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运动神经元病是一种病因未明、主要累及大脑皮质、脑干和脊髓运动神经元的神经系统变性疾病[1]，有多种临床类型，常见的4种临床类型包括：肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）、进行性肌萎缩、进行性延髓麻痹、原发性侧索硬化，以ALS最常见。该病以在同一区域存在上、下运动神经元同时受累的临床证据为诊断要点，以骨骼肌无力、肌束颤动、延髓麻痹、锥体束征为主要特征，临床表现多样。该病在中医学属于“痿证”“颤证”“痉证”“喑痱”等范畴[2-3]。现代医家对本病的论述不多，尚未有规范的辨证分型，目前对其病机认识较多的为肝脾肾三脏虚损[4]。临证时配伍运用风药治疗运动神经元病有良好疗效，现就风药在运动神经元病治疗中的应用论述于下。 风药概述 风药是指在中医理论指导下，能够疏散外风或搜剔、平息内风，用于治疗内外诸风、外感表证及内伤杂病等属中医学“风证”的一类药物[5]。风药之名源自张元素《医学启源》，张氏将药物性能根据五运六气分析归纳为“风升生、热浮长、湿化成、燥降收、寒沉藏”五类，其中风药包括升麻、柴胡、葛根、防风、羌活、威灵仙、细辛、独活、白芷、鼠粘子、川芎、蔓荆子、秦艽、桔梗、麻黄、荆芥、薄荷、前胡、藁本、天麻等20味药[6]。李东垣继承其师张元素“药类法象”理论，首次提出风药的概念[7]，指柴胡、川芎、防风等气轻味薄、发散升浮之品。清代徐大椿则提出“凡药之轻而气盛者，皆属风药”。 后世医家对风药的概念不断拓展，目前一般将其分为以下6类[8]：（1）祛外风类；（2）息内风类；（3）搜风通络类；（4）温息肝风类，如肉桂、吴茱萸、黄芪；（5）其他类：指能祛除风邪，但尚未主要应用于风证的药物，如姜黄、杏仁等；（6）特殊类。本文所述风药为广义上的风药，具有升散、轻透、疏通、走窜等特性。 风邪致痿理论探析 隋代巢元方《诸病源候论》曰：“风痿，四肢不用”；《太平惠民和剂局方·治诸风》中记载了许多风痿混治的方剂[9]；朱丹溪《脉因证治》曰：“外有痿即软风也”；明代袭廷贤《寿世保元·卷五·痿躄》指出：“痿者，手足不能举动是也，又名软风。下身痿弱不能趋步，及手战摇不能握物……此乃血气两虚，风湿之症”。由此可见，风与痿证密切相关。 《医学衷中参西录》云：“痿证之大旨，当分为三端：有肌肉痹木，抑搔不知疼痒者……有周身之筋拘挛，而不能伸者……有筋非拘挛，肌肉非痹木，惟觉骨软不能履地者”。运动神经元病作为痿证的一个特殊分类，其致病因素、病理变化及证候复杂多样，符合风邪变化多端的致病特点。 《素问·风论篇》云：“风者善行而数变……其寒也则衰食饮，其热也则消肌肉，故使人颤栗而不能食”。风性主动，风胜乃摇，《易经·说卦传》云：“巽为风”，“震，动也”。运动神经元病的典型临床表现为肌束震颤、肌肉跳动，有学者认为肌束颤动、肌肉跳动为该病发展快慢的重要标志[9-10]。 风性轻浮上扬，易袭阳位，常伤及人体的上部头面、阳经和肌表，运动神经元病受累肌群多见舌肌、面肌、咽喉肌、颈肌、背肌等，且其具有肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性等锥体束征表现，即《素向·至真要大论篇》所言“诸暴强直皆属于风”。 风性摧拉，《素问·五运行大论篇》曰：“其变摧拉，其眚为陨”[11]，运动神经元病患者可见肌肉瘦削、关节屈伸不利，甚至完全丧失活动能力，即为风之“摧残”。 《素问·五常政大论篇》云：“厥阴司天，风气下临……体重肌肉萎”；《灵枢·九宫八风》曰：“风从西南方来，名曰谋风。其伤人也，内舍于脾，外在于肌，其气主为弱”。汗出当风则伤脾，《素问·脏气法时论篇》言：“脾病者，身重，善饥，肉萎，足不收，行善瘈，脚下痛”。脾者主为卫，脾健则卫表坚固不受侵袭，脾虚卫表不固则腠理疏，风邪开泄，从玄府孔窍入侵，复致脾病，可见肢体萎缩、乏力、抽动。《诸病源候论》亦有风伤脾致痿的论述：“手足不随者，由体虚腠理开，风气伤于脾胃之经络也……脾气弱，则肌肉虚，受风邪所侵，故不能为胃通行水谷之气，致四肢肌肉无所禀受，而风邪在经络，搏于阳经，气行则迟，关机缓纵，故令身体手足不随也”，此乃脾虚受风所致。 清代医家叶天士重视内风致痿，提出内风“乃身中阳气之变动”。他认为阳明脉衰及肾督阳虚是痿证主要病机，其《临证指南医案·卷七·痿》俞案中指出“阳明脉络空乏，不思束筋骨以流利机关，肩痛肢麻，头目如蒙，行动痿弱无力，此下虚上实，络热，内风沸起”；陈案中指出“阳明脉空，厥阴风动，自右肩臂渐及左跗痿躄”，治以通摄之法和阳明、泄厥阴。 邓铁涛[12]认为其病机以脾肾亏虚为本，虚风内动为标。脾肾亏虚，精血化生乏源，加之病程日久多见情志抑郁，化火伤阴耗血，致水不涵木，肝阳亢逆而致虚风内动；翟磊[13]认为五脏虚损为致痿之本，风、痰、湿、瘀为致痿之标；郭帆[14]认为肝脾肾三脏虚损是发病内因，虚风内动是本病进展的重要病理环节；裘昌林[15]认为脾肾亏虚是本病的基本病机，风动、痰阻、血瘀是病变不同阶段所派生的标象。 风药在运动神经元病治疗中的作用 阳明为五脏六腑之海，主润宗筋，“阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用”。喻嘉言《寓意草》云：“空虚若谷，风自内生”，脾胃为水谷之海，气血生化之源，脾主肌肉，脾虚则气血生化无源，肢体经络失养而致肌肉萎缩、抬举无力、肢体颤动等表现，如土虚则木摇，土壤坚实肥沃则树木繁茂挺立，故可用黄芪、肉桂、巴戟天等甘温之品补气益精助源，土实风停而木不摇。 刘友章[16]用健脾补肾息风中药方治疗ALS，其中黄芪可用至30~120 g。《神农本草经》云：“黄芪主大风”，其有“风药中补剂”之称；《神农本草经》指出巴戟天“主治大风邪气”；《日华子本草》谓肉桂“能治一切风气”，汪昂《本草备药》中载有“木得桂而枯”，《雷公炮炙论》亦云“桂钉木根，其木即死”。肉桂辛散之气与肺相应，甘温之性与脾相应，可消肝木横逆之气[17]。此甘温息风法犹如春日温煦暖风徐来，凛冽寒风遂去[18]。 《难经》有云：“气者，人之根本也。”《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》曰：“感天之风气而生甲胆”，胆为少阳春升之气，胆气升则余脏从之；“甲胆风也，温也，主生化周身之血气”，风气与脾胃运化升清及化生气血之功用密切相关。《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生……用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺”，如地气积阳成天，脾土行清气而上，清阳可发腠理、实四肢，应升发之。《内外伤辨惑论》曰：“脾胃不足之证，须用升麻、柴胡……生发阴阳之气，以滋春和之气也”。故临床可以柴胡、升麻、荷叶等风药鼓舞少阳升发之气，使补益之功增倍，如《古今名医方论》所载：“胃中清气下沉，用升麻、柴胡之气轻而味薄者，引胃气以上腾，复起本位，便能升浮以行生长之令矣。补中之剂，得发表之品而中自安；益气之剂，赖清气之品而气益倍”。 荷叶亦为助清阳上行之佳品，《雷公炮制论》云：“荷叶形如仰盂，其象为震，属木化风，枳术丸用之，取其引升少阳清气耳”[19]。《本草纲目》指出其“生发元气，裨助脾胃”。《药品化义》认为荷叶气清，“与胆腑清净之性合，用此以佐胆气”。 《药鉴》云：“盖阳气下陷者，可升提之，若元气不足者，升之则下益虚，而元气益不足矣”。善用风药之东垣明确提出“今所立方中，有辛甘温药，非独用也”，注意用此类风药需配伍益气之品，且用量不宜大，以二分或三分引气行春升之令便可。 肾主藏精而化生肾气，肾精亏虚日久则肾阳虚衰，无以化生阴液。乙癸同源，肾阳不能蒸腾阴液上滋肝木，可致肝木失养，肝风内动[20]。《脾胃论》羌活胜湿汤一方中有言“肝肾之病同一治，为俱在下焦，非风药行经不可也”。肾居下位，风性上行，可助肾气化而布精，此即风药壮气[21]。且补肾益精之品大多滋腻，而风药轻灵，二者合用则补中有散，补益而不呆滞。如《医宗金鉴》中加味健步虎潜丸一方，以羌活、牛膝、威灵仙，配伍人参、鹿角胶、何首乌、锁阳等补肾益精之品，共奏滋肾养肝、活血补气、舒筋止痛之功，适用于气血虚衰、腰腿疼痛无力、步履不行者。国医大师刘尚义[22]提出“补肾一味羌”，认为羌活温肾升阳，可补肾通督、以通助补。 肝在体合筋，肝气舒筋，肝血养筋，《千金方·肝脏方》曰：“肝有病，从筋生……风在筋，为肝虚风也”。运动神经元病的病机以虚为本，气血化源不足而肢体经络失养，血虚生风则见肢体瞤动、瘛瘲，甚则废用，《诸病源候论·虚劳筋挛候》谓“肝藏血而候筋，虚劳损血不能荣养于筋，致使筋气极虚”。血虚脉管空乏，加之气虚无力推动血行，日久成瘀。《血证论》言：“气为血滞，则聚而成形，血随气散，则没而不见”。刘小斌[10]治疗ALS轻者常加用牛膝、防风各15 g；董征[4]治疗运动神经元病常用牛膝、秦艽祛风活血通络。治风先治血，血行风自灭，风停则血行，临床可用牛膝、秦艽、桑寄生等养血活血、柔肝舒筋，使祛风不致太燥伤血，养血不致迟滞留瘀。 《汤液本草》言牛膝“强筋，补肝脏风虚”；《本草经疏》认为牛膝善走十二经络，“禀地中阳气以生，气则兼乎木火之化也，故其味苦酸平无毒，味厚气薄，走而能补”。防风有“风药中润剂”之称，微温而不燥，具辛润和风之能；《神农本草经》记载防风“主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身”。《名医别录》谓秦艽“疗风，无问久新，通身挛急”；《本草征要》云：“秦艽，长于养血，故能退热舒筋，治风先治血，血行风自灭，故疗风无问新久”。《生草药性备药》指出桑寄生可“消热，滋补，追风”；《本经逢源》认为“寄生得桑之余气而生，性专祛风逐湿，通调血脉”。运动神经元病以肝脾肾不足、气血亏虚为本，常见风、湿、瘀等病理因素，而此类风药兼具祛风湿、润血燥、补肝肾、通筋骨之能，尤适用于四肢拘挛，筋骨屈伸不利者。 《素问·阴阳应象大论篇》曰：“在天为风，在地为木，在体为筋，在脏为肝”。风气通于肝，肝为木脏，其性刚暴。《读医随笔》言：“肝气愈郁愈逆，疏泄之性横逆于中，其实者薄而上冲，其虚者折而下陷，皆有横悍逼迫之势而不可御也”。明代秦景明在《症因脉治明》中提出肝郁致痿：“恼怒伤肝，肝气怫郁，木燥火生，则筋膜干急，而肝热痿弱之症作矣”[23]。运动神经元病极大地影响患者生活质量，常见其忧思愤郁，情志不舒，肝郁气结，肝疏泄功能失常，气机失调，郁久化热，木火炽盛，风乘火势，火借风威，风火相煽，筋脉失其柔和，内风则起，如《血证论》所说：“风火交煽，则身不可转侧，手足抽掣”。 陈皮、香附等疏肝理气药只疏不升，与之不同，风药疏肝强调以其升发作用启发肝胆的春升作用，更契合肝胆生理特性[24]。此外，内经云“诸气膹郁，皆属于肺”，气血流注开合于肝肺二经，风药性趋上、趋外，轻清辛散，宣降肺气，肝居左肺居右，左升右降，金木相制，气机相得。 对于郁热明显者，可取东垣升阳散火法（柴胡、升麻、葛根、羌活、独活、防风、人参、白芍、甘草），即“火郁发之”。若四肢肌肉颤动较甚者可用钩藤、天麻。《本草汇言》载钩藤性轻锐捷利，通心包、肝、胆三经，可治疗手足瘛瘲，风静火息则诸证自除；天麻可治“强痉，四肢挛急，语言不顺”等一切中风、风痰之证，《药品化义》认为天麻气性和缓，“肝病则筋急，用此甘和缓其坚劲，乃补肝养胆，为定风神药”。 对于痿证的病机认识，叶天士提出“久病入络”理论，认为“初病气结在经，久病血伤入络”“邪中于经为痹，邪中于络为痿”，治疗应遵循“络以通为用”的原则[25]。临床治疗运动神经元病，可取如下二法：其一，以桂枝、姜黄等辛温通络，《汤液本草》曰：“风升生，味之薄者，阴中之阳，味薄则通”。《药品化义》载桂枝“专行上部肩臂，除肢节间痰凝血滞”，《本经》认为其“主上气咳逆结气，喉痹吐吸，利关节”；《本草求原》载姜黄“苦益火生气，辛温达火化气，气生化则津液行于三阴三阳，而血自行，是理气散结而兼泄血也”。其二，以全蝎、地龙、穿山甲等虫蚁搜剔通络。叶氏认为虫类药“飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪”，若邪留经络日久，病疾顽痼，非草木之品可达，须使用搜剔动窜之品。邓铁涛[12]治疗ALS以健脾益肾为主，随症配以息风、化痰、祛瘀，多选用虫药如全蝎、僵蚕、地龙、土鳖虫祛风通络；顾明昌[26]认为僵蚕、蜈蚣既能解毒通络，又能息风止痉，对于治疗毒邪侵犯之运动神经元病有较好疗效。 《奇效良方·卷一·风门》指出：“风名有四……二曰风痱者，身无疼痛，四肢不收，智乱不甚……《内经·脉解》论曰：内夺而厥，则为喑痱，此由肾虚所致。痱之状，舌喑不能语，足废不为用。盖肾脉挟舌本，故不能言而为喑，肾脉循阴股内廉，斜入中，循骨内廉及内踝，后入足下，肾气不顺，故废而为痱”。运动神经元病中后期可见构音不清、咀嚼及吞咽困难、软腭上抬无力等延髓麻痹表现。汪昂《医方集解》曰：“巅顶之上，惟风药可到”。风药上行，可引诸药直达病所，开窍启闭。刘尚义[22]认为风胜则鸣，临证时选用蝉蜕、桔梗、威灵仙等质轻味薄之风药利咽开音。桔梗可利膈气，为肺部之引经，诸药之舟楫；蝉蜕主疗一切风热之症，《本草纲目》载其可治大人失音、小儿噤风；威灵仙祛风除痰，《海上集验方》言其“去众风，通十二经脉，疏宣五藏冷脓宿水变病，微利不泻人，服此四肢轻健”。 运动神经元病患者因气血不足，气虚无以推动，血虚无以润泽，加之久坐久卧，枢机不利，大肠传导失司，常见大便失调。风药入肺，肺与大肠相表里，对于反复便秘的患者，少佐风药常取得不错疗效，可选用升麻、羌活、防风等药物。李东垣用于治疗便秘的润肠丸中使用一味羌活以疏风润肠，其用于治疗噎塞、气不得上下、大便难的通幽汤中使用一味升麻，既作阳明引经之用，又可升阳散郁，清阳升而浊阴降，以加强开膈通便之功。张景岳治疗肾虚下燥便秘之济川煎，亦以升麻与诸药相配，味辛而开腠理、通气机、致津液，乃《素问·脏气法时论篇》所谓：“肾苦燥，急食辛以润之”。 风药治疗泄泻主要通过解表、升清、胜湿三点，如喻嘉言逆流挽舟法之用羌活、独活、柴胡、桔梗，痛泻要方之用防风。湿邪在泄泻发生中起关键作用，湿伤于内，风可胜湿，和风一起则湿土自干，如《医宗必读》所言：“如地上淖泽，风之则干，故风药多燥；且湿为土病，风为木病，木可胜土，风亦胜湿，所谓下者举之是也”。《脾胃论·升降浮沉差互反损论》曰：“今客邪寒湿之淫……必用升阳风药即瘥，以羌活、独活、柴胡、升麻各一钱，防风根截半钱”。湿胜则阳微，李东垣认为淡渗下利之品“皆行阴道而泻阳道”，若纯用渗利更易致阳气受损，而风药轻清芳香醒脾，可升脾阳、运脾气，脾胃复其健运则湿去而泄止。 小 结 运动神经元病作为痿证的特殊分类，其致病因素、病理变化及临床症状复杂多样，目前对其病机认识较多的为肝脾肾三脏虚损，而风动是本病发展的重要病理环节。风性主动、易袭阳位及风性摧拉的致病特点与运动神经元病肌束震颤，肌肉跳动，肌张力增高，腱反射亢进，多见舌、面、咽喉肌受累，肌肉萎缩或丧失活动能力等常见临床特征具有一致性。风药具有升散、轻透、疏通、走窜等特性，不仅可治疗外风，也被广泛用于内科杂症的治疗，善用之往往有奇效。不同风药有其个性专长，如温息肝风、升阳举陷、活血舒筋、解郁散火、搜风通络、利窍启闭、助补不腻、通调肠腑，配伍不同则有不同妙用。 参考文献 [1] 中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组，中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组.中国肌萎缩侧索硬化诊断和治疗指南[J].中华神经科杂志，2012，45(7)：531-533. [2] 汤聪，海英.运动神经元病中医病名病机及治疗探讨[J].亚太传统医药，2019，15(3)：194-197. [3] 仕丽，樊兵权，王健.阎洪臣教授从喑痱论治运动神经元病经验[J].中国中医药现代远程教育，2015，13(16)：35-36. [4] 车筱媛.董征教授中药治疗运动神经元病病案分析[D].北京：北京中医药大学，2012. [5] 许琳，王凤云，唐旭东，等.风药在肠易激综合征治疗中的应用[J].中医杂志，2016，57(23)：1999-2003. [6] 崔淑兰.东垣运用风药探析[J].辽宁中医药大学学报，2008， 10(5)142-143. [7] 张真全.风药概论[J].光明中医，2019，34(4)：530-534. [8] 牛学恩，李振华.风药运用新识[J].时珍国医国药，2014，25(11)：2741-2743. [9] 王荟清.肌萎缩侧索硬化相关痿证的古今中医文献整理及分析[D].北京：北京中医药大学，2012. [10] 黄子天，刘小斌.刘小斌教授治疗肌萎缩侧索硬化经验[J].中华中医药杂志，2014，29(6)：1869-1872. [11] 孙朝润.中医学对”风”的认识[J].中医研究，2016，29(3)：2-5. [12] 汪双双，杨晓军，邓铁涛，等.邓铁涛教授治疗肌萎缩侧索硬化症经验整理[J].广州中医药大学学报，2010，27(3)：310-312. [13] 王维峰，陈红云，武继涛.翟磊教授中医治疗运动神经元病的经验[J].中国处方药，2016，14(3)：86-87. [14] 郭帆，董梦久.运动神经元病的中医病因病机探讨[J].长春中医药大学学报，2007，33(4)：3-4. [15] 裘昌林.肌萎缩侧索硬化病名病机治疗思路探讨[J].浙江中西医结合杂志，2014，24(3)：187-190，194. [16] 刘友章，刘兆周，宋雅芳，等.40例肌萎缩侧索硬化症患者的发病特点及中医治疗前后疗效分析[J].中医药通报，2006，5(5)：42-45. [17] 杨英昕，顾宏刚.从“木得桂而枯”谈朱培庭治疗肝病用肉桂经验[J].辽宁中医杂志，2006，33(5)：522-523. [18] 高希言.应用象思维理论浅探风药[C]//中华中医药学会中医药文化分会.第十五届全国中医药文化学术研讨会论文集，2012：4. [19] 王亚茜.从枳术丸中荷叶的应用浅析风药在脾胃病中的应用[J].世界最新医学信息文摘，2017，17(63)：101. [20] 周唯.肝风内动别论[J].中医药学报，2009，37(3)：9-11. [21] 蒙群利，崔海峰.风药配伍增效的方药运用浅析[J].中医临床研究，2017，9(24)：2-4. [22] 吴曦，冯全生，杨序宏，等.国医大师刘尚义风药分类及运用经验[J].中华中医药杂志，2018，33(8)：3385-3389. [23] 刘洋.基于古籍医案数据分析的痿病证治规律研究[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2014. [24] 王春颖，叶进.《内外伤辨惑论》风药应用新探[J].中医文献杂志，2019，37(2)：18-20. [25] 徐子涵，蔡辉.《临证指南医案》痹病辨治特点试析[J].中国中医基础医学杂志，2017，23(3)：311-312，389. [26] 安红梅，靳淼，史云峰.顾明昌治疗运动神经元疾病的经验[J].中医杂志，2006，47(11)：825，827. |
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