运动神经元疾病

概述

一、西医学对本病的认识

运动神经元疾病(motor neurone disease ,MND) 是一组病因尚未明确的慢性进行性神经系统变 性疾病, 病变范围包括脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质锥体细胞及锥体束。临床表现为下 运动神经元损害引起的肌群萎缩、无力和上运动神经元(锥体束) 损害的体征。感觉系统不受损 害。主要临床表现为程度不同、部位不同的肌肉萎缩、无力、肌跳, 伴有延髓麻痹可出现构音不 清, 饮水呛咳, 吞咽困难, 呼吸气短等。 运动神经元病由于病损部位和临床表现不同, 可分为肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis , ALS) 、进行性脊肌萎 缩症(progressive spinal muscular atrophy ,PSMA) 、进行性延髓麻痹 (progressive bulbar palsy ,PBP) 、原发 性侧 索硬 化(pri mary lateral sclerosis ,PLS) 等 疾病。Rowland (1987 年) 报道运动神经元病及肌萎缩侧索硬化症的发病率为每年2 ～7 10 万人口, 占成人死亡 率的1 ‰。其中,ALS 是本组疾病的代表, 同时, 累及上下运动神经元而表现为肌肉萎缩、肌无 力、肌束颤动、腱反射亢进及病理征。ALS 大多为散发, 起病隐袭, 进展缓慢, 呈致死性, 病程1 ～ 7 年, 平均5 年, 患者往往死于呼吸衰竭等合并症。约有10 % ～15% 为家族遗传性。全世界发病 率大致为每年0 .4 10 万～2 .6 10 万, 而西太平洋的关岛、日本的纪伊半岛古座川地区及西部的 新几内亚发病率最高。男女比例为(1 .2 ～2 .6) ∶1 , 估计患病率在年(0 .8 ～8 .5) 10 万。

二、中医学对本病的认识

中医学没有运动神经元病这一名称, 根据本病的主要临床表现, 可归属中医“痿证”范畴。 对于其中一些特殊类型或临床特征, 如构音障碍、肌束震颤、肌张力增高, 分别与“失语”、“颤证” “痉证”等证类似。目前大多数学者认为本病属于“痿病”范畴, 但中医痿证涵盖范围较广, 从本病的临床特征和分类来看, 痿证对于本病出现的呛咳、构音不清、吞咽困难、呼吸困难等症状则 不能包括。因此, 结合本组疾病特征及分类, 似以“疒痱证”反映本病更具有临床实用性。痱证 音 可分而言之, 正切合运动神经元病的临床4 种分型。如进行性延髓麻痹以构音不清、饮水呛咳 等为特征, 可以单用疒证名之; 进行性脊肌萎缩症、原发性侧索硬化以肢体痿废不用为特征, 可 音 以单用痱证名之; 而肌萎缩侧索硬化症同时具有以上两种临床特征, 又可以统用疒 痱证名之。 音 这对于判断疾病的预后转归有临床实用性, 可以指导临床用药及调护。

痿证论治的理论雏形, 最早可见于先秦时代的内经, 其中《素问·痿论》是讨论痿证的专篇, 论述了痿证的病因病机、证候分类及有关治疗大法。如提出了五痿的表现:“肺热叶焦, 则皮毛 虚弱急薄, 著则生痿辟也; 心气热, 则下脉厥而上, 上则下脉虚, 虚则生脉痿, 枢折挈, 胫纵而不任 地也; 肝气热, 则胆泄口苦筋膜干, 筋膜干则筋急而挛, 发为筋痿; 脾气热, 则胃干而渴, 肌肉不 仁, 发为肉痿; 肾气热, 则腰脊不举, 骨枯髓减, 发为骨痿。”而且分析了五痿的主要病因病机: 痿 辟总因“肺热叶焦”, 是由于“有所失亡, 所求不得, 则发肺鸣, 鸣则肺热叶焦。”脉痿可从肌痹传变而来, 多因“悲哀太甚, 则胞络绝, 胞络绝则阳气内动”、“大经空虚”。筋痿则由于“思想无穷, 所 愿不得, 意淫于外, 入房太甚, 宗筋弛纵”。肉痿多因居处潮湿,“有渐于湿, 以水为事, 若有所留, 居处相湿, 肌肉濡渍, 痹而不仁”。骨痿由于“有所远行劳倦, 逢大热而渴, 渴则阳气内伐, 内伐则 热舍于肾, 肾者水藏也, 今水不胜火, 则骨枯而髓虚, 故足不任身”。

本篇中“阳明者, 五脏六腑之 海, 主润宗筋, 宗筋主束骨而利机关也。冲脉者, 经脉之海也, 主渗灌溪谷, 与阳明合于宗筋, 阳 明总宗筋之会, 会于气街, 而阳明为之长, 皆属于带脉, 而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵, 带脉不 引, 故足痿不用也。”此论不但提出了“治痿独取阳明”, 而且指出了痿证与奇经之督冲带脉的关 系, 为后世从奇经论治痿证之基础。可惜不少医家断章取义, 仅遵从“治痿独取阳明”, 忽视了奇 经在痿证论治中的重要作用, 虽取得一定的临床疗效, 但在运动神经元病这种特殊痿证的治疗 差强人意。其实篇末提出痿证总的治疗原则:“各补其荥而通其俞, 调其虚实, 和其顺逆, 筋、脉、 骨、肉各以其时受月, 则病已矣”。 金元时代是中医学术争鸣的黄金时期, 出现了金元四大家。在痿证病机阐发和辨别证候的 论述方面, 各家也多有发展和创见, 丰富和发展了痿证理论。张从正在《儒门事亲》中首次明确 提出了“风、痹、痿、厥”四证的鉴别, 是对痿证理论的一大发展。

补土派李东垣对湿热致痿之论 述尤详, 分别就湿热成痿、肺金受邪、暑伤胃气以及湿热乘其肝肾等因, 提出了清燥汤等方剂, 随 证加减。滋阴派朱丹溪扩充张子和之说, 纠正“风痿混同”之弊, 强调“痿证断不可作风治而用风 药”。 明清医家对本病的认识也有较大发展。秦皇士在《症因脉治》中对痿与挛的临床症状进行 了鉴别诊断, 认为“痿与挛, 受病相同, 症形有异, 挛者, 拘急不能屈伸,《内经》所谓“● 短为拘” 也。痿者, 痿弱纵缓而不能起立,《内经》所谓“弛长为痿”也。” 周之斡在《慎斋遗书》中明确提出 了风痿的别要点和治法侧重:“痿有风痿之别, 痛则为风, 不痛则为痿。盖痛为实, 不痛为虚。” “一散邪, 一补虚, 治法不同”。 清代大医家叶天士对痿证认识有独到的见解, 其治痿,“无一定之法, 用方无独执之见”。叶 氏对从奇经、络脉治痿有所发挥, 对丰富痿证论治做出了巨大贡献。

“冲任虚寒而成痿者, 通阳 摄阴, 兼实奇脉为主。肾阳、奇脉兼虚者, 通纳八脉, 收拾散越之阴阳为主”。“胃督肾阳皆虚者, 两固中下为主。”强调了重视奇经八脉在痿证治疗中的作用, 并常常奇络同治。“阳明虚, 营络 热, 及内风动而成痿者, 以清营热, 熄内风为主。”“邪风入络而成痿者, 以填补精髓为主。” 历代医家对痿证的论述, 多集中于肝肾肺胃诸脏腑, 并提出“治痿独取阳明”及滋阴降火、清 肺润燥、补益脾胃、清化湿热、调补肝肾、活血化瘀等治疗方法。

这些理论和经验虽对于治疗痿 证具有一定指导价值和临床疗效, 但从临床上, 应用于运动神经元病的治疗临床疗效不明显。 吴以岭教授等在查阅大量古今文献资料的基础上, 结合运动神经元病的特点及临床表现, 认为 中医奇经络病理论对指导本病论治具有较高的理论价值, 在国内首先提出“奇经论治、五脏分证、三焦分治”痿证治疗新论, 认为“奇经亏虚, 八脉失养, 络气虚滞”为运动神经元病所致痿证的 主要病理变化, 以“扶元起萎, 养荣生肌, 通畅络脉”为治则研制出的肌萎灵注射液及其系列制剂, 在临床中取得较好的疗效, 证实中医络病学说在现代难治性疾病治疗方面有着重要的临床价值。

第一节 病因病机

一、西医学病因病理

运动神经元病是一系列以上、下运动神经元改变为突出表现的疾病, 其中,ALS 多为散发, 少数为遗传型;SMA 则多为遗传型。

(一) 病因 关于本病的病因和发病机制, 有多种假说, 主要有遗传机制、氧化应激、兴奋性毒性、神经营 养障碍、自身免疫机制、病毒感染及环境因素等说。各种假说均有一定的证据支持, 当前较为集 中的认识是: 在遗传背景基础上的氧化损害和兴奋性毒性作用共同损害了运动神经元, 主要是 影响了线粒体和细胞骨架的结构和功能。

1 . 遗传因素 家族性 ALS 占所有肌萎缩侧索硬化症中的5 % ～10 % , 具有男女均等发病, 起 病年龄较轻, 下肢首发等特点。15 % ～20 % 的FALS 发病与SOD1 基因突变有关。目前已知的遗 传型ALS 的类型和基因位置如表1 所示。 表1 遗传型ALS 的类型和基因位置 类型 缺陷 基因位置 常染色体显性遗传 成人起病 SOD1 21q11 .3 成人起病 NF- H 11 ALS 伴额颞痴呆 ? 9q21 ～22 ALS 伴额颞痴呆和帕金森病 tau 17q21 少年起病 ? 9q34 常染色体隐性遗传 成人起病 SOD1 21q11 .3 少年Ⅰ型 ? 15q15 ～22 少年Ⅲ型 alsin 2q33 其他 成人进行性侧索硬化症 COX1 线粒体 注:SOD1 为超氧化物歧化酶1;NF- H 为神经微丝重链;COX1 为细胞色素氧化酶1 半数以上的脊肌萎缩症(SMA) 患者有家族史, 多数为常染色体隐性遗传, 少数儿童型及成人 型为常染色体显性遗传或性染色体连锁遗传。运动神经元存活基因(SMN1) 突变是发生SMA 的 先决条件。成人型SMA 有SMN1 缺失, 也可没有缺失, 经典的ALS 患者没有SMN 缺失。

2 . 兴奋性毒性 Olney 等在1969 年提出了兴奋性毒性(EAA) 的概念。越来越多的证据表 明, 谷氨酸兴奋性毒性能够产生慢性神经元损害, 导致一些缓慢进展并与年龄相关的神经系统 退行性疾病。在ALS 的发病中, 谷氨酸是最有可能引起运动神经元兴奋性毒性的递质, 在 ALS 患者中存在兴奋性毒性反应的证据。体外体内试验均发现, 谷氨酸的兴奋毒性可能参与了 ALS 的病变过程。早在1987 年,Plaitakis 报道ALS 患者血清中谷氨酸(Glu) 水平较对照组明显增高, 提示ALS 口服谷氨酸清除机制异常, 提出这种非神经组织中谷氨酸异常可能与它的全身转运障 碍有关。随后RothStein 等发现 ALS 患者脑脊液中谷氨 酸、天 门冬氨酸(ASP) 含量明 显增高。 1988 年,Plaitakis 等又发现 ALS 患者部分中枢神经系统区域谷氨酸水平明显减少, 除 ASP 减少 外, 其他的氨基酸水平无改变。Glu 兴奋性神经毒性可能参与 ALS 的发病, 在病理组织学上也有证据。ALS 尸检发现脊髓 颈腰段及脑中谷氨酸减少, 反映神经元的死亡及过量的释放。进一步研究, 检测 ALS 患者脑组 织中Glu 含量明显下降, 但脑脊液中 Glu 及 Asp 的水平升高,ALS 患者脑组织的突触小体中谷氨 酸也有下降, 这些发现提示 EAA 可能与 ALS 发病有关。

谷氨酸兴奋性中毒引起ALS 运动神经元损伤的作用机制不明, 可能与以下因素有关:

(1) 突触前膜对兴奋性氨基酸过度释放或摄取异常, 导致运动神经元突触间隙内源性兴奋 性氨基酸增高。

(2) 运动神经元兴奋性氨基酸受体数量、组成的异常。ALS 运动神经元的选择性损伤可能说 明运动神经元Ca -AMPA KA 受体的数量、组成与其他未受累的神经元不同。例如运动神经元 2 + 上的AMPA 受体主要以“ ”剪接方式存在, 皮层γ氨基丁酸(GABA) 能神经元上的 AMPA 受体 flip - 主要以“ ”剪接方式存在。 flop

(3) 钙离子内流与选择性运动神经元损伤有关。目前研究证实无 GluR2 表达的 AMPA 受体 可允许钙离子流入细胞内, 而 GluR2 在人类的运动神经元低水平表达。另一方面, 运动神经元缺 乏钙离子结合蛋白的表达, 必须依靠线粒体摄取钙离子缓冲细胞内 Ca 负荷, 线粒体功能紊乱 2 + 可能是Ca -AMPA KA 受体介导选择性运动神经元损伤的中心。 2 +

(4) Glu 引起神经元NO 合成酶(nNOS) 的激活产生NO 和 ONOO , 对运动神经元产生损伤。

(5) 运动神经元保护机制的削弱参与了选择性运动神经元损伤。在 ALS 中没有发生变性的 运动神经元表达有高水平的钙离子结合蛋白, 提示钙离子结合蛋白可调节运动神经元的易损伤 性。

3 . 氧化应激

许多实验结果证明, 在运动神经元病中存在氧化应激的损害。碳酰蛋白水平 和8 羟-2- 脱氢鸟 呤是组织氧化损伤的重要指标, 前者在肌萎缩侧索硬化患者脑和脊髓水平高 于对照组, 后者在散发型肌萎缩侧索硬化患者额中皮质中水平也高。ALS 患者的前角细胞的硝 化酪氨酸的免疫反应性明显增加, 运动神经元中丙二醛加合物水平高于对照组也是氧化应激的 反应。另外, 转突变SOD1 基因小鼠细胞内维生素E 水平下降可能是被用于消除自由基, 饮食补 充维生素E 则可延迟起病时间。也有病理资料表明 ALS 中肯定存在线粒体结构和功能异常, 但 不像是线粒体的原发损害, 更可能是继发于氧化应激后的结果。 在正常情况下, 机体产生的少量自由基可被体内的自由基清除剂清除。氧化应激时产生有 损害作用的自由基有超氧阴离子(O2 ,H2O2) , 羟自由基(OH) , 脂自由基(RO ,ROO ) , 过氧亚硝 - - - - 基(ONOO ) 。Dawson 等在原代神经细胞培养时, 证实过量的一氧化氮(NO) 有助于 Glu 的毒性。 - Ca 2 + 进入线粒体功能受损, 产生的O2 等氧自由基增多, 从而OH 增加。突变型SOD1 可使O2 与 - - - NO 的反应增快, 生成化学性质更为活泼的ONOO , 其生成ONOO 的速度是SOD1 清除 O2 速度 - - - 的3 倍。

NO 也可与H2O2 反应生成ONOO ,ONOO 是比 O2 强得多的氧化物, 可与体内包括蛋 - - - 白在内的众多物质发生反应, 生成硝基化产物。如突变型SOD1 催化ONOO 与酪氨酸残基(Tyr) - 反应, 产生硝基酪氨酸(Ntyr) , 可导致神经元自行溶解。Ntyr 是体内由ONOO 介导的自由基氧化 - 损伤的标志物,1999 年Tohgi 等首次在散发性ALS 活体患者中发现Ntyr 增高的证据, 从而肯定了 ONOO 在 ALS 发病机制中起核心作用。 - 但并不是所有的证据都认为ONOO 在 ALS 的疾病进展过程中起核心作用, 有研究发现神 - 经元型NOS 在SOD1G93A 转基因小鼠中并不涉及疾病的病程, 且服用神经元型 NOS 拮抗剂并不 能阻止小鼠的疾病发展。这说明还有其他自由基在 ALS 发病机制中也起到重要作用。Hall 等 应用TgN(SODI-G93A) GIH 转基因小鼠来检测脂质过氧化对脊髓的损害作用, 采用 HPLC 检测丙 二醛(MDA) 的含量, 发现运动神经元的含量异常增高, 提示脂质过氧化是疾病进程中的一个重 要方面。由于ALS 患者氧化应激产生的自由基增多, 导致各种细胞毒性, 从而损害运动神经元。

4 . 自身免疫

研究发现 ALS 伴发免疫相关性疾病的频率增加, 自身免疫机制在ALS 发生发 展中的作用引起极大重视。Duarte 等发现,60 %ALS 患者可测到血清单克隆免疫球蛋白 MoIg , 而 对照组仅为13 .3 % 。在ALS 患者的血及脑脊液中有抗神经元结构成分抗体, 且脑脊液中抗神经 元抗体高于血清,ALS 血清对培养的神经元有毒性,ALS 患者的脊髓及皮层运动神经元存在IgG 的C-4 及C-3 的过量聚集,ALS 血浆中IgG 免疫复合物增加。Smith 等用 ELISA 法测定 ALS 患者 血清IgG 对兔骨骼肌L- 型电压依赖性钙通道的作用, 结果75 % 的ALS 患者血清IgG 能与兔L- 型 通道蛋白起抗原抗体反应, 其强度与 ALS 病程进程呈正相关。Kimura 等进一步研究发现,ALS 患者脑脊液的异常表现与血清抗体之间缺乏相关性, 提示 ALS 是一个慢性、分离性的鞘内低免 疫反应。

研究表明,ALS 不仅与体液免疫有关, 而且还有细胞免疫方面的改变。Engelhardt 等用免疫 组化方法研究27 例 ALS 尸检的脊髓, 发现脊髓实质及血管周围有T 淋巴细胞浸润, 在变性的皮 质脊髓束周围有T 辅助细胞, 前角同时有T 辅助和T 抑制细胞。另有15 例 ALS 患者的肌肉活 检中12 例有T 细胞及巨噬细胞的浸润, 尤其在萎缩的肌纤维附近看到CD3 、 CD4 、 OKM+ 1 巨噬 细胞。此外, 病变组织有 HLA- DR 的表达, 说明T 细胞与巨噬细胞呈激活状态, 并与 ALS 肌萎缩 程度有密切联系。 动物模型的实验研究也支持以上观点。Engelhardt 用牛脊髓前角匀浆免疫豚鼠制成实验性 ALS 模型, 表现为上下运动神经元症状, 血中测出高滴度的抗运动神经元抗体, 脊髓及运动皮层 可见运动神经元数目减少及散在脱髓鞘、神经肌肉接头处及运动神经元胞浆中可见IgG 的存在。 以上证据提示ALS 是自身免疫性疾病。但免疫机制的作用仍有一些疑问, 主要是临床应用 免疫抑制剂、血浆置换等疗法,ALS 临床症状无明显改善。

5 . 神经营养因子 20 世纪80 年代以来, 在神经科学领域, 神经营养因子的研究取得令人瞩 目的进展。神经营养因子(NTF) 是一类由靶细胞提供的特殊多肽或蛋白质, 主要包括神经生长 因子(NGF) 、睫状节神经细胞诱向因子(CNTF) 、脑源性神经细胞诱向因子(BDNF) 、胰岛素样生长 因子(IGF) 及成纤维细胞生长因子(FGFs) 等。由于NTF 不仅是维持神经细胞功能活动的重要物 质, 而且与神经细胞分化成熟、衰老、死亡等密切相关, 因此, 认为 NTF 与 ALS 存在着一定的关 系。 最早发现的神经营养因子NGF 是典型的由靶细胞分化的 NTF, 它能沿轴索逆行至细胞体, 与细胞内受体结合而发挥生物效应。但研究发现 NGF 对运动神经元没有营养作用。

目前对 CNTF 的研究较多, 它主要在雪旺细胞表达,CNTF 能减缓神经元死亡的过程。BDNF 能有效的保 护因切断轴索所致的下运动神经元的减少。IGF 能促使脊髓运动神经元的生长,ALS 脊髓的IGF 结合密度减低。FGF 在神经细胞中的含量丰富, 能促进有丝分裂。 最近越来越多的研究证实ALS 患者有多种营养因子的变化。Duberley 等发现,ALS 患者的 大脑运动皮质运动神经元的NT-3 、 NT-4 5 和 BDNF 免疫染色密度没有明显变化, 而患者脊髓中 NT-3 和 TrkC 表达降低。Anand 等则发现, 在患者的脊髓前角而非皮质中,CNTF 明显减少;NGF 水平在皮质中降低, 却在脊髓侧束中增加。

Yamamoto 等报道了 ALS 患者 GDNFmRNA 水平在脊 髓中增加, 而在肌肉中降低。但 Grundstrom 等则有不同的结果, 在 ALS 患者的骨骼肌中发现 GD- NFmRNAR 的表达增加, 认为这是失神经后的非特异反应。Adem 等发现,ALS 患者脊髓中IGF 受 体的免疫反应性明显增加, 提示在 ALS 的运动神经元中再生和修复活跃。Ono 等发现ALS 颈髓 膨大处CNTF 的表达减少, 尤其以皮质脊髓束明显, 这可能是 ALS 的特征性变化, 与运动神经元 的脱失有关。

6 . 其他 肌萎缩侧索硬化症可能还有其他的发病机制。环境因素: 在西太平洋地区包括 ALS 在内的神经变性性疾病在三种不同民族和地理分布高发, 提示环境因素可能是一个重要的 致病因素。铅、汞等重金属中毒可能与运动神经元病的发病关系密切。但目前还不清楚这些现 象是疾病发生的原发独立事件, 还是继发于其他事件的级联样的表现, 仍需进一步研究。病毒 学方面的研究发现,HIV-2 及乙型肝炎病毒感染可能与 MND 的发病有关。另外, 一些病毒(HIV、 HTLV1) 感染确实可以引起运动神经元的改变。而过去一直被认为有关的脊髓灰质炎病毒感染 现已被证明与 MND 无关, 对ALS 神经组织的病毒学和病理学检查均未发现有灰髓炎病毒感染 的证据。

比利时Leuven 大学有研究者发现, 血管内皮细胞生长因子 VEGF 去除后, 鼠发展成一 个年龄依赖型的运动神经元退化, 肌肉萎缩和运动能力差等特征, 这与患 ALS 的患者情况相似。 最近部分学者将多种学说联系起来, 认为SOD1 基因突变、翻译过程异常或某些环境因素直接损 伤蛋白造成SOD1 结构变形,Cu 暴露, 作为氧化损伤的催化剂。当体内自由基达到一定量时, 环 氧合酶-2 被激活, 产生前列腺素, 触发星形胶质细胞释放谷氨酸, 同时, 抑制星形细胞或神经元 的谷氨酸转运体摄取谷氨酸, 细胞外谷氨酸浓度大幅度增高, 加速Ca 内流, 激活NO 合酶, 过多 2 + 的NO 与超氧离子自由基反应生成过硝酸根。运动神经元神经丝轻链中最丰富的酪氨酸在过硝 酸根和Cu 的催化下发生氧化反应生成Ntyr 。神经丝结构改变, 轴索运动障碍, 线粒体功能丧失, 运动神经元死亡。这一观点在一定程度上符合fALS, 但对于占 ALS 90 % 以上的SALS 机理仍不 明确, 有待进一步深入研究。

(二) 病理表现 运动神经元病是一组进行性疾病, 病理突出表现是皮质延髓束与皮质脊髓束的变性, 脊髓 前角细胞的消失, 以及脑干运动神经核的损害。皮质运动区的锥体细胞常呈现部分或完全消 失。锥体束的变性最早出现在脊髓比较低的部分, 病程长的在高位脊髓与脑干内也可见锥体束 的变性, 更长者甚至在内囊或中央白质内也可见变性。位于下段脑干内的运动神经核变性, 表 现出神经细胞的消失与胶质增生。在某些病例中还可见传导束发生变化。 肉眼可见脊髓萎缩变细, 光镜下脊髓前角细胞变性脱失, 以颈髓明显, 胸腰髓次之; 脑干运 动神经核中以舌下神经核的变性最为突出, 疑核、三叉神经运动核、迷走神经背核和面神经核也 有变性, 动眼神经核则很少被累及, 可见不同程度的胶质增生, 吞噬活动不明显。脊神经前根变 细, 轴索断裂, 髓鞘脱失, 纤维减少。

肌肉呈现失神经支配性萎缩, 在亚急性与慢性病例中可见肌肉有神经纤维的萌芽, 可能为 神经再生的证据。 综上所述, 肌萎缩侧索硬化症的病因及发病机制目前尚无统一认识。SALS 可能为多种因素 参与, 如氨基酸的兴奋性神经毒性、免疫异常, 染色体22q 的异常基因及神经营养因子有关, 而 FALS 的发病与SOD1 基因突变有关。每一种学说都有其支持的证据, 但也存在一些难以解释的 现象。但最终可接受的发病假说必须解释ALS 的几个特征: 中年以后起病, 运动神经元的选择 性受累, 细胞死亡的途径, 同时存在散发型和遗传型。当前国内外学者倾向于认为,ALS 的发病 机理是多因素的, 是在遗传背景基础上的氧化损害和兴奋性毒性等作用共同损害了运动神经 元, 主要影响了线粒体和细胞骨架结构和功能。随着分子生物学、神经免疫学等学科的发展, 肌 萎缩侧索硬化症的病因及发病机理必将进一步阐明, 并会为治疗提供新思路。

二、中医学病因病机

由于运动神经元病慢性隐匿起病, 目前病因及发病机制尚不明确, 从中医学角度多审证求 因, 或仅论病时之病因病机。对本病病因病机的研究, 多认为以虚为主, 或虚实夹杂。正如《景 岳全书·痿证》论述“痿证之义……元气败伤则精虚不能灌溉, 血虚不能营养者亦不少矣”。根据 运动神经元病发病特点及临床症状, 其病机表现可有脾胃虚衰、脾肾亏虚、肝风内动、阴阳俱损 等不同。运动神经元病病理主要表现在脑与脊髓, 其解剖结构与中医奇经, 尤其是督脉循行极 为相符。从运动神经元病的病理分析, 早在临床症状或脊髓组织学异常出现前, 即已有脊髓运 动神经元RNA 合成异常。我们认为, 奇经亏损、八脉失养、络脉虚滞存在于运动神经元病的全过 程, 贯穿疾病病机变化始终。同时, 奇经亏损又是运动神经元病中医病理变化的一个主要证型。 因此, 从奇经论治, 结合五脏分证, 三焦分治, 对指导运动神经元病的临床辨证论治更具有实用价值。

(一) 脾胃虚衰 由于饮食不节, 或久处湿地, 或思虑过度, 脾胃受伤。多数医家认为本病多因脾胃虚弱而 起, 此为继承《内经》“治痿独取阳明”之旨。脾为后天之本, 主肌肉及四肢, 脾气亏虚, 运化失常, 脾病不能为胃行其津液, 精微不能输送, 四肢不能禀水谷精气, 故肌肉筋骨失于荣养而见四肢痿 软不用。本病严重时病机以中气不足, 清阳下陷为主要病机。

(二) 肝、脾、肾亏虚 先天禀赋不足, 后天失养, 喜怒劳倦, 或房室过度, 肾阴亏损, 则脑髓衰竭而发为痿证。本病 之因, 多与肝、脾、肾亏损有关。根据肝肾同源及脾肾先后天之关系, 不少医家认为本病同时存 在肝脾肾的亏虚。肝主筋、藏血, 经脉之所宗; 脾主肌肉, 为后天之本, 生化之源, 气血之枢纽; 肾 主骨, 藏精, 五脏六腑之本。命门火衰, 三焦不化, 肺气不宣, 阳气不达而见吞咽麻痹、肌迟腱硬 之证。肾气虚弱, 水不涵木, 肝血失养, 血不濡筋, 而发为“筋厥”。所以, 筋萎、痿厥、麻痹为本证 之标, 真阳亏损、肝木失调为本证之本。

(三) 肝风内动 尚尔寿认为, 本病初起, 以肝风内动为主。本病初期即有肌肉跳动, 不同于痿证而类似中医 的“肌肉 动”, 且中医认为“风性主动”“肝主筋”, 因此本病辨证应以“风”为主, 尤应以“肝风”为 主, 从肝从风论治。众多因素均可损及肝、脾、肾而致肝肾阴虚, 阴不敛阳, 阳亢而风动; 风阳煎 灼津液为痰, 风痰阻于经络则气血运行不畅, 筋脉失于荣养而出现肌肉萎缩。脾虚则肝木不荣, 肝气横逆也可成肝风。总之, 本病因肝、脾、肾俱虚, 风痰阻络而发。曾常春等总结李任先经验 也认为以脾肾亏虚为本, 虚风内动为标, 并存在血脉不畅之病理因素。

(四) 阴阳俱损 多由六淫侵袭, 劳役过度所诱发。有人认为运动神经元病病因为本元内伤, 精血不足, 阳气 衰弱, 阴阳俱损, 气化不及。阳不化气, 阴难成形, 故表现出退行性病变。

(五) 奇经亏虚 吴以岭在挖掘和借鉴传统中医治疗痿证的理论和用药经验基础上, 提出了从奇经论治、五 脏分证、三焦分治的见解, 认为奇经亏损、八脉失养、络气虚滞是本病病机, 较之单纯从脏腑角度 探讨, 更能提示病机实质。并根据运动神经元病临床症状和体征分为6 大类型: 运动神经元病 延髓麻痹的呼吸衰竭主要病机为奇阳亏虚, 真气不足, 鼓动无力, 加之宗气虚而下陷, 肺失其主 呼吸之功能; 延髓麻痹呼吸困难症状主要病机为真阳不足, 清阳不升, 浊阴不降, 气机乖乱, 肺失 肃降, 胃失和降, 咽门不利; 肢体僵硬、肌张力高等上运动神经元病损病机为奇阳亏虚, 脾肾两 虚, 阳虚不能温煦筋脉, 寒主收引, 遇寒则肢体僵硬, 或奇经亏损, 肝肾两亏, 阴精既亏, 不能濡养 筋脉, 或真元亏虚, 清阳不升, 湿热阻滞, 筋脉不舒; 肌肉萎缩无力、肌力下降等下运动神症状主 要病机为奇阳亏虚, 奇经受损, 肾亏骨弱, 脾虚肌萎, 阳失温煦之力, 精失充髓之功, 阴阳并损, 奇 经脾肾俱呈虚败之象; 或伴有口干而渴、手足心热等症状主要病机为真精亏损, 脾胃津亏, 肺热 叶焦, 敷布无力, 胃热阴亏, 无津供脾转输至四肢百骸, 筋脉肌肉, 皆失阴精津液之濡养。 从奇经论治, 结合五脏分证, 三焦分治的治疗方法, 既继承了传统中医的痿证之论, 又未 于成说, 既吸取了现代西医学对运动神经元病的认识, 又未受西医对本病以系统分证的局限; 而 是融会贯通中西医认识, 突出中医特点, 使病机探讨与治疗更切于临床实际。

第二节 西医临床诊断与治疗

一、临床表现

(一) 症状与体征 运动神经元病的临床表现主要为皮质、脊髓运动神经元变性的结果, 根据发病部分不同, 各 种类型有相应的临床症状和体征。

1 . 肌萎缩侧索硬化症 本病是运动神经元病临床常见的类型, 包括上、下运动神经元的损 害, 可分为家族性和散发性, 但二者临床表现基本一致。 本病常起病隐袭, 多数从一侧肢体开始, 再发展为双侧。首发症状常为手指活动不灵活, 精 细操作不准确, 握力减退。继而手部小肌肉萎缩, 骨间肌、蚓状肌及大小鱼际肌萎缩, 严重时可 呈“鹰爪手”, 逐步向心发展至前臂、上臂、肩胛带肌群, 双上肢抬举无力, 二肩低垂。肌萎缩区出 现肌肉跳动, 有些发作频繁。双上肢或同时或相隔数月先后出现以上症状。下肢症状可同时或 相距一段时间出现, 表现为无力、僵直、动作不协调, 行走困难, 下楼费力, 但多无肌肉萎缩。神 经系统检查可见双上肢肌肉萎缩, 肌力减退, 远端重于近端, 萎缩侧肌肉可见肌束震颤, 肌张力 不高甚至减退, 但可见肱二头肌、肱三头肌腱、桡骨膜反射活跃, 霍夫曼征阳性, 下肢肌力减退可 不明显, 但肌张力多显著增高, 行走呈痉挛步态, 膝腱、跟腱反射亢进, 可见髌、踝阵挛, 巴彬斯基 征阳性。感觉系统检查无异常。

随病程发展, 肌无力症状加重, 蔓延至躯干、颈部, 最后累及面肌及延髓支配肌肉, 表现为延 髓麻痹症状, 如构音不清、吞咽困难、饮水呛咳、舌肌萎缩等症。疾病晚期, 胸锁乳突肌萎缩, 患 者无力转颈或抬头, 呼吸肌、膈肌受累可见呼吸困难、胸闷、咳嗽无力。一旦发生感染, 呼吸功能 失代偿则需气管插管或切开, 呼吸机维持。最后患者多死于肺部感染、呼吸功能衰竭。

2 . 进行性脊肌萎缩症 运动神经元变性局限于脊髓前角细胞, 表现为下运动神经元损害的 症状和体征。发病年龄在20 ～50 岁之间, 多数在30 岁前后, 男性较多, 隐袭起病, 进展缓慢, 约 90 % 的病例首先侵犯脊髓颈膨大, 故首发症状为一侧或双侧手肌无力, 大小鱼际肌、骨间肌及蚓 状肌萎缩, 严重者出现爪形手。再发展为前臂上臂和肩胛带肌萎缩。萎缩肌肉可见肌束震颤, 肌张力、腱反射均减弱或消失, 感觉正常, 锥体束征阴性。

3 . 进行性延髓麻痹 首发症状和突出表现为延髓肌肉受累, 单纯的进行性延髓麻痹是指病 变仅选择性地累及下部脑运动核, 这种患者很少见, 部分患者可逐渐出现其他部位损害的表现, 或发展为典型的ALS, 故这部分患者被称为延髓性症状起病的 ALS。多数延髓麻痹出现于肌萎 缩侧索硬化症的晚期, 临床特征为构音不清, 声音嘶哑, 鼻音重, 饮水返呛, 吞咽困难, 流涎等。 检查可见软腭运动及咽喉肌无力, 咽反射消失, 舌肌明显萎缩, 舌肌束颤似蚯蚓蠕动。有时可有 咀嚼肌和面肌瘫痪及萎缩, 下部面肌受累可致面部表情淡漠、呆板。双侧皮质延髓束病变时, 出 现强哭、强笑、下颌反射与掌颌反射亢进, 构成典型的假性延髓麻痹。出现延髓麻痹症状, 病情 发展迅速, 通常在1 ～2 年因呼吸肌麻痹或继发肺部感染而死亡。

4 . 原发性侧索硬化 比较少见, 多于中老年起病, 常首先累及下肢, 出现痉挛性轻截瘫, 然 后扩展到上肢, 极少数患者累及皮质延髓束, 出现假性延髓麻痹和痉挛性四肢轻瘫。检查可见 肌张力增高, 腱反射亢进, 巴彬斯基征阳性, 下颌反射亢进, 有强哭强笑, 肌萎缩不明显, 无肌束 震颤。晚期可有小便失禁。预后较好, 多数患者可持续良好在10 年以上。

(二) 常见并发症 运动神经元病的并发症以肺部感染最为多见, 患者多因此而死亡。另外可见四肢远端浮 肿, 进食引起窒息。肢体瘫痪长期卧床者可出现褥疮、泌尿系统感染等。

二、实验室和其他检查

(一) 肌电图 肌电图在运动神经元病的诊断中具有极大的价值, 较有特征性。肌电图可见肌肉失神经性 变化, 病变处肌肉在静息状态时可出现束颤电位, 随意收缩时运动单位数目减少, 纤颤和束颤电 位, 肌肉受神经再支配引起一个运动单位支配的肌纤维数目增多, 可见运动单位波幅增高、时限 延长、相位增多等表现, 前角细胞损害时有巨大运动单元电位。运动神经传导速度一般正常, 随 运动神经元变性、神经轴索减少, 复合运动动作电位幅度下降, 低于正常下限20 % , 可能出现传 导速度减慢。而感觉神经传导速度正常。磁刺激诱发运动电位可以诊断锥体系统的电生理异 常。单纤维肌电图检查可以用来研究失神经再支配的范围和程度, 可为判断肌萎缩侧索硬化发 展的快慢程度提供帮助。

(二) 脑脊液检查 腰穿脑脊液压力正常或偏低, 大多数ALS 患者脑脊液检查正常, 只有约33 % 的患者蛋白有 轻度增高, 但超过0 .75 g L 者少见, 免疫球蛋白可能增高。30 % 的患者脑脊液中可发现抗神经 节苷酯(GM1) 抗体阳性。有研究通过高效液相检测发现 ALS 患者脑脊液中兴奋性氨基酸如谷 氨酸、门冬氨酸含量增加。

(三) 神经影像学检查 CT 和 MRI 检查可在ALS 患者的大脑和脊髓实质中有一些神经系统退化变化的解剖学改 变。如有些患者脊髓变细, 以腰膨大和颈膨大处较明显。在T2 加权和质子加权 MRI 检查上, 出 现沿着皮质脊髓束的信号增高, 对于 ALS 可能具有一定的特异性。新近有研究发现,ALS 脑核 磁共振检查的磁共振光谱分析(MRS) 有兴奋性天门冬氨酸波谱的改变, 提示脑内神经元的变性, 其临床意义有待探索。另外,CT 和 MRI 可鉴别神经系统的其他病变, 如脊髓空洞症、肿瘤等。

(四) 血液检查 血常规检查正常, 部分患者血清肌酸磷酸激酶轻度增高而其同工酶不高, 免疫功能检查, 包 括细胞免疫和体液免疫均可能出现异常。血微量元素可见血铜含量显著增高, 血锌、血镁含量 也均增高, 血钙有所下降。

(五) 肌肉活检 肌肉呈现失神经支配性肌萎缩的典型病理表现, 有助于诊断, 但无特征性。在亚急性和慢 性病例中可见肌肉内有神经纤维的萌芽, 可能为神经再生的证据。

三、诊断要点

1 . 运动神经元病诊断有以下要点, 其各种分型可根据特点临床诊断。 (1) 隐袭起病, 缓慢进展的上、下运动神经元性瘫痪; (2) 肌肉萎缩和肌束震颤, 又有腱反射亢进和病理反射, 多无根性疼痛和感觉障碍; (3) 可能伴有舌肌萎缩、吞咽困难、构音障碍等后组颅神经损害病征; (4) 肌电图: 在下运动神经元病损区, 呈现神经元性肌萎缩的表现。

2 . 肌萎缩侧索硬化症诊断标准(中华医学会神经病学分会制订的诊断标准草案)

(1) 必须有下列神经症状和体征: ①下运动神经元病损特征(包括目前临床表现正常、肌肉 的肌电图异常) ; ②上运动神经元病损特征; ③病情逐步发展。

(2) 根据上述3 个特征, 可做以下3 个程度的诊断 ①肯定 ALS: 全身4 个区域(脑、颈、胸、 腰骶神经支配区) 的肌群中,3 个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征; ②拟诊 ALS: 在2 个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征; ③可能ALS: 在1 个区域有上、下运动神经元病损 的体征, 或在2 ～3 个区域有上运动神经元病损的体征。

(3) 下列依据支持ALS 诊断: ①1 处或多处肌束震颤; ②肌电图提示神经源性损害; ③运动和 感觉神经传导速度正常, 但远端运动传导潜伏期可延长, 波幅低; ④无传导阻滞。

(4) ALS 不应有下列症状和体征: ①感觉障碍体征; ②明显括约肌功能障碍; ③视觉和眼肌运 动障碍; ④自主神经功能障碍; ⑤锥体外系疾病的症状和体征; ⑥Alzheimer 病的症状和体征; ⑦ 可由其他疾病解释的类ALS 综合征症状和体征。

(5) ALS 需与下列重要疾病鉴别 1) 颈椎病。 2) 脊髓空洞症。 3) 下列运动神经元综合征: ①多灶性运动神经病; ②进行性脊肌萎缩症; ③运动轴索性周围 神经病; ④副瘤性运动神经元病; ⑤青年良性远端手肌萎缩症(平山病) ; ⑥脊髓灰质炎后遗症; ⑦其他。

(6) 下列检查有助于诊断: ①肌电图检查, 包括运动和感觉神经传导速度和阻滞测定、胸锁 乳突肌检查; ②脊髓和脑干 MRI 检查; ③肌活检。

四、鉴别诊断

(一) 颈椎病 脊髓型颈椎病可引起上肢肌萎缩、肌无力, 同时可伴有下肢的上运动神经元性痉挛性无力, 有时也可无感觉障碍, 因此需与 ALS 早期鉴别。一般颈椎病常有颈、肩、腕疼痛及客观感觉障碍 (呈周围型或传导束型) ; 肌萎缩不严重, 只限于某些颈神经根所支配的肌肉; 没有下颌反射亢进 及延髓症状; 颈椎 X 线正侧位及斜位摄片可见明显骨关节病变征象。必要时可作 CT 或 MRI 帮 助诊断。此外, 胸锁乳突肌肌电图检查对鉴别两者也有很大帮助, 因胸锁乳突肌的脊髓支配节 段为C2 ,3 , 很少超过C4 , 颈椎病好发部位在 C4 ,5 以下, 因此胸锁乳突肌肌电图检查在颈椎病为 正常; 在 ALS 异常率极高。

(二) 脊髓(或延髓) 空洞症 本病可出现肌肉萎缩和延髓症状, 但缓慢发展的典型节段性分离性感觉障碍可资鉴别。延 髓空洞症可出现眼球震颤, 面部感觉障碍。CT 和 MRI 检查可明确诊断。

(三) 重症肌无力 一般无明显肌萎缩, 尤其在早期, 主要为骨骼肌的易疲劳, 症状晨轻暮重, 累及延髓支配肌 肉时也无舌肌萎缩和纤颤。腾喜龙试验或新斯的明试验阳性, 血中抗乙酰胆碱受体抗体测定阳 性, 肌电图重复电刺激检查衰减现象可帮助诊断。治疗应用胆碱酯酶抑制剂和糖皮质激素多有 效。 (四) 多灶性运动神经病 这是一个自身免疫性周围神经病, 主要损害周围运动神经, 临床上极似运动神经元病。目 前, 除症状的不对称性外, 主要的鉴别是肌电图显示神经运动传导速度影响, 尤其是发现神经的 多灶性点状髓鞘病变。另外患者脑脊液抗神经节苷酯(GM) 抗体的阳性率增高。治疗上免疫抑 1 制剂常有效, 需长时间随访可做出鉴别。

(五) 其他 早期ALS 手部小肌肉的萎缩须与正中神经或尺神经病变造成的肌萎缩相鉴别, 主要的区别 是前者没有感觉障碍, 且肌肉萎缩与周围神经支配范围不符。进行性脊肌萎缩症与进行性肌营 养不良症症状相似, 二者肌电图表现有神经源性和肌源性的不同, 后者一般无肌束震颤, 常有假 性肥大, 肌肉活检也可做鉴别。良性肌束颤动在正常人随意肌疲劳或处于紧张状态时也可出 现, 其颤动幅度较为粗大, 大多反复影响同一肌束, 吸烟及咖啡可加重, 但无肌无力和肌萎缩现 象, 肌电图也无失神经变化, 无进行性加重。

五、治疗

由于本病病因及发病机制尚未完全明确, 针对以上发病机制假说, 兴奋性氨基酸拮抗剂、抗 氧化剂、钙通道阻滞剂、免疫抑制剂、神经营养因子等尝试用于 ALS 的治疗。

(一) 谷氨酸拮抗剂 力如太(riluzole) , 化学名为2- 氨基(三氟甲氧基) 苯并 唑, 主要药理作用为通过抑制突触前 谷氨酸的释放, 阻断兴奋性氨基酸受体以及抑制神经末梢和神经元细胞体上的电压依赖性钠通 道, 从而对抗兴奋性氨基酸毒性。力如太作为第一个能延长 ALS 患者生命的药物,1996 年被美 国FDA 通过批准, 成为治疗 ALS 的惟一有效新药, 可延长 ALS 患者生命或推迟患者机械换气时 间, 但未证明其可改善运动功能、肌力和肌束震颤。但力如太主要可用于轻症患者的治疗, 且价 格昂贵。成人每次50mg, 每日2 次。加大的剂量并不增效, 却显著增加副作用。力如太并不能 治愈ALS, 而且有些患者会产生很大的副反应。力如太慎用于肝功能异常者与肾损者, 禁用于对 其重度过敏者、转氨酶超过正常上限3 倍以上的肝病患者、妊娠、哺乳妇女。

主要副作用常见乏 力、恶心、转氨酶升高, 还可出现头痛、呕吐、眩晕、心动过速、失眠和口唇麻木。 Gabapentin 在结构上与γ氨基丁酸(GABA) 类似, 它通过抑制支链氨基酸转移酶而阻断谷氨 - 酸的生物合成。实验发现Gabapentin 能延长家族性肌萎缩侧索硬化(fALS) 转基因小鼠的生存时 间, 但对疾病的发生和发展并无影响。在随后进行的Ⅲ期临床试验, 结果发现, 尽管 Gabapentin 对模型小鼠有中度疗效, 而对 ALS 患者无效。

(二) 神经营养因子(NTFs) 胰岛素样生长因子(IGF) 、脑源性神经营养因子(BDNF) 、睫状神经营养因子(CNTF) 等神经 营养因子家族在动物和体外试验取得一定疗效, 但在人体试验中未能取得明显疗效, 可能与给 药途径和其代谢快等有关。

(三) 免疫治疗 到目前为止, 试用过的免疫调节治疗, 如转移因子、干扰素、环磷酰胺、硫唑 呤、甲氨蝶 、 皮质激素等以及血浆转换、全淋巴照射均未发现特别疗效。多灶性运动神经病(MMN) 与 ALS 表 现非常相似, 表现为非对称性下运动神经元性肌无力、运动神经传导阻滞、高滴度抗 GM1 抗体等 三联征, 对免疫治疗反应良好, 环磷酰胺通常比强的松效果好, 临床应注意鉴别, 以免延误治疗。

(四) 基因治疗和神经干细胞治疗 理论上, 随着分子生物学的发展, 用转基因细胞植入中枢神经系统可以成为 ALS 治疗的一 个方向。在一些动物试验中, 将神经营养因子通过转基因进入体内, 取得较好疗效, 但存在免疫 反应、转基因的量等问题。神经干细胞具有多分化潜能, 在动物实验中发现可向靶细胞分化, 但 目前尚未掌握使其分化为成熟运动神经元的技术。因此, 二者应用于临床还需一定时间。

(五) 支持治疗 应用维生素、能量合剂等支持, 必要时鼻饲以保证患者足够的营养。加强物理治疗和支架 应用, 防止肢体挛缩畸形。积极预防感染和治疗肺部感染, 出现呼吸困难或窒息时可行气管切 开, 呼吸机辅助呼吸。

第三节 中医辨证论治

一、辨证要点

运动神经元病起病大多隐袭, 呈进展性。临床表现以肌萎缩、肌无力、肌跳及延髓麻痹症状 为主, 实验室缺乏客观检查, 肌电图有助于诊断。应注意与中风后遗症、痹证等鉴别。中风后遗 症多有高血压或高血脂病史, 发病前多有明确的急性中风(脑出血、脑梗死或脑血栓形成等) 病 程, 肌肉萎缩多为废用性。痹证多因风寒湿三气杂至合而为痹, 临床症状可见肌肉萎缩等证, 但 多伴有关节肿大畸形, 且有感觉疼痛、麻痹不仁等。张从正在《儒门事亲》对风、痹、痿、厥四证的 鉴别论述极为精辟, 指出“夫四末之疾, 动而或痉者, 为风; 不仁或痛者, 为痹; 弱而不用者, 为痿; 逆而寒热者, 为厥, 此其状未尝同也, 故其本原, 又复大异。”

(一) 辨舌脉 脾气虚弱以舌质淡、舌体胖、舌苔薄白或白腻, 脉沉缓为主; 脾肾阳虚以舌质淡嫩、舌体胖、 舌苔白滑或白腻, 脉象沉迟无力为主; 肝肾阴虚则见舌质红、舌体瘦小、少苔或无苔, 脉象弦细 为主。

(二) 辨病情轻重 轻者仅以一侧肢体萎缩无力为主, 肌跳少或无, 全身症状不明显, 一般没有延髓麻痹症状。 重者多全身症状重, 消耗明显, 甚至呈恶病质样表现, 呼吸气短, 肌跳明显, 延髓麻痹症状突出。

(三) 辨常证与变证 常症肌肉萎缩无力, 病情发展平缓, 肌跳增加不明显, 无生命危象。变证多见于呼吸衰竭, 常因进食呛咳窒息, 感染后痰涎增多阻塞气道, 引起呼吸功能衰竭, 呼吸气短, 喘息不能平卧, 口 唇紫绀, 大汗淋漓, 神情紧张等, 严重者可迅速转变, 出现脱证或闭证而死亡。

二、治疗原则

在运动神经元病的辨证中, 仍主要以本虚立论, 肝脾(胃) 肾诸脏亏损、气血不足为其主要表 现。但疾病的根本仍在于奇经亏损, 八脉失养, 络气虚滞, 非单纯一脏一腑所能涵括。内经时代 即提出了“治痿独取阳明”这一痿证的治疗原则, 后世用于指导本病的中药及针灸治疗, 取得一 定的疗效。《痿论》篇末明确提出了所有痿证总的治疗原则:“各补其荥而通其俞, 调其虚实, 和 其顺逆, 筋、脉、骨、肉各以其时受月, 则病已矣”。这一原则不仅适用于针灸治疗取穴, 对于辨证 用药、饮食调理, 均有指导意义。但针对运动神经元病这一特殊痿证, 以上治则指导临床治疗并 完全符合本病发病及辨证特点。根据从奇经络病论治运动神经元病的新理论, 治疗本病当以 “从奇经论治, 结合五脏分证, 三焦分治”为原则, 扶元起痿、养荣生肌、通畅络脉为治疗大法, 应 贯穿治疗始终。运动神经元病多迁延日久, 治疗用药时应宗叶天士 “奇经为病, 通因一法, 为古 圣贤之定例。”

“大凡络虚, 通补最宜”。补益奇经的药物, 当重补元阳和元气, 用温和之品, 可重 用血肉有情之物。络气虚滞的药物治疗“当以通补入络”, 使补中有通。治疗奇经络病必须言补 则寓之以通, 拟通则假之以补, 方合阴阳开阖之理, 正如李时珍所云 “用补药必兼泻邪, 邪去则补 药得力, 一辟一阖, 此乃玄妙”。

三、辨证治疗

运动神经元病属中医痿证范畴, 临床上以虚证多见, 奇经亏损, 八脉失养, 络气虚滞贯穿疾 病始终。临床应结合这一病机特点, 灵活辨证施治。根据本病临床表现及病机特点, 主要有以 下分型。

(一) 奇经亏损, 脾肾两虚

证候: 肢体痿软无力, 肌肉萎缩, 举头无力或颈垂, 畏寒肢冷, 精神疲惫, 饮食不香, 涎唾淋 漓, 腰膝酸软, 小便清长, 阳痿早泄或月经失调, 舌淡胖, 凹凸不平, 苔薄白, 脉沉细。

证候分析: 本病多发于中老年, 或因久病体弱后, 脾肾两虚, 脾虚不能运化水谷精微荣养肌 肉, 故见肢体痿软无力, 肌肉萎缩, 精神疲惫; 脾虚不能摄唾, 肾虚不能固缩, 故见涎唾淋漓, 小便 清长。奇经督脉为一身阳脉之统帅, 亏损则见举头无力或颈垂, 畏寒肢冷, 男子则阳痿早泄, 女 子则月经失调。舌淡、苔薄、脉沉细无力皆为奇经亏损、脾肾两虚之象。

治法: 健脾益肾, 扶元起痿

方药: 右归丸合加味金刚丸加减。 人参10 g , 附子6 g, 肉桂6 g, 熟地12 g , 山药18 g, 杜仲6 g , 山萸肉6 g , 白术12 g, 菟丝子 12 g , 鹿角霜12 g , 巴戟天12 g , 淫羊藿9 g , 乌梢蛇9 g 。

方解: 方中人参、白术大补元气, 健脾益气; 桂附温肾散寒, 扶助元气; 熟地、山药、山萸肉滋 阴补肾, 益精填髓, 有阴中求阳之妙; 杜仲、菟丝子、巴戟天、淫羊藿温补肾阳, 使元阳得以归元。 更用鹿角霜、乌梢蛇血肉有情之品, 不但能温肾中之阳, 大补元气, 而且有走行通络之功, 使补而 不腻。诸药合用, 共奏阴阳双补, 刚柔相济, 健脾益肾, 扶元起痿之功效。 或应用肌萎灵胶囊(肌萎灵系列制剂均为河北以岭医院生产) , 口服,1 次6 ～8 粒,1 日3 次, 儿童酌减。肌萎灵注射液,24 ～40 ml , 加入5 % 葡萄糖液或0.9 % 生理盐水250 ml 中静滴。1 日1 次,28 天为一疗程。功能扶元起萎、养荣生肌, 适用于奇经亏损、八脉失养证, 症见肢体痿软无 力、肌肉萎缩、颈项腰脊无力。

加减: 腰膝酸软、竖颈困难或垂头者加桂枝、肉苁蓉; 兼有湿热者加石斛、薏苡仁; 肌肉萎缩 明显者加紫河车、龟板、鳖甲; 瘀滞明显者加全蝎、僵蚕、蜈蚣。

(二) 肺肾两虚, 大气下陷

证候: 四肢及肋间肌肉萎缩, 呼吸气短, 不足以息, 或呼吸微弱, 咳嗽无力, 咳嗽少痰或痰粘 不易咳出, 构音不清, 声间嘶哑, 舌肌萎缩瘦小, 苔薄白, 脉细弱。常见于运动神经元病延髓麻痹 出现呼吸衰竭。

证候分析: 久病之后, 肺肾两虚, 宗气下陷, 肺虚不能主气司呼吸, 肾亏不能摄纳真气, 故见 呼吸气短, 不足以息, 或呼吸微弱。肺肾气虚, 升降失职, 故见咳嗽无力或有痰不易咳出。肺气 不足, 无气以行息道, 津液不能上承, 故见构音不清, 声音嘶哑。舌瘦苔白脉细弱均为肺肾两虚、 大气下陷之象。 治法: 补肺益肾, 升补宗气

方药: 保元汤合升陷汤加减。 人参10 g , 黄芪18 g , 五味子6 g , 山萸肉6 g , 生地12 g , 麦冬12 g , 知母6 g , 升麻6 g , 柴胡9 g , 白术12 g, 茯苓6 g , 山药15 g , 川贝母6 g, 桔梗6 g, 蛤蚧粉2 g(吞服) , 紫河车2 g(吞服) 。

方解: 方中重用人参、黄芪大补肺气, 扶助元气, 二药与白术、茯苓、山药合用健脾益气助运, 有补土生金之妙。麦冬、知母补肺滋阴, 生地、山萸肉、五味子益肾养阴, 山萸肉与五味子合用还 可摄纳肾气, 以收摄浮散之气。升麻、柴胡合用, 升阳举陷, 桔梗引药上升, 有舟楫之用。川贝母 清肺化痰以祛邪扶正。蛤蚧粉、胎盘为血肉有情之品, 大补肺肾之气, 以扶助元气, 使宗气源泉 不竭。诸药合用, 共奏补肺益肾、升补宗气之功。 或应用肌萎灵1 号散(5 g 次,2 ～3 次 日) 。功能温理奇阳、升补宗气, 适用于奇阳亏虚、肺 气失调、宗气虚衰证, 症见呼吸气短、构音不利、甚则胸闷憋气、呼吸困难、咳痰不出、不能言语、 甚至呼吸衰竭而死亡, 此为本病延髓麻痹的呼吸衰竭症状。

加减: 大气下陷, 呼吸气促, 不足以续, 或呼吸困难, 有似于喘, 加大生黄芪、人参用量等。倘 若肺气虚衰, 百脉不能来朝, 又出现瘀阻经络之症, 见有四肢痿废或麻木不仁、唇紫舌青、脉涩不 利者, 治宜益气活血, 行瘀通络, 加桃仁、红花、赤芍、穿山甲、川芎、三七粉。

(三) 脾胃虚弱, 冲气上逆

证候: 肢体痿软无力, 肌肉萎缩, 少气懒言, 语音低弱, 咀嚼无力, 吞咽不利, 饮水呛咳, 口张 流涎, 食少, 便溏, 腹胀, 舌体嫩淡, 或凹凸不平, 苔薄白或白腻, 脉细。常见于运动神经元病延髓 麻痹。

证候分析: 患者先天脾胃虚弱, 或因饮食不节、劳倦久伤, 而致脾胃虚弱, 运化失司, 清气不 升, 浊气不降。脾为气血生化之源, 气虚不能运化散布水谷精微于四肢, 故见肢体痿软无力, 肌 肉萎缩。脾气虚弱, 母病及子, 肺气不宣, 可见少气懒言, 语音低弱。胃失和降, 冲气上逆, 故见 吞咽不利, 饮水呛咳。脾气虚, 运化失司, 故见咀嚼无力, 食少便溏。腑气不降, 可见腹胀。舌淡 苔白脉细均为脾胃虚弱之象。

治法: 健脾和胃, 平冲降逆 方药: 四君子汤合旋覆代赭汤加减。 人参6 g, 黄芪18 g, 白术12 g, 茯苓6 g , 陈皮6 g , 薏苡仁18 g , 旋覆花9 g(包煎) , 代赭石15 g (先煎) , 大腹皮6 g , 厚朴6 g , 苏子9 g 。

方解: 方中人参、黄芪大补肺脾之气, 以健脾胃运化受纳之功。白术、茯苓健脾益气, 除湿助 运。陈皮、厚朴、大腹皮理脾气, 降腑气, 除胀满。薏苡仁祛湿助运, 兼养胃气。旋覆花苦辛性 温,“诸花皆升, 旋覆独降”, 下气化痰, 降逆止呛, 代赫石甘寒质重, 降逆下气, 二者相配合, 共同 起平冲降逆之功。苏子降气止咳, 又能化痰, 与旋覆花同用以达止呛咳作用。诸药合用, 攻补兼 施, 脾胃同治, 共同达到健脾和胃, 平冲降逆之功。 或应用肌萎灵2 号散(5g 次,2 ～3 次 日) 。功能温补奇经、宣肺和胃, 适用于奇经亏虚、肺失 清肃、胃失和降证, 症见饮食呛咳、吞咽不利、甚则咀嚼无力、吞咽困难, 后期则全无吞咽动作, 致 患者衰竭而死亡, 此为本病延髓麻痹的吞咽困难症状。

加减: 方中黄芪用量可大至60 ～90 克, 脾虚兼挟湿热可加淮山药、石斛; 兼肾虚可加杜仲, 川 断; 肌肉震颤可加白芍、钩藤、龙骨、牡蛎。

(四) 肝肾阴虚, 精亏髓减

证候: 肢体肌肉萎缩, 形体消瘦, 大肉陷下, 筋骨拘挛, 肌肉 动, 握固无力, 动作益衰, 甚至 步履全废, 遗精或月经失调, 情绪不稳, 夜眠梦多, 大便干结, 舌红少苔, 舌体萎软, 薄瘦, 脉沉细。

证候分析: 本病多发于中老年,“人年过四十而阴气自半”, 或因久病耗伤, 肝肾两亏, 精血不 足, 四肢筋骨肌肉失养, 故见肢体肌肉萎缩, 大肉陷下, 形体消瘦, 握固无力, 甚至步履全废。肝 阴虚不能濡养, 虚风内动, 故见筋骨拘挛, 肌肉 动。肝肾两亏, 精血不旺, 故见男子遗精, 女子 月经失调。肝血不足, 疏泄失职, 肾精亏虚, 脑神不用, 魂魄不藏, 故见情绪不稳, 夜眠梦多。舌 红瘦少苔脉沉细皆为肝肾阴虚, 精亏髓减之象。 治法: 滋补肝肾、益精填髓、濡养筋脉。

方药: 左归丸合虎潜丸加减。 熟地15 g, 山药15 g , 山萸肉6 g , 菟丝子6 g, 当归9 g, 白芍12 g, 黄精18 g, 桑椹12 g , 鸡血藤 15 g , 牛膝12 g , 龟板15 g(先煎) , 紫河车2 g(吞服) , 锁阳12 g 。

方解: 方中重用熟地滋肾益精, 以填真阴; 山萸肉养肝滋阴, 益精填髓; 山药补脾益阴, 滋肾 固精, 黄精、桑椹与三药合用, 加重滋补肝肾, 益精填髓之功。菟丝子、牛膝益肝肾, 强腰膝, 健筋 骨。当归、白芍合用补血滋阴, 养阴舒筋。当归与鸡血藤合用又可活血通络, 濡养筋脉。龟板、 紫河车为血肉有情之品, 峻补精髓, 锁阳壮肾阳, 有阳中求阴之义。诸药合用, 共奏滋阴补肾, 养 肝舒筋, 填精益髓, 濡养筋脉之效。 或用肌萎灵3 号散(5 g 次,2 ～3 次 日) 。功能滋补肝肾、濡养筋脉, 适用于奇经亏损、肝肾 两亏证, 症见肌体僵硬、肌束震颤、肌张力增高, 病理反射阳性, 或见膑阵挛、踝阵挛, 行走困难, 痉挛步态, 或有肌肉抽掣, 甚则不能行走。 或用肌萎灵6 号散(5 g 次,2 ～3 次 日) 功能滋补奇经, 清热养阴, 适用于奇经亏损, 阴虚内 热证, 症见口干舌燥, 干咳无痰, 烦渴汗出, 手足心热, 溲赤便秘, 皮肤干燥, 舌红少苔, 脉细数等 症。

加减: 肌肉跳动明显者加重白芍用量, 再加柴胡、桑椹子; 大便秘结可加枳实、瓜蒌仁、胡麻 仁; 咳痰无力可加桔梗、升麻、柴胡。

(五) 湿热瘀阻, 筋脉不舒

证候: 四肢痿软, 身体困重, 口干口苦, 胸痞脘闷, 手足烦热, 步履艰难, 肢体僵硬, 肌张力增 高, 腱反射活跃, 小便黄赤或涩痛, 舌红, 苔黄腻, 脉滑数

证候分析: 素体脾胃虚弱, 湿邪内生, 郁久化热, 或摄生不慎, 感受湿热浸淫, 脾虚湿困, 故见 四肢痿软, 身体困重。脾虚不能健运, 无力布散津液上承, 故见口干口苦。湿热困阻, 气机不畅, 故见胸痞脘闷。“湿热不攘, 大筋软短, 小筋弛长, 软短为拘, 弛长为痿”, 故可见步履艰难, 肢体 僵硬, 肌张力增高, 腱反射活跃。湿热困阻, 手足烦热, 小便黄赤或涩痛。舌红、苔黄腻、脉滑数 均为湿热瘀阻之象。

治法: 清热祛湿, 活血通络。

方药: 四妙散合三仁汤加减。 苍术9 g , 白术12 g , 黄柏6 g , 川牛膝12 g , 藿香18 g , 菖蒲10 g , 白蔻仁12 g , 薏苡仁18 g , 滑石 6 g , 黄芩6 g , 忍冬藤18 g 。

方解: 方中合用苍术、白术, 一燥湿一健脾, 共达湿去脾健, 脾旺湿除之功效。藿香、白蔻仁 芳香化湿, 宣畅气机。黄柏、黄芩寒以胜热, 苦以燥湿, 合用以祛上下二焦湿热。薏苡仁、滑石甘 淡性寒, 利湿清热, 疏导下焦, 给邪以出路, 使湿热从小便而出。菖蒲活血, 川牛膝不仅可壮腰 膝、健筋骨, 还有活血之功。忍冬藤清热活血, 藤以通络。诸药合用, 共奏湿去热清, 活血通络之 功。 或用肌萎灵4 号散(5 g 次,2 ～3 次 日) 。功能调理奇经、清化湿热, 适用于奇经功能失调、 湿热浸淫证, 症见肌萎无力、抽掣僵硬, 或痿软无力, 手足热而汗出, 口苦溲黄, 舌红苔黄腻, 脉滑 数。

加减: 热甚者, 可去苍术, 加麦冬、玄参、知母; 肢体麻木、关节运动不利, 可加姜黄、赤芍、桃 仁、红花以活血通络, 祛痰通络药加白芥子等。痰热瘀结者, 酌加清热化痰祛瘀通络药, 胆星、竹 茹、川贝、丹皮、郁金、丹参、地龙、全蝎、地鳖虫等。

(六) 气血亏虚, 肌腠失荣

证候: 全身消瘦, 面色苍白或萎黄, 肌力下降, 肢体萎软, 肌张力减低, 腱反射减弱或消失, 身 体困重, 纳少脘闷, 伸舌无力或伸舌不出, 舌质淡, 苔白, 脉细弱。

证候分析: 久病大病之后, 气血耗伤, 肌腠失于荣养, 可见全身消瘦, 面色失华。气血亏虚, 肢体筋脉失濡, 故肌力下降, 肢体萎软, 肌张力减低, 腱反射减弱或消失。脾为气血生化之源, 气 血不足, 脾气必虚, 湿邪困阻, 故见纳少脘闷, 身体困重。舌质淡苔白脉细弱均为气血亏虚之象。 治法: 益气起痿, 养荣生肌。

方药: 八珍汤或十全大补汤加减。 人参9 g, 黄芪18 g , 白术12 g , 茯苓6 g, 熟地黄12 g , 山萸肉6 g, 当归12 g , 白芍18 g, 川芎9 g , 丹参15 g , 阿胶6 g(烊化) , 枸杞子12 g 。

方解: 方中人参与熟地相配, 前者大补元气, 后者味厚养血, 合用气血双补。白术、茯苓健脾 渗湿, 协助人参益气补脾。黄芪助人参大补肺脾之气。当归、白芍养血和营, 助熟地补益阴血。 川芎活血行气, 使补而不滞。一味丹参, 功同四物, 补血活血。阿胶、枸杞子滋阴养血。诸药合 用, 共奏气血双补, 荣养肌腠之效。 或用肌萎灵5 号散(5 g 次,2 ～3 次 日) 。功能温补脾肾、养荣生肌, 适用于奇阳亏虚、脾肾 虚损证, 症见肌肉萎缩无力、肌力下降、上肢不能抬举、下肢不能站立, 甚则肌力全无、痿软瘫痪 于床、久卧不起、畏寒肢冷。

加减: 失眠梦多, 头晕目眩, 加龙眼肉、酸枣仁、合欢皮; 肌跳明显, 情绪不稳, 易怒, 加龙骨、 牡蛎、合欢皮、琥珀粉等。

四、其他治疗

(一) 专方专药

1 . 益髓汤 药物由党参、白术、黄芪、甘草、熟地、补骨脂、菟丝子、牛膝、川断、枸杞子、当归、 白芍、鸡血藤、龟甲、鹿角霜、黄柏、知母组成。 2 . 复肌宁片 由天麻、全蝎、蜈蚣等组成,5 片 次,3 次 日。

3 . 补肝强肌汤 由胆星、菖蒲、伸筋草、黄芪、杜仲等组成, 随症加减服用,1 剂 日,3 个月为 1 疗程。

4 . 地黄饮子加减 熟干地黄去心25 g, 巴戟天去心12 g, 山茱萸15 g , 石斛12 g, 肉苁蓉酒浸 焙干12 g, 制附子6 g , 五味子15g, 官桂9 g , 白茯苓15 g, 麦冬去心15 g , 菖蒲12 g, 远志去心15 g , 薄荷3 g 。加水浸1 小时左右, 文火慢煎沸腾后30 分钟, 约煎药汁200 ml , 接下来再煎上药取汁 200 ml ,2 次混均分用, 早晚各1 次,75 天为1 个疗程, 连续治疗3 个疗程, 同时注意保持思想乐 观, 勿食辛辣刺激之品, 坚持完成康复作业, 预防感冒。
(二) 针灸

1 . 运动神经元病 选用4 组穴位。①百会、脾俞、命门、太溪; ②膻中、关元、气海、三阴交; ③大椎、曲池、外关、合谷、足三里; ④风池、手三里、内关、阳陵泉、太冲。每次选1 组穴, 采用烧 山火手法。

2 . 针灸辨证取穴 培补后天, 健脾胃, 益肝肾, 上肢痿软不用者, 取肩骨禺透臂 、曲池透少 海; 下肢痿软不用者, 取髀关、梁丘、阴陵泉透阳陵泉、环跳、丰隆、解溪; 脾气亏虚配脾俞、胃俞、 足三里、阴陵泉等; 肝肾阴虚配肝俞、肾俞、三阴交、太溪等; 脾肾阳虚配命门(灸) 、肾俞(灸) 、胃 俞(灸) 、行间等, 取得较好疗效。

3 . 进行性延髓麻痹 取内关、人中、上星、百会、印堂、风池、完骨、天柱、翳风、廉泉, 头针运 动区下2 5 。操作: 人中施雀啄泻法, 以眼球湿润为度; 内关施提插捻转泻法; 印堂施捻转泻法; 上星透百会施捻转平补平泻法; 风池、完骨、天柱、翳风均向喉结方向刺入2 .5 寸, 施捻转补法; 廉泉施提插泻法; 头针运动区下2 5 施捻转补法。以上各穴均施术1 min, 留针20 min, 每日针刺 2 次,1 个月为1 疗程, 疗程间休息3 天。 有延髓麻痹症状者选风池、哑门、金津、玉液、上下廉泉、天突、合谷、足三里、丰隆。手法: 以 补泻相结合。

(三) 大灸 华佗夹脊穴大灸适用于奇阳亏虚证。

1 . 原理 大灸疗法系专科创制的一种特殊隔药饼灸法。机理在于通过药物渗透, 温热效 应, 结合特定的经穴选择(督脉等) , 宗承“扶元起萎, 养荣生肌”的治疗大法, 临床运用于肌萎缩 患者的治疗, 取得了良好的效果。

2 . 药物组成 附子、桂枝、桑枝、伸筋草、透骨草、生黄芪等药物等量制成药粉, 用陈醋、蜂 蜜, 加入促渗剂调和制成10 cm×6 cm×2 cm 的中药饼。 3 . 治疗方法 将制成药饼自颈椎至骶椎沿督脉顺序排列, 另将纯艾绒捏紧成长条状, 纵向 置于药饼中央, 点燃实施灸法30 ～40 min; 若起灸泡, 可用注射器抽吸后涂以龙胆紫溶液。

4 . 疗程 本疗法配合内科疗法进行, 每周2 次,3 个月为一疗程。

(四) 埋线疗法 滋益先天, 主穴为关元、气海、脾俞、肝俞; 配穴为肾俞、胃俞及病变侵犯相应节段之华佗夹 脊穴。每次选主穴1 ～2 穴, 配穴1 ～2 穴。

(五) 穴位注射 用黄芪注射液2 ml 注射足三里穴, 隔日1 次。

(六) 推拿 用点任脉、缓摩脘腹手法, 患者取仰卧位, 医者以拇指沿任脉自上向下施一指弹推法, 反复 数遍; 再以手掌以摩法顺时针缓摩患者脘腹部连续5 天, 停2 天后, 再作第2 个疗程。 第四节 预后与调护 运动神经元病多隐匿起病, 呈进行性加重。其中最常见的肌萎缩侧索硬化症的生存期一般 为半年到15 年不等, 平均为3 年左右。5 年的存活率为20 % ～40 % ,10 年存活率为8 % ～13 % 。 常因延髓麻痹, 吞咽困难, 或合并肺部感染致呼吸功能衰竭而死亡。影响预后的因素很多, 提示 ALS 患者的预后较好有以下因素: 发病年龄较早(小于35 ～40 岁) ; 以脊髓症状(臂或腿) 起病; 单 独为进行性肌肉萎缩或原发性侧索硬化; 无家族史; 无肺功能障碍; 肌电图的CAMP 正常, 重复 电刺激运动单位电位波幅无衰减; 发病到诊断的间期很长, 病程长于3 年以上; 肌束颤动分布局 限; 血清 Cl 水平正常等。 - 由于运动神经元病发生的病因及发病机制尚未明确, 因此是一类较难预防的疾病。对于患 者应注意生活、饮食和精神调理。注意劳逸结合。患者应起居有时, 适当锻炼身体, 增强体质, 但忌强行性功能锻炼。

严格预防感冒及胃肠炎等各种感染, 否则会致使病情加重, 病程延长, 特 别是有延髓麻痹的患者, 易并发肺部感染, 预后不良, 如治疗不及时, 常会危及生命。避免各种 外伤及慢性金属中毒的可能。在饮食上, 要合理调配饮食结构。肌萎缩患者需要高蛋白、高能 量饮食补充, 以提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所必需的物质, 增强肌力, 增长肌肉。早期采用 高蛋白、富含维生素、磷脂和微量元素的食物。中晚期患者以高蛋白、高营养、富含能量饮食为 主, 并采用少食多餐方式以维护患者营养及水电解质的平衡; 同时注意宜进食清淡稀软易于消 化的食物, 忌食油腻生冷黏滞食品, 进食宜慢, 防止呛咳, 避免食物引起窒息或吸入性肺炎。

从 精神上, 要明确认识疾病, 保持乐观心态, 树立战胜疾病的信心。由于本病病程较长, 肌肉萎缩 无力严重影响生活、工作, 给患者造成极大的精神压力, 目前尚无特效治疗方法和药物。较强烈 的长期或反复精神紧张、焦虑、烦躁、悲观等情绪变化, 可使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失 调, 使肌跳加重, 肌萎缩发展。因此要避免悲观失望情绪, 而应乐观积极地接受现实, 配合治疗, 延缓病情发展, 提高生存质量。

附: 从络病论治研究进展

(一) 从奇经络脉论治 运动神经元病根据临床表现属中医痿证范畴, 但痿证并未包括运动神经元病的延髓麻痹症 状如构音不清、吞咽困难、饮食呛咳、呼吸困难等。因此, 用传统痿证理论指导运动神经元病的 治疗临床疗效不理想。根据本病的发病特点及表现, 认为运动神经元病病位在奇经, 表现在络 脉。奇经与络脉关系密切, 生理功能与病理变化相互影响, 二者治疗上常相通, 通络兼入奇经。 痿证与奇经、络脉的关系密切。奇经在运动神经元病发病中的作用, 如《素问·痿证》中言 “治痿者独取阳明何也? …阳明者, 五脏六腑之海, 主润宗筋, 宗筋主束骨而利机关也。冲脉者, 经脉之海也, 主渗灌溪谷, 与阳明合于宗筋, 阴阳扌葱宗筋之会, ……皆属于带脉而络于督脉, 故阳 明虚则宗筋纵, 带脉不引, 故足痿不用也。”指出痿证发生与奇经之冲、督、带脉密切相关。《素问 ·八正神明论》云:“月始生, 则血气始精, 卫气始行; 月郭满, 则血气实, 肌肉坚; 月郭空, 则肌肉 减, 经络虚, 卫气去, 形独居。是以因天时而调血气也。”可见痿证的肌肉萎缩与经络虚有关。 《清代名医医话精华·徐玉台》有“筋痿、骨痿, 皆属奇经络病”之语, 更明确指出痿证, 尤其是筋 痿、骨痿是奇经络脉病变。

1 . 奇经络脉关系密切 奇经和络脉均是中医学经络系统的重要组成部分, 奇经与络脉关系 密切。叶天士在《临证指南医案》中就提出了“奇络”一词, 并在诊治疾病中奇络并重。对于奇络 二者之间关系的探讨, 在理论与临床应用中均具有实际价值, 尤其应用于一些疑难疾病的辨证 与治疗中, 常能独辟蹊径, 出奇制胜。

(1) 奇络的循行分布有别于十二正经: 十二正经是人体的重要经脉, 是经络系统的重要组成 部分, 奇经和络脉的循行分布均与十二正经不同。“奇经八脉”这一名称最早见于《难经》, 包括 督脉、任脉、冲脉、带脉、阴维脉, 阳维脉, 阴跷脉、阳跷脉。奇经既不直属脏腑, 又无表里配合关 系, 除督任二脉外, 无固定穴位,“别道奇行”, 故称为“奇经”。奇经的循行与十二正经有别, 但多 从正经分出, 又通过交会穴与十二正经各经间有沟通和联络。络脉循行上虽还是沿经散布, 但 是在十二经脉基础上分支出来十二络, 又另合督脉、任脉、脾之大络三络, 合称十五络脉。另外 还根据大小不同级别分为大络、系络、缠络、孙络、浮络等, 相互联系, 构成了络脉如环无端, 流注 不已的循环回路。“经脉为里, 支而横者为络, 络之别者为孙络”《灵枢·脉度》) 。有人则以奇经 (八脉为络,《灵枢·经脉篇》列十二经别外, 以任脉之尾翳, 督脉之长强, 脾之大络之大包, 合为十 五络。除督任二脉明确归于士五络外, 其他奇经也有以络命名。如《难经·二十七难》曰“此络脉 满溢”。滑伯仁注云:“或曰:‘此络脉’三字, 越人正指奇经而言也。” 冲脉与少阴经通过络脉联 系,《灵枢·逆顺肥瘦》说“其上者, 出于颃颡”“其下者, 注少阴之大络”。如阴跷、阴跷脉从足少 阴、足太阳经分出, 本身就可称做络。如《难经·二十六难》指出:“阳络者, 阳跷之络也; 阴络者, 阴跷之络也”。可见, 奇经与络脉的循行分布不但有别于十二正经, 对十二正经起沟通联系作 用, 二者之间还相互联系。

(2) 奇络的生理功能密切十二正经联系: 络脉与奇经八脉在循行有别于十二正经, 但在生理 功能上则均弥补了十二正经之间联系的不足。奇经八脉有别于正经, 冲任督带主要行于躯干, 冲脉通行十二经, 任脉任受阴经, 督脉督率阳经,“阳维维于阳”“阴维维于阴”“带脉状如束带, 所 以总约诸脉也”。奇经密切了十二正经的联系, 对十二经气血阴阳均有调节作用。如“阳维主一 身之表, 阴维主一身之里, 以乾坤言也; 阳跷主一身左右之阳, 阴跷主一身左右之阴, 以东西言 也; 督脉主身后之阳, 任冲脉主身前之阴, 以南北言也; 带脉横束诸脉, 以六合言也。”李时珍明确 提出奇经八脉的功能:“其流溢之气, 入于奇经, 转相灌溉, 内温脏腑, 外濡腠理。”奇经八脉将作 用性质相同的经组合在一起, 并有统率和主导作用。络脉之分布呈网状、树状, 络脉不仅循行于 体表肌肤之间, 还潜行于人体深部五脏六腑, 形成布满全身的一个网络系统。络脉的主要生理 功能就是加强了十二经脉之间的联系。络脉行于正经之间, 起贯通营卫、环流经气、渗灌气血、 互化津血的作用, 有如河流之支流。奇经联络各经脉, 可以说同时又兼有络脉的作用。但奇经 八脉对十二经气血的调节作用, 有别于络脉。八脉与十二正经的关系, 有如湖泊之与河流。待 正经气血满溢时, 则流注于八脉, 蓄以备用。《难经·二十八难》云“而人脉隆盛, 入于八脉, 而不 环周”。总之, 奇经与络脉在生理功能上均密切了十二正经的联系, 对经脉气血有蓄溢调节的作 用。 (3) 奇络在病理机制上相互影响: 由于奇经与络脉在生理功能上的密切联系, 在病理上二者 相互影响, 出现奇络同病。奇经八脉和络脉的密切联系在正经发病中具有一定的作用。如《素 问·痿论》中指出“阳明为之长, 此皆属带脉而络于督脉, 故阳明虚则宗筋纵, 带脉不引, 故足痿不 用也”。可见, 痿证发病中, 奇经络脉均随正经气血虚少而亏虚, 且正经累及奇经则与络脉有关。 有如江河干流亏虚, 则湖泊支流随之枯竭, 湖泊之变常通过支流变化而致。叶天士在《临证指南 医案》中论述许多疑难病时, 也强调奇经与络病在病理机制上的相互影响。如在论久痢患者时 认为“由脏腑络伤, 已及奇经”。《奇经八脉考》也有奇络同病的论述:“阴跷为病, 阴急则阴厥胫 直, 五络不通”。临床上, 也常可见奇经病变累及络脉病变, 最后导致奇络同病的情况。如脊髓 空洞症病位在脊髓中, 其病之根本在奇经督脉亏虚, 而临床症状则为四肢末端感觉的麻木、肌肉 萎缩、痛温觉分离, 表现为络脉病变的特征。

(4) 奇络在治疗上常相互并重: 奇经与络脉生理功能和病理变化关系密切, 一些疑难疾病应 当奇络并治。一方面, 治疗奇经病, 古人常从络脉入手。如《灵枢》中就有奇经病时从刺血络出 血治疗。叶天士曾明确提出治奇经与治络病的相互关系, 是奇络并治的先驱。他认为八脉既为 经, 又为络。叶氏云“通络兼入奇经”, 代表用药为鹿角, 既可温阳通督, 又可活血通络。“病在奇 经, 以辛香治络”。“奇脉之结实者, 古人必用苦辛和芳香, 以通脉络; 其虚者, 必辛甘温补, 佐以 流行脉络, 务在气血调和”。指出奇经实证多用甘辛芳香一类药物来通络, 奇经虚证则用辛甘温 补的药物来和络, 也即通理奇经。另一方面, 络病也可从奇经论治。如叶氏对一些久病、频发之 络病, 多做出“八脉失调”“奇脉不固”“八脉空虚”之诊断, 治以“宣通奇脉, 镇固奇脉, 填补下 , 焦”。叶氏将通络与通奇经有机地结合起来, 治一产后右腿浮肿冷痛病症, 认为“冲任先虚, 乔维 不为用, 温养下元, 须通络脉”; 对一产后脉濡、恶露黑紫患者, 叶氏又认为“此属络虚, 治在冲、 任, 以辛甘理阳”。疑难顽证, 常病情缠绵, 奇络同病, 若能奇络并治, 常可起沉疴, 祛宿疾。 综上所述, 奇经与络脉是经络学说的重要组成部分, 在循行分布、生理功能、病理变化及治 疗方面二者关系密切, 进一步深入探讨其内在联系, 对理论研究与临床指导均具有较高学术价 值。

2 . 运动神经元病病位在奇经络脉 早在内经时代, 就指出了脑与脊髓在人体发育中的重要 作用。《灵枢·经脉》云“人始生, 先成精, 精成而脑髓生, 骨为干, 脉为营, 筋为刚, 肉为墙, 皮肤坚 而毛发长, 谷入于胃, 脉道以通, 血气乃行”。这一描述不但指出了人从受精卵到形成神经、骨 骼、血脉、筋肌肉、皮肤等的过程, 而且说明了元精形成脑与脊髓在人这一整体中的统帅作用, 以 及与肌肉、筋脉等的密切关系。运动神经元病虽然病因及发病机制仍不明确, 但在病理上主要 表现为中枢神经系统中大脑运动皮层、脊髓前角运动神经元的变性脱失, 从而导致所支配的肌 肉萎缩无力, 其发病部位主要在脑与脊髓。 奇经之督脉, 为阳脉之海, 具有总督主导其他经络的作用。《灵枢·本输》云:“颈中央之脉, 督脉也”。《素问·骨空论》也有记载:“督脉者, 起于少腹以下骨中内……其络循阴器合篡间, 绕 篡后……贯脊属肾……还出别下项……挟脊抵腰中, 入循膂络肾”。《奇经八脉考·督脉》云:“督 脉为阳脉之海, 其脉起于肾下胞中, 至于少腹, 乃下行于腰横骨围之中央……在骶骨端与少阴 会, 并脊里上行”。

《难经·二十八难》云:“督脉者, 起于下极之俞(指脊柱下端的长强穴) , 并于脊 里(脊髓) , 上至风府, 入属于脑”, 督脉虚损, 奇阳虚乏, 不仅统帅、督促全身阳气的作用减弱, 其 循行部位受累尤甚, 脊髓与脑皆失温养而发病。现代解剖学中脑和脊髓的部位和功能, 许多与 中医督脉的循行和作用相吻合。此与现代医学认为运动神经元病主要为选择性损害脊髓前角、 脑干运动神经元的慢性变性疾病, 在发病位置及其机制上皆极为吻合。《素问·痿论》一再强调 “骨枯髓虚, 发为骨痿”“骨枯而髓减, 发为骨痿”。《脾胃论》则进一步提出了本病发病的机理 , “脾病则下流乘肾, ……则骨乏无力, 是为骨痿。令人骨髓空虚, 足不能履地, 是阴气重迭, 此阴 盛阳虚之症”。《临证指南医案》更明确指出本病的病位在奇经:“精血内夺, 奇脉少气而成痿 者”。 在生理上, 奇经与络脉均为十二正经的有益补充, 共同起联系经脉, 渗灌津血, 盈溢气血等 作用。而在病理上二者又互相影响。

3 . 运动神经元病从奇经络脉论治 在运动神经元病中, 奇经与络脉的病变均可归于经络之 络的范畴。关于脉络之络在本病中也有一定作用, 与其他神经系统疾病相似, 故不再论述, 重点 论述经络之络在运动神经元病病理机制的作用。经络之络运行经气, 可认为是神经纤维(主要 是轴索) 中神经冲动传递和营养物质运输, 对周围肌肉百骸起支配和营养作用。

(1) 经络之络瘀阻: 运动神经元病可见于神经冲动传递功能缺失, 轴索运动障碍, 表现为神 经支配的靶器官如肌肉的失用, 出现肢体失用、肌肉萎缩无力。运动神经元病神经轴突中轴浆 的流动, 也可因各种原因出现阻滞, 也是一种络脉瘀阻的表现。近年发现ALS 第二个致病基因 alsin 具有Ran Rho- GTP 酶的调节作用, 突变形式是缺失, 导致功能丧失, 严重影响轴索中细胞骨架和神经微丝的组合, 直接证明运动神经元病一种发病机制是轴索运输障碍。遗传和环境因素 共同作用导致神经微丝异常蓄积和轴索运动异常, 妨碍轴索快的和慢的顺向和逆向运输, 妨碍 轴索完整性所必需的胞器成分的供给, 也干扰了神经营养因子等成分对胞体的重要作用。实验 发现, 多种运动神经元病动物模型中轴索运输障碍。 细胞骨架成分与维持细胞的形态、轴索形态和轴索运输有重要意义, 其任形式的损害都将 严重地影响神经元的生理功能和结构完整。在 ALS 的大小锥体细胞的神经元胞体中有磷酸化 神经微丝的过度聚集, 形成包涵体。神经微丝蓄积是轴索运输障碍的直接原因, 不仅使线粒体、 溶酶体、神经营养因子等成分运输受限, 还导致轴索近端空泡样扩张。电镜检查可见 ALS 患者 活检肋间神经远端轴索中颗粒运输降低, 膈神经中乙酰胆碱酯酶的运输降低44 % , 酶活性仅为 对照组的45 % 。用干涉显微镜观察发现,ALS 患者正中神经分支中轴索内颗粒快速顺向运输异 常。 运动神经元病这些病理上的微观现象, 与中医络病学说病机理论中经络之络瘀阻的论述极 为吻合。

(2) 经络之络绌急: 运动神经元病, 尤其是肌萎缩侧索硬化和原发性侧索硬化, 常表现肌张 力增高, 腱反射活跃或亢进, 有些可出现踝阵挛、髌阵挛。常由疲劳、饥饿、饮食过饱、缺睡、情绪 刺激等诱发或加重。此与中医络脉绌急之表现相符。肌萎缩侧索硬化症患者遇气候阴湿寒冷, 肢体肌张力增高。《内经》曰:“阳气者, 柔则养筋”, 奇阳在温煦筋脉中具有重要作用, 奇阳虚乏, 筋脉失于温煦濡养, 乃为促使本病发生与发展的重要因素。奇经中之阴跷、阴跷脉从足少阴、足 太阳经分出, 本身就可称做络。故《奇经八脉考》中有“阴跷之络”“阳跷之络”之称。跷脉因各种 因素引起绌急, 可表现为“阳缓而阴急”、“阴缓而阳急”, 如肌萎缩侧索硬化症上运动神经元损害 时出现痉挛性肌张力增高。上肢伸肌肌群肌力损害比其拮抗肌肌群更明显, 表现为双上肢多屈 曲, 此为“阳缓而阴急”, 而下肢多屈肌肌群肌力下降比伸肌肌群损害严重, 表现为双下肢膝腱反 射活跃, 此为“阴缓而阳急”。

(3) 经络之络亏虚: 可见于多种原因导致神经元的变性死亡, 表现为神经元的突起变短或消 失, 其支配的靶器官不但失其功能, 而且因失去神经的营养而萎缩。临床主要表现为肌肉萎缩, 肌肤失养。《素问·痿论》说:“冲脉者经脉之海也, 主渗灌溪谷”。溪谷, 概指肌肉间的穴位, 可见 冲脉在渗灌全身气血中起重要作用。李时珍在《奇经八脉考》中还说:“其流溢之气, 入于奇经, 转相灌溉, 内温脏腑, 外濡腠理”, 均说明奇经有溢蓄调节十二经气血渗灌于周身组织的作用。 冲脉上行则“渗诸阳”、“灌诸精”、下行则“渗三阴”及“诸络”, 以及阴维脉和阳维脉能“灌溉诸经” 等, 都说明奇经的渗灌和调节气血的作用。 神经营养因子可促进神经元的存活、维持正常功能及其分化, 并能使神经轴突的生长和神 经递质的释放增加。神经营养因子可由靶组织衍生, 经过逆行转运机制, 运输到胞体发挥神经 营养作用。另外有些神经元还可通过自分泌和旁分泌机制产生神经营养因子, 在靶细胞作用未 形成前维持神经元的存活。由于缺乏来自靶组织及其周围胶质细胞、神经鞘细胞等的神经营养 因子, 神经元细胞的增殖、分化及正常功能和修复再生作用就会丧失, 从而导致死亡。由于多种 原因导致营养因子的生成和运输障碍, 都会出现络虚不荣的表现, 出现神经变性坏死、靶器官肌 肉的萎缩、功能丧失。 总之, 多种原因导致奇经络脉正常功能障碍, 发生经络之络运行经气功能发生障碍, 出现经 络之络的络脉瘀阻、络虚不荣和络病绌急之病机, 从而使肢体百骸萎缩失用, 出现运动神经元病 的各种临床表现。

4 . 以扶元起萎、养荣生肌、通畅络脉为治疗大法研制肌萎灵系列制剂 针对运动神经元病 奇经亏虚, 八脉失养, 真元不足, 奇阳匮乏, 真精亏虚, 荣血耗损, 筋脉失荣的主要病机变化, 制定 了“扶元起萎, 养荣生肌, 通畅络脉”的治疗大法, 重在温理奇阳, 温通督脉, 温扶真元, 滋填真精, 补益荣血, 温养八脉, 通畅络脉, 荣润百骸; 并创制了治疗本病的基本药物———中药肌萎灵胶囊。 方中以温理奇阳, 温扶真元药为君, 乃《内经》“形不足者温之以气”之旨; 以滋填真精, 补益 荣血, 厚味滋填药为臣, 意守“精不足者, 补之以味”之意, 温阳填精, 重用血肉有情药物, 乃采撷 清代名医叶天士治虚损杂证温理奇阳, 温填真精, 善用血肉有情之品经验之精华。诸药以温阳 填精药为主, 乃守阳中求阴, 阴中求阳, 阴阳并调之圭臬。善用补者, 补而不滞, 补中有通, 故方 中配伍流通气血, 化瘀祛痰通络药为佐, 以走行四肢, 引诸药达四肢百骸之品为使。诸药合用, 重点突出, 配伍严谨, 理法井然, 用药精当。 在多年应用肌萎灵胶囊的经验总结基础上, 进行了药物筛选和工艺优化, 应用现代中药提 取技术和制剂手段, 进一步开发出静脉应用的肌萎灵注射液, 从而提高了药物的生物利用度, 直 达病所, 促进了疗效。

辨证论治是中医学理论的灵魂, 是治疗疑难疾病的法宝。在奇经论治理论指导下, 根据运 动神经元疾病的临床症状, 结合五脏分证、三焦分治, 制定相应治法与系列制剂, 临床上配合肌 萎灵胶囊辨证应用, 治疗本病屡显奇效。 肌萎灵注射液和肌萎灵胶囊: 肌萎灵注射液32 ml +5 % 葡萄糖注射液或0 .9 % 生理盐水250 ml , 静脉滴注,1 次 日, 小儿酌减; 肌萎灵胶囊8 ～10 粒,3 次 日, 口服。功能扶元起萎、养荣生 肌, 适用于奇经亏损、八脉失养证, 症见肢体痿软无力、肌肉萎缩、颈项腰脊无力。 肌萎灵1 号散:5 g 次,2 ～3 次 日。功能温理奇阳、升补宗气, 适用于奇阳亏虚、肺气失调、 宗气虚衰证, 症见呼吸气短、构音不利、甚则胸闷憋气、呼吸困难、咳痰不出、不能言语甚至呼吸 衰竭而死亡, 此为本病延髓麻痹的呼吸衰竭症状。 肌萎灵2 号散:5 g 次,2 ～3 次 日。功能温补奇经、宣肺和胃, 适用于奇经亏虚、肺失清肃、 胃失和降证, 症见饮食呛咳、吞咽不利、甚则咀嚼无力、吞咽困难, 后期则全无吞咽动作, 致患者 衰竭而死亡, 此为本病延髓麻痹的吞咽困难症状。

肌萎灵3 号散:5 g 次,2 ～3 次 日。功能滋补肝肾、濡养筋脉, 适用于奇经亏损、肝肾两亏 证, 症见肌体僵硬、肌束震颤、肌张力增高, 病理反射阳性, 或见膑阵挛、踝阵挛, 行走困难, 痉挛 步态, 或有肌肉抽掣, 甚则不能行走。 肌萎灵4 号散:5 g 次,2 ～3 次 日。功能调理奇经、清化湿热, 适用于奇经功能失调、湿热浸 淫证, 症见肌萎无力、抽掣僵硬, 或痿软无力, 手足热而汗出, 口苦溲黄, 舌红苔黄腻, 脉滑数。 肌萎灵5 号散:5 g 次,2 ～3 次 日。功能温补脾肾、养荣生肌, 适用于奇阳亏虚、脾肾虚损 证, 症见肌肉萎缩无力、肌力下降、上肢不能抬举、下肢不能站立, 甚则肌力全无、痿软瘫痪于床、 久卧不起、畏寒肢冷。 肌萎灵6 号散:5 g 次,2 ～3 次 日。功能滋补奇经, 清热养阴, 适用于奇经亏损, 阴虚内热 证, 症见口干舌燥, 干咳无痰, 烦渴汗出, 手足心热, 溲赤便秘, 皮肤干燥, 舌红少苔, 脉细数等症。

(二) 肌萎灵胶囊及注射液等系列制剂的实验研究进展 在络病理论指导下, 应用肌萎灵系列从奇经论治疗运动神经元病取得明显的临床疗效, 作 者对此又进行了深入的实验研究和机理探讨。

1 . 对肌萎灵胶囊的初步实验研究 实验模型应用肌萎缩侧索硬化患者血清抑制部分成果 脱神经小鼠模型的神经末梢发芽能力。实验以神经终板长度、末梢分支点数及发芽终板百分率 作为主要指标, 观察肌萎灵胶囊对以上小鼠模型的治疗作用。结果发现: 肌萎灵胶囊可明显对 抗ALS 患者血清对小鼠神经末梢发芽能力的抑制作用, 可明显提高末梢分支点数和发芽终板 率, 促进肌萎缩侧索硬化动物模型神经末梢的再生和修复。同时发现, 肌萎灵胶囊可明显提高 小鼠的游泳耐力, 有明显增强肌力和抗疲劳的作用, 并可使肌肉疲劳动物血清肌酸激酶活性受 到明显抑制, 对骨骼肌有保护作用。该项研究结果在世界医学领域打破了既往认为肌萎缩患者 坏死的神经末梢不可修复的传统观点。1994 年在河北省科委主持下, 召开了由国内著名中西医 专家参加的科研成果鉴定会。经严格论证, 与会专家一致认为: 中药肌萎灵治疗运动神经元疾 病的临床与实验研究, 科研设计严谨, 统计数据可靠, 技术资料完备, 中医理论具有独创性, 临床 疗效显著, 实验研究取得重大突破, 填补了世界医学界该项研究的空白, 其研究水平和成果居国 际领先水平。

2 . 对肌萎灵注射液的实验研究 运动神经元病病变损伤的部位在上、下神经元, 肌肉萎缩 主要为脊髓前角细胞变性脱失所致。随着临床科研的不断深入, 进一步实验研究以自身免疫运 动神经元病模型为对象, 应用行为学、药理学、生理学、病理学、组织学等实验方法, 观察肌萎灵 注射液的药效作用。结果发现, 肌萎灵注射液明显改善免疫性运动神经元损伤小鼠的运动功 能, 对模型脊髓前角运动神经元所受到的损伤有明显保护和改善作用。肌萎灵注射液对小鼠肌 肉组织和肌细胞的超微结构无明显影响。实验结果提示, 肌萎灵注射液的药理作用发生在中枢 神经系统内, 改善或保护实验性免疫性运动神经元损伤小鼠的脊髓前角运动神经元所受到的损 伤。

随着分子生物学的发展, 我们又采用最新实验技术对肌萎灵注射液进行深入的研究。初步 的实验结果显示, 肌萎灵注射液可促进神经干细胞的生长和分化, 细胞从神经球中分化, 细胞数 增加, 突起增多增长, 突起分支进一步增多, 连成网状。免疫组化染色显示,NF-200 、 GFAP 免疫 阳性细胞肌萎灵注射液组均多于对照组, 其中分化的神经元变明显多于对照组。低剂量肌萎灵 注射液可促进神经干细胞的生长、存活和向神经元方向的分化。 应用密度离心法分离鼠胚脊髓运动神经元进行原代培养, 以低剂量谷氨酸损伤建立体外细 胞培养实验模型, 加入用培养基稀释的不同浓度的肌萎灵注射液, 利用Ca 指示剂Fura-3 AM作 2 + 为细胞内钙离子的荧光探针负载培养的神经元, 共聚焦技术检测细胞内荧光强度的变化, 利用 四唑蓝(MTT) 比色法检测损伤运动神经元的活力, 利用细胞培养上清液中乳酸脱氢酶(LDH) 作 为细胞损伤程度指标。

结果发现, 肌萎灵注射液可明显抑制兴奋性氨基酸损伤运动神经元胞质 内钙离子的升高, 增强细胞活力, 减轻由此引发的运动神经元的损伤程度。 随着现代医学研究手段和技术的发展, 针对运动神经元病的研究和治疗用药肌萎灵系列制 剂的研究还将进一深入, 并将取得新的科研成果。 (王继明)