奚九一　证治经验

奚九一　证治经验

一、奚氏糖尿病足（XDF）

临床新分类--型、证、治法

（一）XDF皮肤病变类型

● 水 疱 症     ● 湿 糜 症    ● 鳞 痂 症  ● 皲 裂 症  

● 橘 皮 肿 症  ● 浅 溃 疡 症 ● 疣性溃疡症

（二）XDF筋疽·肌腱筋膜病变类型

● 巨趾、巨跖症

● 窦道溃疡（单、多个）症

（三）XDF血管病变类型

● 趾端瘀纹紫绀症

● 干黑坏死症

（四）XDF神经病变类型

● 麻痛症

● 红斑肢痛症

（五）XDF趾跖骨病变类型

● 趾跖骨萎缩症

● 骨髓炎

奚氏糖尿病足筋疽中医治疗要点

DF筋疽坏死分级、分度法

1.坏死范围分级

轻：趾跖关节部    中：前跖部    重：跖踝跟腓部

    （1～2级）        （3级）       （4～5级）

2.坏死期    分深浅程度与内服外治法

Ⅰ度--皮肤浅表性水疱，湿性浅糜感染

内服：清糖宁冲剂  1包/次  2次/日

外治：（1）马齿苋汤浸洗（湿敷）

     （2）701/703粉  外敷/日

Ⅱ度--真皮层浅溃疡坏死、伴周围炎肿

内服：清糖宁冲剂  2～3包/次  三黄消炎冲剂2包/日

外治：（1）茵陈汤/白头翁汤洗

     （2）疮面：外敷虎掌散+疮疡膏/日

       周围炎肿：703白药调涂/2次/日

Ⅲ度--皮下深部坏死，筋腐成窦道

内服：清糖宁冲剂  3包/日  透骨消/三黄消炎冲剂2包/日

外治：（1）茵陈汤/白头翁汤洗

     （2）“蚕食”清创，清除坏死组织（不出血为原则）

     （3）追毒散+捞底膏2次/日

3.愈合期  坏死炎肿消退，肉芽上皮生长，恢复预防复发

内服：（1）糖脉灵冲剂2包/日

     （2）伴周围神经麻痛：+杜仲活络冲剂2包/日

     （3）伴关节肌肉酸痛：+筋骨宁冲剂2包/日

外洗：患足慢性湿气、鳞屑、皲裂者  海桐皮汤浸洗/日

二、奚氏糖尿病足筋疽

1.病因病机：

    糖尿病性坏疽是一种慢性进行性波及大、中、小、微血管病变的临床表现，大多认为是由于肢端缺血、神经病变、感染、代谢紊乱及多种诱发因素所致。其局部症状多为湿性坏疸，范围较大，发展迅速，并有全身症状。奚氏根据糖尿病性坏疽好发于足趾、足跖伸屈肌腱、筋膜变性，局部皮肤水疱干黑、肌腱坏死串孔成疮、筋腐如絮，但缺血苍紫较轻的特点，提出本症病因为胰岛细胞功能及糖代谢紊乱，致末梢肌腱神经变性，是消渴之“筋疽”，其病因为久消气阴两虚、筋经失养；高血糖性甘甜，内湿滋生，湿浊痹阻筋经，郁久化热则筋腐成疽。若腐筋不去，毒邪上延，则易于内陷营血，导致“脏衰”恶候，危及生命；此病属热证、阳证，以气阴不足为本，湿热筋腐为标。

2.治疗方法：

    临床按分期辨证法划分为两期(两个阶段)：

    (1)急性发作期：

    局部漫肿灼热，肌腱肿胀、腐败溃破秽臭，筋腐不去，多伴有不同程度的血糖升高、白细胞升高、血沉升高的“三高征”与白蛋白降低、红细胞降低、血红蛋白降低的“三低征”。舌嫩苔黄腻、脉滑数。

    证属：筋疽湿毒壅盛证；

    治则：清解湿毒、除消通脉；

    药选：黄连、苦参、茵陈、山栀、七叶一枝花、菝葜、大黄等；

    局部外治：及早清疮，蚕食法分次清除腐腱为主；窦道残腐，可外插提毒升丹药线，捞底膏外敷。要勤更换，使引流畅通。特别注意局部感染特点，宜选用抗真菌及厌氧菌等的中西药洗剂或外敷，如陈兰花洗剂或0.5%甲硝唑液等。

    (2)好转恢复期：

    局部坏死肌腱脱净，肉芽上皮生长或植皮愈合，舌质嫩，苔转薄，脉细数或弦；

    证属：筋损渐复证；

    治则：益气滋阴、除消养筋法巩固；

    药选：黄芪、首乌、菝葜、黄精、玉米须、白术等；

    奚氏强调本病应长期随访，以中药除消养筋法为主，加适量搜风通络药，如全蝎、僵蚕等以活血生新、扶正康复。再与饮食，体疗保健等相结合，控制血糖，即可长期预防降低复发率。

三、下肢静脉曲张炎变综合征

    慢性小腿静脉曲张郁血引起的各种皮肤、血管、淋巴管、脂肪等炎变甚至溃疡，是一组常见病、多发病，好发于中老年人。其初大多小腿静脉曲张，原发性的静脉曲张中医称“恶脉”，俗称“青筋腿”，因无深静脉病变，故手术疗法效佳。但临床最为多见的是继发性静脉曲张，它由深静脉栓塞或瓣膜病变等所致，易发生一系列相关的并发症，如皮肤紫癜出血、血栓性浅静脉炎（中医称“恶脉”或“青蛇毒”）、淤积性皮炎、变应性血管炎（中医称“血风疮”）、慢性湿疹（中医称“湿臁疮”或“下注疮”）、复发性丹毒（中医称“流火”）、溃疡、坏死（中医称“臁疮”），俗称“老烂脚”等，这些病给病人的生活与工作带来极大的痛苦。对这一系列10多种并发症不仅手术效果不很理想，而且现代中西医对这一系列不同病症，多采用分别治疗，至今还未见系统总结它们之间的相互因果关系论治报告。

    奚九一教授根据四十多年诊治脉管疾病的临床经验，在“因邪致瘀”与“祛邪为先”的学术观点指导下，提出独特的论点，本组病症可统称:“小腿静脉曲张炎变综合征”或简称“乌靴腿”，其病机是(1)久瘀郁络；(2)络热生风；(3)夹湿成疮；由“瘀滞--湿热--生风”三者之间的相互转化而形成了诸多病症，对下肢静脉曲张所致的一系列并发症，以中西医辨病与辨证结合进行分型，运用中医中药为主，系统地进行内外兼治，疗效显著且复发率低。奚氏系统地归纳了相关10个病症的共性。治疗根据疾病在各个阶段的不同侧重点，本着“异病同治”原则，提出了新的分型与分期辨证治疗方法。

    (一)新分型方法：

    按病因共性条件(1)郁血性质；(2)感染程度；(3)免疫变态反应层次，结合本综合征中常见的10个病症，辨病分为三大类型及其主邪(病因)。

    第Ⅰ类型：主邪为郁热入络，表现为单纯的浅静脉炎(包括血栓浅静脉炎、游走性浅静脉炎、复发性浅静脉周围炎)。

    第Ⅱ类型：主邪湿热夹风，表现为混合性多层次的血管炎变：(有紫癜性毛细血管炎、淤积性皮炎、湿疹、复发性丹毒、淋巴水肿、郁滞性皮下硬化症、皮肤变应性结节性血管炎等)。

    第Ⅲ类型：主邪为瘀热湿毒所致，表现为多种性质与形态的溃疡(包括慢性湿疹继发性溃疡、淋巴水肿性深溃疡)和疼痛性坏死(血管性溃疡)。

    (二)治疗方法：

    按邪与瘀的病情演变缓急，临床上可分急性（亚急）发作期与缓解期，分期内治与外治相结合。

    1.急性（亚急）发作期：

    各型病机为邪热壅盛，治拟祛邪为先法，以提高疗效。

    内服：陈兰花冲剂或白鹤冲剂或清营化瘀冲剂等。

    外用：一边黄清湿洗方或苦参解毒洗方以及虎掌Ⅱ号粉、捞底膏等。

    2.缓解期：

    各型病机为瘀湿留滞，拟扶正化瘀利湿以预防复发。

    内服：利湿消肿冲剂或清络通脉片或益气通脉片等。

    外用：商陆洗方或皂荚化瘀洗方以及灭湿灵粉、长皮膏等。

四、血栓性深静脉炎

1.病因病机

    血栓性深静脉炎属中医“脉痹”、“股肿”、“水肿”等范畴，其是静脉壁的急性非化脓性炎症和管腔内血栓形成为特征的静脉疾病。临床症见肢体肿痛、行走时加剧、肿胀、皮温升高和浅静脉扩张等四大局部症状。中医一般认为本病由于术后、产后、外伤等久卧而伤气，气伤而血行不畅，以致瘀血阻于络道，脉络滞塞不通，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，流注下肢而成。故治疗大多或理气化瘀或清热化湿或温阳活血。奚氏本着“因虚致邪，因邪致瘀”的观点，认为正虚是本病之根源，因虚而致热邪壅滞脉络或风、寒、湿等邪侵入脉络，郁滞化热，血热壅盛，煎熬血液而形成血瘀，血液瘀结而成瘀血，其中虚是本，邪是标，瘀是变，故出现疼痛、肿胀、皮温升高等症。所以血热壅滞、络损瘀阻是发生本病的关键所在。

2.治疗方法

    根据血栓性深静脉炎的特点，在发病初期血栓未机化易上下发展引起病情变化，且临床表现为肿、胀、痛、热等实、热证之象，而在慢性阶段炎症稳定不发展，血栓已机化，临床表现为肿、胀、乏力为主的症象。奚氏按中医八纲辨证原则，将此病分急性发作与慢性迁延、好转恢复三期进行论治，使遣方用药方向更加简明易了。

    (1)急性发作期

    症见：患肢突发性肿胀增粗，自觉胀痛，步行时加剧，皮温升高，肌张力增高，浅静脉扩张，舌质偏红苔薄，脉滑数等；

    证属：血热壅滞脉络；

    治则：清营凉血、泻瘀通络；

    药选：水牛角片、生地、紫草、丹皮、赤芍、益母草、生大黄、玄明粉等。

    外敷：将军散。

    (2)慢性迁延期

    此期约在急性发作期的1～2月后，其疼痛虽不明显，但有压痛或灼热，患肢肿胀，张力较高，自觉重坠无力且朝轻暮重。

    证属：瘀热稽留；

    治则：清营破血祛瘀；

    药选：水牛角片、紫草、益母草、生大黄、地鳖虫、三七粉等；

    外敷：将军散。

    (3)好转恢复期

    症见：患肢肿胀，皮色如常，皮温不高，时有压痛，自觉重坠无力，朝轻暮重；

    证属：气虚湿滞、脉络瘀留；

    治则：益气化湿、通脉消肿；

    药选：黄芪、党参、白术、茯苓皮、马鞭草、益母草等；

    外用：商陆、威灵仙、马鞭草等煎汤先熏后洗。