运，颈背经脉失其所养，项背拘紧不和，说.下之则和.，得用这个大陷胸丸泻下热和水的凝结。.和.，也指.柔痉.的.痉.字而言的，因为痉，它不和了，因为痉是经脉聚集，.项亦强.了，.强.就是不和之貌，用了大陷胸丸把热和水给泻下去，津液能够流通畅达，经脉得其所养，项背就不强了，它就柔和了，心下的硬满疼痛也就好了。 大陷胸丸这个方子要求背下来。大陷胸丸以大陷胸汤为基础，大黄、芒硝、甘遂，这是大陷胸汤。大黄是苦寒的，能够泄热结。大黄和黄连、黄芩不同点在什么？因为它是能够泻下热的凝结，有破结的作用，所以它才能够荡涤肠胃，推陈致新。现在的问题是热与水结，所以用大黄以破热之结。芒硝是咸寒之药，有软坚化结的作用。因为热与水结的势力还是很牢固的，光有大黄还不行，还得要配上一个芒硝。大黄、芒硝这两味药是治邪热坚固凝结的，所以大承气汤要用，大陷胸汤、大陷胸丸也都用。甘遂是泻水邪的一个峻剂。.大戟芫花甘遂平.，这三个药对比之下，甘遂泻水的作用比其他的泻水药要峻烈。这三个药合在一起，相须相成，能够泄水热之凝结，荡涤水邪，排出体外，所以这三个药是大陷胸汤之方。 大陷胸丸以大陷胸汤的方子为基础，又加上了葶苈、杏仁，为什么加上这么两味药？因为它是水热凝结在高位，不是光心下啦，包括胸部、胸脯，甚至上至于项背，胸胁硬满疼痛、短气也是可能出现的，所以要利胸膈、泄肺气。肺气一利，胸膈之气一利，再加上大黄、芒硝、甘遂的攻逐，这样才能够使在上的水邪和水热荡涤无余。葶苈是泄肺的，杏仁是利肺的，利肺就是利胸，所以治胸中之水邪。大陷胸丸这个方子是个峻利之药，攻下的力量很峻。为什么？不峻利，你怎么能够下这个水热的凝结？ 我们看一看它的剂量，学理法方药，一定要看剂量。.上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。.这些药，取如弹丸，弹是一种武器，打弹弓子那个丸，这么大一个弹丸，一回就是吃一个。捣甘遂末用一钱匕，然后还用.白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之.，它那个意思就像吃大陷胸丸的那个方法。.温.，药不能凉吃。一次把这个丸都吃下去，连汤带渣都吃下去。这个药是峻烈的，但是它的剂量又是比较小，充其量才一个弹丸那么大，甘遂就是一个钱匕。钱匕就是古代的一种衡量药的一个比尺，叫方寸匕。.白蜜二合.，加上白色的蜂蜜，蜜有白蜜，有黄蜜，这是白色的蜂蜜，.水二升，煮取一升，温顿服之.。从这来看，这个方子是个峻利之药，但是用量是比较小的，又加上这个甜药白蜜的火炼，甜就是缓，甘而缓之，它能够恋，使大黄、甘遂、芒硝泻下的作用而恋于上、缓其泻下，使泻下的作用不要太猛，不要太快，不要太急，所以是.一宿乃下.，过一个晚上它才能够泻下。 这就具备了以下几个意义：一个就是病在上，泻下而不可急。病在上，.项亦强，如柔痉状.，高位之邪，泻下太快了，就有遗邪于上的问题，邪气不能够彻底排泄出来。不能下得太快，药量要小，药量大了，下得就快；同时又加上白蜜，拖着它的劲，在上焦发挥泻下的作用，然后达到治疗的目的。中医治上焦病，往往就有这么个方法，加上点儿甘草，这不能加甘草，因为甘草反甘遂，所以用点儿白蜜，使它在上焦的作用的时间稍微长一点儿，治疗上焦的高位的水邪。.药虽峻而用在缓.，药是峻利的，而使用它的方法比较缓和。为什么？因为吃的量一个弹丸大，又加上白蜜，变峻攻为缓攻，是治疗上焦水热凝结的一个策略。.如不下.，因为剂量很小，如不下，.更服.，再吃，以下为度，.取下为效.，.下之则和.，下之了，这个病项背强就和了。这是治结胸病的第一个方子，叫做大陷胸丸。什么叫.陷胸.啊？这名字叫得很特别，这个.胸.啊；是高位有邪了，这时候治疗就.陷下以平之.，用.陷.字，是取它陷下高位之邪之义，以平邪气。 132结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。C140 133结胸证悉具，烦躁者，亦死。C141 这两条是讲结胸证的预后的问题，两条要合在一起体会，才有意思。这个.亦.字是承上边的，那个.下之则死.的意思，承上文而言的。 结胸证，脉见浮大，脉浮是谓邪在表，还未完全入里，虽然是结胸了，因为结胸的邪从太阳之表来的，.病发于阳，而反下之，热入因作结胸.，脉浮就是反映了邪气在表。脉.大.说明里还不实。这样，虽然有一些疼痛，脉证不符，就不可下，禁用太陷胸汤。如果误下，则引邪入里，使在表之邪就往里来，正气先虚，邪盛正衰，这样的结胸病就不大好治了，所以.下之则死.。 就是两个方面，一个就是从邪气，一个就是从正气。正与邪是标与本的关系，所以就怕正气虚衰。脏结病为什么会难治啊？就是它正气虚，结胸误下，正气先衰，邪气复结，这个问题不好办，有危险。这一条就是说明结胸证不能下之太早，用大陷胸汤，或者大陷胸丸的时候，脉得见沉紧，沉主里，紧主实，浮大与沉紧是相反的，浮大是正气未虚，邪气还未入里，所以下之过早，那是危险的。 这样人家又产生了一种思想，.结胸病，下之太早，可就死了，这个问题太严重了.，那么对于结胸病，我就观望、等待吧。结胸病是一个大证，如果已经具备了大陷胸汤的可下之机，而不因势而泻下之，结果邪气凝结而成实，正气虚弱而不足，.结胸证悉具.，所有这些重要的证候完全都出现了。邪气固结，势力已成，而正气就难治了，所以出现烦躁，在结胸证悉具的前提之下出现了烦躁不安，正气散乱，正不胜邪。这个烦躁和结胸病本身的烦躁是不同的；是在结胸证悉具、邪气势力已成的时候出现，.亦死.，那也是个不好的。是下之早就.则死.，下之晚了也死。早也不行，是晚也不行，什么时候行啊？就是恰如其分。前面失之于猛啦，不应下而下之；第二条犯的错误是过于小心翼翼了，跟不上治疗的形势，同样也是犯错误。从这两条我们吸取一个教训，.应下者，则下之.，掌握病机，掌握病情，这样就不会出现了.下之或早.、.下之或迟.的后果。 134太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛一云：头痛即眩，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。C142 大陷胸汤方 一钱甘遂一升硝 六两大黄力颇饶 日晡潮热腹痛满 胸前结聚此方消 大黄六两，去皮 芒硝一升 甘遂一钱 上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。 这一条讲太阳误下而致结胸或发黄的变证。分三段来理解。 .太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。.这是第一段。.医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。.这是第二段。.若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。.这是第三段。 第一段，从脉证来分析，知道表邪未解。用大陷胸汤治结胸，最怕表邪不解，怎么知道表邪未解？这里有个关键的症状，.而反恶寒.，.有一分恶寒，便有一分表证.，恶寒是为表不解的一个关键症状。 第二段论误下之后，表不解。用了大陷胸汤误下之后，太阳的表邪内陷，.太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤.，有上冲的就有内陷，阳邪内陷，心下硬而疼痛，.则为结胸.，就是.病发于阳，而反下之，热入因作结胸.用大陷胸汤治疗。 第三段的意思，如果不结胸，误下之后，热和湿结，不是和水结，热与水结才谓之结胸。热与湿纠缠着，热不得越，所以就.但头汗出，剂颈而还.。湿被热所引，而不能够排泄，所以小便不利。这样湿热熏蒸，就要发生黄疸。 .太阳病，脉浮而动数.，太阳病，脉浮是对的，浮为在表，.而动数.，这个.动.不要当作.动脉.讲，不是《濒湖脉诀》所说的.动脉摇摇数在关，无头无尾豆形团.的动脉，我个人的看法就是它脉浮而躁动，跳得很快，因为脉搏的躁动不是一般的，脉跳得很快，就是脉数急者，所以叫做.动数.。浮就主于风，数就主于热，表有风热。浮动和数脉合在一起，那表还未解，必定身体、体表有所疼痛。.数则为虚.，这个.数.也是概括，就是脉浮而动数，邪气在表，里无邪，里还是虚的，表有邪，虽然是脉跳得动数，有点儿要传经往里来，但是还是浮数，还是在表，还未到里边去，所以说.数则为虚.。 .头痛发热.，是邪气在表。微微又有点儿盗汗出，意味着邪气有点儿要往里来，邪气由表要入到半里，因为它是风热之邪，所以它往里一来，人阳气盛，一睡觉地时候阳欲入阴，就有点儿微盗汗出。底下又加一句，是不是完全都入里了？是.微汗出.，微微有点儿汗出，还未完全入里，大局来说还是在表。.而反恶寒者.，虽然是微盗汗出，像是里热，但是.而反恶寒.的，还有恶寒，说明表还是仍未解。 .伤寒一日，太阳受乏，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。.这个.脉浮而动数.有传经的企图，要看到这一点儿，.微盗汗出.有传经的趋势，这也要看到了。但是.而反恶寒者.，脉浮还没变的，表未解也，还得解表。解表用什么方子？根据一些注家的意见，有说是用柴胡桂枝汤，因为它有点儿半表半里啦，表邪还有点儿，里边还有点儿微盗汗出，因为.微盗汗出.的情况，往往都属于少阳。邪气往里来，往哪儿去？少阳有盗汗的症状，所以用柴胡桂枝汤。 总之，邪气未入里，医生就不知道这样的.反恶寒者，表未解也.，认为.盗汗出，脉数急.，已经入里了，而.亦反下之.，反倒用下法啦。.动数变迟.，动数之脉，现在一变就变成迟脉，为什么？邪气入里，动数之脉就变成迟脉，变成了凝结之脉，热入因作结胸，热与水结，脉跳得反倒要慢了。这个变迟要活看，脉跳得很数，躁动而数，现在误下之后脉变得慢了，理解这个程度就可以了，不见得说是脉跳三下，不要看得那么死。 动数变迟了，浮脉变没变？成无己就说未变，认为脉浮还未变，就跳得慢了，这个观点是错的。为什么？你不要看成无己大家，是注解《伤寒论》的第一者、创始者，难是难在第一位注解《伤寒论》了，他在这个问题上是错误的。对于注家，我再三跟大家说，你得有个人的观点，不要跟他跑，他好的你就要学，他错误的地方你得看出来。为什么？他底下说：.胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。.未听说是脉浮的时候还用大陷胸汤的，根本不可能的事情。你敢用吗？脉浮而大者，下之则死。前面不有一个结胸证脉浮，那个是说它的来路。是张仲景以脉代病理，拿这个做理由。有些注家就批判成无己，说成氏因为浮脉还不变的。这是他的错误。 我个人是同意这个观点的，不可能还有浮脉，因为什么？.膈内拒痛.，因为邪气入到内里，正气和邪气相依拒、剧抗，所以就疼痛。.胃中空虚.，误下之后胃中空虚，客气就是邪气，客者对主而言也，不是正气，正气是叫主气，外来邪气动犯胸膈，就出现.短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸.，四个字一句，就成结胸了。这里有结胸的病机，结胸为什么.心下硬.，为什么出现.短气躁烦.、心中还.懊憹.？就这么来的，.胃中空虚，客气动膈，短气躁烦.。短气，气有所阻碍，不是少气，少气是虚啊，短气是热与水结。.躁烦.是有热，.烦.是心烦，.躁.是身体不安，这是结胸病本来有的躁烦，和实证的.结胸证悉具，烦躁者也死.那个不一样，这个轻，那个重。用.大陷胸汤主之.，主治这个病。 如果它不结胸，不是热与水结，而热与湿互相纠缠，湿热互相纠缠，湿也出不去，热也出不去，热打算外越，从汗而解，但是不行，困为它湿以引之，热里有湿来牵引住这个热，所以.但头汗出.。.但.就是有局限性，.但头汗出.就是头上出汗，出在什么地方？.剂颈而还.，这个.剂.改成那个.齐.也行，齐者就是齐耳，就在这个地方，到脖子梗这就回来了，底下就没有汗。.余处无汗.，浑身没有汗，说明热气不能宣发。热气宣发，浑身出汗，浑身一出汗，热气就出来了，但是热气出来，它也伤津，就容易构成阳明的燥热证。大汗出，余处无汗，热气不能够发越在外。湿热纠缠，热牵引于湿，湿也不能够从小便而泄，小便就不利。热不得越，则头汗出，湿不得泄，则小便不利。湿热纠缠、蕴蒸，结果就要.身必发黄.，出现黄疸。水热凝结是大陷胸汤证，水湿蕴结就是茵陈蒿汤证，或者说是茵陈五苓散证，要看具体的情况。 大陷胸汤这三味药，成无己解释甘遂为什么能泄水？遂名叫.甘遂.？《周礼》里有句话，.夫间有遂.。.夫.，因为我对这个古书念得少，是不是这么个意思，古代的农民都有一些田地，农民得种地，这个种地，一家一个、两个、三个、四个，甚至多个，所以用个.夫.字代表一个单位，代表一个人。种地的时候得有水利，我们现在说就叫.水渠.，古代人管它叫.遂.，是通水的水道，.遂.是为了灌溉田地用的，同.遂.是相通的。.遂.宽三尺，坚三尺，还不小。甘遂这个药，为什么管它叫.甘遂.？它能够利水、通水、行水，所以就取用了这么一个字。.甘遂若夫间之遂.，这句话是成无己引证《周礼》的.夫间有遂.，就像田间的那个遂。 这个方子，.上三味，以水六升.。这三味药先煮哪个药？先煮大黄。.先煮大黄，取二升.，六升水煮取二升，蒸发了四升，.去滓.，把大黄去掉了，还有二升水，.内芒硝.，把芒硝放里了，.煮一两沸.，开一两趟，入甘遂面以后就不用再煮了，.温服一升.，就吃一半，二分之一，.得快利，止后服.，大便拉得很痛快，就不让吃第二顿，这人就好了。 135伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。C143 这一条是承上节来叙述大结胸的证候和它的治疗的方法。这一条有三个代表证，就叫结胸三证，一个是脉沉而紧，一个是心下痛，一个是按之石硬者，这个要求记下来。 七日.，这个病是未经误下。上一条是.医反下之，动数变迟.，是由于误下以后邪气由太阳之表热结于里，成为大结胸证。第C143条未经泻下，由于太阳之邪六七天不解，时间比较长，未能够及时治疗，在表之邪不解，就要往里传入，传到里边，热和水互相凝结，就成了一个结胸。结胸是个证，热实是它的病理，突出一个热，突出一个实，突出一个结胸，就是它的来路。脉沉而紧，因为表邪已经入里，已经是热实了，所以脉就沉，就不浮了。这个证是一个实证，是一个水证，同时还有疼痛。 沉脉主里，沉脉又主水，说.沉潜水蓄阴经病.，沉脉、实脉主水；紧，一个反映实，一个反映疼痛，这个病疼痛还很重的。.脉沉而紧.反映了结胸热实、水热凝结的实证，而且还有疼痛。证候是.心下痛.，心下就作痛，.按之石硬.，这是腹诊，要求医生见到这样的脉，见到这样的症，应当用手按一按上腹部，按一按他的心下。.石硬者.，.石硬.是夸张的意思，腹肌硬了，现在说是叫.板状腹.，很硬的，不柔和了，同时也有疼痛。 这是什么病？这个就是结胸病。热和水凝结在心下，在心下的什么地方？是在胃里？不是。是在腹肌，腹肌里有一些水液的渗出，根据近代医学，有一些医家就认为这是一些急性腹膜炎一类的病。所以.脉沉而紧，心下疼痛.，这个痛还比较厉害，心下按一按是石硬的，这个就是大结胸证了。用.大陷胸汤主之.，其他的药物是不行了，得用大汤泻热破水，使水热的凝结荡涤无余，这个病才能够好。第C139条讲.结胸者，项亦强.，邪气在高位；这一条.心下痛，按之石硬.是在中间，.心下.是个中，结胸病理变化的部位在心下、在中，下边还有在下的，部位有上、中、下之分。这个是大结胸证，用大陷胸汤来治疗。这三个症，.脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之.，要把它记下来。 为什么要记下来？记下来就是一个熟练的过程，到时候才能够反应出来，才能够指导临床。因为我们学的东西还是本本、条文，是继承古人的经验，把它们变成我们个人的东西，能够辨证论治实际应用，这里还有一个吸收、消化、体会、理解、认识的过程。记不住它，印象模糊，到时候反应不上去，在诊断上头带来了损失。这个病这三个证很简单，古人叙述症状就抓要点，不是很复杂的，好记。这里说明一个问题，这些病，腹部的一些疾患，现在说是急腹症，一定要用手摸肚子，这是中医的传统，何以见之？《伤寒论》不就说了.按之石硬者.，你不用手按，怎么知是.石硬.？看一看、问一问就知道.石硬.了吗？现在的中医看病，有的就摸摸脉，寸关尺一摸，蜻蜒点儿水一摸完了就开方子，这不符合中医传统的辨证论治的方法。有一些病得用手摸一摸，不摸是不知道的。《伤寒论》.绕脐痛.、.心下硬结.、.拒按.，都反映这样一个问题。 136伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。C144 137太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热一云：日晡所发心胸大烦，从心下至少腹，硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。C145 第C144条是结胸而像少阳，第C145条结胸而似阳明，这两条就带有一定的复杂性了，和.脉沉而紧，心下痛，按之石硬者.的单纯不能够同日而语。 第C144条就是结胸有点儿像少阳。条文里举出三个问题，一个是.热结在里.，一个是.复往来寒热.，一个是.但结胸.。.伤寒十余日.，就是这个病的过程，交代一下这个病的过程，伤寒、发烧之病到了十多天啦，病好没好？没好。没好是个什么样的一个程度了？这个病到什么样的阶段了？是.热结在里.，太阳的表邪化热已经是入了里了，.在里.，还加个.结.字，结者是凝结、聚结，热聚结在里了。这句话的意思是什么？意在言外，有大便秘结、不通之意，所以加上个.热结.，是热结在里，是一个阳明的胃家实证。.复往来寒热者.，.复.当作.反.字讲，说它热结在里吧，它还反见一阵阵冷，一阵阵烧，寒来而热往，热来而寒去，出现少阳的往来寒热的症状。这是个什么意思啊？这是阳明热结，而旁连少阳，也可以说是少阳、阳明的相互为病。这样的一个热，还没有完全的炼结成实，因为它还见有少阳，就不能够用承气汤。.与大柴胡汤.，那么就要给他吃大柴胡汤。大柴胡汤既泻阳明之实，又解少阳的半表半里之邪。 我们读古人的书要有推理，要推敲，既然是热结在里了，它应该有所反应，比如心下急，肚子疼痛，应该联想而知的。阳明有热实，大柴胡汤不还有个心下急，急是什么？难受啊，胀满疼痛的意思。.往来寒热.就是少阳之气不和，枢机不利了。意在言外，除.往来寒热.，也应该有.胸胁苦满.。如果有这样的症状在里，心下也疼，胸胁也闷、也疼、也难受，像不像大结胸啊？它为什么这一条和结胸合在一起来说？就有一点儿像大结胸证。 怎么样和大结胸加以区分？.但结胸，无大热者.，这个.但.字用得好极了，写文章就这一个字就把问题划清楚了。如果是结胸，.但结胸.，没有其他的问题，这个.但.就有局限性。那么，有没有往来寒热啊？没有。结胸怎么会能有往来寒热啊？这是没有的。那么，结胸病有没有像阳明病那样的一些大热？也是没有的。为什么？.结胸者，是热与水结也.，它是水中有热，有些发热，我们在临床上看到结胸也是发烧的，但是和阳明病的.蒸蒸而热.是不同的。所以.但结胸，无大热者.，这是它和阳明、少阳的一个鉴别点，既没有.往来寒热.，也没有阳明的大热，但是这个就是有热的，同时还有心下硬满、疼痛。这个病是.此为水结在胸胁也.，和大柴胡汤证不一样，大柴胡汤是热与气的凝结，这是.此为水结在胸胁也.，热与水在心下，旁边连于胸胁，即使它也有胸胁疼痛，心下硬满疼痛。 同时，.但头微汗出者.，因为热与水结，热被水所郁遏，热在水中，热就不得越，所以浑身没有汗，仅是在头部上头很小的、很微少的有那么一点儿汗，这是热气不能够外越的一个反映，也是水热结胸的一个反映。这个症状是阳明病也好，少阳病也好，都没有这种情况，这是一个鉴别的证候。.大陷胸汤主之.，这个就不要吃大柴胡汤了，大柴胡汤证有往来寒热、心下急、胸胁苦闷，但是它心下不硬，大柴胡汤证有往来寒热，或者说是热结在里的阳明蒸蒸之热的大热，水与热结的结胸没有这个，只有用大陷胸汤治疗。这一条是说结胸病和大柴胡汤证有点儿相似，在临床的时候应该有所区分，要有所比较，从热型、疼痛的性质、按诊、腹诊的腹肌软硬来比较，是不难分辨的，结胸疼得厉害，这是结胸而似少阳。 第C145条就是结胸有似阳明。这个病是由太阳病发展而来的，是.重发汗.也好，发汗太重也好，又反下之，一个是伤了津液，一个就使表邪入里。.不大便五六日，舌上燥而渴.，伤了津液，热又入里，胃肠就燥了，五六天未解大便，大便就秘结，.舌上燥.，.燥.就是没有津液，.而渴.就是要喝水，因为缺乏津液，就是要喝点儿水，引水自救。看看像什么？像阳明病吧。 .日晡所小有潮热.，下午三点钟左右叫.日晡所.，小有潮热.，小者微也，微微地发了那么一阵热，叫.小有潮热.。阳明病有潮热是很厉害的，发热发得是很重，因为阳明是个多气多血之腑，它和邪气斗争的势力是强大的，到下午的时候，阳明气旺，利于邪争，所以它那个热势、那个潮热不是.小有.啦，而是很壮大的。现在虽然是有潮热、像阳明，而.小有.又不像阳明，这是它的发热、大便、口渴。然后就得看肚子了，诊断的依据而且起决定性作用的就在后边这几句话。 .从心下至少腹.，从心的下边一直到小肚子，到耻骨上方，都是.硬满而痛.，.硬.是摸之、按之而硬，.满.是胀满，病人觉得胀满而疼痛。.不可近者.，肚子疼得厉害，患者就是怕疼，不可以叫人近他跟前，摸一摸、碰一碰都不得了，.不行！我这疼！离我远点儿，不要碰我，肚子疼啊.。看一看，这是不是现代的叫腹膜刺激征、腹膜炎这一类的病。这是阳明燥结，抑或是水热聚结的大结胸证？这个病这两个问题都有，有.不大便.，有.舌上燥而渴.；还有.日晡所.，还有.潮热.，有阳明，为什么？太阳病发汗发得太多，又泻下，所以邪热入里，胃肠成燥又与水结，肠胃以外的腹部里热邪和水就凝结，它的范围是整个腹部，从心下到少腹，面积是比较广，又硬满又疼痛、不可近，这样来分析，就不是一个阳明病的.绕脐痛.、.痞满疼痛.，都不像啦。 为什么？阳明病是腑气不利，它有范围，不可能从心下至少腹硬满而痛，它没有那么大的范围。.阳明胃家实.，肠燥、有燥屎的肚子疼，是围绕肚脐的上下、左右疼痛，不可能从心下至少腹那么厉害。它是结胸，结胸的面积是大的，热与水结，整个的腹部、腹膜。这是第一点。第二点，阳明病的潮热是壮大，这个是.小有潮热.，说明势力还在水热，燥热有一些，但居于次要的地位。阳明有没有热？有热。和这个热与水结的势力孰大孰小？热与水结的力量大，所以这个就是结胸而像阳明证。 曹颖甫《经方实验录》关于大结胸证有一个医案。大结胸证，老先生开始认为是阳明证，因为这个地方很容易和阳明相混，就用了一付大承气汤。吃了药之后见好不见好？大便就拉下来，大黄、芒硝、厚朴、枳实也是泻的，泻了以后松快一会儿，觉得肚子比未吃药的时候是觉得舒服，但是解决不了问题，还是疼。他说是剂数小，再来一付吧，因为张仲景的大承气汤有那么一句，.一下未了，可以再下一次.，再下还不行，以后这个老先生一辨，再一体会，这是结胸似阳明，应当用大陷胸汤，后来一吃大陷胸汤，这病就好了。为什么吃大承气汤解决不了？为什么吃大陷胸汤就能解决了？因为大承气汤泄这个燥热，只限于肠胃，不能够把胸腹的水热凝结荡涤下去，它没有那么大的力量。 用大陷胸汤既下水热之结，因为它有大黄、芒硝，又兼下阳明之燥，可一举两得。从这里说第C145条这个大结胸，说为什么管它叫.大结胸.？它的病变的范围是如此之广，.从心下至少腹硬满而痛，不可近者.，疼得也厉害，面积也大，这就是它的特点。把结胸病的这几条，从大陷胸丸开始到在中(心下)的结胸三证，这个类似阳明的第C145条到了小肚子，这个结胸结到哪儿去啦？这叫联系、发展，就是到了小腹了，上、中、下部位有高有低、有深有浅、有轻有重。临床辨证结胸，第一个是脉沉紧有力，第二个是硬满疼痛，疼痛的面积和性质严重，同时也说明大结胸证大便也是秘结的。 138小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。C146 小陷胸汤方 正在心下按始疼 脉见浮滑邪结轻 半升半夏一两连 大个栝蒌要先烹 黄连一两 半夏半升，洗 栝蒌实大者一个 上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。 这一条承接上—条论述小结胸的证治。这两条是有紧密联系的，小结胸是相对于大结胸而言的。.小结胸病.，其他的本子叫.小结胸者.，小结胸与大结胸的证候比较，它的症状、范围和治疗的药物为小，所以叫小结胸，用小陷胸汤。 小结胸的病位是.正在心下.，.正.者就是正正当当的、不偏不倚的，大结胸是从心下至少腹硬满而痛，它这是正在心下，这个部位就小了。小结胸无论怎么样发展，都是.正在心下.，就是在胃脘，不往下边延展。它的疼痛，因为结胸病主要以疼痛为主的，是.按之则痛.，和.硬满而痛，不可近者.，又是为小、为轻。.按之则痛.，意在言外，不按它就不是那么很疼了，但是这个话要活看，临床上小结胸证也有不按也疼的，但是疼得轻，不像大结胸那么严重。 大结胸.脉见沉紧.，小结胸的三证是.脉浮滑者.，脉见浮滑，浮者是有热而浅，滑者是有痰而结，痰热相结部位比较浅。大结胸.脉沉而紧.，水热相结，部位深，这病邪就深。所以.大结胸，脉沉而紧，心下痛，按之石硬.，.小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者.，就看出来小结胸病是热结而浅，不发展到胸胁、小腹，是有局限的，脉浮滑，不沉紧。既然是小结胸，治疗就不能够用大陷胸汤，.小陷胸汤主之.，用三物小陷胸汤来治疗。 大结胸的大陷胸汤是三物，小结胸的小结胸汤也是三味药，但是有轻重缓急轻浅的不同。小陷胸汤是.黄连一两，半夏半升洗，梧蒌实大者.，注意.大者.，用大栝萎，小栝蒌可不行，用一个，就这三味药。为什么用黄连、半夏、栝萎实？因为小结胸是热与痰结，不是热与水结，热与痰结而凝结于心下，所以它也有疼痛，也要清热，清热就用黄连。黄连清热的作用就不如大黄了，大陷胸汤的大黄，大黄是泄热破结的，黄连只是泻热而已，泻热作用轻于大黄，所以叫.小.。半夏治疗痰饮的，和甘遂去痰水来比较，它是缓和得多了。半夏去痰去饮而缓于甘遂，所以这也是.小.了。栝萎实是一个润利之药，有点儿泻下的作用，要和大陷胸汤的芒硝来比，泄热破结软坚，也比不上的。说栝蒌实的运利泻下的作用和芒硝来比，它也是缓和的，不是那么太峻烈的。去热的黄连、去痰饮的半夏、运下热结的栝萎这三味药和大陷胸汤的大黄、甘遂、芒硝比较，其力量为小，所以就叫小陷胸汤。这个方子就三味药，希望大家把它记住，是中医的一个常用的方，温病也用小陷胸汤。 用小陷胸汤要注意看它的煎服法，.上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升.，得要先煮栝蒌，因为栝萎在这三个药里起主导作用，它剂量大，有泻下的作用。拿现在的剂量来说，如果一两是30g，这一个大栝萎接近二两，得60g、70g，要不先煮它，那就不行了。痰热的凝结，用黄连以清之，半夏以散之，栝萎以润下之，大便泻下一些黄色的黏涎、黏液，病就好了。 要先煮栝萎。栝蒌外面有层皮，皮还比较厚，整个栝萎往药锅里一放，就炖这个栝萎，那多长能把它炖透了，所以当医生的得要把括萎用剪子给它剪成条，然后再煮，这个力量就下来了。小陷胸汤的栝蒌占有主要地位，因此对这个栝萎的性能应该有一个了解。一般，《伤寒论》、《金匮要略》用栝萎都有一些止疼的作用，比如栝萎薤白散、栝萎薤白半夏汤、栝萎薤白白酒汤，治胸痹的。胸痹包括现在的冠心病在内，有疼痛，.胸痛彻背，背痛彻心.。你看这事很怪，它是疼痛，是心脏的心血管里有一些问题，疼痛，中医说.不通则痛.，也不用红花、丹参，也不用什么破血药，就用一个栝蒌，它怎么就止疼？这个道理就是包括小陷胸汤在内了，也是有疼，所以栝蒌不是单纯的祛痰、泻下、润下，同时还有活血的作用。 栝萎能够活血通滞，何以见之？说几个根据，供太家参考。妇科病乳痈，就是乳腺炎，红肿疼痛，体温高，一阵冷一阵热，中医有一个比较好的方子，就是用栝萎。我在临床也用过，大栝萎一个，酒当归五钱(15g)，白芷6g，乳香、没药各3g，萱草10g，甘草10g，用一半黄酒一半水煮，效果很好。这样来看，就是栝萎这个药有消炎的作用。陈修园将小陷胸汤做了一个方歌，.按之始痛病犹轻，脉络凝邪心下成，夏取半升连一两，栝萎整个要先烹.，.脉络凝邪.，.脉络.就是血脉、血络，就是有点儿血瘀了，它才疼痛，所以栝蒌有活血的作用。 李东垣有一个治跌打胁下瘀血疼痛的复元活血汤，那里也用栝蒌。我在门诊上治过一个肝破裂术后遗留后遗症的，一逢阴天下雨，右胁肋肝区疼得就受不了，像刀切的那么疼，怎么治也不好，后来我就是用李东垣的复元活血汤，吃了几付就止住了。 139太阳病二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。C147 这一条争议很大，我认为是论述素有水饮的太阳病，误下以后变成结胸或协热利的证候。 .太阳病，二三日.，时间不算太长，表邪也就是两三天，不是八九日，出现个什么证候？.不能卧，但欲起，心下必结.，这个人躺不下，就乐意起来活动活动，走一走，坐一坐，心里就舒服啦。为什么要起来？因为.心下必结.，心的下边必有所凝结，如果一躺下，这个凝结就厉害，就胀满难受，所以要起来活动活动，缓解缓解这个心下之结。这样来看，这个人就有两个病，第一个是.太阳病，二三日.，是表证已经有两三天，第二个就出现一个.心下必结，不能卧，但欲起.，这是一个里证。 看看脉，.脉微弱者，此本有寒分也.，太阳之病应该是脉见浮，现在.脉微而弱.，.脉微弱者.是一个相对之词也，不是说是这脉微弱了，不要那么体会，太阳病，二三日，脉就微弱了，就见了少阴脉了，不是那个意思，就是我们过去讲三个小汗法。.脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢汤.，按那个去体会，是说太阳的表证，两三天以后，寒邪有点儿化热，脉就不紧了，脉相对的说就微弱了，有化热入里之向。.但欲起，不能卧，心下必结.，这又是个什么病？.此本有寒分也.，这个.本.是早，原来的、以前的，咱们现在说是个老病，这个人在未得太阳病以前，他本来就有.寒分了。.寒.就是水饮之类，这个人他内里有水饮，水饮之邪就叫做.寒.。张仲景讲气分、水分、寒分，这是他那个时候的术语，《金匮要略》里就有，有气分。说这是一种寒饮之证，里有饮，外边还有表邪，表邪还有点儿化热。.反下之.，应该解表、化饮，现在光看到.心下结，不能卧，但欲起.，光看见里，未顾虑到太阳还有表邪的问题，所以不应该下而下之，加个.反.字。这一泻下，引邪入里，就有两种情况。一个是邪上结的，一个是邪下注的。结于上的，.若利止，必作结胸.，泄完了以后，拉稀，腹泄完了，止住了以后，热和原来的水饮互相凝结，热与水结，所以.必作结胸.。 这是结于上，如果热顺着泻下，热下注，未与上边水结，就不成结胸，所以下利就未止者，就随着这个泻下以后，泻下未止住。因为是二三日那个时候，三天以后用的泻下，到四天头上大便还.复又下利.，大便不止，.此作协热利也.，这个就是叫.协热利.。什么叫.协热利.？就是协同表邪而作下利。这一条是这么个体会，这么样理解。不要这么体会，说.脉微弱者，此本有寒分也.，把这个.脉微弱.和.寒分.两个合在一起了，这就讲不通。.脉微弱者.，是虚寒、脉微弱，泻下怎么能得大结胸证啊？岂有此理，那是不可想象的事情。有一些注家这么解释，我是不同意的。所以这个.太陌病，三三日，脉微弱者.，是说寒邪有化热的倾向，脉由紧而变成微弱，微弱是相对而言的，脉不紧了，.脉微弱者，此无阳也.就那个意思．。 这一条反映一个什么理？学这一条有什么意义？结胸证有的原来就有水饮，是.本有寒分也.，本来就有水饮，因此误下之后是一拍即合。和前面所说的那个就有点儿不同了，那个就不存在.本有寒分.太阳病误下以后也好，或者太阳病几天以后也好，热与水结，这是原来有个病根，.本有寒分.。另外一个意思，说这个病不能下，虽然是.不能卧，但欲起，心下必结.，因为它有太阳表邪未解，不能.下之太早.，下之太早不是结胸，就是协热利。这是我个人的见解了。 140太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸也；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。C148 这一条是论述太阳病误下后，.以脉测证.之法。.以脉测证.在《伤寒论》里常有这种情况，但是.以脉测证.和.以脉定证.是不一样的。什么叫.以脉定证.？就是说这个人出了一些病，到底是什么病？最后一切脉，.脉浮者，病在表也.，就是不论是什么，.脉浮者，病在表也，当先发汗，与桂枝汤.，就得先发汗了，这个叫.以脉定证.，带有纲领性的问题。这样的脉就起主要作用，在辨证里叫.舍证从脉.，以脉为主。今天这些条所说的.以脉测证.，去推理，和那个纲领性的.以脉定证.就不同了。为什么？它的话说的什么.必结胸.、.必两胁拘急.、.必欲呕.，要是看得太死了，有的时候反倒不符合实际的意义了。这一条解释的方法很多，按照原条文来解释虽然也能解释通，但是有些牵强、不自然；《医宗金鉴》把它改了几个字，提出了一些看法，这一条再讲、再读、再学就比较容易接受、容易理解一些。因此今天咱们讲这一条，就以《医宗金鉴》的观点为主。 .太阳病，下之，其脉促(‘促’改‘浮’字)，不结胸者，此为欲解也。脉浮者（‘浮’改‘促’，两个颠倒过来），必结胸也；脉紧者（‘紧’改‘细数’），必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者（‘细数’改‘紧’字），头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者（‘浮滑’改为‘滑数’），必下血。.根据《医宗金鉴》稍微动一动，比较好理解。太阳病误下之后，有很多变化，带来很多后果，下边就是.以脉测证.。.太阳病，下之后，其脉浮.，浮者就是说是太阳病下之后，其气上冲，是邪热未往里陷入，所以它就不结胸，.不结胸者.。可见表邪的势力也不太重，.未欲解也.，脉浮还在表，这个病就有欲解的希望。.未欲解.，也不是就好了，表邪很轻，太阳之邪还能向上向外，所以这个病不是太厉害。.若脉促者.，误下之后， 关于文蛤散有两种意见，柯韵伯《伤寒来苏集》认为这个方子应该是《金匮要略》的文蛤散，《金匮要略》在.呕吐哕下利.篇里有一个文蛤散，.消渴.里也有文蛤散，就是麻杏甘膏汤加生姜、大枣，再加上文蛤，七味药组成，有点儿发汗解表的作用，所以柯韵伯说这个地方的文蛤散实际上就是《金匮要略》上的文蛤汤。我个人认为这个事还值得考虑，为什么？因为从文笔来看；它是一证两方，就像是我们先予小建中汤，后予小柴胡汤，也是一证两方。这个.若不差者，与五苓散.，病一个轻一个重，药方也是一个轻一个重，从这样的行文来看，不见得这个地方是用麻杏甘膏汤加姜、枣，加文蛤的那个文蛤汤。还是文蛤一味的文蛤散，这个文蛤就是海里的海蛤，海蛤上头有指纹的就叫做文蛤。 文蛤咸寒，主要有两个作用，一个是能够运肺经，治咳逆上气、喘急烦闷，有利肺祛痰的作用；第二个，就是有利小便，治浮肿、行水气的作用，实际上就一个作用，一个是治肺，一个是利水，一个是开水之上源，祛痰，治肺气上逆，下边就利小便、利三焦，所以能治水肿。这个证，阳气闭郁使皮下的水液停滞不行，所以外边没有汗，里边还高烧不退，想着喝水又不能喝，水热之邪在表，还未完全入里，先给吃文蛤散；如果膀胱气化不利，小便不利、也渴了，那就要吃五苓散，这是一证两方，有轻有重。 .寒实结胸，无热证者.，.寒实.就是水寒气冷所凝结的痰饮类的东西，这些物质凝结在胸、在心下，就使心胸之阳受阻，出现一些疼痛、痞硬，甚至还有一些疮疡之症，这个就叫寒实结胸。寒实结胸和热实结胸是不一样的，那个是热与水结，这是寒冷和痰水凝结，所以它也疼、也痞硬，甚至还气喘咳逆。寒实结胸和热实结胸的鉴别在什么地方？.无热证者.，寒实结胸没有烦渴，没有发烧，没有那些热实结胸的所有的热证，没有热证不等于没有实证。比如脉，大结胸脉是沉紧的，寒实结胸脉也是沉紧有力的，不是个虚脉，沉迟、沉弱就是脏结。虽然，寒热是不同，但是在邪实方面还是相同的，所以脉也是沉紧的，有的大便也是不通的，所以这才叫实。.无热.，这是个实证而不是个虚证。这个病给他吃大陷胸汤，那就不行了，大陷胸汤是热与水结，是大黄、芒硝、甘遂，这是寒痰水冷的凝结而阻碍了心胸的阳气，大陷胸汤是不恰当的。 怎么办？给它三物白散。三物白散是桔梗、巴豆、贝母三味药组成，所以叫三物。大便不能泄，大便泄可不能吃这个三物白散。在这三味药中，巴豆是一个辛热有毒之药，能够攻逐寒性的水饮痰湿凝结。过去有句话.巴豆不去油，力大如老牛.，巴豆的油要是不去掉，那个力量像牛，很大了。贝母和桔梗，一个是开结的，一个是开肺气的。贝母这个药有开邪气的凝结，能治胸中的气结，也有化痰行水的作用。桔梗走气分，能够开提肺气。肺气一利，胸中的气结也开了，再加上巴豆的大而有力的热性的攻寒逐水的这样的一个力量，就把一切的寒湿、寒冷水饮的凝结排出体外。这个药还有这么两个方面作用，.不吐即下.，病在上者则吐之，病在膈以下的，它就泻下。吃了以后，也许吐，也许下，也有吐下交作，病就好了。 这个药是很重的，用的时候要注意。.上三味，为末，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服.，.白饮.就是大米汤，为什么用米汤送面药？因为米能和胃，使巴豆之毒还有点儿节制。.强人半钱，羸者减之.，羸者就是身体虚羸的，身体不太好的要少吃，身体强壮的人可以吃半钱匕，半钱匕现在多少分量？现在量就是三分，身体差一点儿吃二分，吃一分半。吃药以后还有一个条件，.病在膈上必吐，在膈下必利.。如果.不利.，大便不下利，.进热粥—杯.，喝一杯热粥；要是.利过不止.，.进冷粥一杯.。因为巴豆热而有毒，一吃热东西，它就行它的药力，力量就更凶猛了。如果泄得太多了，喝点儿凉粥，缓解巴豆的力量，同时粥还有养胃气的作用。过去的时候吃了巴豆，误服巴豆，吃了以后就泄，泄的时候怎么办？就是喝凉水，井里的凉水咕噜咕噜地喝。喝了就能缓解。喝完了以后，大便止住以后，有时候嘴里还长疱，口腔黏膜起疱，这个药特热。底下这些.身热皮粟不起.，这些就不要了，是一些衍文，《玉函》、《外台》、钱潢本、柯韵伯本都把这些删掉了，咱们也把它删减了。 三物白散治寒实结胸，结胸到此就算是讲完了。有大结胸，有小结胸，有偏于上的，有偏于中的，有从心下至少腹硬满而痛不可近者，治疗有大陷胸汤，有小陷胸汤，.小结胸者，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之.，所以结胸是有大有小，大小就是轻重吧；有寒有热，寒实结胸，热实结胸；还有外、有里，水在里也，热与水结，就叫结胸，在外边这个像文蛤散证，发烧不退，弥更益烦，肉皮粟起，意欲嗜水，反不渴者，这是水在体表了。是不是就只这么一些症状？以发烧为主，身上也不舒服，身上酸疼难受，它有水，所以先用文蛤散，文蛤散就一味药，力量比较轻，小病一般吃了就好了。如果有口渴，又有小便不利，发烧还不退，再给他吃五苓散。寒实结胸在临床上掌握问题，这个人大便不能泄，大便泄可不能吃这个三物白散。因为它是实，寒热是不同的，实还是同的，不是虚证，是个实证，所以它脉也沉紧，大便也是有一些不通才可以吃，这一点就是关键。 142太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语。脉弦，五六日，谵语不止，当刺期门。C150 这一条是论述太少并病，太阳和少阳的并病，而类似结胸，治疗用刺法，未用汤药。 为什么要用刺法？因为有少阳的问题，不能发汗，不能泻下，少阳是禁汗、禁下的，所以张仲景用刺法来代替汤药治疗。 太阳与少阳并病，就是先有太阳病，后有少阳病，这就叫并病。并病是有一个前后次第。症状是.头项强痛.和.眩冒.，.头项强痛.是太阳经邪不解，或者出现.眩冒.，.眩冒.是少阳病，.少阳之为病，口苦咽干，目眩也.，少阳病有眩冒。少阳的里气不和，少阳之气不能够疏泄，所以.时如结胸，心下痞硬者.，这个人心下痞硬、痞塞、硬满，有的时候就重了，就像结胸，可能有疼痛，有的时候就好一点儿。什么道理？因为它是太阳和少阳并病，少阳之邪游离于半表半里之间，所以它有的时候向里，就.时如结胸.，有的时候它偏于表，就好一点儿，所以古人就认为这是太少并病，还不是纯粹的少阳本经自病。 既有太阳经证，也有少阳经证，.当刺大椎第一间.，.第一间.就是大椎穴，.当刺大椎和肺俞.，这两个穴都能解太阳经之邪，大椎是在脊骨第一节的陷中，肺俞在第三胸椎下旁开一寸五分，肺合于表，太阳之表，所以能解太阳表邪。肝俞去胆经之邪，因为肝胆相表里，刺肝俞就解决了少阳之邪。这样太阳之邪解了，少阳之邪也解了。.慎不可发汗.，不要认为有头项强痛就发汗，千方不能这样做，要谨慎了。为什么？因为.时如结胸.、.心下痞硬.和.眩冒.，它有少阳证，少阳的邪是不在表的，治太阳可以发汗，治少阳就禁汗。你要是误用了发汗，不能够解除少阳之邪，反伤了胃里的津液，使少阳之邪由肌而克于胃，就要发生谵语。这就是少阳的禁忌之法。 只要出现了少阳证，就不要发汗，也不要泻下，要.治从少阳.。为什么？因为少阳这个病就有这样一个问题，误发少阳之汗，就要谵语。伤了胃的津液，胃一燥，少阳的热邪就乘虚而入，所以就说胡话，胃气不和了。.脉弦.就是少阳的脉，一直到五六日，而且还是谵语不止的，这时候可不可以泻下？这时候有谵语了，谵语是阳明了，是不是用调胃承气汤？不行。为什么不行？因为脉弦就是少阳证，少阳之邪未解，不能够泻下。少阳不但禁汗，也要禁下。 .当刺期门.，应当用针刺之法刺期门，期门为肝的募穴。刺期门做什么？用泻法，.随其实而泻之.，泻胆经之热。胆经之热解除了，这个人就不说胡话 了。因此，这一条就是既有结胸的类似证.时如结胸.，也说明少阳病禁汗、禁下的这样的一个道理。 .三阳合病，治在少阳.，凡是阳经的病，只要是出现了少阳证了，就得以治疗少阳为主，这是指用汤药而言的。为什么？因为病已经涉及少阳枢机不利，不给和解少阳，给它发汗、泻下都是无济于事的，同时汗下要伤正气，就带来不良后果，谵语，烦悸而惊，.汗谵吐下悸而惊.，.甚则吐下利不止，水浆不入命难生.，重的时候都有死亡的危险，这个事情一定记住。 143妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而泻之。C151 这一条与以下两条都是讲.热入血室.证。为什么在这地方添了三个.热入血室.？一个原因是它有结胸的类证，另外它和少阳有关系。张仲景写的文章它有一个内在的联系性，结胸讲水结，少阳讲气郁，那么妇人中风，伤寒热入血室，讲血了，由血影响气，也讲到气血闭结，所以水的关系、气的关系、血的关系，这样在辨证论治里才互相对比、互相发挥，可以提高我们辨证论治的思维和视野，很有意义。 这三条的.热入血室.，病因是不同的，有经水适来，也有经水适断，这是一个不同。第二个不同，有发烧的，有不发烧的，要记往这是个重点。第三个是有胸胁闷的，有往来寒热的，有晚上说胡话的，这三个症状的不同，治疗也就不同。把这三点抓住了，热入血室就掌握了。 热入血室和月经有关，是个妇人病，男人没有。有的人说是男人有热人血室，当然这也是一个证明的问题。我个人观点，认为男人没有热入血室证。阳明篇有个热入血室，没提妇女，那不就是男人了？前面说的是妇女，后边还总说，那不是重复了，所以热入血室是妇女的一个病了，不是男性得的病。 .妇人中风，发热恶寒.，这是表证不解了。.经水适来，得之七八日.是个倒装句，把这个.得之七八日.放在上边，时间已经有七八天了，这个妇女的经水就适来，.适来.就在这时候她恰巧来了月经。来的月经是不是正常周期？这就不好说了。山田正珍就说.经水不期而来，偶然而来，都算适来.，这样它就不受周期范围的限制。经水适来，血室空虚，表邪内犯，热入血室。热入血室以后，表证就解了，.热除而脉迟身凉.，发烧除掉了，脉跳得也不快了，脉也迟了，身也凉了，这表邪解了。但是表邪解，有个脉迟，说明还有点儿凝结。 .胸胁下满，如结胸状.，出现了里证，胸和胁就是少阳的部位，胀满，有的时候还疼，就像结胸，.如结胸.不等于就是结胸。.谵语者.，还说胡话。这是什么病？为什么它自己热就退了？为什么又出现胸胁下满，像结胸？为什么又说胡话？.此为热入血室也.，这个病就叫做热入血室，就是乘月经来后血室空虚，血热就传到了血室。血室是什么？这里有争论，说得很多，我们同意就是子宫，就是胞宫。入了血室了，到了胞宫，为什么还出现.胸胁下满，如结胸状.？因为女子胞和肝经、肝胆之气有联系，.厥阴足脉肝所中，大趾趾端毛际丛，环绕阴器抵小腹，挟肝络胆.，胞官受邪，血室里有邪热，影响肝胆之气的不和，实际上肝胆之气就疏泄不利了，所以就出现.胸胁下满，如结胸状.，就是血病影响肝胆的气机不利了。 为什么还说胡话？《伤寒论》的说谵语、说胡话，一般都是指阳明而言的，胃络通于心，胃一燥热就说胡话，只有热入血室的谵语属于血分有热。血分有热，诸脉皆上系于心，血脉都和心有联系，血分之热上扰于心，她也说胡话。这个说胡话和大便燥结没有联系，不是阳明，而是热入血室的。它的主要见证不是肚子胀满，而是.胸胁下满，如结胸状.。 这一条一个是经水适来，一个是没有发烧，主要的见证一个是.胸胁下满，如结胸状.，一个是说胡话。怎么治？.当刺期门.，应当用刺法刺期门穴，泻肝胆之邪热。它是月经适来，这时候血中之热可解，这个病也就可以好了，不要用什么泻下之法。 144妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。C152 这一条承接上条论述热入血室寒热如疟的证治。什么叫.经水适断.？就是月经未可断而断，月经还不应当断，它正在这时候恰巧就断了。为什么？热入血室，气血闭结，热与血结，月经就断了。这个病也是由外感而来的，.经水适断.应该接在.七八日.的下边，这是一个倒装句，.妇人中风七八日，经水适断者.，这意思应当这么体会。 经水适断以后就热与血结，使肝胆之气不利，所以就.续.，继续，就出现发冷发烧的发作有时，.续得寒热，发作有时.。这种发烧和咱们过去讲的那些发烧不一样。过去讲的桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，恶寒发热而如疟状，这个发烧有点儿寒热往来而发作有时，像发疟，是少阳的气不利了，.发作有时.，发作有一定的时间，所以它才像疟，一天有那么三次，或者是四次，或者是两次发冷发烧。怎么办？这个证没有胸胁满，也没有谵语，只是一个.往来寒热，发作有时，其形如疟.，只是这么一个症状的特点，是有发热的热入血室，和前面的那个.热除而脉迟身凉.是不一样的，这样就不要给他扎针了，还扎期门干什么？胸胁满可以刺期门，因为期门在乳下，能治胸胁之满，这是以寒热为主的，正邪居于胁下，所以这时候就要给她吃小柴胡汤，小柴胡汤熊够退热，能够解寒热之邪。 根据《医宗金鉴》和后世注家的见解，因为它这里气血闭结，来了月经的时候一得这个病，月经就没有了，这个小柴胡汤还要加上点儿牡丹皮、生地黄、桃仁、红花，稍微活活血。这样的意见对不对啊？在临床是不是这样？对的，比单纯用小柴胡汤要好一些。小柴胡汤基本是气分药多一些，没有血分药，加上一点儿血分药，效果要更好一些。 在临床上我们看到热入血室，经水适断而有寒热如疟的，要用小柴胡汤加生地、牡丹皮、红花、桃仁。如果热出而脉迟身凉，胸胁满，如结胸状，还有谵语的，以刺期门为主，那是经水适来。 145妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。C153 这一条是论述妇人热入血室的自愈证。.妇人伤寒发热.，有发烧，经水适来以后是不是还发烧？发烧，未说.汗出而脉迟身凉.。但是这个人有一个特点，.昼日明了.，白天的时候精神很清楚，.暮则谵语.，一到晚上就有点儿说胡话，越到晚上精神越糊涂，.如见鬼状.。 精神有些昏聩，这是什么道理？.此为热入血室.，这是伤寒的邪热进到血室里来了。白天阳气行于阳，到了晚上就行于阴，这个人她血分里有热，热入血室了，晚上阳气又行于阴，阴分热邪发作，因此就谵语，精神昏聩，如见鬼状。这是血热上乘，血中之热发作，使心神出现谵语不安。除了这个症状以外，她没有往来寒热，也没有胸胁满、如结胸状，这些都没有，只是一个有发烧，晚上的时候说胡话。 .无犯胃气及上二焦.，这个.无.是个禁止之词，.犯.就是侵犯，就是说不要用泻下之药，不要因为她说胡话，就用承气汤类泻下之药侵犯她的胃气。谵语是血分之热，而不是气分之热。.及上二焦.，也不要给她扎针，或是给她吃小柴胡扬。为什么，既没有胸胁满，也没有往来寒热，扎针、用小柴胡汤都是多余的了，这就叫.无犯胃气及上二焦.。.必自愈.，这个病自己就能好，为什么？因为经水适来，来而不断，和.经水适断.的不同，她有一个热随血除的机转。因为她的病机要点主要是热在血里，所以她晚上的时候说胡话，现在她月经经水适来，血中之热随着月经排出体外，可以自愈的，不用吃药了。 一个是用刺法，一个是用汤药，一个就是.必自愈.，这三个不同了。小结一下，这三条：第C151条.往来寒热如疟.，用小柴胡汤以解其邪；第C152条.胸胁满，如结胸状.，要刺期门以泻其实；这一条没有上边说的那两个症，只是一个.暮则谵语.，所以待其经行血去，而邪热自解。这个病是有的，不是光在月经了。妇女产后，热入血室，根据现代医学就是有产褥热这种病，就是这样，它有神经症状，说胡话，精神有些昏聩。这是三个热入血室，既有结胸的症状.如结胸状.，也有少阳证.胸胁下满.，它是热入血窒，由血分而影响到气分，肝胆之气不和，有血分有热出现谵语这些精神上头的一些症状，所以在太阳少阳并病和结胸以下出现，有相互对比之义。 146伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。C154 柴胡桂枝汤方 伤寒六七天 发热微恶寒 支节有烦疼 外证未去完 心下见支结 微呕少阳现 柴胡桂枝汤 又治肝气串 小柴原方取半煎 桂枝汤入复方全 阳中太少相因病 偏重柴胡作仔肩 桂枝去皮 黄芩 人参各一两半 甘草一两，炙 半夏二合半 芍药一两半 大枣六枚，擘 生姜一两半，切 柴胡四两 上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。 这一条论太阳和少阳并病。先有太阳病，后出现少阳病，这叫太少并病。 .发热，微恶寒，支节烦疼.，这是太阳的表邪问题。发烧，还有点儿微恶寒，为什么？因为伤寒六七天，邪气有点儿化热，但是还是未解的。.支节烦疼.就是疼得厉害，这个.烦.就是疼得厉害，四肢关节很疼的，太阳的表邪还未解。.微呕.，呕比较轻。.心下支结.，.心下痞硬.、.心下痞满.这样的提法是重，.心下支结.比.痞满.要轻一点儿。支就是撑支，就是现在说有点儿顶得慌，支也可以是.边.的意思，有两个意思，就是说是它这个凝结是什么样的？心的下边顶得慌，有点儿往上边顶得慌，比痞闷要轻一点儿，但这也难受了。另外，这个支结是在心的下边，靠近两边，不是在正当间，是支者枝也，像树有枝，这两个说法都对，在临床的时候都能反映出来。 .微呕.和.心下支结.，是少阳的里气不和，但是它轻，因为少阳病是.喜呕.的，呕比较重，少阳病的心下痞闷应当比较厉害，现在是.微呕.、.心下支结.，症状都轻。虽然是轻，但是它是有了少阳证，就叫.太阳少阳并病.。太阳少阳并病，要估计一下两经谁重谁轻？太阳病重，少阳病轻，所以古人就叫.七表三里之证.，就是表证要占七成，少阳的里证要占三成。.外证未去者.，因为它发热恶寒，太阳的外证还没去，单纯用柴胡汤不行，因为它有.支节烦疼，发热微恶寒.，太阳病的表证还没去。 怎么办？.柴胡加桂枝汤主之.，小柴胡汤基础上加桂枝汤，加桂枝、芍药，就是小柴胡汤和桂枝汤两个方合在一起，这样能够和解少阳，治.微呕，心下支结.，同时也治.支节烦疼.、发热微恶寒的太阳病，这个方子多少就带点儿发汗的意思。少阳病要禁汗，为什么这一条又要柴胡加桂枝，还有点儿治太阳解肌表的意思？这就像大柴胡汤，少阳病禁下，要是.呕不止，心下急，郁郁微烦者.，那么还得在柴胡汤的基础上加上点儿大黄、枳实吧。这个它也是在柴胡汤之上，它不加麻黄，它加桂枝汤，调和点儿营卫，解解太阳之邪。这是言其变也，禁汗、禁吐、禁下是言其常，可以加大黄，可以加桂枝，言其变。太阳少阳并病，不加柴胡汤，只用桂枝汤行不行啊？那是错误的，因为柴胡桂枝汤，在柴胡汤治少阳的基础上兼治太阳，它就可以了。大柴胡汤以柴胡治少阳的基础上加点儿大黄治阳明，那也就可以了，那和单纯的承气汤是不能够混同的。 柴胡桂枝汤临床使用的机会很多。小柴胡汤和解表里的，桂枝汤调和营卫、调和气血，两方一合，人身表里内外、气血上下，治的范围面就广泛了。根据我个人的体会，这个方子能治什么病？柴胡桂枝汤的条文是治太阳少阳并病，我拿它治肝炎，慢性肝炎，早期肝硬化，加上一点儿红花、茜草类的活血药，加上点儿鳖甲、牡蛎类的软坚药。因为桂枝、芍药是调和营卫、调和气血，柴胡是疏利肝胆，再加上鳖甲、牡蛎软坚消痞，红花、茜草活血通络，效果很好，同时这个方不太凉、不太热，可以久服，吃个十付、二十付都不出现问题。早期肝硬化，柴胡桂枝汤把大枣去掉，因为胁下痞硬去大枣。第二个就是治神经官能症，就是肝气窜，效果也很好。一生气，感觉一股气在浑身上下左右窜，他个人感觉我的气窜到这个地方，用手这一打，赶着往外打嗝，一打嗝他就好了，西医就叫神经官能症，中医说是肝气不疏，用小柴胡汤疏肝，加上桂枝、芍药调和营卫、调和气血。第三个，治痹证。痹就是现在说的关节炎，而且还夹有肝气的，关节炎四肢疼痛，所以它这个病不仅是支节烦疼，疼得很厉害，而且里又有胸胁苦闷，也有一些堵得慌，还夹有肝气，脉还见弦，柴胡桂枝汤效果非常好，又疏肝胆，又治浑身疼痛。这是柴胡桂枝汤。所以把这个道理体会清楚了，就可以同病异治，异病同治，发挥它的作用，灵活性很大。 147伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 C155 柴胡桂枝干姜汤方 少阳经病汗复下 胆经脾土中气伤 胸满胁结尿不利 不呕渴烦头汗淌 往来寒热何以治 柴胡桂枝干姜汤 八柴二草蛎干姜 芩桂三两栝四尝 柴胡半斤 桂枝三两，去皮 干姜三两 栝蒌根四两 黄芩三两 牡蛎二两，熬 甘草二两，炙 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出，便愈。 这一条论述因伤寒误治而导致的邪传少阳，气化失常，津液不布的柴胡桂枝干姜汤证。这个方子和大柴胡汤是一个对比的方子。大柴胡汤治少阳之邪归并入阳明，阳明燥热，所以既解少阳，又下阳明，是治实证。这一条柴胡桂枝干姜汤是少阳之邪不解而有脾寒和气阴、气津受伤，气化不利，所以它夹有一定的虚寒，也可以说就有阴证的机转，有太阴病这个阴证的机转，所以用柴胡桂枝干姜汤。这个病来于伤寒五六天，已经发汗，而又用泻药下之，汗下就伤津液，汗下就要伤正气，所以这个人有一个正气不足的问题。 误下之后太阳之邪传到少阳，少阳的枢机不利所以.胸胁满微结.。少阳之气不利就.胸胁满.，.微结.就是说气有郁结，但是郁结得不是太重。.小便不利.，津液虚了，气化的作用也不太好，再加上少阳还有.微结.，所以就小便不利。.渴.，津液虚了就口渴，这种口渴不是胃里停饮，所以.不呕.。.小便不利.和.渴而不呕.连起来看，如果是停水的口渴，小便不利就往往要.欲呕.，现在它是津液虚，不是停水，所以.渴而不呕.，这个提法有鉴别诊断的意思。.但头汗出.，由于津液虚了，气也虚了，正气不能越热以外出，所以浑身没有汗，头上出一点儿汗，热邪不能从汗而解。少阳有邪，所以.往来寒热，心烦者，此为朱未解也.，这个病未好。问题的焦点是少阳有邪、津液虚，气化功能也不好，所以小便不利，汗也出不来。这个病很像是湿热凝结，小便不利，湿不得泄，但头汗出，很像那个湿热发黄的那一条，但是这不是湿热，这是津液虚，因为它有口褐。 这怎么办？一方面还得和解少阳，用小柴胡汤，一方面加桂枝、干姜助气化，加上天花粉生津液、布津液；加牡蛎，是小柴胡汤的加减法，胸胁满微结有凝结了，牡蛎咸寒软坚，能去肝胆之气的凝结和肝胆的痞硬，所以要加上牡蛎，去大枣。这个方子既有养津液也有助阳气的作用，同时兼和解少阳，临床能治疗三种疾病，非常得力。 根据《伤寒论》条文，我们发展了这个方子，一个是治少阳病有阴证的机转，就是见有太阴病了。少阳邻近太阴，少阳是阴阳之枢，少阳之邪过渡就到太阴，临床就有少阳证而又有太阴病的，什么下利，肚子胀满，这个可以用柴胡桂枝干姜汤。比如我们现在治慢性肝炎、迁延性肝炎，往往出现这个现象，口苦、咽干，肝胆有热，但是肚子又发胀，大便也拉稀，脾胃还有寒，可以用柴胡桂枝干姜汤，既清解少阳之热，同时又温中焦的脾胃之寒，效果很好，尤其是治肝炎病的大便不调、下腹腹胀。这效果是非常地显著。说重点，少阳证是个阳证，但有阴证的机转了，出现了太阴病的苗头了，要用这个方子。 第二个，这个方子治糖尿病效果非常理想，尤其是慢性肝炎、迁延性肝炎继发的糖尿病。因为它治口渴，糖尿病有口渴；糖尿病很不好治，三四个.+.总下不去，吃了以后血糖和尿糖降低很显著，效果很明显。在上述的症状基础上有少阳的病机，而且口渴、心烦，又能喝水，有这样的情况的糖尿病，用柴胡桂枝干姜汤效果很好。 第三个，这个方子能治寒性疟、发疟。发疟是发冷发烧，定时发作，发冷发烧，有发烧多的时候，有发冷多的时候，柴胡桂枝干姜汤治疟的发冷恶寒偏多，发热对比之下偏少，这个方子也好使。这三点儿要记住。 第四个，我们在临床看见一些肝炎病，它有这么一个特点，就是肝区疼，往后边拽，往上边能到肩背，往下边能到腰部，疼得很厉害，而且手指头发麻，甚至碰一碰、打一打都不知道疼，脉弦而缓，下腹还有点儿胀，这个方子特别好使。 《伤寒论》治少阳证，一个是大柴胡汤，是兼阳明，一个是柴胡桂枝干姜汤，是兼太阴。柴胡桂枝干姜汤是从气化开始，为什么加桂枝、干姜？桂枝、干姜是通达阳气，温化脾气，干姜是理中汤的主药，这个方子里甘草配干姜，半个理中汤，它温暖脾家之寒；加桂枝通阳气，行三焦，行津液，利小便。它这里还有瓜蒌根，所以这个方子治疗阳气气化功能不利，脾的运化不利，三焦气化不利，津液不足而又有少阳肝胆气郁。 吃完这个方子以后还有一个反应，这个大家要注意了。柴胡姜桂的煎服法，.上七昧，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈.，吃了药，有的时候心里发烦，发烦以后就汗出，汗出了，这个病就好了。什么道理？因为邪气郁结，气和液两伤，吃了柴胡姜桂汤以后，柴胡就要疏解少阳，又加上桂枝、干姜和天花粉（瓜萎根）通阳气，止津液，气液一恢复了，正气足了，邪气通过小柴胡汤的力量要有点儿微烦，有点儿汗出，也就是正胜邪出的一个反应，吃了药以后有时有这个现象。 148伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。 C156 这一大条总的精神是辨什么是.阳微结.，什么是.纯阴结.。.阳微结.的证候有点儿像.纯阴结.，阳证似阴，如果不进行辨别，就容易发生阴阳诊断的错误。.阳微结.和.纯阴结.是古人的证候名。 分三个段落来体会。第一个段落就是说.阳微结.的脉和证，什么叫做.阳微结.，就是.必有表，复有里也.，到这个地方就是一个小段，是第一段。第二段是.阳微结.和.纯阴结.的鉴别。.阳微结.属于阳气结了，阳气结了它就有点儿类似阴证，所以仲景就把.纯阴结.与.阳微结.进行对比分析。第三段就是.阳微结.的治法。 先讲第一段。病是由伤寒而来，伤寒表还是未解了，有.微恶寒.，.有一分恶寒，便有一分表证.，所以表还没有解。同时出现了里证，不是单纯的表证，.心下满，大便硬.，心下满，大便也硬，这是里证。这是里的阴证、阳证啊？从.大便硬，心下满.来看，这是阳明凝结，是个阳证。表证是.微恶寒.，里证是.大便硬，心下满.，表里证都有了，表里的阳气都不利，都受到邪气的凝结。 同时出现手足冷和头汗出，为什么手足冷、头汗出？这反映阳气闭郁而不宣达。.头汗出.意味着浑身没有汗，只是头上出汗。如果阳气外越，正气出表，邪气由汗而解，会有周身出汗。现在里还有热，.心下满，大便硬.，汗只能出于头部，而.余处无汗.，阳气不能够向外宣通。为什么？因为它有凝结，气就不达，阳气就不能够达于四肢，所以手足就冷。.手足冷.和.头汗出.是里有热，阳热凝结而不能够宣达的一种表现。 为什么阳气不能宣达？因为这个病有表也有里，外边有恶寒，里边有大便硬、心下满，表里之气不和，阳气怎么能够宣达？是不是表里不和都能.手足冷.？咱们过去讲的那些表里不和怎么都没出现.手足冷.和.头汗出.？.脉细者.，脉还见弦细，这个.细.里一定要加个.弦.字，不加.弦.字就不好讲。脉细，又有弦脉又有细脉的意思，是少阳之脉。表里之气得借少阳之气的疏泄和通达，现在脉见弦细，少阳气机不利，所以阳气才郁，不能够通达，这个叫.阳微结.。 为什么叫.阳微结.？因为阳结于里，.心下满，大便硬.，表还有.微恶寒.，邪气还没有完全入里，这样.结.，阳邪的结热是轻微的，少阳还有问题，这是一种散漫之邪，太阳、少阳、阳明都有一点儿，所以叫做.阳微结.。.必有表，复有里也.，说这种.阳微结.必然有表证，光有表证也不叫.阳微结.，还.复有里也.，还得有里，.里.是什么？指阴阳说的，这个病既有表证也有里证，这样才管它叫.阳微结.。第一段到这里就完了，说明什么问题？就是.阳微结.有表也有里，而少阳的气机不利，手足厥冷。将来我们讲四逆散，.柴芍枳草四逆散.，治阳气郁的手足厥冷。如果不涉及到少阳，光有一个表里，那还不至于手足厥冷，因为阳微结和少阳的枢机不利有关系，何以见之？因为脉见细弦。 第二段就进里了。《伤寒论》讲辨证，辨证就要阴阳、虚实、寒热作比较。.脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。.这一段即使脉还见弦细，假设脉沉，脉沉就属于里，里就属于阴，这个病属于里、属于少阴，辨它不是一个.阳微结.，而是.纯阴结.，所以就从.纯阴结.这一方面来找理由。假设这个人脉沉，见了少阴脉了，.亦在里也.，也算它是在里属于少阴了，那么为什么还.汗出.？汗出阳微，阳气虚了就汗出。这样是.假令纯阴结.，.假令.是说病是.纯阴结.，没有外证，完全是一种阳虚寒证，属于少阴病了。.不得复有外证.，假令纯阴结，少阴病了，离开了三阳，还能有外证、有阳证吗？那就不可能还有什么身痛、发热、恶寒，这些都不应该有了，只能够出现少阴阴寒的阴证了。.不得复有外证.是.悉入在里.，完全地在里了，.在里.是什么证？是一个.纯阴结.，是个阴寒的凝结。 和这个证来比，.此为半在里半在外也.，和.纯阴结.不一样，它是有表里证，有一半还在外一半还在里，外头有太阳，里还有阳明，这样.脉虽沉紧，不得为少阴病.，脉虽然是沉紧，也不能管它叫少阴病。为什么？.所以然者……解.是括弧句子。.阴不得有汗.，阴证不能有汗，阴证哪能有头汗出？头为诸阳之会，只有阳经循行聚会于头，所以阴证不易得汗，头上也不会出汗的，出汗就是阳气外越，越而不得出的现象。.今头汗出，故知非少阴也.，头上已经出汗，就知道它不是少阴病。不要因为手足厥冷，头上汗出，汗出为亡阳，手足厥冷是阳虚，就认为这个病属于少阴病，为什么不是？因为它有表里证，有.大便硬.、.心下满.，外头还有发热恶寒。 怎么办？脉见弦细，外有微恶寒，也可以包括发热，里有心下满，大便硬，手足还冷，头还汗出，阳气不达了，.可与小柴胡汤.，可以给他吃小柴胡汤，吃小柴胡汤疏少阳枢机，阳气一通达，表里就和了，手脚也就不凉了，这个病就好了。吃了小柴胡汤以后，.设不了了者.，设是个推理的意思，假设这个病还是有点儿不太痛快，还有点儿.不了了.，就是说阳邪郁结于内，肠胃里还有一些热结、心烦、里热的。.得屎而解.，大便结硬而未下，大便下来，这个病就好了，意思说是可以稍微和和胃气，吃一点儿调胃承气汤。 这一大段是.阳微结.和.纯阴结.的疑似之辨，又像又不像，涉及到手足冷的问题，涉及到脉细或者脉沉这一方面的问题。通过学习这一段，解决这么个问题，阳热郁结有的时候好像是阴证，但是它不是阴证，通过分析.头汗出.、.阴不得有汗’’，.复表.还得.复里.，不但有表证还有里证，.半在里半在外也.，这样的一个对比的分析，来确定.阳微结.。.纯阴结.是五脏的病，.阳微结.是六腑的病，这不一样。同时说明，阳气郁结，有时候手脚凉，用小柴胡汤治疗。 149伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满，而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。C157 半夏泻心汤方 三两姜参炙草芩 一连痞证呕多寻 半升半夏枣十二 去滓再煎守古箴 半夏半升，洗 黄芩 干姜 人参以上各三两 黄连一两 大枣十二枚，擘 甘草三两，炙 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮，取三升，温服一升，日三服。 这一条是论述误下少阳以后出现的三种不同情况，很有辨证意义。第一段是.伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。.第二段是.若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。.第三段是.但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。. 少阳病就是.呕而发热.，.呕而发热者，小柴胡汤主之.，呕还发热，这是少阳受邪，气机不利，所以.呕而发热.是小柴胡汤的一个概括证候、代表之症。.柴胡汤证具.，小柴胡汤的证候已经具备，应该用小柴胡汤和解少阳，.而以他药下之.，未用小柴胡汤，而用了其他药物泻下了。这是错误的治疗，违反了禁汗、禁下、禁吐的少阳.三禁.。到了金元四家的时候，李东垣还说.禁利小便.，.三禁.变成.四禁.了。误下以后有没有变化？如果这个人身体好，虽然是误下了，是.柴胡证仍在者.，少阳之邪未内馅，小柴胡汤的证仍然还存在的，就.复与柴胡汤.，还得给他吃柴胡汤。为什么叫.复与.？因为第一次就应该给他吃，如果误下以后柴胡证仍在，不要犹豫，还给他吃柴胡汤。.复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆.，还不算错误，为什么？这个人的邪气没变。 .必蒸蒸而振，却发热汗出而解.，服小柴胡汤后作解，就和.未经误下，吃柴胡汤作解.有点儿不同，不同在什么地方？误下以后，虽然是柴胡证仍在，毕竟是正气，脾胃之气受到了一定的挫伤，再吃小柴胡汤透热、和解少阳之邪，这种.作解.就要形成战汗而解。.蒸蒸.形容正气由里向外抗邪；.而振.，农村叫哆嗦、发冷，这一振二三十分钟，然后.却发热.，.却.字，然后，先恶寒却后又发热，这一发热，正气拒邪而外出，所以汗出而解。有的说叫战汗作解，为什么战汗作解？因为他误下了一次，有这么个情况。大家可能读这一条以后就得出这个结论，误下少阳证以后，再吃小柴胡汤，就得战汗作解。不错，《伤寒论》是这么说的，这事儿也不能太机械，有人没经过误下，吃了小柴胡汤也有.蒸蒸而振，却发热汗出而解.的。这是一个情况，误下少阳以后，还可以吃小柴胡汤。 .若心下满而硬痛者，此为结胸也.，倘若不是.柴胡证仍在.，而是出现心下结满，按之石硬而硬痛的，这就变成结胸了。少阳的半表半里，半表之热就进来了，热与水结就成结胸了。这是个新提法，和过去咱们学的不一样。因为.太阳病下之后，热入因作结胸.，误下太阳，热入因作结胸，这是误下少阳，是少阳之邪构成的结胸，所以跟过去那个病的来路不同。既然是构成结胸了，那没有别的，还是大陷胸汤主之。 .但满而不痛者，此为痞.，如果这个人心下满，还是接着要心下满，但是不痛，只是心下满，.但.是局限的意思，.但满.就是发满，没有其他硬、疼的问题。.此为痞.，这个就叫.心下痞.。.柴胡不中与之.，柴胡汤也不中给他了，大陷胸汤也不可以给他了，为什么？因为这是.心下痞.，.心下痞.是由于误下少阳以后脾胃之气受伤，脾胃的升降之气失调，反映在心下，心下这个地方气的往来、交通、出入就发生了痞塞的病变，所以他的心下就痞。 另外，这个病的来路是.呕而发热者.，呕都是胃气不和，胃里有痰，所以它构成半夏泻心汤证的这种心下痞，这种心下痞古人就叫.痰气痞.。.痞.当什么讲？痞者塞也，就是痞塞了，不通了，壅塞了。为什么壅塞、痞塞？因为脾和胃的升降之气不调，如果气能升而升，气能降而降，升降都正常，就不在这里堵得慌了。现在升降不利，胃气降，降不下去，脾气升，升不上来，所以在这个地方就痞了。那么为什么在心下痞，不会到肚子去痞？因为胸属于阳，腹属于阴，.胸为阳，腹为阴.，心下是个夹界，在中的夹界，上不承上，下不承下，不上不下，这个地方就是阴阳交换的地方，所以这个地方发生痞塞是有道理的。 少阳之气不和，就是半表半里之气不和，半表半里之气不和是从横面上看的，是这么来看的，半表半里之气不和是横面的。这是横面的，这是纵面的。这么来看这个地方是个半上半下，要这么来看是半表半里，所以都处在一个阴阳枢纽的地方，对不对？所以脾胃的阴阳之气，脾属阴，胃属阳，脾胃的升降之气失调了，它的病变反应是在心下，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤这三个方子都叫和解之法，都是.去滓重煎.之法，都是小柴胡汤的变化之法，应该看到这一点。这里为什么说是.柴胡不中与之也.？第一段是说的柴胡，第二段是说的大陷胸汤，底下这一句话概括来说，是柴胡汤也好，大陷胸汤也好，可是都不能吃了，为什么？因为这个病似少阳而非少阳。堵得慌、心下痞，有点儿像少阳，但又没有胸胁苦闷的主证，所以它非少阳。在辨证的时候，不要以为是个小柴胡汤证，它现在没有少阳的胸胁苦闷，只是心下有点儿.闷.。似结胸而非结胸，心下有硬满，心下硬满有的时候也像结胸，但是它不疼痛，不是.按之石硬.，所以也不是结胸，大陷胸汤也不可以吃。应当吃什么？应当吃半夏泻心汤。 半夏泻心汤是三个泻心汤里的主方。生姜泻心汤、甘草泻心汤、半夏泻心汤都叫泻心汤，都治脾胃不和的心下痞塞。这三个方子里，半夏泻心汤是个打头的，是泻心汤的一个主方。半夏泻心汤的主证，一个是有呕，心下痞它有呕，一个是大便有点儿不调，倒不见得腹泻了，为什么？因为这个病是.以他药下之.，所以脾气不升，它就有一点儿大便不调，胃气不降它就有点儿呕，同时心下痞。这个痞是个气痞，它和结胸的热与水结是不同的。半夏泻心汤为什么以半夏为名？一个因为它有呕，半夏能够治呕，能够去痰水，《神农本草经》说.半夏能治疗伤寒寒热，心下坚（心的下边就坚，坚者坚硬也），胸胀咳逆.，所以半夏能治心下的痞结。半夏能治心下的痞结。气的痞塞，而且还很牢固的，就叫.痞结.。张仲景的用药方法不是后世的本草学，而是汉朝的一些用药的规律，所以学《伤寒论》，了解《伤寒论》的方子，有的时候得看《神农本草经》，《神农本草经》还反映了张仲景用药的一些规律。 半夏能治心下痞、心下痞结，我们说半夏泻心汤是三个泻心汤的代表方，道理就是在这个地方。半夏泻心汤是七味药组成的，实际上就是小柴胡汤减去柴胡，加上黄连，生姜变成干姜，换了一味药，改了一味药。小柴胡汤把柴胡去了，因为不是胸胁苦闷，它是心下痞，是胃的问题，不是少阳的问题。这个方子有三组药，一个是辛味药，半夏、干姜是辛味药；一个是苦药，黄芩、黄连是苦药；一个是甜药，人参、甘草、大枣这都是甜药。古人概括地叫.辛开苦降甘调之法.。 .辛开苦降甘调.之法，这是古代解释药方的方法。你看成无己《注解伤寒论》，他解释药都很朴素的，不是像后世说的那么花哨，说的那么详细，人家就是说的.苦以降之，辛以散之.就完了，他就是根据古代的用药的方法来解释的。《黄帝内经》说.酸苦涌泄为阴，辛甘发散为阳.，阴阳的概念很朴素的，不是那么太细的。阴阳之气痞塞了，具体说是脾胃的升降之气在这里痞塞了，堵住了，交通不利了，治疗得调和脾胃，所以这个方子叫和解之法。脾属于寒的，胃属于热的，各代表阴、阳一方，黄芩、黄连降胃气之逆，它往下来，苦降；干姜、半夏这个辛药，能够散脾气之寒；再加上甜药，人参、甘草补中益气，调和脾胃，补中气。为什么它脾胃的升降气失调了？主要还是由于条文说的误下之后伤了脾胃。在临床不见误下，脾胃虚弱也可以出现脾胃不足的升降失调，所以必须加上人参、大枣、炙甘草来补脾胃之气，脾胃之气足了，升则升，降则降，病就好了。 《伤寒论》的这三个泻心汤治疗胃病，我们现在在内科杂病叫.胃病.，给治疗胃病开了一个阀门，一个治疗的方法。为什么？因为这个病单纯寒，单纯热，都好治，就怕寒热错杂之邪，也有寒、也有热，这个很不好治。治寒它还有热，治热还有寒，如果不学到泻心汤的方义，没有理论指导，在临床治这个病就难了，也有点儿效，但总不彻底。一会儿用香砂六君子，觉得好一点儿，好像也不行，又烧心烧得厉害了，吐酸水吐得厉害了，用之有热了，赶快用点儿黄连清清胃；一清，酸水少一点儿，嘈杂好一点儿了，大便又拉稀了，还是两个问题，总不平衡。我在门头沟带学员，第一次开门办学，有一个患者就是胃气不和，心下痞，吃了一百多付药都没解决，喝几付泻心汤，半夏泻心汤、生姜泻心汤，五六服就好了。现在这个病包括近代医学的胃炎，急性、慢性的胃炎，也包括一些溃疡病，胃溃疡、消化道溃疡里的一些胃气不和的病，还有肝炎，只要是有这些症状，心下痞，寒热升降之气不和，这个方子都有效。 半夏泻心汤证心下痞叫痰气痞，内里有痰，有没有根据？以前我对这个问题都不太相信，反正古人就这么一说呗，反正因为它有半夏了，有半夏就说有痰，叫痰气痞。有一次就治一个病人，司机，好喝酒，就得了这个心下痞，恶心呕吐。脉弦而滑，按之无力，.脉弦滑.就属于有痰饮，.按之无力.是脾胃虚，又是心下脾胃的呕吐，这是半夏泻心汤证。半夏泻心汤的原方就上去了，吃完了以后，他是个司机，说话也很直，说.吃过药就好了，行了，我的病好了.，我说.怎么的？.，他说.这里不堵得慌了，药还挺有劲的，吃药以后拉了一些痰沫子，拉了一些就好了。.我一听，这不是痰下去了嘛。吃小陷胸汤拉黄涎，吃半夏泻心汤能拉那个白色的，是痰的那种东西，所以《医宗金鉴》就管它叫.痰气痞.，是有实际基础的。 150太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。C158 这一条论述太阳少阳并病误下而致结胸，证似太阴的危候。 这一条有两个解释，成无己有个独特的见解，是其他的注家所没有的。成无己认为，这个病分两层，一个是太阳，一个是少阳，因为太阳少阳并病，误下之后，太阳之邪往里来就变成结胸，少阳之邪往里来就出现了下利。这种解释法是独特的解释法，别的注家里没有这样的解释法。 这个对不对？这个值得考虑，可以参考。因为是大家之言，也有些道理。太阳少阳并病，应该用小柴胡汤，或者是柴胡桂枝汤以解太阳少阳两经之邪。.而反下之，成结胸.，要泻下，这就反了，不对了，所以它就变成结胸了。太阳之邪入里，热与水结，就成结胸了。成结胸以后，心下硬，心下就发硬，我们过去都学了，结胸病大便是秘结的，甚至是结胸似阳明，.不大便六七日，日晡所小有潮热.，那是对的。这个不对，这个结胸似太阴，还.下利不止，水浆不下.。.下利不止，水浆不下.，似太阴病，.太阴之为病，腹满而吐，食不下.，.食不下.就是水浆不下，.食不下.就包括饮食，连吃带喝。太阴病是.食不下，水浆不下.，.自利益甚.，太阴病的下利是.自利益甚.，是越拉越厉害。它这个.下利不止.，提法有点儿相似。过去讲的结胸病而似阳明，这一条是结胸病似太阴。 为什么出现心烦？正气虚了，脾胃之气虚了，同时心下还硬，还有结胸，正虚而邪实，所以心里就发烦。这一条是说误下之后，太阳和少阳之邪往里来而构成了结胸。误下之后伤了脾胃之气，尤其是伤了太阴之气而出现.下利不止，水浆不下.，这个病是很危险了。邪盛正虚，所以喻嘉言就认为这个病就是没有辙了，但是张仲景没说是死证。成无己就认为分两层，太阳之邪误下就成为结胸，少阳之邪到里边来了，就是说是肝胆之气乘于胃，所以就出现.下利不止，水浆不入.。 总之，.下利不止，水浆不下.就是脾胃受伤，正气受伤。所以不愿吃东西，大便还拉得不止，心下还硬。但是这里体会，它没说出来疼痛，意在言外，大便有点儿拉稀，所以心下凝结的实邪可能比上边所说的那些结胸要轻一点儿。根据一些注家对这一条的分析，这里不能用陷胸汤。陷胸汤受得了吗？已经是.水浆不下，下利不止.，还用大陷胸汤，人是受不了的。脾胃都虚了，就像治伤寒表实，已经是尺脉迟、微，正气虚了，就得用小建中汤，不能用麻黄汤。这也是一样，里气虚了不能用陷胸汤。 到底用什么方子，谁也没有说得很具体。有的说可以用理中汤温一温的，反正得要补了，侧重于温补之法。我个人的意见，这个可不可以用柴胡桂枝干姜汤？因为他心下还有点儿硬，柴胡桂枝干姜汤有点儿开解的作用，干姜、甘草也有点儿温太阴的作用。这是个人的看法了，提供大家作个参考了，也不见得对。 151脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。C159 这一条是讲伤寒表实误下而成痞证。 .濡.也可念.软.，按之自濡、按之自软都可以。.脉浮而紧.，就是伤寒表实证，应该用麻黄汤发汗。.而复下之.，医生反倒用下法，这一泻下.紧反入里.，.紧.指寒邪，寒邪就入里了，寒邪入里则作痞。痞的特点是什么？和结胸不一样，是.按之自濡.，不是.按之石硬.，.按之石硬.就是结胸。痞，按之很软，非水非食，就是气，.但气痞耳.就是一个气的痞塞了。 这一条和过去讲过的要作一个比较，.太阳病误下之后，热入因作结胸.，.热入.，热与水结，是以阳而加入阴。因为水是属阴的，表邪化热入里了，是阳加于阴、热加于阴了，热与阴结、热与水结，所以叫结胸。这一条提出来.脉浮而紧，紧反入里.，这个.紧.是.寒.，寒属于阴，误下之后寒邪入里了，阳气受伤。热邪入里了，和阴两个凝结，和水凝结，就成为结胸；误下之后伤了脾胃，外边的寒邪入里，.阴来乘阳，阴加于阳.，气是属阳的，脾胃之气不和，所以它就成痞，气就痞塞了。热入而与水结，这是.阳加于阴.；寒入而与气塞的，是.阴加于阳.，但是它没有实体的东西，非实、非血、非痰，只是一个气，所以.但气痞耳.。 .心下痞，但气痞耳.，这个话很有意思，我们过去在临床没发现这个问题以前，总认为它是心口下边，上腹部里有气痞塞住了，实际上有的病有时候鼓出来，在心下豉个包，有的像鸡蛋那么大，有的像小拳头鼓出来了，就像是长了肿瘤，但是用手这么一按就进去了，也不硬，没有抵抗感，但是回手后又鼓起来了。什么东西？.但气痞耳.，就是一股气，没有什么东西，这个同样也得用泻心汤。 心下痞有没有疼痛的？张仲景说是不疼痛。.但满而不痛者，此为痞也.，加个.但.字，.但满而不痛者.。这个话说得很局限了，只是胀满而不疼痛的。这个可不尽然，心下痞有疼痛的，疼痛也是一样的可治，但是这个疼痛和结胸的疼痛是不一样的，比较缓和。这一条说出来痞的特点，是一个气痞。和结胸作比较，结胸是.热入因作结胸.，是实证；痞是.紧反入里.，属虚寒。 152太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐汗出，发作有时，头痛，心下痞，硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。 C160 枣汤方 大戟芫花甘遂平 妙将十枣煮汤行 中风表证全除尽 里气未和此法程 芫花熬 甘遂 大戟 大枣十枚，擘 上三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。 这一条介绍最后一个结胸的类证，也就是《金匮要略》所说的胁下悬饮十枣汤证。为什么在这讲十枣汤证？是和结胸证心下石硬的水热凝结作个比较。.此表解里未和也.是括弧句子。 这一条说明在太阳病中风的过程当中，而又继发了水的凝结。水的凝结，有两个情况：一个就是水的巢穴，水的根。水的巢穴在什么地方？水的巢穴是在胁下，就是它的根。另一个是水的影响，水邪影响在三焦，上中下三焦不利了，同时也导致营卫之气不和。在辨证的时候要分这么两个问题，一个要找出它的根本，一个要看到它的影响，然后这个病就会治了。 .太阳中风.，由于又出现了胁下有水，而水邪导致三焦不利，出现在下边则下利，在上边则呕逆，在肌表则营卫不和。.表解者乃可攻之.，这个水邪要攻下，攻下你得表解，太阳的表邪解了，才可以.攻之.，这是个前提。下利、呕逆是概括的提法，在前头点一下子，未具体说。下边就是具体说了，.其人漐汗出.，.漐汗出.，汗不是太多，但是有汗。漐，言浑身还有一些小汗。.发作有时.，一阵出汗一阵不出汗，是水邪影响了营卫之气不和了，有点儿像太阳中风，所以它有汗出。水邪上逆就头痛，水邪凝结中焦就心下痞、硬满。这个结病很像结胸病。 .引胁下痛.，这是病根，.引.是牵引，又当.掣.字讲，掣引。心下痞和硬满掣胁，.胁.就是胁下疼痛，这是在临床辨证的一个根据。这个人翻个身，一走动胁下也疼，说话声音一大也疼，一咳嗽一扯也疼。根本就在胁下，所以加个.引胁下痛.。.引胁下痛.是广泛性的，不是光心下痞硬满，引胁下痛，咳嗽、大声出气、行动翻身，稍一不注意都能够牵引胁下疼痛。为什么？因为水，它是巢穴，在胁下，所以叫悬饮。水邪淫于胃，胃气上逆就干呕；水邪注于肺，肺气不利，所以他短气、汗出还不恶寒。这就不是太阳病的中风了，属于水邪使胃气不和。 从这一条来看，上中下都有水，在上边是头痛，在中焦的心下痞硬满，在下焦是下利，在肺里就短气，导致表气不利就汗出。.水邪浩浩荡荡，莫之能御.，是哪儿都有。在辨证的时候，应该一个一个抓住根本，头痛是怎么回事？为什么又干呕？短气又是什么事？这么辨来辨去，怎么辨也抓不住根本，越辨越复杂。这些是病的一些影响结果，主要是有心下痛、心下痞硬，牵扯着胁下痛，胁下痛是根本。临床上如果出现了很多的，上中下、表里内外复杂的气机不利问题，如果其中.胁下疼痛.比较突出，动也不敢动，一动就扯住这里疼痛的，那么应该考虑是胁下有水气，是个悬饮的问题。 那怎么办？得用十枣汤。十枣汤治胁下水，小青龙汤治心下水，这是张仲景的两个水。学习这个方子，还要和《金匮要略》的论述合起来，《金匮要略》的.悬饮.是.四饮.之一，悬者是悬挂起来的悬。为什么管它叫.悬饮.？第一个意思，悬者是挂起来了，这个肋叉子地方，上下之中，上不从上，下不从下，就在中间挂起来了，这叫悬饮。第二个意思，悬饮靠一边，和结胸不一样，结胸在正当间，悬饮靠边，悬者是靠着边的意思。水饮在胁这个地方停留了，这个地方是.左右者，阴阳之道路也.，是个阴阳的一个道路，所以它一有病，影响营卫不和，影响三焦不利，导致水气泛滥了，有一些兼见之症，但是巢穴病根在胁下。 《嘉定县志》有这么一个记载，有一个叫唐德明的医生，治病水平很高。他给太仓（地名）的一个姓武的女人治病。这个女人得的什么病？站起来、坐着像好人一样，挺好的，就怕躺下，一躺下这气就上不来，就要死了，.卧者气厥如死.，一躺下这气就厥了，就像要死了。请了很多医生，怎么治也治不好，站起来还挺好，一躺下这气就堵得慌，一堵就不行了，那赶快还得坐起来，就这么个病。唐德明就去看了，断出来这个病叫.悬饮.。.悬饮.为什么一躺下气就滞塞了？因为一躺下，水就壅塞于上，肺气就不利；为什么站的好？因为这一站立，水就往下来，上边就不堵了，当然也有胁下痛、短气这些症状。后来他就用了十枣汤，吃了药以后病人就泻下，病就治好了。 我说这个例子做什么？胁下水是个有形之物，可以阻碍气机，《伤寒论》里就没提，《金匮要略》说是.支饮，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁.，这个病要是堵的时间长了，要是到了一年或是一百天，就有轻有重，这个人还能有预后不良，所以这个病还是很厉害的。 总之，胁下痛、心下坚满、咳逆短气而呕、引胁下痛这几个症把它抓住了。这类病人的面色往往发青，或者黧黑，为什么发青？因为胁是肝的部位，又加上水是阴邪，所以面色往往是青，或者有黧黑，黧黑是水之色。十枣汤就是.大戟芫花甘遂平.，就是这三个药，去水的峻剂都有了，用大枣，不是小枣，很大的大枣煮汤，把那个汤煮得黏黏糊糊的，大戟、芫花、甘遂五分到七分，不能多，最多是七分，用枣汤给它喝下去。什么时候喝？.平旦服.，早晨空肚子喝。喝了以后大便就要得.快利.，.快利.，痛快地下利，这个病才能好。如果不得痛快下利，还得给他吃。 这个方子为什么叫.十枣汤.？胁下之水是非攻不可的，而正气之虚又不可不顾。光去攻邪去了，正气之虚咋办？大戟、芫花、甘遂集泻水之大成，这么一举而下之，大小便哗啦哗啦往下流。在这时候，尤其是在用大戟、芫花这样的峻下药的时候，要考虑到正气的问题。正气就是人身上的东西，那样的泻下水，把水是排泄出去了，那么人身上津液就会受伤，脾胃之气也会受伤。大戟、芜花、甘遂都是有毒的，很峻烈，那么要驾驭它们，得有一个药来制裁、制约，使它们只能祛邪而不能伤正，两个方面都得兼顾。所以，张仲景就告诉了，你要用大戟、芫花、甘遂逐邪的时候，不要忘了人的正气和津液，.保胃气，存津液.，然后才能够有.阴阳自和，必自愈.这样的条件。这样，方子里加上又肥又大的十个大枣，用枣汤来送大戟、芜花、甘遂面，是正和邪来比较，正气还是主要的，你祛邪的目的是为了什么？为了保存正气，为了使正气恢复，从这个意义上来看，所以就叫它.十枣汤.。我们大家一提到十枣汤，既知道它是一个逐水的药，同时也想到逐水的时候不要忘了扶正气，不要忘了存津液。 这个方子用人参、黄芪行不行？不行。不用大枣，大戟、芫花、甘遂加上五钱黄芪、五钱人参，这不也行吗？不行，因为大戟、芫花、甘遂是三员猛将，用人参、黄芪一补气，这么一扯后腿，补而不能补，泻而不能泻，那不行。那用甘草行不行？甘草也不行，因为古人认为甘草和这几个药都相反，.藻戟遂芫俱战草.，是十八反的。大枣是一个脾胃之果，它味甘而肉厚，越嚼越有那么一股津液，大枣里有油气，比如我们做点心有枣泥馅的。为什么枣泥成呢？别的能行吗？因为它有油气，所以大枣补气、补津液。《神农本草经》开头就把大枣的功能提出来了，一个是少气，就是能补气，还有一个是少津液，津液不足。它能够补气又能够补液，就在这样的前提之下，大枣和大戟、芫花、甘遂配合，这是非常恰当的。所以它又能够补脾，又能够恢复津液，同时它味是甜的，甜的就有点儿缓性，.甘以缓之.，使大戟、芫花、甘遂峻烈之性不至于损伤人的正气。 在北方用十枣汤，因为张仲景是河南南阳涅郡的，秦始皇分三十六郡，涅郡。河南的大枣都是肥大的，咱们北京的粽子叫小枣粽子，自己就说小枣，那枣子特小。人家叫十枣汤，用大枣，你整像小豆粒那么大的小枣，用十个煮壶汤送大戟、芫花、甘遂，能够补少气、少津液吗？这个汤清汤寡水的，除了枣核以外没有多少肉，那不行。如果用小枣，就要多用，二十个、三十个，得加倍，为什么？一个小，两个不就多了，加倍用就补偿了。所以要从实际出发，不是说张仲景用十枣汤，就机械地用十个枣，得看枣的大小，看看这个肉是厚是薄，否则的话就受不了，这个药泻得可厉害了。 昨天我去开会，科技报有一个姓林的同志，南方人，是来报道的。他说他小的时候得胸膜炎，胸膜腔有水了，憋得够呛，挺难受的。X光这么一照，长的水位还很高。他父亲是个中医，想用这个十枣汤，拿不定主意？所以把他父亲的一个师兄找来，帮他拿了主意。.小林这个造影是用十枣汤，还是不用十枣汤？商议商议吧.，这个师兄说用十枣汤，别无他法，只有用十枣汤一攻。吃了十枣汤，一下就好了，一试而愈。所以这个林同志，他参加我们这个中医的科研会议，非常地热情。他说.我父亲是中医，我小的时候得过这个病，就是吃十枣汤好的.，他问我.刘老，你知不知道有十枣汤？.我说.我知道，我现在正讲着这个.。那也没抽水就好了，所以我们说十枣汤能治胸膜炎、肋膜炎。杂志上的报道就不止一个例子了，很多了。 153太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。C161 这一条主要是说误治之后，构成了心下痞，心下痞又加上烧针了，表里之气皆虚，预后就有好的、有坏的。 .太阳病，医发汗.，这是对的。.遂发热恶寒.，.遂.当.继续.讲，还继续发热恶寒，就是表邪还未解，未解怎么办？再发汗，咱们过去讲过，一次汗不好，可以再发一次。医生因为发汗不好，就.因复下之.，用了泻下之法，这是错误的。这一泻下就伤了脾胃之气，同时也使在表之邪因之而内入，就构成了心下的痞塞。由于它的治疗过程，发过汗，又经过泻下，所以.表里俱虚，阴阳气并竭.，表里都虚了，.阴阳.也是表里的意思，表里之气.并竭.，.竭.当作.竭乏.讲。什么程度？.无阳则阴独.，.无阳.，就是表邪没有，.则阴独.里边存在心下痞。这时候，医生一看心下痞硬，就认为里有寒了，所以.复加烧针.，又用了烧针，这个烧针不是竭汗，而是治心下痞的。 .因胸烦.，加烧针以后，出现胸烦。什么胸烦？有心烦，没有胸烦，所以这个胸烦包括胸里热、心里发烦。这是烧针以后火热扰于心胸，心胸不宁的一个反映。这时候还有心下痞，还有表里气俱虚竭，还有一个阴火误治的虚烦，所以这个病正气是虚的。 .面色青黄，肤瞤者，难治.，脸面的颜色又青又黄。青黄色也就是绿色，黄是脾之色也，青是肝之色也。面色青黄不华，不滋润，出现了肝木来克脾土的一个颜色。又加上皮肤和肌肉的瞤动，.扑扑.直跳，这是肺脾之气皆虚。肺者合皮也，脾者合肉、肌肉，肺脾气虚，肌肉的气就不足了，所以皮肤就跳动。.面色青黄.是一种相克之色，木来克土，肝来克脾，.肌肤瞤动.而又是肺脾气虚的一个现象，所以这个病就不好治了。.难治.不等于说就是死证，就是在治疗上有些困难，时间要长，不是一付药、两付药所能够治好的。假令色不发青了，有微黄之色，是得脾胃的正色；手足而温，就是说阳气也不虚，脾气能够达于四肢，这个病是容易好的。所以误治以后出现了心下痞证，如果脾胃之气不衰，这个病都是好治的。那么意在言外，心下痞证，如果脾胃气衰，肝气又来乘之，面色出现了青绿之色，这个病就不大好治。 154心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。C162 大黄黄连泻心汤方 痞证分歧辨向趋 关浮心痞按之濡 大黄二两黄连一 麻沸汤渍驱病缓 大黄二两 黄连一两 上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。 这一条介绍火痞的脉证与治法。痞有水、有火，心下痞有属于火的，有属于水的。 这条文太简单了，主症是什么？就是.心下痞.，这个人心下堵塞、痞塞，气不通。那么一说心下痞，就要进行腹诊，医生用手摸一摸、按一按。因为要跟结胸鉴别诊断，说.按之濡.，.按之软.，按之不硬，不是.按之石硬者.，也不是.按之疼痛者.，而接着软软乎乎的，没有什么东西，不是什么水、痰、血、食物。.按之濡.这三个字很有诊断意义。 然后就要切脉了，因为这.心下痞，按之濡.很多了，半夏泻心汤等都是。.其脉关上浮者.，突出.关上.，.关上.就是关脉，关脉之上出现浮的，出现了阳脉，这个.浮.就是阳脉的意思，不要拘紧地说关脉就是见浮脉了，但是见浮脉可以，见数脉也可以。凡是见阳脉了，属于阳性的脉，大、浮、数、动、滑这都是阳脉。那么.关.就属于脾胃，.关候脾胃，寸候心肺，尺候肾肝.，这地方见了浮，见了热象的脉了，那么就反映这个热痞于心下，这个心下痞属于有热的，而不是有寒的。联系脉诊和证候，就知道这个人是火热之痞。如果它是水痞、结胸，脉应当沉。现在是脉浮，是阳脉，在气分，比较轻浅，而不是凝结在里，所以它的心下就软，按之而无物，是火热之气痞塞而不散所致的。 这么说在临床上我们就把这个症搞清楚了？不行。还得加上一些问题，加什么问题？既然是有热，.其脉关上浮者.，其脉关上数，或者说其脉关上滑，只要见了阳热之脉，当然是反映心下里有火热之邪。既然有火热之邪，这个人要心烦，所以大黄黄连泻心汤一个主要的证候还有心烦，心的发烦。另外，小便发黄，大便通，大便不是秘结。因为它是气痞，大便虽通而不爽，总像是拉不完。这样的心下痞，伴有心烦，舌头红绛，大便虽通而不爽，小便发黄，才知道它是热痞。这是一个方面。也有的患者在心下痞的同时出现衄血和吐血。 怎么办？.大黄黄连泻心汤主之.，用大黄、黄连两味药来治疗这个病。大黄黄连泻心汤这两个药都是苦寒的。大黄有点儿泻性，以荡涤肠胃，能破热结的，黄连能够清热，但是它又是厚肠胃的。在这个剂型里用麻沸汤.二升渍之.，就是翻滚的开水，开水就叫麻沸汤，.渍之.就是浸泡大黄、黄连，泡的时间不要长。.须臾.就是片刻，片刻之间，时间就是很短了。.去滓.，就是把大黄、黄连的渣子去掉。然后就喝泡的药汤，.分温再服.。大黄黄连泻心汤不是用煎法，是用泡药的方法。为什么要泡？因为大黄、黄连为苦寒涌泄、苦寒泻下之品。心下痞是热邪痞，但是它是个气分的痞塞，没有实在的物互相凝结，只是火热之气的痞塞，如果不用苦寒药，怎么能把热气、热邪给它消除？它又没有什么有形的东西，还不能够泻下。在这样的一个前提下，张仲景就用泡药、渍药的方法，.取其气而保其味.，就是取大黄、黄连的寒凉之性而保其味。泡的时间很短，苦味不太厉害，因为苦才泄，这样就能够治心下的痞热，也不至于很泻下。大黄黄连泻心汤是不用水煮，而用热水泡一泡就可以。 我喜欢用这个方子，在临床没少用。治鼻子衄血、牙疼、吐血、心下烦、睡不好觉，就是用点儿大黄、黄连，砌一碗茶，泡一会儿，喝一喝，效果非常好。这个方稍微有点儿泻下，要说一点儿泻下作用没有也不现实，但是不是太厉害。大黄黄连泻心汤加上黄芩，就是三黄泻心汤。这是个古老之方，也不是张仲景的。太仓公淳于意的诊籍里有一个.火齐汤.，据说就是三黄泻心汤。古人用它治妇女心火不能下降，所以.胞脉闭也.，月经不来。因为心主血脉，通于胞，通于子宫。如果心火总往上来，不往下降，月经就不来了。月经不来了，这个人烦躁，很难受的，就是月经病了，所'以用泻心之法。一泻心火，心火一下降，心的血脉下达了，月经就来了。唐容川《血证论》治热性的吐血，头一个方子就是泻心汤。泻心汤治血证，效果是非常好了。这里是治热痞，用大黄黄连泻心汤，要用泡药之法。 155心下痞而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之。C163 附子泻心汤方 一枚附子泻心汤 一两芩连二大黄 汗出恶寒心下痞 别煮轻渍要参详 大黄二两 黄连 黄芩各一两 附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁 上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾。绞去滓，内附子汁，分温再服。 这一条承上条，论述热痞兼表阳虚的证治。 如果上边所说的那个大黄黄连泻心汤证，那个热痞，.而复恶寒汗出者.，反倒出现怕冷，同时自己就出汗，这就是寒热痞，上焦有热，下焦有寒。下焦阳虚有寒，阳气不能够温肌表，所以就恶寒；阳气不能摄阴，所以就汗出。这个病是上热下寒，上边热是心胃之热，下边的寒是肾气之寒，是少阴的肾阳虚寒。为什么.恶寒.在前头？是突出阳虚，.阳虚生外寒，阴虚生内热.。用附子泻心汤来治疗，寒热并用之法，用大黄、黄连泻心，用附子固表扶阳。 大家就要问了，有这样的病吗？是有的。凡是上热的，往往容易导致下寒，这个不光是大黄黄连泻心汤证。因为人身的阴阳是互相协调的，如果一个地方阳气偏郁，阳气不能够照入这个地方，不能互相沟通、互相往来，就形成了某一地方的寒证。咱们中医的生理不是说心肾相交，心火得要下到肾温暖肾阳，肾水要上来制约心火，这样才能阴阳交通，水火既济。心下热痞，心的火能不能往肾里交了？它就不能往下交，它在上面痞了，痞者是阻塞，痞塞了，所以阳热于上，下边有时候有寒。这就是说在病理上头有这样的可能性，这个不足为怪的。 咱们毕业的同学有一个姓赵，她的父亲得了肝炎，来找我看。什么症状呢？就是口干，干得厉害。我用了滋阴之法，又是沙参麦冬、玉地麦沙汤，后来白虎汤都用上了，结果就是解决不了。没辙了，我就问他睡觉怎么样？他说睡觉不好，晚上睡着就做梦。我一看舌头，舌尖偏红，后来我一想肾水不能上升，都是因为心火不能下降的，我开黄连阿胶鸡子黄汤。这个黄连阿胶鸡子黄汤吃了以后，马上口里就不干了。你看这事怪不怪？所以中医讲这个理，还是真得服。黄连、阿胶、鸡子黄里它没有多大的生津养液的药，它是苦寒的药，能够使肾水上交，睡觉也好了，口腔里也有津液了。火不往下来，下边寒；水不往上来，上边就热，所以形成了上热下寒。这是第一个原因。第二个原因，因为这个人本来肾阳就有点儿虚衰，又得了心下痞，也可能出现这样的问题，所以上边有心下痞，下边有肾阳虚衰，.阳虚生外寒.，这是不足为怪的。 附子泻心汤这个方子，大家看一看。.一枚附子泻心汤，一两连芩二大黄.，就是黄连、黄芩、大黄，加上一个附子。这个方子和大黄黄连泻心汤不同，它是用开水泡三个黄，大黄、黄连、黄芩，而.专煎附子.，专门煮附子，然后把两个药汤兑在一起喝下去。.专煎轻渍要参详.，附子是专煎的，三黄是，轻轻地一泡，这么样的一个剂型。为什么要用这样的一个方法？.渍三黄，而专煎附子.，因为阳虚是人身上的正气虚了，所以这样的治疗是扶阳为重，泄热为次，这是寒热并行不悖之法。 156本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。C164 这一条讲水痞的证治，痞有水痞和火痞之分。这是互相对照的。 .本已下之，故心下痞.，痞的成因就是本已下后，而成心下痞。下后，伤了脾胃，脾胃之气升降不利，所以就出现心下痞塞，心下痞闷。.与泻心汤.，应该给泻心汤。什么泻心汤？没说，不外乎生姜泻心汤、半夏泻心汤这些方子。.痞不解.，心下的痞不解除一，.其人渴而口躁烦.，这个人口渴，口里干燥。.口燥烦.，也许是口里燥得很厉害，所以加个.烦.字。有的认为.其人烦渴而口燥.，把这个.烦.字用在.渴.字上边来，认为渴得很厉害，口里还很干燥。口渴很严重，舌头还很燥，这里就有津液不足和津液凝聚不化两个问题。.小便不利者.，小便不利了，这个口渴就不是津液干燥的口渴，而是水蓄津液不化的口渴。水邪下蓄，津液不化，所以他就烦渴、小便不利。水蓄于下，而气逆于上，所以出现心下痞塞。这种痞叫水痞，和火热之痞是不同的。不同在什么地方？火热之痞有心烦、有热、有火，这个是小便不利，突出了一个烦渴的症状，突出了津液不行的一个证候。水痞和火痞就是相对而言的。怎么办？吃泻心汤是解决不了问题的，得要利小便，.五苓散主之.，就用五苓散，所以这一条就是补充了五苓散治疗的一个方面。过去学五苓散，只说是表不解，水蓄膀胱，小便不利，微热，消渴能饮，没说到心下痞，这是补充了一个心下痞。如果小便不利，而心下作痞，舌苔水滑，舌头还有一点儿胖大的，这个属于水痞，应当用五苓散利其小便。 157伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。C165 生姜泻心汤方 伤寒汗出解之后 胃中不和心下痞 干噫食臭胁下水 腹中雷鸣而下利 生姜泻心四两姜 三两芩草人参依 一两干姜十二枣 一连半夏半升洗 生姜四两，切 甘草三两，炙 人参三两 干姜一两 黄芩三两 半夏半升，洗 黄连一两 大枣十二枚，擘 上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 这一条承上文论述水气痞的证治。 这个病也是继发于伤寒以后，伤寒表邪解了。.伤寒汗出解之后.，就是表已经解了，这病就应该好了，但是他里气未和、脾胃不好，所以就.胃中不和.，胃里不和，.胃.就是包括脾胃。脾胃不和，气机升降不利，所以就心下痞硬。.干噫食臭.，这个.噫.也有说念作.嗳.，暖气的意思，.干噫.就是干嗳气，伴有消化不良的食臭味。 .胁下有水气，腹中雷鸣下利者.，这是水的不消化。因为脾胃鼓胀，.中央土以灌四旁.，脾土是运化水湿的，如果脾不能够运化水了，胁下的旁边有了水邪，水饮之气停留，那么肚子里雷鸣。.雷鸣.是个形容词，是个夸张词，不是肚子响像雷打，到不了那个地步，是肚子响声很大，咕噜噜直响，不但个人能觉察，对面有人也会觉到。这是肠鸣音亢进，意味着消化不良，脾胃之气不好。.下利者.，这个人还下利，腹泻。从整个状态来看，是一个消化不良的证候，上边胃气逆，打食臭嗝，下边肚子咕噜噜响，大便还拉稀，中间还有一点儿痞硬，两边还有水气。怎么知他有水气？有时候胁部里有疼痛。 生姜泻心汤证胁部有点儿微疼，有疼痛感，这和半夏泻心汤不同。这个病是脾胃气虚而有水湿的心下痞，用生 C182 桂枝附子汤方 三姜二草附枚三 四桂同投是指南 方中大枣十二粒 痛难转侧此方探 桂枝四两，去皮 附子三枚，炮，去皮，破八片 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。 174若其人大便硬一云：脐下心下硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之C183 大便如硬小便通 脉涩浮虚温胜风 即用前方去桂枝 术加四两有神功 桂枝附子汤去桂加白术汤方 附子三枚，炮，去皮，破 白术四两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 上五味，以水六升，煮取两升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一方二法：以大便硬、小便自利，去桂也；以大便不硬、小便不利，当加桂。附子三枚，恐多也。虚弱家及产妇，宜减之。 175风湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。 C184 甘草附子汤方 俩附术甘二两平 桂枝四两亦须明 方中主药推甘草 风湿同驱要缓行 甘草二两，炙 附子二枚，炮，去皮破 白术二两 桂枝四两，去皮 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食，汗出复烦者，服五合，恐一升多者，宜服六七合为妙。 这三条是关于风湿病的条文，是伤寒的类证，属杂病范围，所以《金匮要略》中也载有三方。三方都能治疗风寒湿痹，但桂枝附子汤为风湿偏重于表而设；去桂加术汤为风湿偏重于肌肉而设；甘草附子汤则为风湿偏重于关节而设。 176伤寒脉浮滑，此表有热、里有寒，白虎汤主之。C185 白虎汤方 阳明白虎辨非难 难在阳邪背恶寒 膏斤知六甘二两 粳米六合服之安 知母六两 石膏一斤，碎 甘草二两 粳米六合 上四味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。 这一条是讲阳明热而未实的脉证治法。 关于.表有热，里有寒.，注家有多种认识。结合临床实践，我认为应该在.表.底下加一个.里.字，此.表里有热.。.里有寒.这个就简略了。就是.伤寒，脉浮滑，此表里有热，白虎汤主之。. 突出一个脉，因为脉浮滑，大浮数动滑，这都是阳脉。脉浮而滑，是阳气有余，阳明有热，气分有热。气分有热充斥于表里，表里有热，口燥渴，心烦，汗出这些症状也是自在言外了。如果气还没有伤，只是伤了津液，就用白虎汤就可以，不要加人参。 白虎汤由知母、石膏、粳米、炙甘草四味药组成。知母有些苦味，很滋润，能滋养津液，还有点儿养肾阴、肺阴、胃阴的作用，对于肺、肾、胃这三个脏器的阴分，知母都能够滋养。白虎汤证口干燥，口苦，因为热伤了阴分、伤了津液，所以要用知母。知母既能清热，因为它苦而滋润，它又能养津液，所以这个药在白虎汤里非常重要。 为什么白虎汤不用麦冬、天花粉、石斛、玉竹，但用知母？大家要考虑考虑，等将来我们讲竹叶石膏汤，它就用麦冬、不用知母了。因为知母不但生津液，它还有清热的作用，那些药，一般说扶津液、滋津液、扶正气有余，清热的能力就不行了。知母既能祛邪也能养正，能养肺、胃、肾的阴精。为什么叫知母？就是知道肺阴是肾水之母。母，金水相生。所以它这个药能滋肾阴，滋肺阴。石膏是辛寒之药，成无己说它是甘寒的。石膏是清热的，是个大寒之剂，能清气分之热，肺胃之热，它之所以能生阴，就是它能清热，把热要是去了，津液它不受消耗了。 石膏这个药是清热的，是寒性药，能清肺胃之热，又能清卫气之热，所以石膏是个非常重要的药，治伤寒、治温病。又一本书叫《疫疹一得》，这个书中用石膏，用到一斤，二斤，二斤、三斤的用。这是个积数，不是一下就用二斤，为什么？就是有一种疫症，就是特热，非石膏不可。但是这个药近代医学研究不出来什么东西来，所以石膏这个东西怎么化验也化验不出来，石膏叫什么，叫钙质。 石膏和知母又清热又生津液，这是个主要的药，按着白虎汤的意思来说，知母是占第一位的，石膏还是第二位的。药太凉了，又怕脾胃之气受伤，所以加上了炙甘草，有点儿甘温，加上粳米。米是五谷之一，一个是补中益气，一个是借谷味补脾胃的后天化谷之源，同时还制约石膏知母的寒性。 177伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。C186 炙甘草汤方 结代脉须四两甘 枣枚三十桂姜三 半升麻麦一斤地 二两参胶酒水涵 甘草四两，炙 生姜三两，切 桂枝三两，去皮 人参二两 生地黄一斤 阿胶二两 麦门冬半升，去心 麻子仁半升 大枣十二枚，擘 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服，一名复脉汤。 这一条是讲太阳之邪传入少阴而阴阳两虚的证治。 脉结代和心动悸是有联系的，因为心主血脉，心总是搏动的，但是人不知其心动也，这是正常现象。现在的问题是，病人感觉到心跳了，心跳也有轻有重，这个跳的就厉害了，叫.心动悸.，加上一个.动.字，不是一般的心跳。过去有.心动悸.吗？只有心悸啊，.发汗后，心下悸，桂枝甘草汤主之.。.伤寒，心烦悸，小建中汤主之.，没有加.动.字。现在加上一个.动.字，就像厥阴病，.气上撞心.，加上个.撞.字，现在加上个.动.字，那么.言其甚也.。这是叫一个病态，就是现在所说的心律不齐了，早跳啊，期外收缩，心律不齐啊。 由于心律的不整，脉就见结代了。结脉和代脉是两个脉，都是动而中止，跳一跳它停一下子，然后再跳。它们和心动悸是相联系的，是一致的。心律不齐反映于脉，脉见结代，结脉、代脉都属于阴脉，能至、缓者，名为结。停一下，自己还能回来，继续还能跳的，这叫结脉。不能自还的，跳一跳，停了，待会儿再跳，跳完了还跳的很快的，就叫代脉。这反映心脏的气血虚衰。 心是五脏六腑之大主，心一虚，脉就见结代，这不是个小事。这是邪气和心脏的正气发生了关系了。这时候以正虚为主，以邪气为次，所以这时候.伤寒，脉结代，炙甘草汤主之.，就不管伤寒还是其他的问题，那是次要的，主要是心脏的问题，要积极地扶正，要调整血脉，要补益气血，使心脏的跳动恢复正常，所以用炙甘草汤主之。 炙甘草汤这个方子里有一些甜药，甜药是补中益气的。为什么要补中益气？因为气血是生于中焦，脾胃为气血之源。中焦气血足了，血才能得养而充于血脉。这个方子里还有生地黄、麦冬、阿胶、麻子仁润燥滋液补血，使血液得到补充，使血液能够养心，因为心主血脉，血也能够养心。气也有了，血也有了，但是血属于阴的，阴不得阳不化，所以要加上点儿阳性药，加上桂枝、生姜、还有清酒，煎药时加上清酒使阳气推动血脉，使血脉通利，使阿胶、生地、麦冬不发生黏滞。这样对心脏、血脉是有利的，所以炙甘草汤又叫复脉汤。吃了这个药以后，脉能恢复，不结代了，所以叫复脉汤。 总之，炙甘草汤的特点有滋阴，滋阴就是补血了，还能补气、养心，而能够通利血脉。怎么能说是通利血脉？根据《名医别录》所说，甘草能够通血脉，利血气。近代的药学发现甘草中有一种物质叫甘草苷，有强心的作用，以此说为什么这个方子叫炙甘草汤，炙甘草这味药对于.心动悸，脉结代.是起主要的治疗作用。 我个人的体会，这个方子也有它的流弊，吃炙甘草汤应当注意几个问题。一个是这个方子吃多了要肿，腿和脸上发肿，第二个是吃多了大便要作泄，要有腹泄，为什么？虽然这个方子中有清酒，有生姜、有桂枝，但是滋阴药多，大家看看这个药方，炙甘草四两，生姜三两，桂枝三两，人参二两，生地黄一斤，阿胶二两，麦门冬半升，麻子仁半升，这个方子滋润的药特多，吃多了就出现浮肿。以前没有体会这个问题，有个风心病病人，吃炙甘草汤挺见好，他拿个方子就走了，总吃这个方子，对心脏有好处，后来腿就肿了，脸也肿了。以后不是这一例了，好几例，其他的心脏病心肌炎，脉结代，中医一看属于气血虚，血脉不足的，用炙甘草汤的，吃了一段时间后往往浮肿、腹泻。 另外，根据我个人体会，.脉结代，心动悸.，加上些五味子效果还会好。加人参、麦冬、五味子就孙思邈《千金要方》里的生脉散。柯琴的意见是去掉麻子仁，加上酸枣仁，他说加上酸枣仁效果会好些。 什么叫清酒？汉朝时没有白干酒，都是米酒，像醪糟之类的酿成的酒，那种酒古代分成两种，一种是白米酒，叫清酒。一种黄米酒叫浊酒。 太阳病从.太阳之为病.开始，最后到伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤，手少阴心脏病为结尾，这有什么道理啊？因为太阳和少阴为表里；少阴，一个是肾一个是心，足少阴肾、手少阴心。太阳病开始发病发热恶寒，开始抵抗，邪气郁于表，最后以手少阴心脏的虚衰作为结尾，从邪气开始到正气虚衰，太阳又和少阴相表里，有这么个内在的联系。 同时太阳病也很容易诱发一些少阴病，足少阴的阳气虚衰，和手少阴的气血虚衰，一个是四逆汤证，一个是炙甘草汤证，这样来体会就更加好一些。 178脉按之来缓，而时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动，名曰代阴也。得此脉者，必难治。C187 这一条是讲结代脉的特点，并以此来判断疾病的预后。 结脉与代脉均属于阴脉，主脏气虚衰，正气亏损，如果见到两脉，病多半难好。所以说.得此脉者，必难治.。 现在给太阳下篇做一个小结。下篇52条，主要讲了以下几个内容：第一个内容是结胸证、结胸的类证；第二个内容，是心下痞和心下痞的类证；第三个内容是阳明内结于里，热邪充斥表里，气阴两伤的白虎加人参汤证和它的禁忌证，之后又论述了太阳少阳并病，太阳少阳合病的治法和黄芩汤证以及上热下寒的黄连汤证。第三个内容主要是讲清法的。第四个内容是讲伤寒的类证，寒湿痹痛，这个留在《金匮要略》讲。最后是以少阴病心动悸，脉结代而作为全篇的结束，开始于太阳结束于少阴，由阳及阴，是这样一个意义了。 |
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