|
运动神经元病(motor neuron disease ,MND) 是一组病因未明，病变选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干颅神经运动核以及大脑运动皮质锥体细胞及锥体束受损的一组进行性中枢神经系统变性疾病。根据病变部位及临床表现有以下几种分型:若病变以下级运动神经元为主,称为进行性脊髓性肌萎缩;若病变以上级运动神经元为主,称为原发性侧索硬化；若上、下级运动神经元损害同时存在,则称为肌萎缩性侧索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis ,ALS) ；若病变以延髓运动神经核变性为主,则称为进行性延髓麻痹。本病临床特点是隐匿起病,缓慢加重,主要表现为四肢远端进行性肌萎缩、无力、肌张力高、肌颤动、行动困难、呼吸和吞咽障碍等,一般无感觉和括约肌障碍。本病患病率为2P10 万～ 5P10万,其中80 %为肌萎缩侧索硬化,致残率及死亡率极高,一般病程为2～5 年。 本病病因不清。近10 多年来逐渐认识到,运动神经元疾病的发病可能与兴奋性氨基酸毒性作用、自由基氧化损伤、神经营养因子合成不能或功能丧失、自身免疫、环境因素、先期病毒感染、遗传等有关, 但至今尚无定论。目前无有效治疗方法,一般以支持及对症治疗为主,以保证足够营养、改善全身状况。现惟一经美国食品和药物管理局(FDA) 批准用于本病的新药力鲁唑(Riluzole) 是一种谷氨酸拮抗剂。研究表明 ,该药可改善肌力, 延缓ALS 进程,并能提高延髓起病的患者的存活率,但在肢体起病的患者生存优势不明显。其副作用包括: 肌无力、肌痉挛、转氨酶升高及血压升高。该研究155 例患者中44 例中止治疗,其中有19 例是因为本药的副作用,且此药价格昂贵。到目前为止,运动神经元病仍是一个世界性的难题,有人称其为“不是癌症的癌症”。中医药在治疗运动神经元病方面,尤其是在改善患者临床症状、提高生存质量方面具有明显优势。因此,能否运用中医独特的医疗体系及多样化的治疗手段为本病的治疗寻找出路是摆在我们面前的重大课题。现将中医药近年来对运动神经元病的研究概况综述如下。 1 病名探讨 中医文献无运动神经元病病名。一般认为，运动神经元病属中医学萎证或痿病范畴,其症状表现以下肢较严重者又可称为痿辟足 。《中医内科学·痿病》 指出:“西医学的感染性多发性神经根炎、运动神经元病可参考本节(痿病) 辨证论治。”现存最早论述“痿”的古籍当属《素问》。《素问·生气通天论》云:“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿。”《素问·痿论》提出了“五痿”的分类与命名,提出了“痿辟足 ”、“脉痿”、“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”的命名。而本病在五痿之中,多属“肉痿”和“筋痿”。刘河间在《素问玄机原病式》中说:“痿,谓手足痿弱,无力以运行也。”《实用中医内科学》曰:“痿证是指肢体筋脉弛缓,手足痿软无力的一种病证,以下肢不能随意运动及行走者较为多见。”这一定义包括了许多疾病,以出现痿软无力为特征,强调了肌肉的萎缩无力,不包括肌肉跳动,更未反应运动神经元病出现构音不清、饮食呛咳等延髓麻痹症状。因此,以痿证说明运动神经元病过于泛泛,难以反应其全貌。同时,由于本病常损害下肢功能和语言功能,又可以命名为“喑痱”证。喑痱证的提出,可上溯至《内经》。《奇效良方·风门》对喑痱证临床表现进行了概括:“喑痱之状,舌喑不能语,足废不为用。”这一病名定义包括了运动神经元病的基本特征:一是肢体的痿废不用,一是延髓麻痹的构音不清等。尤其具有临床实用意义的是,喑痱证可分而言之,正切合运动神经元病的临床4 种分型。如进行性延髓麻痹以构音不清、饮食呛咳等为特征,可以单用喑证名之;进行性脊肌萎缩症以肢体痿废不用为特征,可以单用痱证名之;而肌萎缩侧索硬化症同时具有以上2 种临床特征,又可以统用喑痱证名之。这对于判断疾病的预后转归有临床实用性,可以指导临床用药和调护。此外,黄红梅等[3 ] 提出完全可以不必拘泥于中西医的称谓,而将“运动神经元病”作为中医的一个独立的研究对象,并按照国际化的诊断标准明确界定。因此,确定代表运动神经元病特征的中医病名,对临床与科研的统一和标准化具有重要意义。
2 病因病机 由于运动神经元病慢性隐匿起病,目前病因及发病机制尚不明确。从中医学角度多审证求因,或仅论病时之病因病机,本病多为虚证,或虚实夹杂。 2. 1 奇经亏损,八脉失养 吴以岭在挖掘和借鉴传统中医治疗痿证的理论和用药经验基础上,提出了从奇经论治运动神经元病的新见解,认为奇经亏损、八脉失养是本病病机,较之单纯从脏腑角度探讨,更能提示病机实质。奇经八脉在经络中占有极为重要的位置,对十二经、经别、络脉起着广泛的联系作用,并主导调节全身气血的盛衰,人体十二经脉、五脏六腑皆失气血阴阳之温煦润养,可致痿废之变。尤其奇经之督脉循行路线恰在脊髓与脑,督脉虚损,奇阳虚乏,不仅统帅、督促全身阳气的作用减弱,且循行部位受累尤甚,脊髓与脑皆失温养而发病。此与现代医学认为运动神经元病主要为选择性损害脊髓前角、脑干神经元的慢性疾病,在发病位置及其机制上皆极为吻合。奇经阳气在温煦筋脉中具有重要作用,“阳气者??柔则养筋”,奇经阳气虚乏,筋脉失于温煦濡养,乃为促使本病发生与发展的重要因素。奇经阴精不足,八脉亏虚,则十二经、五脏六腑皆失其养,筋骨肌肉失其濡养而痿废。根据运动神经元病临床症状和体征分为6 大类型: ①本病延髓麻痹的呼吸衰竭主要病机为奇阳亏虚,真元不足,鼓动无力,加之宗气虚而下陷,肺失其主呼吸之功能。②本病延髓麻痹吞咽困难症状主要病机为真阳不足,清阳不升,浊阴不降,气机乖乱,肺失肃降,胃失和降,咽门不利。③肢体僵硬、肌张力高等上运动神经元病损病机为奇阳亏虚,脾肾两虚,阳虚不能温煦筋脉,寒主收引,遇寒则肢体僵硬, 诸症加剧; 或奇经亏损,肝肾两亏,阴精既亏,不能濡养筋脉;或真元亏虚,清阳不升,湿热阻滞,筋脉不舒。④肌萎无力,抽掣僵硬,舌红苔黄腻等主要病机为真元不足,清阳不升,湿热阻滞,蕴结中焦脾胃,脾运困顿,脾不能为胃行其津液于周身,四肢百骸失其所养。⑤肌肉萎缩无力、肌力下降等下运动神经元病损症状主要病机为奇阳亏虚,奇经受损,肾亏骨弱, 脾虚肌萎,阳失温煦之力,精失充髓之功,阴阳并损,奇经脾肾俱呈虚败之象。⑥肌肉萎缩,行动无力,口干而渴,手足心热等症状主要病机为真精亏损,脾胃津亏,肺热叶焦,敷布无力,胃热阴亏,无津供脾转输至四肢百骸,筋脉肌肉皆失阴精津液之濡养。从奇经论治,结合五脏分证,三焦分治的治疗方法,既继承了传统中医的痿证之论,又未囿于成说,既吸取了现代医学对运动神经元病的认识,又未受现代医学对本病以系统分证的局限,而是融汇贯通中西医认识,突出中医特点,使病机探讨与治疗更切合临床实际。 2. 2 脾胃虚衰 继承内经“治痿独取阳明”之旨。 多数医家认为本病多因脾胃虚弱而起。许振亚等认为,由于饮食不节, 或久处湿地, 或思虑过度,脾胃受伤。脾为后天之本,主肌肉及四肢,脾气亏虚,运化失常,精微不能输送,故肌肉失于荣养。姚树田亦认为,本病病机以中气不足、清阳下陷为主。 2. 3 肝、脾、肾亏虚 根据肝肾同源及脾肾先后天之关系,不少医家认为本病同时存在肝、脾、肾的亏虚。林通国认为本病病因多与肝、脾、肾亏损有关。肝主筋、藏血,经脉之所宗; 脾主肌肉,为后天之本,生化之源,气血之枢纽;肾主骨,藏精,为五脏六腑之本。一旦将息失宜,喜怒劳佚,或房室过度, 肾阴亏损, 则骨髓衰竭而发为“痿厥”。命门火衰,三焦不化,肺气不宣,阳气不达而见吞咽麻痹、肌迟、腱硬之证。肾气虚弱,水不涵木,肝血失养,血不濡筋,而发为“筋厥”。所以,筋萎、痿厥、麻痹为本证之标,真阳亏损、肝木失调为本证之本。 2. 4 肝风内动 李燕娜等认为,本病初起以肝风内动为主。本病初期即有肌肉跳动,不同于痿证而类似中医的“肌肉动”,且中医学认为“风性主动”、“肝主筋”, 因此本病辨证应以“风”为主,尤应以“肝风”为主,宜从肝从风论治。众多因素均可损及肝、脾、肾而致肝肾阴虚,阴不敛阳,阳亢而风动;风阳煎灼津液为痰,风痰阻于经络则气血运行不畅,筋脉失荣养而出现肌肉萎缩。脾虚则肝木不荣,肝气横逆亦可成肝风。总之, 本病因肝、脾、肾俱虚,风痰阻络而发。曾常春等总结李任先经验也认为,本病以脾肾亏虚为本,虚风内动为标,并存在血脉不畅之病理因素。 2. 5 阴阳俱损 谢文正认为,病因为本元内伤,精血不足,阳气衰弱,阴阳俱损,气化不及。多由六淫侵袭,劳役过度所诱发。阳不化气,阴难成形,故表现出退行性病变。 2. 6 虚实夹杂 王永炎认为,肝、脾、肾虚损是该病发病的内在原因,湿浊之邪是本病的重要致病因素,毒邪侵犯是重要病因,瘀血既是病理产物又是致病因素,络病是本病缠绵难愈的主要机制,虚风内动是重要的病理环节 。邓铁涛认为本病以脾肾亏虚为本,风动、痰阻血瘀为标。以上对该病发病机制的中医论述虽各有不同,但在许多方面又有其内在联系,必将为中医药治疗运动神经元病提供更为可靠的依据。 3 证候分析 总结患者临床症状,主要有以下几种: 3. 1 肌肉萎缩 几乎所有患者均出现不同程度、不同部位、不对称的肌肉萎缩,以上肢远端或近端肌肉萎缩居多,下肢次之,或躯干部肌肉萎缩,或舌肌萎缩甚至伸舌不过齿。脾主肌肉,肌肉形体属阴,脾虚不能运化水谷精微,肌肉失其濡养,故见肌肉萎缩。病至晚期,大肉脱落,此乃脾肾真阴亏虚之象。 3. 2 肌肉震颤 几乎所有患者均出现不同程度的肌束震颤,震颤部位肌肉随之逐渐萎缩。肝主风藏血,肝之阴血不足,肌肉失养,虚风内动则出现肌束震颤。又肝病传脾,影响脾之运化功能,脾主肌肉,于是出现震颤部位肌肉逐渐萎缩的病理表现。 3. 3 肢体无力 几乎所有患者均表现为不同程度的肢体无力,或上肢无力不能平举,下肢无力双腿行走困难,或者颈软头倾。肌肉既已萎缩,运动失去其物质基础,肢体逐渐废而不用,与肝、脾、肾三脏相关。 3. 4 肢体僵硬 绝大多数肌萎缩侧索硬化患者表现为肢体抽掣僵硬、肌张力高等上运动神经元病损的表现。奇阳亏虚, 脾肾两虚, 阳虚不能温煦筋脉,寒主收引,遇寒则肢体僵硬症状加重或奇经亏损,肝肾两亏。阴精既亏,不能濡养筋脉, 或湿热瘀阻, 筋脉不舒“, 湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿”,故可见步履艰难,肢体僵硬。 3. 5 言謇失语 运动神经元患者后期多因延髓麻痹而出现构音不清,重则不能言语,多由肾髓受累引起,舌肌萎缩震颤所致。肾主纳气,肺主声音,气血亏虚则不能充养肺金,滋养肾气肺气不足, 无气以行息道, 津液不能上承,气体无力鼓动声门而致构音障碍。 3. 6 畏寒肢冷 出现肢体肌肉萎缩部位寒冷不温的患者也不在少数,即张景岳谓虚损症状:“阳非有余,阴本不足。”与奇阳亏虚相关。 3. 7 吞咽困难 运动神经元病延髓麻痹患者多出现吞咽困难, 时有呛咳。脾主运化,胃主摄纳,虚损者摄纳运化无权;真阳不足,清阳不升,浊阴不降,气机乖乱,肺失肃降,胃失和降,咽门不利,故吞咽饮食功能亦随之低下。 3. 8 关节拘挛呈爪形 一些患者出现双手合谷及鱼际处肌肉萎缩呈爪形,乃脾虚不能运化荣养肌肉,关节拘挛乃湿热瘀阻“, 大筋软短为拘”所致。 3. 9 呼吸困难 运动神经元病延髓麻痹患者出现不同程度的呼吸困难,胸闷气短甚则不能平卧,为奇阳亏虚,真元不足, 鼓动无力, 加之宗气虚而下陷,肺失其主呼吸之功能所致。 3. 10 腰膝酸软 部分患者出现腰膝酸软、易疲劳,肾为腰府,主骨髓,肾精亏虚则腰脊失养,故酸软无力。 3. 11 头颈无力 出现举头无力或垂颈症状的患者亦不少见,奇经之督脉为一身阳脉之统帅, 亏虚则见头颈无力。 3. 12 涎唾淋沥 患者出现痰涎多不易咽下,为脾虚不能摄唾之故。 3. 13 哭笑无常 部分患者稍遇刺激则哭笑不能自制,或强哭或强笑。肝血不足,疏泄失职,肾精亏虚,脑神不用,魂魄不藏, 故见情绪不稳, 哭笑无常。 3. 14 脊柱变形 少数患者出现不同程度的脊柱变形,奇经之督脉行走背脊, 肾主身之脊髓, 此为督脉肾经病变。其他证候,如汗多、便秘、舌质淡黯、舌根部苔厚腻或剥脱、脉沉细弱等。肌萎缩侧索硬化症起病隐袭,初则气结在奇经,久病血伤入络,提示该病多兼有痰瘀。 4 治疗方法 4. 1 奇经论治,五脏分证,三焦分治 吴以岭等根据运动神经元病的主要临床表现及特征,提出从奇经论治,并结合五脏分证,三焦分治的新的理论体系。在奇经论治理论基础上创立扶元起痿、养荣生肌的治疗大法,并研制成功中药肌萎灵胶囊。又结合五脏分证,三焦分治,形成对不同临床证候群有显著疗效的肌萎1～7 号冲剂。所有运动神经元病患者全部服用肌萎灵胶囊, 每次6～8 粒,每日3 次,3 个月为1个疗程。如有延髓麻痹症状、呼吸困难、胸闷气短者加服肌萎灵1 号冲剂;饮食呛咳、吞咽困难者加服肌萎灵2号冲剂;肌肉跳、肢体僵硬、肌张力增高者加服肌萎灵3 号冲剂;湿热壅盛,手足烦热,舌红苔黄腻者加服肌萎灵4号冲剂;肌力下降,四肢萎软,加服肌萎灵5 号冲剂; 肌萎无力,肌肤枯燥,口燥咽干,手足烦热,咳声低微,知饥不食,舌红苔少,脉细数,加服肌萎灵6号冲剂;肌肉跳动频繁者加服肌萎灵7号冲剂。均每次1 袋,每日2 次。根据经专家鉴定委员会认可的疗效判定标准,应用肌萎灵胶囊及其系列制剂治疗2 400 例运动神经元病患者,结果总有效率85 % ,显效率22. 42 %。对出现呛咳、吞咽困难、呼吸困难、构音不清等延髓麻痹患者,效果更为明显。鉴于延髓麻痹是患者死亡的主要原因,所以肌萎灵系列制剂对延长患者生命,赢得治疗时间,以使患者康复方面具有重要意义。 4.2 辨证治疗 许振亚等将MND分为3 型(脾胃虚衰型、肝肾亏虚型和邪伤肺金型) ,均采用马钱子和胎盘为主药进行治疗,取得满意疗效。马佩等以补阳还五汤佐以滋阴活血法治疗MND 4 例,结果:3 例病情缓解,1 例无效。谢雅英等将20 例MND 分为脾亏虚型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型,分别采用补中益气汤、杞菊地黄汤、健步丸、金刚丸等加味,并结合针灸治疗。①埋线疗法:主穴为关元、气海、脾俞、肝俞;配穴为肾俞、胃俞及病变侵犯相应节段之华佗夹脊穴。每次选主穴1～2 穴,配穴1～2 穴。②针灸取穴: 上肢痿软不用者,取肩骨禺透臂、曲池透少海;下肢痿软不用者,取髀关、梁丘、阴陵泉透阳陵泉、环跳、丰隆、解溪;脾气亏虚配脾俞、胃俞、足三里、阴陵泉等;肝肾阴虚配肝俞、肾俞、三阴交、太溪等; 脾肾阳虚配命门(灸) 、肾俞(灸) 、胃俞(灸) 、行间等,取得较好疗效。 4.3 中西医结合治疗 唐胜英等采用促甲状腺激素释放激素(TRH) 和变构蛇神经毒素以及中医治痿基本方治疗MND 30 例,中医辨证分为肺热津伤型、脾胃虚弱型、肝肾阴虚型及脾肾阳虚型等。结果:总有效率为66. 7 % ,明显优于西药组( P < 0. 01) ,好转时间比西药组缩短24 %。 4. 4 针灸治疗 吴国凤等用针灸方法治疗运动神经元病,选用4 组穴位: ①百会、脾俞、命门、太溪; ②膻中、关元、气海、三阴交; ③大椎、曲池、外关、合谷、足三里; 风池、手三里、内关、阳陵泉、太冲。每次选1 组穴,采用烧山火手法,治疗15 例,结果全部临床治愈。赵雪梅[17 ] 针刺治疗进行性延髓麻痹30 例,取穴:内关、人中、上星、百会、印堂、风池、完骨、天柱、翳风、廉泉,头针运动区下2. 5。操作:人中施雀啄泻法,以眼球湿润为度;内关施提插捻转泻法;印堂施捻转泻法;上星透百会施捻转平补平泻法; 风池、完骨、天柱、翳风均向喉结方向刺入2. 5 寸,施捻转补法;廉泉施提插泻法;头针运动区下2. 5 寸施捻转补法。以上各穴均施术1 min ,留针20 min ,每日针刺2次,1 个月为1 个疗程,疗程间休息3日,共观察3 个疗程。结果:痊愈3 例,显效9 例,好转15 例,无效5 例,总有 效率83 %。其中第1 个疗程有效4 例,第3 个疗程结束时有效25 例,3 例患者拔掉鼻饲管可主动进食。 4. 5 综合疗法 黄再军等采用综合疗法治疗MND 28 例,取得满意疗效。治疗方法包括:内服肌力散,外贴强力膏, 外洗路路通散, 推拿刮毒拔罐,火针灸疗刺血,手足熏洗按摩等。李燕娜从肝从风论治MND 85 例,以清营热、熄内风、健脾祛湿、扶正固本为治则。初期兼脾虚者以复肌宁片合补肝强肌汤加用健脾益气之品,或合用补中益气丸;后期兼肾虚者则配用健步丸或六味地黄丸。结果: 总有效率78. 82 %。 展 望 对于MND ,现代医学目前仍缺乏有效的治疗手段和药物。在MND 病因及发病机制尚不明确的前提下,单一的治疗方法缺乏肯定的疗效,故现代医学倾向于对本病应采取多种药物联用,特别是基于不同发病机制假说而研制的各种药物的联用。但多种药物相互作用的影响尚不够明确,安全性问题有待研究,在这样的情况下,中医多渠道的治疗方法可能为MND 患者带来希望。如何发挥中医药特色,以减轻患者的痛苦,延缓疾病进展,带病延年,乃至最终根治,应该是医疗工作者认真思考并为之努力的问题。但由于本病的发病率不高、隐袭起病、进行性加重、临床收效慢等因素,决定了对本病的研究将是一个艰难而漫长的过程,这需要医疗工作者与社会各界的共同关注和彼此的精诚合作,充分挖掘祖国医学宝库,并结合现代科技“古为今用, 洋为中用”, 争取早日攻克MND 这一世界医学难题。 资料来源：王雪飞 《河北中医》2007 年2 月第29 卷第2 期
|
|
|
