进展性卒中与微栓子、脑血流动力学检测的相关性研究

【摘要】 目的 探讨进展性卒中与微栓子、脑血流动力学之间的关系。方法 240例急性脑梗死患者，进展组116例，对照组124例。应用经颅多普勒（TCD）检测两组患者入院时的脑血流，并检测入院时，入院后第1、3、7天的微栓子阳性率及数量，所有数据进行统计学分析。结果 进展性卒中患者的脑血流异常率与对照组比较有统计学意义（P <0.01）；进展性卒中患者入院时微栓子阳性率及数量均高于对照组（P<0.01）。结论 对急性缺血性卒中患者进行微栓子、脑血流动力学检测可以预测缺血性卒中的进展。
【关键词】进展性卒中；微栓子检测；脑血流动力学
中图分类号：R743.34 文献标识码：A 文章编号：1006-351X(2012)
The study on stroke in progression and detecting mcroembolic signals, cerebrovascular hemodynamic ZENG Qing-hong, ZHUANG Ai-xia, SUN De-jin, JIANG Jian-dong, FENG Shou-qin. Department of Neurology, The Second People,s Hospital of Lianyungang, Jiangsu 222006, China
Corresponding author: JIANG Jian-dong
【Abstract】 Objective To investigate the relationship between stroke in progression and microemboli monitoring，cerebrovascular hemodynamic. Methods The study included 240 patients in acute cerebral infarctions. Among of them, 116 patients were divided into progression group and the other 124 patients were control group. All the
作者单位：222006江苏,连云港市第二人民医院东院区神经内科(曾庆宏,庄爱霞,孙德锦,姜建东),
神经电生理科（冯寿琴） 通信作者：姜建东 Email:[e-mail]
patients were detected blood flow rate when they were in hospital using TCD. The frequency and the number of microemboli were also detected
after 0,1,3,7 day. Results It is significant in cerebrovascular hemodynamic of the patients in the progression group than that of control group（P<0.01）. The frequency and the number of microemboli of the patients in progression group were higher than those of the control group（P<0.01）when they were in hospital. Conclusion Detecting mcroembolic signals and cerebrovascular hemodynamic of the patients in acute cerebral infarctions by TCD can forecast progression of stroke.
【Key words】 Stroke in progression；Microemboli monitoring；Cerebrovascular hemodynamic
    进展性卒中(stroke in progression，SIP)是指在发病1周内经临床治疗病情仍进行性加重的卒中[1]，国内外的文献报道缺血性进展性脑卒中的发生率为22％～40％[ 2-5 ]。由于它致残率、死亡率均比一般卒中高，属难治性脑血管疾病。本研究通过对SIP患者进行微栓子及脑血流动力学检测，旨在寻找缺血性卒中进展的相关因素，达到预防卒中进展的目的。
对象与方法
一．一般临床资料
    2009年01月至2011年10月间我科住院的脑梗死患者240例，均符合全国第四届脑血管病会议制定的血栓性脑血管疾病诊断标准。头颅MRI+DWI（核磁共振+弥散）证实为急性期脑梗死，初次发作，发病时间≤24小时。分为两组：①对照组：发病6小时内症状达到高峰，不再进展；②进展组：虽经常规治疗，发病后6小时至7天内症状仍进行性加重，中国卒中量表（china stroke scale,CSS）评分增加≥8分或瘫痪肢体肌力下降≥2级者。排除标准:(1)出血性脑血管病；(2)重型脑梗死；(3)有严重心、肾、肺疾病及意识障碍；(4)不能配合检查；(5)病情进展后头颅CT复查为梗死后出血；(6)无良好的超声通透窗口，不能显示清晰的血流频谱。其中进展组116例，男76例，女40例，年龄40～82岁，平均（68.1±11.5）岁；对照组124例，男83例，女41例，年龄38～81岁，平均（67.2±10.7）岁。上述两组资料在年龄、性别方面经检验具有可比性。
二．微栓子与脑血流动力学方法
1.TCD微栓子监测 患者安静仰卧在床上，应用2MHz探头在患者两侧颞窗同步探测左右大脑中动脉双侧频谱，取样深度45～55mm,待获得双侧大脑中动脉最佳血流信号后，用固定架固定探头。于入院时，入院后第1、3、7天进行四次TCD检查，每次均连续监测30分钟，记录微栓子的数目及阳性率。每次监测深度及角度固定，由两名经验丰富医生操作。
2.TCD脑血流检测 于入院时进行TCD检测各支脑动脉（包括双大脑前动脉、双大脑中动脉、双椎动脉、基底动脉）血流速度。检测脑动脉的指标为：收缩期峰值（Vs）、舒张末峰值（Vd）、平均峰值（Vm）、脉动指数（PI），并记录频谱变化，以Vm增高或者降低为异常率阳性，正常范围为阴性。
3.头颅MRI及彩超检查: 所有患者入院后即行头颅MRI+DWI及颈动脉彩超检查。
4.TCD监测微栓子诊断标准 根据第九届国际脑血液动力学会议组委会提出的TCD监测微栓子标准，栓子信号特征包括：①多数信号具有特征性的声音改变，可表现为“劈啪音”、“鸟鸣声”或“呻吟声”；②多数呈单向性信号，且与多普勒频谱方向一致；③持续时间很短,在300 ms内；④信号强度一般高于背景信号至少3dB以上。
5.统计学处理：所得数据用SPSS11.5软件进行分析，实验结果均用 x±s表示，进行多因素方差分析、配对样本t检验、单独样本t检验以及线性分析统计方法进行检验分析；计数资料用X2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果
1.两组急性脑梗死患者危险因素比较（表1）


注：以上相关因素经X2检验，除入院后血压升高、基底节及半卵圆区梗死、<50％颈内动脉狭窄三因素外均与卒中进展有关（P<0.05-0.01）。
2.进展性脑梗死组与对照组脑血流异常率的比较（表2）


注：与对照组比较P<0.01。
3.进展性脑梗死组与对照组微栓子阳性率比较(例，％ 表3)


注：与对照组比较△P<0.01。同组比较：进展组入院时与入院后第1天比较无意义，与第3天比较* P<0.01，与第7天比较# P<0.01；对照组入院时与入院后第1天比较无意义，与第3天比较▲P<0.05，与第7天比较# P<0.01；两组微栓子阳性率均在入院后呈降低趋势。
4.进展性脑梗死组与对照组微栓子数目比较（个，x±s 表4）


注：与对照组比较ΔP<0.01。同组比较：进展组入院时与入院后第1天比较无意义，与第3天比较* P<0.01，与第7天比较# P<0.01；对照组入院时与入院后第1天比较无意义，与第3天比较▲P<0.05，与第7天比较# P<0.01；两组微栓子数目均在入院后呈减少趋势。
讨 论
    目前多数人认为缺血性脑卒中的进展与年龄、颈内动脉狭窄、高血压病史、糖尿病史、梗死部位、发热、感染、纤维蛋白原升高等常见因素有关[1-3,5]。还有人认为与同型半胱氨酸、C-反应蛋白、D-二聚体等因素有关[6-8]。通过对两组患者的单因素分析，结果与上述研究基本一致。所以进展性卒中的原因是多方面的，主要发病机制为：①责任动脉部位血栓蔓延产生新的狭窄或使原有狭窄的血管产生闭塞，使原脑缺血区域扩大；②梗死区域脑水肿扩散逐渐加重神经功能缺损程度；③患者的一般状态包括心肺功能、水、电解质或酸碱平衡改变以及全身感染均干扰脑代谢导致神经功能缺损加重。
    脑血管血流速度的快与慢都提示血管的病变，狭窄处局部血流速度增高，而狭窄远端的血流速度反而降低，这种血流动力学的改变是缺血性脑血管病发病的危险因素之一。穆玉明等认为通过测定血流动力学变化的指标，能对缺血性脑血管病进行早期诊断和预测[9]。进展组脑血管血流速度异常率高于对照组，说明急性脑梗死后脑血管血流速度的广泛异常可能预测缺血性卒中的进展，原因是广泛的颅内外血管病变，影响了大脑有效的侧支循环的建立以及血管自发的再通率，导致缺血半暗带的不可逆损伤[10]。
    颈动脉粥样硬化狭窄程度、软斑及溃疡斑是缺血性脑卒中进展的危险因素[11]。Rourke等[12]也认为，不稳定型斑块破裂是患者发生卒中进展及致死的重要原因。微栓子主要来源于这种不稳定斑块的脱落 [13-14]，还有一部分来源于心脏[15]。以往研究表明，急性期脑梗死微栓子检测率从5％-80％不等[13,16-18]，距离发病时间越近，检出率越高[19-20]。本研究两组急性期脑梗死患者发病24小时内微栓子的检测率最高，一周之内逐渐降低，与相关研究一致[21]。进展组入院时微栓子阳性率及数目明显高于对照组，说明微栓子监测可能预测缺血性卒中的进展。微栓子导致缺血性卒中进展的机制考虑与下列因素有关：①微栓子进一步加重原本狭窄的管腔，使局部血流量进一步减少，血栓灶逐渐增大 [22]；②微栓子的不断脱落，导致梗死区周边微小血管闭塞，侧支循环血流不足，加重缺血半暗带；③大的微栓子造成动脉一动脉栓塞的再次发生。Levi的研究表明，如果每小时检测出大于50个微栓子的患者发生再梗死几率高达77％[23]。本组仅有1例进展组患者监测半小时微栓子数目大于10个，卒中进展后复查头颅MRI+DWI可见原发病灶对侧出现新鲜腔隙性梗死灶，考虑再发梗死。因本组样本量少，再梗死几率需要大的样本进一步证实。
    两组患者微栓子阳性率及微栓子数目均在入院时最高，1周内呈逐渐降低趋势。其中入院时与入院后第1天比较无意义，与第3天、第7天比较有差异意义，说明急性脑梗死后，加剧了微栓子的脱落，故急性缺血性脑卒中监测微栓子的时机应在发病3天内。进展组入院时、入院后第1天的微栓子阳性率及微栓子数目与对照组比较有意义，而入院后第3天、第7天比较无意义，表明缺血性卒中的进展多数发生在发病3天内，与相关研究一致[24-25]。同时，微栓子阳性率增高及数目增多也反映出颈动脉斑块及心脏栓子的不稳定性，结合颈动脉彩超、既往心脏病史、心电图表现等相关检查有助于了解脑梗死的发病机制，指导选择进一步的治疗方案，动脉一动脉栓塞的可以通过稳定动脉斑块来防治缺血性卒中的进展；对于来源于心脏的栓子可以进行抗凝来预防缺血性卒中的进展。
参 考 文 献
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