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底下这个《近效方》术附汤，《近效方》也是一 部医书的名字，那里头有一个术附汤。其实这个术附 汤咱们讲过了，就是桂枝附子汤去桂加附，就是那个 方子，可搁在这一解释，就一点儿也不对头了，它治 什么呢，治风虚头重眩，苦极，不知食味，暖肌补中， 益精气。这说得驴唇不对马嘴了，那么这个方子是治 关节疼，没有表证。咱们在《伤寒论》里讲的是风湿 相搏，骨节疼痛，不得屈伸，它用桂枝附子汤主之。 如果小便数，大便干，它去桂加术，就是这个方子。 它这没有表证了，咱们头前研究很多了，小便不利， 影响表不解，它这小便数，大概没有表证了，尤其小 便数，丧失津液了，丧失体液了。由于小便数，造成 了大便干，更不能发汗了，所以把桂枝去了。那为什 么加术啊？这个附子、术治小便频数，同时附子、术 也能够治湿痹，外有湿痹，内里头还丧失津液这么一 种病。所以加上附子、术，使得小便利，变成不让它 小便那么利。所以老人的小便频数，用真武汤挺好使， 那里头不也有附子术嘛，就是利尿药配合附子，能治 小便频数。如果小便不频数了，津液自然恢复，大便 也就不干了。没有表，把桂枝去了，不让发汗。有附 子、术，也能治痹痛。它是这么个方剂，这么个用意。 也就是我们在治关节炎的时候，就是咱们说痹痛这一 类的病，没有表证，如果他有小便利，或小便不利而 致使关节疼，没有别的，这个方子可以用的。并不像 他说的，头眩这个还是对的，为什么，它有术，这个 术是个温性药，咱们都知道，白术健脾，健脾就是健 胃了。胃这个脏器啊，喜躁不喜湿，胃停水，不愿意 吃东西，所以咱们说白术健脾，就从这一点看的。那 么胃停水，头爱晕，我们方才讲的，这个白术，专去 胃水的，它是温性药。可胃要是没水用它是不行的， 那么这个方剂主头晕或者有可能。旁的，谓之头晕， 苦极，也不至于到那个分子上。“不知食味”，也是冲 着术说的，就是脾胃虚，术能够健脾。它是这么样看 的，这是理想，实质不是这样的，不一定他就是一天 一点儿东西不吃。它后面又没有表证，这一类的关节 疼，不至于那个样子。所以经过后世对这个方药的解 释，有些自己理想在里搁着呢。它这个方子有些特别 了，加上引子了，加上姜五片，枣一枚，这也没什么 关系，要如果有点恶心，可以加点姜，加大枣，没什 么大用意。可见这是后世的做法了，后世都是要姜枣 做药引子，大概每副药后面都是姜几片，大枣几个。 原方子里头有姜枣，它在这个方子里头一起，它是桂 枝去芍药，加附子，叫桂枝附子汤，他把这个变成药 引子了，搁在后头了，这都不合法。原方就是白术、 附子、甘草、生姜、大枣，就这几味药，它就是桂枝 附子汤，去桂加白术。你们回头看看《伤寒论》就是 这个方子。 崔氏八味丸，治脚气上入，少腹不仁。这个崔氏 八味丸，这个药本来是在仲景书里头，可能这个方子 最原始的是崔氏的家传的方子，所以叫崔氏八味丸。 这个方子呢，大概也在《近效方》里头，《近效方》 里头，也有这个药，叫崔氏八味丸，书名没写，当然 是根据上头。“治脚气上入，少腹不仁”，这个就脚气 冲心了。我们用这个肾气丸啊，主要治下焦，它有个 特殊症候，就是少腹这个地方，少腹不仁，不仁就是 麻痹，这个主要就是附子和生地的作用，有点血痹的 这种情况。这个少腹不仁，是用肾气丸的一个主要症 候，这个我们要记得，或者小腹这个地方特别虚软无 力，这都是用八味肾气丸的一种症候，所以古人管它 叫肾气丸，它治下焦虚寒的。这个方剂讲过的了，“干 地黄八两、山茱萸、薯蓣各四两、泽泻、茯苓、牡丹 皮各三两、桂枝、附子（炮）各一两”。肾气丸这个 血痹虚劳病脉证并治第六 · 25· 方子头前有了，在《伤寒论》里也有了。主要这个方 子，它一方面治血痹，用大量的地黄，同时也治烦热， 另外，最大的作用就是山茱萸这个药，山茱萸是一个 收敛强壮药，这个药收敛的很，起强壮作用，与山药 配伍到一起，尤其能够健胃强中。那么泽泻、茯苓呢， 祛湿的，利尿药，配合到附子，可以治湿痹。所以这 个药又能治血痹，又能治湿痹。那么同时他有虚脱的 一种情况，所以这个药也治小便频，饮一斗，小便也 一斗，他就是虚得很，松驰无力，组织上也没有收摄 的力量了，这个时候也可以用它。那么有桂枝，有桂 枝也治气上冲。那么这个附子，量用的相当的小，没 有这个附子，上边这些，连地黄，山茱萸，薯蓣，这 些补药都不起作用。附子这个药，看看方剂上研究得 了，它能够，机能陈衰到一个相当的程度，非附子不 能把它振兴起来。附子这个药，阴寒客冷到极点了， 也得大量用它。就是一般机能陈衰，阴证没有不用它 的，它就能够使机能陈衰让它恢复，它能起这个作用， 不是光祛寒而已。象八味肾气丸这个药，它没有什么 祛寒的药，它这个主要的还是一个血液津液虚，同时 又有小便不利，血痹不行等等的这种情况，都参杂在 一起。那么主要这个机能陈衰呢，无论是，我们后头 到妇科还讲的，它这个转胞病，输尿管松弛了，使输 尿管不那么通畅了，了戾，吃附子使机能仍然紧张起 来，输卵管不那么褶咧了，小便就可以通了，那有讲， 所以附子是起这个作用的。现在咱们的六味地黄丸， 就把桂枝附子两个药拿掉了，这什么也不当了，当然 是滋补还是有些作用，它有大量生地、山茱萸还是起 这个作用。但是对这个，还说治下焦，补肾，就补不 了肾了，到哪补肾去。这个药咱们讲过很多了，也叫 肾气丸，也叫做八味丸，名字挺多。 《千金方》越婢加术汤，治肉极，热则身体津脱， 腠理开，汗大泄，历节风，下焦脚弱。这个方子，在 《千金方》里，越婢加术汤，本来不治这个。在《千 金方》里，把它列到这了，所以林亿他们，也就根据 《千金方》的说法，把它列到这了。“治肉极”，五脏 有五劳五伤嘛，六腑各有极，这个肉极，就是脾，肉 属胃了，脾胃都主肌肉嘛，就是极热极寒，在肉上有 这个病。这个肉，虽然在外，但也属于内里头脏腑， 肉极，说的是热。“热则身体津脱”，热，腠理开，津 液往外跑，出大汗。“腠理开，汗大泄”，怎么来的呢， “历风气”，遭受恶历、严历的风气，这是孙思邈的 看法，才有这个情况。越婢汤，本来就治身无大热汗 自出，身有水气，发肿，咱们治风湿，后头有的，就 是张仲景那个说法。孙思邈的说法，也是汗大出，他 说这个是肉极热的关系，这个腠理也开了，这个原因 哪儿来的呢，就是受了历风气了，这是孙思邈的解释。 怎么解释也好，我们用这个药，它是既表，有表不解， 内里头又有热，跟这个麻杏石甘汤一样。他表不解， 应该恶寒，但有里热，反不恶热。“下焦脚弱”，这也 指脚气病说的。脚气病，咱们…… ……它这个属于热极，在底下说的也很好，“恶 风加附子一枚炮”，不是只恶风的问题，如果这个越 婢加术汤证，越婢加术汤证是什么，就身上浮肿，汗 出，有表证，这就是越婢加术汤的症候，小便不利有 水肿，同时要是关节痛的话，加附子。这在临床也常 用的，我们治关节痛，有几种，一种咱们说偏于这个 风啦，就是表证，有桂枝汤证，也有麻黄汤证。桂枝 汤证呢，用桂枝汤加术附，麻黄汤证，我一般爱用葛 根汤加术，葛根汤的药较的好，葛根汤利用它发汗啊， 它不那么严重，不像麻黄汤，当然用麻黄汤也是可以 的，我爱用葛根汤，一个它是没有汗，那么这么一种 风湿关节痛，我们最常用的方子，用葛根汤加术。有 汗脉较的弱，用桂枝汤加术附，桂枝汤加术附和那个 有桂枝附子汤的主治，差不多，我经常用，如果有肿， 肿的厉害，这个方很好使。我们要是一直得用啊，六 两麻黄觉得就像多的了，现在是三六一十八克了，可 以少点用，但是不能够少过十二克以下，那就配伍不 过来了，里面有石膏，麻黄石膏配合到一起，不大出 汗，甚至于自汗出，它这里跟本就有自汗出嘛，肿的 厉害，大致都是这个方。所以这个方，也治很多的类 风湿的，这类风湿关节肿的多啊，甚至于关节变形， 这个方应用的机会很多，我们上面讲的那个，桂枝芍 药知母汤，要只限于足下肿，那么是关节都痛，人再 比较瘦，再有些恶心，用那个桂枝芍药知母汤，和越 婢加术附，相仿这两个方子，但是这个偏于治热，那 个它没有石膏，那个我也加过石膏，有时候加石膏和 这个起得作用就差不多了，我加石膏是为治风湿热， 就是桂枝芍药知母汤加石膏，一般的风湿热，有的热 不退挺好使。那么一般的关节痛啊，就这么几项，有 表证，有汗出的，有无汗的，有浮肿的，浮肿的我们 用越婢汤加术附，无汗的用葛根汤加术附，有汗的、 汗自出的用桂枝汤加术附，这是很普通的，如果恶风 特别敏感，你要加黄芪。 血痹虚劳病脉证并治第六 这个血痹病按照现在来说就是肢节神经麻痹，古 人不知道什么叫肢节神经啊，可是他会治，所以这个 也是妙不可言，底下讲的都是古人的看法。 血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛， 重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。这 几句话啊，就说血痹得病的原因，“尊荣之人”竟吃 好的，养尊处优，他不是体力劳动，所以他是外表看 着很丰肥，人挺肥，但内里头却是弱的，所以他一小 有劳，稍稍一干点什么，就疲劳汗出，他不任劳嘛， 所以这个问题说的还是蛮好的。那么由于他太虚，虽 然睡觉在卧时，不时的，谁还不有个翻身动摇，这样 的微风，他也要得血痹病。“加被微风遂得之”，不是 血痹虚劳病脉证并治第六 · 26· 说受了大风了，不是的，就是这个人，他不任劳，就 是不能担任重体力劳动，一般轻体力劳动也不行，所 以稍稍有点劳动他就汗出。汗出不被微风呢，他不至 于得痹证，而很小的微风，就是睡觉的时候，不时的 有个翻身动摇，就是这样一个微风，他受了也得这个 病，这一段是这个意思。 但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气， 令脉和，紧去则愈。“但以脉自微涩，在寸口”，这 是说血痹证的脉，既微又涩，气虚则微，咱们在《伤 寒论》讲很多，阳气不足就是津液不足，这个微就是 津液不足，在《伤寒论》上说嘛，“脉微者不可发汗”， 古人管津液叫阳气。涩就是血不足，涩就是血管里的 血液行动不滑利谓之涩，这就是血液虚。就是脉外的 津液也虚，血液也虚，就是津液血液俱虚，虚在哪儿 呢？虚在外。仲景这个诊脉的方法啊，关以上，以候 表，关以下，以候里。诊脉有很多方法，咱们以浮沉， 浮候表，沉候里，那么在关前呢？古人也是候表，事 实也是这样，关以下的候里。比如说脉浮吧，在寸口， 就是关以上，这可以说得外感了，外有表证；关以下 就不是了，大概都是肾有热的时候多。他说微涩之脉， 现于寸口，就是寸部脉，这是寸口是指的寸部说的， 那么这个是表，他的津液血液不足于外。“关上小紧”， 关以下候里，由于气血不充于外，那么这个风寒才客 于内，关上小紧，紧得不太厉害，受的是微风嘛。那 么血痹证脉应该是这样子，就是表虚，什么虚呢？津 液虚，血液虚，不足于表，那么所以寒邪由于虚，它 才能侵蚀往内，也就是寒邪把血液闭住了，它出不来 了，就是这个意思。那么怎么治疗呢？“宜针引阳气， 令脉和、紧去则愈”，这是讲针灸了，针引阳气者， 他阳气不足于表，让它足于表，这是针灸是一个针法 了。那么阳气一出来，表就和了，表和脉也就和了， 表和脉和，风寒在那待不住了，所以古人有句话“邪 之所凑，其气必虚”，表虚邪在才能待得着，表实它 就待不住了，所以针引阳气，阳气充斥于外的话，风 邪就不能够待了，风邪去了，血痹这个病也就好了。 血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证 身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。这个还 是接着前节说的，前节只是说出脉，没说出证，什么 叫血痹啊？他这儿说了。“阴阳俱微者”，就是轻取脉 也微，使紧按脉也微，就是内外俱微，阴阳有多种指 法，在这个书里头，有的指上下的，寸关尺嘛，寸脉 是常指是阳，在部位上说，尺脉常指是阴，也有时候 看浮沉，浮取这叫阳，使紧按看里头，这叫做阴。这 句话，阴阳俱微不是指的上下，因为什么？因为底下 有个寸口跟着呢，他指的是浮沉，你轻手按脉也微， 重手按脉也微，这是津液不足了。但这个虚在寸口， “寸口关上微”，寸口这个脉啊，是浮沉脉都微，跟 上面是一样了，也是津液不足哪儿呢？不足于表。“尺 中小紧”，跟那个关上以下，一样的，那么尺以候里 了，这个风寒进入里头去了，里头有些小紧。这是脉 跟上边没有什么错误，也就是风寒，由于表虚，风寒 趁虚，这个血液为风寒所伤，就得血痹证，这是古人 的看法。“外证身体不仁”，血痹证就是指身体麻痹不 仁，麻痹。“如风痹状”，就像风痹也有麻痹的，跟这 个差不多，只是风痹是要痛的，这个它不痛，这个病 很多见。“黄芪桂枝五物汤主之”，上面说是以针引阳 气，这里出了个方剂，这个方剂和那个针引阳气是一 样的。黄芪这个药大家得注意，古人说的黄芪啊，补 中益气，是个甘温的药，凡是甘药都健胃，所以说它 补中，那么胃健，水谷之气才充于外，水谷之气是什 么？也就是精气津液，养人的东西。那么黄芪剂，黄 芪这个药我们用它在什么时候呢？就是体表虚衰，什 么虚衰？你看前面的那两个脉你就知道了，全是津液 不足于外，津液就是我们饮食化生的水谷化合物，再 加上阳气，总而言之，它就是一个营养成份。营养成 份不足于外，就是外面的营养不够了，营养不良了， 由营养不良，在这个部位就是很多地方要出病了。你 像西医说的肢节神经麻痹，神经末梢它靠外头，它没 营养也受不了，所以你像皮肤、肌肤有病都生疮，所 以黄芪，你看本草上讲，治大恶疮，所以咱们关于疮 疡用黄芪机会最多，道理一样。它这块营养不良，这 是一，营养不良它恢复不了。第二，这块虚，有外邪 去不了，所以我们不能去外邪，还是人的身体的机能 啊，它自然的驱外邪，那么它这块不够，营养不良， 怎么营养不良就是我说的这个，所以它用补中益气 的。总而言之，里气也是虚，胃也是不好，所以他用 黄芪，补中益气，增加这个地方，阳气也好，津液也 好，营养成份也好，这块充足了，那么由于营养不良 形成的疾病也要好，那么就是这地方有毒物因为虚， 它能待得住，一实了，它待不住了，所以病毒也能去。 所以说这个黄汗啊什么的，有很多了，由于皮肤这个 地方不良造成的比如恶疮啊，那都由于这个地方虚， 用什么药？用黄芪，所以黄芪的作用就在这儿。后世 都看它是补气，有肺病也吃黄芪，这是错的，大错， 它不是补那个气。仲景所说的阳气啊，通通的说的是 津液，我们拿更通俗的话，就是养人的营养成分，我 们吃了东西，血管吸收，它住各处的细胞都输送营养 成分，古人管这个东西，在血管内叫做营，也叫做血， 血是本体的，血是作用的，血管外叫做卫，也叫做气， 所以这两个东西啊，它出血管，它给组织细胞，它当 然得出这个血管啊，所以这就是西医说的毛细血管通 透作用。古人也认识，不是不认识，他也知道“多汗 则亡血”，要是大发汗，血液就少，你要亡血呢，他 就没有汗。古人也看到这个，看到这个不细腻，它没 有系统的说明，所以这个地方还是要参照西医看一看 好的。但是很奇怪，西医尽管知道什么叫肢节神经， 这病它治不了，中医不知道他会治，可见中医辨证是 有道理的，可是不是他讲的这个，讲的这个是解释， 解释这种现象。那么中医把这个叫表虚证，又是营卫 不和，他用的桂枝汤嘛，表虚加上黄芪，他就能治， 遇到这种病，你就用黄芪，刚才我讲半天了，遇到黄 芪的这种适应情况，就是说这种表虚，特别的恶风敏 感，你用黄芪没错。不是随便你脑子想，气虚了你就 吃黄芪，不是那样子。这个方子，就是桂枝汤去甘草， 为什么去甘草呢？它要引领阳气，让气外达，快药不 用甘草，甘草药缓，所以咱们泄下药，你像承气汤， 用大黄、芒硝配上甘草叫调胃承气汤，它就能够使的 血痹虚劳病脉证并治第六 · 27· 下，这个猛暴没有那么厉害，你要去了甘草，大黄、 芒硝力量大了，加上厚朴、枳实，力量更大，那叫大 承气汤。那么我们让阳气尽快出表所以加黄芪，甘草 不要它，主要的桂枝汤，还是调理营卫。血痹，到这 儿就完了，这个方子我常用，这个方子确实挺好使的， 如果我们看到血更虚，可以加点儿血分药，常和当归 芍药散配合到一起，随着证候的出入，用药加减变化， 这个方子挺好使的，这个病的变化很少，所以这个也 就一个。但是在临床上呢，随着证候的出入，这个方 子可有加减，我刚才说的一个例子了。神经麻痹造成 的原因，这是一种原因，其它的问题发生不同的证候， 不同的证候用不同的，主治的方子还是对的，我们可 以加一些药味，或合其它的方子一起用，看具体的情 况，所以血痹简单。 底下讲的虚劳，虚劳大家都知道，咱们就说痨病。 古人说的虚劳啊，全是属于虚寒的情况普遍，你像咱 们说的这个虚热的情况，比较少，也就是说像肺结核 大概就不包括在里面，咱们现在管肺结核叫肺痨啊， 我们看看书，完了再说。 夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。先讲的这 个，都是脉证上原则的问题。“男子平人”，没病， 就是一般的男子。“脉大”，这个脉有外无内，这个脉 挺大，一按里头没有，就是豁大中空的那种脉，这说 明血虚，也就是芤脉的一种了，所以如果有这种脉， 只是挺大，里面没有什么，就是豁大中空的脉，就是 痨，虚劳病，别看他现在没有什么，不可轻视。“极 虚”，脉按着一点没有力量，我们按脉，跟据脉跳动 的力量，虚就是跳动没力量，心一动脉一动，脉似跳 似不跳叫极虚，这样也为痨。这都是一个虚劳的病， 是泛论，凡是遇到这样的脉，或者大而中空，就是大 而无根啊，挺大不禁按，这不好，这是虚劳的脉；极 虚，怎么按这个脉，应指时有时无的，也是极虚，这 统统都是痨病。这是指脉说的，作个参考。 男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者， 里虚也。这是一段。“面色薄”，薄就是厚的反，就是 颜面苍白，无光泽，这都叫做薄。人没病，就是脸色 枯槁苍白，瞅着，这个人一定是津液虚，血也虚，不 华于面嘛。“主渴”，津液虚他必渴。“及亡血”，再不 然他有失血的症。那么他一动作，就不时的，卒然间 心跳，这个喘呢，气虚则喘，这个指肺说的，血虚则 心跳，血不足于养心嘛，就心悸。“脉浮着里虚也”， 这个浮和那个大是一样的，这个浮是有外无内的脉， 那么这是里虚，换言之，也是痨，这都是指虚劳，以 脉的各种不同，当然这个证也是了。 男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利， 面色白，时目瞑兼衄，少腹满，此为劳使之然。这又 一段，这都是外表看不出来什么大病，可是实质已是 属于虚劳的。“脉虚沉弦”，脉虚就是虚劳的脉了，前 面不是有嘛，“脉极虚为劳”。那么这个脉，使劲按应 指挺硬，就是有沉弦，就是里有寒，就是应里面，下 面的证候与脉就有关系了，看看后面得症候就行了。 “无寒热”，没有外邪。“短气”，里有停饮则短气，《金 匮》有句话嘛，我们讲到痰饮篇下面就有了，饮水多， 水停心下，微则短气，就是停得不厉害就短气，由于 胃里面有水了，压迫横膈膜，呼吸不利，短气，甚者 则悸，胃停水多了，影响心跳。所以短气就是说胃有 停饮。“里急”就是指小腹里急，里急就是腹肌拘急， 拘急不是痉挛嘛，就是没有血液营养，津液血液不足， 这个腹肌不和了，发拘急、里急，所以这是一个虚寒 的证候。所以这个脉沉弦，沉者，脉得诸沉，当责有 水。一个，短气，里有饮，也能够使之脉沉弦，一个， 里急，是里虚寒，腹肌失和，也能使脉沉弦。“小便 不利”，所以“少腹满”，他这个文章错综，不挨着， 让你去挑去，小便不利和少腹满是一致的，小便不利， 膀胱蓄水，少腹就满，是水不利于下。面色没有血色， 白，而且时时的“目瞑兼衄”，咱们讲《伤寒论》但 欲寐的样子，就是老闭着眼睛，就是没精神啊。“兼 衄”就是鼻子常出血，这个说明血液不荣于上，由于 衄，血亏得很，面色薄，人时时目瞑，血不充于上， 不荣于面，尿又不利于下，这也是“劳使之然”，跟 据上面一切脉证来讲的，如果有这种虚沉弦的脉，再 有下面的一系列的证候，这也是虚劳常有的一些证 候，脉和证。 劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥， 阴寒精自出，酸削不能行。“劳之为病”是变化多端 啊，这里举一个例子。劳之为病，如果“其脉浮大”， 这个浮大就是浮大其外中空，里头没有什么，都是浮 大无根的脉了，就是头前的那个虚劳的这类脉。那么 由于血虚津液不足，咱们说阴虚生内热了，所以伴着 血液不足，他手足心都发烧，五心发烧，这都是虚劳 的一种反应，所以手足发烦热。这手足发烦热，如果 在春夏的时候，春夏阳气升发啊，所以春生夏长嘛， 这个时间的病啊，尤其虚热的病，这时最厉害，剧烈 一些。秋冬呢，阳气消，阴气长的时候了，秋冬收藏 啊，收藏虚热病这个时候还好一些，所以说“秋冬瘥”， 瘥就是好。由于脉浮大，芤象，这就是芤脉了，要常 常的遗精，“阴寒精自出”，阴寒就是前阴，阴头寒， 精失去收涩，自己就出，就是遗精了。“酸削不能行”， 身上说不出痛来，但是身上发酸懒，削者，就是消瘦， 认为人的津液充于体内，人才胖，津液要是虚少的很， 那人就消瘦，现在也是啊，生理上也讲了，人的体重 水分占一大部分，咱们说的津液就是水分喽。如果脉 浮大，这类的全是阴虚，中医说阴虚就是津液、血液 虚。那么这个虚，自然而然的就是我们刚才所说的“酸 削不能行”，叫消瘦，津液不能充于形体，形体就瘦， 瘦再虚，他就不能行，身体也说不上哪儿难受，身体 发酸，所以虚劳病是这样的，让人捶胳膊，捶腿的， 这是一段。 男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。这是一段， 这是讲的先天的禀赋的关系了。男子无病的人，无端 得脉又弱又浮而无根，再涩，涩是血少，弱是津液少， 津液、血液俱不足，这个肯定他是禀赋先天一来就是 一种特殊的人，没病嘛，普通的男子，有这种脉，肯 定是禀赋太薄了，“为无子”，这样的不肯能有生育。 主要的是他精血是不足得，“精气清冷”，他的精气肯 定是清冷，拿现在的话叫成分不够，不定是缺什么， 血痹虚劳病脉证并治第六 · 28· 这是先天的禀赋太弱的人，脉也是太弱。 那么到这他把总的方面，连脉带证他统统给说一 说，底下该讲症治了，开始他讲失精。 夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉 极虚芤迟，为清谷亡血失精；脉得诸芤微紧，男子失 精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。“失精家”，就 是频繁失精的人，不是偶尔失精，够不上个家，所谓 家就是频繁失精。真有这个，我遇到的失精有死的， 这个人一闭眼睛就失精，这个人岁数不大，小孩子， 后来骨瘦如柴，这还是我的亲戚，还是我念书的时候， 就死了。所以也是归虚劳之内的，失精家不是偶尔遗 精，偶尔遗精不算病，那是频繁遗精。在临床上虽然 像我说的那么重的没有，但一般的很多啊，这个大家 要注意。凡是这种病“少腹弦急”，少腹弦急，跟上 面讲的里急，这个弦急比里急还厉害，他腹皮拘急的 很，他这个肌肉也是，什么道理呢？就是虚寒，他那 个腹肌不和了，发拘急痉挛样的样子。下面都虚寒嘛， 所以“阴头寒”，就是前阴，阴头，人的血液，就是 我刚说的精气，不是男女之精的精，是营养成分，它 不充足，下面不够，所以不到哪儿，哪儿就寒，不到 手足，手足就厥冷，阴头达不到，所以阴头寒。所以 凡是失精都是下面虚寒，上面则不然了，虚阳上亢， “目眩”，这个眩是热。“发落”，热使发落，血虚能 使发白，老人你看头发白，发落呢？是血热的关系， 为什么血热到这个份子上呢？失精都是上下不沟通 了，咱们说心肾不交，那么寒往下，虚热往上，气冲， 气上冲，是虚证，都气上冲，麻黄汤证不气上冲，桂 枝汤证表虚证气上冲。气上冲这个热也跟着往上犯， 所以头眩晕，这是眩是个热，而发落。脉呢，先是一 个泛论，脉极虚芤迟，极虚就是虚劳的脉，无力，芤 就是浮大中空的脉，迟就是至数也少，如果见到这种 脉“为清谷亡血失精”，凡是清谷，清谷者下利清谷， 就是中虚的厉害，就是咱们现在说的胃虚了，吃什么 拉什么，不能消化水谷，这是下利清谷。再一个就是 “亡血”，也可以有这种脉，极虚芤迟，由于亡阴啊， 人的热能也就不够了，所以就迟，迟就是有寒了，再 不然就“失精”。他说极虚芤迟这个脉，是泛论这个 脉，这是为诸虚之应，什么诸虚呢？清谷、亡血、失 精都可以有这种脉。完了提出来了，“脉得诸芤动微 紧”，那么假设得这个脉，这肯定是在男子为失精， 在女子为梦交啊，怎么讲呢？这个脉我给大家解释一 下，看古人对于失精用药也可以看出来，主要还是人 的神经病，总是情欲妄动，因为他心神不宁啊，他要 动，动就是心腹动，心腹动，脉也动啊，王叔和说的 “在关上如豆摇摇”，不一定在关上，它不定在哪儿， 这在临床也看得出来，下头动，脉就是在关下，胸动 准在关上，里头有这种动，为什么你说动呢？因为方 子里面有龙骨牡蛎，龙骨牡蛎用的很多，在《伤寒论》 里都是用于不安、惊狂，所以他是神经上的关系，所 以这个梦遗、失精这类得情况，主要发生在神经，古 人的看法。情欲妄动啊，相思不遂啊，先是在精神上， 后是梦幻上，然后就出了这个事了，那么这个脉它一 定动的，其实是心神不宁。“微紧”，微者不足啊，什 么不足，还是精气不足，也就是津液，血液也是，阳 气不足嘛。紧者还是有寒，寒者，还是那个少腹弦紧， 阴头寒呐。如果说芤脉，是极虚的脉了，芤脉主亡血、 失精，要是和这几个脉同时并见，动、微紧，心腹浮 动而又津液不足，同时再有寒，肯定是非失精不可。 这个脉和上面的脉是不一样的，上面是极虚芤迟，这 是诸虚的脉应，总是有大出血啊，或者下利清谷啊， 或者失精，失精也可以有上面那个脉喽，但是下面这 个脉肯定是失精，为什么？脉有特殊了，有动，这地 方很重要。这是谈脉了，我们在临床上不用脉象诊查 病人就说了，那么这个是男子失精，女子梦交之脉啊， 应该用桂枝龙骨牡蛎汤主之，就是桂枝汤原方，加龙 骨牡蛎。龙骨牡蛎的应用，一般临床后世研究都认为 龙骨牡蛎是固精的，这是错的，不是，把《伤寒论》 好好看看，它主要治惊狂、癫痫，这种情况，用于神 经不安定，他用这个药，这个药是有些收敛，他收敛 精神，让精神不那么浮躁。那么这个桂枝汤呢，咱们 知道外协营卫，内调气血，它主要是调整神经的。同 时用也利于这个治外遗，龙骨牡蛎也有收敛作用，同 是有强壮性，在《伤寒论》上都是，火劫之后，大发 汗之后，造成那种情况，都是虚，所以龙骨牡蛎多少 有补虚的作用，但不是一个大补，所以现为我们遇见 遗精，大补就上来了，一个也治不好，我保险，不信 你们试试，那治不好的，这个方子非常好使，这个我 常用，常用它有一个二甲龙牡，这两个方子可以配伍 着用，二甲龙牡去桂枝加白薇、附子，附子量不要大， 顶大量也不要过六克，搁三克，三克至六克，这两个 方子我经常并着用，也不去桂枝，因为他这个病有气 上冲，头眩、发落，上冲的非常厉害，气上冲，不往 下走，奇怪，那么有它呢，还得让它上下心肾交，所 以桂枝是要用得，我要是用就是往里面加白薇加附 子，挺好使，挺好使的，附子不要大量用，因为下寒 的厉害，阴头寒，精自出，所以要加些附子，少加， 就用这个方。如果他没有大寒热，就用桂枝加龙骨牡 蛎汤就行，非常好使，这个病我经常见，治得也太多 了，这你看可以实验，临床上常见，你越补越不行。 底下这一节，天雄散方，它是有方没有证，“天 雄三两”，天雄就是附子，比附子力量大点，类是一 样。“白术八两，桂枝六两，龙骨三两”，它是面儿子 药了，把这三味药都作成散，一回服半钱币，服得量 也非常小。“日三服，不知，稍增之”。这个方子没说 治什么就搁这儿了，当然也是跟着上面来了，据我看 也是治遗精，他也是用桂枝，不过这个偏于寒，寒的 特别厉害，你看净用些温性药，连芍药都不要。同时 他有小便不利，他搁白术了嘛。他搁龙骨不搁牡蛎， 为什么？牡蛎这个药，咸寒，所以我说这个病偏于寒， 寒得厉害，有用这个的机会，但是我没用过，我净用 桂枝加龙牡了，那个我加附子。看这个样了啊，是治 着个病的，有龙骨、天雄、桂枝，但是要偏温，当然 它不治热了，没有上面虚弱的情况。我说的遗精有夜 间出汗烦躁的，那你非加白薇不可，白薇它是去烦热 的，如果那样的话天雄散是用不得，没有那些热象， 只是寒象我想这个可用，我没用过。气上冲，小便不 利，寒多的遗精可以用。男子遗精，女子梦交是一个 血痹虚劳病脉证并治第六 · 29· 问题，男子遗精没有不做梦的，这是一个问题，男女 凡是有这种情况都可以用这个药。我认为这两段都讲 的是治失精家，所以这个方啊没有证，跟上面一样， 遗精证候很单纯，不是特别复杂，所以他列这么个方 子搁到这块了，也有些出入的就是寒热加减上，自己 临床去用没有错。 男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。脉既虚又 弱，又无力。弱就是津液虚了，又细，血液也虚。弱 与微都是津液不足了，津液血液不足，虚弱咱们现在 说气血俱虚吧。“男子平人”，没有别的病，有这种脉， 脉有两种了，不是一个先天不足，没有先天不足的情 况，肯定他喜盗汗，盗汗伤人津液，脉要虚弱的。这 都是作参考，比如我们遇见一个病人，脉很弱，你说 他就一定喜盗汗吗，也不一定，喜盗汗，就是好盗汗， 天天这样，盗汗可以使脉这样，但这样的脉也不一定 就盗汗，他说的为无子的那个，天生…… 人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣、 马刀、侠瘿者，皆为劳得之。这是一段，他这个书讲 这个脉证讲得太多了。人到五六十岁啊，这就走回头 路了，这就是血气逐渐不足了，这个脉不应该大。脉 一大，这不是好现象，你再使劲按里头，这个大而无 根，肯定这是虚劳。那么底下这些病啊，都属于虚劳 之类的。“痹侠背行”，这个侠啊，同挟是一样的，就 是两个东西夹一个东西，就谓之侠，古人是通用。痹， 就是头前我们讲这个血痹的痹，麻痹不仁，哪个地方 呢，就是这个脊背两溜都是那样的，这也是个慢性的 疾病了。“若肠鸣”，，肠鸣，就是咱们说这个稀屎劳 了，肠鸣泻肚。再不然，就得“马刀、侠瘿、恶疮”， 马刀就是两腋下这个地方，这个侠瘿呢，就是脖子两 侧，就是咱们说瘰病，这都是恶疮了，这一系列的病 也都属于劳这一类的，不是当时能治好的。所以这个 样子，人到五六十岁爱生恶疮了，这也是的，所以到 这个年老啊，不是光得这个病啊，dabei什么的都容易 生的，所以他这个也不是说空话。人到五六十岁的时 候，大而无根的脉，那就容易得这些的病，那么后背 啊，两侧这个肌肉麻痹不仁啊，或者是天天一早起来 就拉稀，肠鸣，腹泻，咱们平时叫做稀屎劳了，再不 然马刀、侠瘿这种恶疮，这一系列的问题，都属于劳， 也都是与这个脉相应的。 脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒， 腹满，甚则溏泻，食不消化也。这个说的是中虚了。 “脉沉小迟”，沉为在里，小就是细，迟就是血虚有 寒，细者血虚啊，这种的脉叫脱气，这个脱气指的什 么说的呢，就指着中气，就是咱们现在说脾胃之气了， 主要是胃。“其人疾行则喘喝”，这喘喝本来是上焦的 病了，稍稍一走道就喘，我现在就有这个情况，我是 老的了，八十多岁了，年轻人这样子就是劳，我一急 走就喘，我方才上楼到这儿坐这儿就喘了半天，也是 摒不上嘴——喝。那么这是什么道理呢，中气不足， 怎么影响这儿呢，古人这么说的，说这个上焦受气于 中焦，这都对的，不光这个三焦，人全身都这样的。 这个胃气，人的这个胃是生之本，一时他也坏不得， 这个胃要是坏了，不能消化水谷，你一切地方都不行 了，不光这个上焦，所以他这个上焦，也全指着这个 中焦给气，气是什么呢，就是我们说这个水谷之气了。 如果这个中虚，就是胃虚牙，那么无以奉上，上焦也 就没有气，所以行则喘喝。那么这个胃虚到极点了， 水谷之气不达于四肢，所以“手足逆寒”，由外边往 里冷，越外头越少嘛，越供给不上，所以他逆冷，逆 寒。那么虚在哪呢，底下就有了，“腹满，甚则溏泻， 食不消化也”，腹满，就是我们研究太阴病，腹满而 痛，食不下，这是虚胀虚满，再厉害呀，不光虚满， 溏泻，大便不成形，而且吃什么也不消化。由于这个 关系，他才无气以奉上啊，所以行则喘喝。那么古人 给搁个脱气，可是呢，张仲景这一部书，他重视胃， 尤其他要讲建中汤了，所以他有这么一节，这个胃气 要是不足，这就所谓中气脱气。这地方讲的还都不错， 所以我们治病，第一个要紧的，你不能把人家胃给治 坏了，这个胃治坏了，病是不会好的。所以陈修园注 这个《伤寒》《金匮》，这话他提的我认为很有见识， 他说仲景这个药啊，都讲宜甘药调治，他这个药啊， 大概都用甘药的机会多，调什么，他调胃，所以《伤 寒论》最后那个厥阴篇，呕吐哕下利，他这几种病， 给六经作总结，那个不是厥阴证，所以现在研究《伤 寒论》的，那个厥阴篇就是4小段，那是厥阴，那以 下那个，他就讲厥、利、呕、哕四种病。那个在这个 《玉函经》上说得很清楚，辨厥利呕哕病脉证并治第 十，他是第十章，所以咱们这个《伤寒论》，讲《伤 寒论》把这个东西讲到伤寒里头了，把这个厥阴病讲 的是奇奇怪怪，样样不能懂了。所以他这个书啊，很 不好读，像这地方讲的都好，他注重胃，这个注重胃 是应该的，这个病人胃不好他不会恢复的。象我们治 病，病没给人家治，把胃给人家治坏了，这就是小病 给人治成大病，大病非死不可，那是肯定的，所以那 个以前治肝硬化腹水，可以用这个甘遂剂，治一个死 一个，那个东西你是猛攻，腹水没去多少，胃给治成 痛泻，那还有个好？所以那好不了。这要紧，所以他 给搁个脱气，很醒目得名词，就是中气虚，他叫脱气， 他不光脱中气，三焦之气全脱。 脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤 则为虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男 子则亡血失精。他也讲的是脉。“脉弦而大”的脉，“弦 则为减”，怎么叫弦则为减呢，这个弦脉呀，我们拿 手按，非常地硬直，这谓之弦，弓弦之弦嘛，可是呢 一按，里头没有，也是中空的意思，所以弦则为减， 他一减，光外边这么绷直，就应我们这个少腹里急了， 就是弦急，那是寒了，所以他底下说，“减则为寒”， 那就不是弦脉，弦脉是个有余的脉啊，所以少阳病脉 弦，他有热，这个弦脉也是个有余的脉，不是个不足 的脉。但是呢，有外无内的这种弦，外边按着，一按， 像鼓皮似的，里头什么没有，那就是有寒了，他是这 么一个叫弦则为减，不禁按。“大则为芤”，大是挺大， 像按葱叶一样，那个葱叶，这咱们都知道，也是跟弦 则为减一样，中空。他底下解释了，弦脉之所以减， 那是为寒；那么芤之，大脉之所以芤，那是血不足， 虚。这两个脉结合起来，“虚寒相搏，此名为革”，这 是革脉。这个革脉与芤脉不同，芤脉光浮大，按着里 批注 :音，2：50 血痹虚劳病脉证并治第六 · 30· 头没有，这个革脉，你要是轻按，还挺硬，革嘛，皮 革之革呀。所以这个弦与这个大而中空的脉搁在一 起，可是里头也没有，要有那就不是了，这种脉叫革 脉，所以他讲脉讲的挺好，但是也不好理解，我这么 讲大概大家容易理解。假如有这革脉，那都是主这个 亡血失精了，要在妇人的话，半产漏下，大失血这种 情况；在男子呢，或者是亡血，或者是失精。 虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼， 手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。“虚劳里急”， 就是虚劳病而有里急，里急就是我们方才讲的少腹里 急，就是小肚子这两条肉拘急。“悸”，心跳，主要的 那个小建中汤，他是一个血虚，津液虚、血虚，血不 足以养心，心就跳的厉害。“衄”，鼻子出血。“腹中 痛”，腹中痛与里急这是一致的，里急，小腹腹肌那 样的拘挛，他这肚子也是要疼的，这个疼是一个里有 寒呐。“梦失精”，这都是虚劳的一种情况喽。“四肢 酸疼”，这个四肢酸疼他是桂枝汤证，桂枝汤治身疼 痛。“手足烦热”，那么这个烦热，也是虚烦，是虚热 不是实热。“咽干口燥”，津液虚，但是也有热像，他 是虚热。“小建中汤主之”。这个在后世医家遇到这个 情形他不敢用，其实大错误。这个津液虚，你要不健 胃，有些他是不一样，比方大热，口干舌燥，那个津 液虚，你去热就好了，那是一种白虎汤证，热结于里， 那是实热的津液虚，你去热，津液就存在了，就好了， 所以呢，白虎汤，白虎加人参汤，渴的厉害加人参都 行的。真正虚，什么虚，中虚，胃虚，这个胃虚不能 够化水谷嘛，这个津液虚，你要吃石膏，你不要他命 了嘛，这地方你可分清了。这个辨证啊，这个方剂的 应用，你不掌握这个，你不是说这个桂枝汤就治咽干 口燥，那你不还把人治死吗，可是在这种情形的咽干 口燥，你非用它不可，你要用白虎汤，那就把人药死 了。后世这个笼统辩证法子糟透了，那就是害人。哎 呀，津液虚，得滋阴补肾，那是瞎闹。你这个怎么滋 阴补肾，他不是，可是这个是不是个治这个病，确实 治，这个我有经验，这个方子我常用。我治一个肠结 核，他高烧40度，可是一系列的他是小建中汤证， 我给他吃了烧就退了，还非常好使，他这个虚热。古 人他不管体温不体温的，他不知道啥体温，这证候的 确是这个证候，尤其里急腹中痛，这是小建中汤一个 主要证候，那么这个时候这个热像什么的你都别怕， 他津液虚，他正是中气不好，就是胃气不好，那你尽 管用这个方子，没错的。那么尤其身体疼痛，这还得 有表证，所以他还是以桂枝汤为基础加芍药饴糖这个 方子，加芍药治腹挛急，这个腹肌挛急他治，也治肚 子疼。饴糖这个药是个大温性药，你像我们用这个饴 糖，这个份量你得用好，古人的一升，就咱们现在喝 茶杯的一杯，咱们现在吃药，那古人叫吃一升，一次 药吃多少，这个饴糖就得搁多少，这一回吃这个药， 搁少了就没用了，所以这个份量都有关系，怎么他用 有效，我用怎么没效呢，你用没效有没效的道理。这 个地方很要紧，所以在临床上，方剂适应的证候，这 是要紧的，这个你得把它搞清楚了，不会有错误的， 你别片面看问题，片面看问题就错了，你得整个看， 这个方子很好。 虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。这个地方 他说一个“诸不足”，不止里边有小建中汤证，他表 也特别虚，他是诸不足。比方恶风特别厉害了，有黄 芪证，你可以加黄芪，黄芪证就是我开始讲的这个， 所以他补虚的力量呢，比小建中汤还厉害，还有力量， 但是得有黄芪证，没有黄芪证用不着的。你像我们一 般在临床上常遇着，就是这个里急腹中痛，得这个病 的很多，尤其胃溃疡，这个病多的很，那你就放胆用， 没错的。你可是一样，你别把实热当虚热，那就错了。 他这个光搁个里急，诸不足，其实他这个里急啊，也 有腹中痛，那么另外呢，再有一种黄芪证，可以加黄 芪，没有不必加。底下方后这些话有对的，有不对的。 “于小建中汤内加黄芪一两半，余依上法”，这是对 的。“气短胸满者加生姜”，这个胸满加生姜还可以。 “腹满者去枣加茯苓”，这就瞎扯了，这茯苓并不治 腹满，他有小便不利可以加，所以这个书上这个加减 方子我都不要，有些地方很错，底下这更糟了，“及 疗肺虚损不足，补气加半夏”，半夏也不是补气的， 半夏是下气得，你要说这个建中汤补气，那就坏了， 尤其黄芪建中汤。你像咱们说这个肺病，无论肺结核 也好，喘病也好，那都不是肺气虚，那你要是加上这 东西，加上准坏，这很清楚。所以黄芪呀，我们讲了 半天，它实表的，固表，表虚了他用黄芪，你像我们 一般地麻黄这个药，谁都知道治喘，他西医现在也用 麻黄素嘛，他为什么呢，他受了外感了，表气闭塞， 这个人的这个排泄废物啊，他不是就从尿或者是呼吸 排出，他这个汗腺排出一大部分啊，他这个表气闭塞 了，应该从表排出的都担负到肺上了，肺上就受不了 了，就喘，所以拿麻黄，还要解表嘛，你还要搁黄芪 补？一补一个坏呀，这个东西才糟心呢。所以后世这 个医书，他连这个药物都弄的这么弄，黄芪补气的， 人家知道了，反正气虚就加黄芪啊，这就坏了，不是 这个事儿，所以他这个地方都要不得的，这都后人搞 的，都不是原来的东西。这个黄芪的应用你得知道， 真正表虚，非他不可，就像我方才讲的那个，不然的 话，有害无益，尤其肺病，你往里加黄芪，这不是找 死吗，你像肺结核，这都不行，你不能把表再闭塞了， 那再给肺上找担负，那不行了。 虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸 主之。今天他这一章讲的，他这几个方剂都好，我们 也常用肾气丸治腰痛，他不是是腰痛都治，这个小腹 拘急，或者小腹不仁，这都属于下焦嘛，这个肾气丸， 古人起这个名字很好，他是治下焦的，下焦虚寒，没 有小腹拘急，小便不利，你用肾气丸就来治腰痛，怎 么能治啊，真正地有这种情况，或者是小腹拘急，或 者是小腹不仁，而又小便不利，这种腰痛，那是如神， 你使它准好。没有这个，人家腰痛，你就给人吃肾气 丸，哪是那样啊，这个补肾啊，肾虚呀，你从哪看的， 人家一说腰痛就肾虚呀，这都是不对的。总而言之， 不讲辨证，他嘴里满是辨证施治，实际是不辨证，他 不懂。辩证到这个终点啊，准得辨到方剂、方证上， 他这个书就是这样子，人家不是说是腰痛你就吃这个 药，那哪儿成呀，你必须这个样子，你吃了准管好。 所以我们在临床上，你非把这个掌握不可，不然的话 血痹虚劳病脉证并治第六 · 31· 不会治病的。这个八味肾气丸这个药，咱们也都常知 道了，常用的，尤其把这个现在搁用六味治腰痛，更 是瞎扯了，甚至还有十味地黄丸。 虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。这个方子 应用的机会是不太多。他说这个虚劳的人啊，因为体 弱，他容易招受外感，所以风气百疾，就是时有寒热， 他用这么一个方子。那么这个方子咱们看一看，他用 薯蓣，薯蓣这个药，就是山药了，这是一个健胃的药， 甜药嘛。那么这里面，这个建中、健胃药很多，你象 理中，那他就是理中汤，人参、白术、干姜、甘草， 这不是理中汤吗，他理中汤又加上薯蓣，胃喜燥不喜 湿，加利水的药也是健胃的办法，所以他用理中的基 础，主用薯蓣，更健胃建中。那么另外呢，他在这里 头又加上茯苓，这一系列的啊，都是健胃。他另外呢， 就是滋阴补血药，你像地黄、芎藭、芍药、麦门冬， 阿胶，当归，这一系列都是一个滋阴补血。滋阴补血、 理中健胃，这就是他所说的虚劳诸不足，治虚劳的。 那么再有呢，就是治寒热有些药了，曲、豆黄卷、柴 胡、桔梗、杏仁，这一系列的药，就是治这个时而寒 热，……用的机会是不太多，不像头前那几个方子， 做个参考吧，这个方子就是理中健胃、滋阴补血、养 血，加点解热、去寒热的药，这个方意倒挺清楚，挺 好明白。 虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。这个方剂咱 们常用，可是他的真得是虚呀，他这个虚烦不得眠呐， 与桅子鼓汤不一样，桅子鼓汤是真热，他那个虚呀， 冲着阳明病说的，阳明病他是内热，实热呀，他是不 实，那么一种热，与这个虚是不同，这是真虚，所以 这个列到虚劳篇里了。所以咱们用这个酸枣仁汤也得 注意，真正是虚，因虚而烦躁不能睡觉，这方子好使， 可不是说是睡不着觉就用它，就不行了，这也是有问 题的。他真虚，你大量用酸枣仁，加点血分药，加……、 茯苓，好使的，他不虚，不虚的不行。相反呢，像这 个栀子豉汤证，你要是用这个就不行了，那反倒坏了。 这不然的话，你像这一般的这个胃有停水，影响睡觉 呀，这个你得利水，搁点安神的药，你像龙骨、牡蛎 什么的都行啊，他就能睡着，你吃这个药也不行，他 不是真虚。真正地虚，他虚就发烦啊，心悸，心也跳， 那你吃这个药准行，所以说我们在临床上，这个失眠 的人也很多呀，也就是有时候乱用，他就不行了。这 个酸枣仁啊，真正要是虚，影响到这个睡眠，无论是 嗜眠，无论是失眠，他都好使，不论生熟，只要是由 虚而来得，都得好使。所以咱们说生酸枣仁治嗜眠， 炒枣仁治失眠，这也不对头的，真正由于虚劳，影响 到睡眠，无论是睡不着，无论是爱睡，都好使，你就 用这个方子也都行。 羸瘦腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房事伤、 饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错， 两目黯黑。缓中补虚，大黄蛰虫丸主之。五劳虚极之 病，那么他有个证候了，底下就是，“羸瘦腹满不能 饮食”，那么他这个证啊，一般都是这样子。羸瘦， 瘦的厉害，可他肚子满，就像那个蝈蝈似的，这个满 就是中虚呀，不能吃东西，不能饮食。那么这种情况， 就是这一段所要讲的五劳虚极之证，怎么得的呢？原 因是不一了，“食伤、忧伤、饮伤、房事伤、饥伤、 劳伤”等等地吧。你吃东西不检点，饮食无节，再不 就是多忧善愁的人，这都容易伤。饮伤、房事伤，就 是男女不节制。劳碌饥伤，饱一顿，饿一顿，过劳， 这等等地，都可以致五劳虚极之证。这几种伤的结果， “经络营卫气伤”，他结果呀，没有不影响到这个营 卫之气的，营卫之气哪来的呢？在经络啊，他古人这 个经络啊，大血管谓之经，小血管就是络，我们说这 个营卫在哪儿呢，在血管里头，血液在血管里头的作 用，就叫做营，血管外的作用，就是气的作用，就叫 做卫。那么最终各种的伤损，都能使之营卫之气损伤， 营卫之气伤，所以由营卫就可以及到气血了，那么最 后就伤于经络，而为干血，“内有干血”了。这个干 血有他一定的证候，“肌肤甲错，两目黯黑”，这就是 干血之候，所以这个很准确，肌肤甲错就像这个鱼鳞 似的，两目黯黑，眼睛啊，黑眼窝子，而目也不光泽， 就是眼睛也不光泽。那么这个大黄蛰虫丸，它有缓中 补虚之效。他怎么提这个缓中补虚？叫大黄蛰虫丸 嘛，他是个攻药啊，你看他这个方剂就明白了，这个 方子也很好啊，这个方子也最常用，完了把这一个讲 一讲。这个方子它是祛瘀，是大力祛瘀呀，它既搁这 个水蛭、虻虫、蛴螬、蛰虫这些诸虫，这个药祛瘀的 力量都相当的有力量；另外，他又配上干漆、桃仁， 这干漆、桃仁也是祛瘀有力量的药；那么这个大黄药 量用的不重，而且又蒸，它这个攻破的力量就差了。 你像咱们那个核桃承气汤，虽然没有用这些虫子这么 些下瘀有力量，它能往下攻破的力量它有力量啊，大 黄、芒硝一起搁，用调味承气汤加桂枝桃仁嘛。这个 呢，它攻下的力量小，这个十分呢，要拿着古人的分 量来说呀，就是二两半，你看这个生地用多少，这个 干地黄十两，这个二两半，那不差多了嘛，而且它又 蒸了，这个大黄要是久蒸，久晒，它不泻肚。所以有 些人啊，看到这个大黄蛰虫丸啊，除非做药的时候不 按照古法，按照古法它不会泻的。所以他说这个缓中 补虚，主要在地黄、芍药这两个药上，大量的用干地 黄。干地黄这个药也有清瘀作用你可知道，同时它起 强壮滋阴，治干血嘛，它起强壮滋阴的作用，它补虚， 与芍药配到一起，更有这个作用。另外，还做丸药， 丸药最缓不过了，你看他一回吃多点儿啊，很少，小 豆大的丸子，一回才吃五丸，那才多点儿，所以咱们 现在那个大黄蛰虫丸啊，它是丸子大，丸子大约一钱 吧，一钱，我就是一天让他吃一丸。所以这个药他用 蜜丸，这个蜜也是个补中的药啊，大量的生地，芍药 配合蜜，所以这个药是在通之中它补，所以叫缓中补 虚，这个药不伤，他就是做这个配药的时候，他要是 搁生大黄弄成面子那就不行了，那就要泻肚的，虽然 少它也泻。这药很好，这个他说的这个肌肤甲错，两 目黯黑，这个要注意用这个药，要有这些情形最好了， 不然的话，我们现在用一般地这种顽固性的瘀血，你 像我们治肝病最常遇到了，你像这个脾功能亢进啊， 那么他有瘀血，你暴攻是不行的，用这个药挺好使。 我治一个，在文化大革命以前那会儿，那是一个年轻 人得肝炎，怎么治他也不好，后来有一天啊，我就问 批注 :据上文加，31：17 批注 :音频缺失 批注 :33：49 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 · 32· 他，你说你还身上哪儿不好啊，他说我一天啊，这个 身上啊，得掉一层皮，我说你撸开腿我看看，一看啊， 这蛇皮，就是肌肤甲错，嗨，后来我说，得了，你这 个病你先别吃汤药了，我就给他吃这个，他吃了这个， 是一天比一天好，这个人啊，这名字我想不起来了。 所以这个，古人他对这个药物，他有一种特殊的证候， 这个方子啊，它治干血，干血就是积久的瘀血，是这 个咱们说这个劳病，都不是一日造成的这个病。我们 家乡都管这个叫做“烟尘病”，都是积年累月，积累 的这个病，那不是一时能够去掉的，所以缓治的法子， 那么这个方子还是很好很好的，没毛病。 今天讲的方子都是极有用的方子。底下还有獭肝 散，这都是附方了，底下全是附方，底下这个都是林 亿呀，宋朝时候他们校对这个《金匮要略》，他也到 处翻去，《千金》啊，《外台》啊，《肘后方》他都翻， 看到有治虚劳的，他也都把它弄来了。 那么底下这头一个就是炙甘草汤，这方子咱们讲 过，在《伤寒论》里头，《千金翼》里他炙甘草汤他 说治这个虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常， 不出百日，危急者十一日死。他说治“虚劳不足”， 什么样子呢？“汗出而闷，脉结悸”，脉结，就是跳 跳停停；悸，悸者就是心悸。他这个脉结，心悸，这 个病就是指的肺结核，汗出而闷，这是肺结核的末期 是这样的，脉结，心跳汗出，烦闷，这虚热证候，虽 然行动还能如常，但是不出百日。这个病人呢，要到 这么一个情形，不出百日，他非死不可。危急者呢， 不是像上边这么安定，像骨瘦如柴啊，呼吸啊短的很 了，脉挺数的，那不出十一日，就要死的，那就是快 了，这都是约略之词了。就是这样子病也只能够吃这 个药，虽然这么说呀，这个药啊，这我常用，治肺结 核是有一定的作用的，但是呢，真到他说的这个情形 啊，也治不好，他有效是真有效，这个你在临床上也 可以遇着你给他用用，那真有效，但是救不了，他死 了，到这个份子上是不容易了。他这个炙甘草汤他就 是大量的生地、麦冬啊，是这种滋阴养液的药，对于 肺结核还都有好处的，你像麦门冬汤，竹叶石膏汤， 这在临床上也常用，但是这都是在末期的时候是有 效，可是这个病人啊，你还得摊到手上，治不好，他 有效来有效去，完了还是不行。这个肺结核到这个末 期呀，的确是不好治。那么在他这个开始的时候，这 个方子用不得，不能吃补药，那我们还是用这个，根 据他这个适应的这个病有什么证候用什么药，还是对 得，所以像这个《千金》，他们也犯这个病，所以这 个药，在这个时候用有效，这是肯定的，他这个也就 是一时之效说得。 底下《肘后》獭肝散 治冷劳，又主鬼疰应一门 相染。这个《肘后》方也是个书名了，他有个獭肝散， “治冷劳”，这个冷劳什么样，咱不知道。“又主鬼疰 应一门相染”，冲这句话啊，这个鬼疰是古人的一种 看法了，一门相染就是传染病了，冲这个看法像肺结 核，肺结核不能说冷劳，它不是冷劳。这个方子我没 有用过，有一回我看着一个老先生用过，这个人死了， 这北京一个很出名的一个老大夫，他那阵儿啊，他用 獭肝丸，他自己配的丸药，他给肺结核吃啊，一个没 有好的，我看他用不行，我也就没用，没试验，这个 他古人说个冷劳，冷劳他不像肺结核，但是一门相染 呢，像是肺结核，所以这个搁到这块儿值得怀疑，肺 结核有人试验，不行，这都是附方，这都是林亿他们 找的，在这个《千金》啊，这个是在《肘后》方上找 的。 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病何从 得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便 利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。 这是一节，这个他是故作问答呀，以说明这个肺痿得 的原因。开始就说了，“热在上焦者”，上焦就指心肺 都在上焦了。那么上焦有热，那么肺受热而咳，这就 叫做肺痿，这个肺痿主要地还是热，因热而咳这一类 的肺病，这叫做肺痿。“肺痿之病从何得之”，这是提 这么一个问题了，他说这种上焦有热，所致肺痿这种 病，那么他是怎么得的呢？底下就是解释，“师曰： 或从汗出”，底下这几项啊，都说的是丧津液，这个 出汗最伤人的津液了，那么出的少没关系，要是大出 汗，或者是发汗太过，那么都使得阴液有所亡失。“或 从呕吐”，呕吐也分两种，一种自己的呕吐，一种是 用医药致的呕吐，这种呕吐也丧人津液。“或从消渴， 小便利数”，或者由于得这么一种病，就是小便频， 咱们说这消渴，属于这个三多了，小便特别的频数， 那么这类的消渴病，也丧失体液，这津液丧失多了， 人津液亏损，咱们说这个伤津液就是伤阴分了，阴虚 生热嘛，这再生出热来，就可以得肺痿，他是这个意 思。“或从便难，又被快药下利”，这个大便难，就是 指的阳明病这一类的了，阳明病应该吃泻药，但是不 要太过呀，用一种快药下利，这种快药，大概都指着 巴豆剂的时候多，这个巴豆剂这个东西猛急的很，也 是都属于亡失体液。这个亡失津液太多了，那么就容 易得这个病，就得这个上焦有热而咳的肺痿。这是头 一段，这是概要，这个肺痿呀，总而言之，是一个上 焦有热，痿吗，这个痿呀，古人这个名字起的挺有意 思，枯萎，他怎么枯萎，津液得虚，拿着现在我们临 床上这个术语说就是虚热，虚，津液虚，热，是真有 热，那么这就是构成肺痿的主要原因。 曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？ 师曰：为肺痿之病。这是又一节，这个曰还是问曰， 他又提一个问题。他又问了，他说“寸口脉数”，这 个寸口脉数就是该这个寸关尺而言，不是光说这个 寸，那么古人管这个桡骨动脉，这个叫寸口脉。说“寸 批注 :46：00 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 · 33· 口脉数，其人咳”，脉数是为有热了，热伤肺，人才 咳，那么这个热呢，很奇怪，“口反有浊唾涎沫者何”， 一般有热，这个口都干啊，一般是没有浊唾涎沫的， 那么这么一种病，他就问这怎么回事，这个人啊，脉 是数的是有热，他有些咳嗽，要是说有热呢，不应该 吐浊唾涎沫，那么这个人咳嗽，反而吐浊唾涎沫者， 这是怎么个道理？是什么病？“师曰，为肺痿之病”， 这个答复他说，你问这个呀正是肺痿之病。这个肺痿 之病啊，我们拿现在的病名来说明的话就是肺结核， 他这个肺啊，功能没有了，这个肺，我们是这个组织 的，它都能有这个，接受，上焦受气于中焦，中焦还 是胃呀，胃生出津液来，那么咱们中医是说这个脾给 运输了，所以脾运津液到上焦，其实不是这个事，这 是古人的看法啊，我们讲古人的书还根据古人这套， 把这个经文弄明白。那么这个津液上来了，肺的功能 好呢，它要吸收有用的，排出无用的，这咱们中医说 呀，这就是津气四布。那么这个肺有病了，它功能没 有了，津液来了，为肺的热所熏烧，就变成一个浊唾 涎沫，就变成这个东西了，这纯粹是肺病，有病的一 种反应。他说有热是有热，他也口舌干，后头有的， 但是他所以有浊唾涎沫，正是我说的这个肺痿的病， 他有这么一种情况。这是第二节，第二节说的是肺痿 病啊，我们就肺痿病的认识，第一个他有热，第二个 咳，吐涎沫。头一个他不说的吗，热在上焦，因为这 个咳才为肺痿，咳这是一个要紧的证候。那么这一段 说明呢，不但咳有，要是吐浊唾涎沫，浊唾涎沫他这 个东西粘的很，大概肺结核的病人咱们都看过，他那 个痰啊，吐的非常多，多可是多，但是粘，特别粘， 所以他搁个浊，浊唾涎沫。 他底下又说一个与这个肺痿相似而实不同这么 一种病，就叫肺痈，这是咱们这个题目，肺痿肺痈， 他把肺痿提完了，他提出肺痈来了。 若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此 为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。 ……实证。所以如果“口中辟辟燥”，辟辟燥就 是干得厉害，这个辟辟两个字啊，古人这个大学为辟 庸嘛，干什么呢？要是明理嘛，这个辟辟燥与隐隐痛 是个对立的关系，就是这个燥啊非常的明显。这个痛 呢？“隐隐痛”，它不是那么剧烈的痛。他说如果口 中辟辟燥，口中里头干燥得厉害，就说明是热也是盛 啊。那么咳，也咳，可是咳啊胸里头隐隐痛。那么这 个病它不象这个肺痿，肺痿脉虽然数，它微。“脉反 滑数”，他也象肺痿那个病，但是不是脉数而微，是 反滑数。这种病啊不是肺痿了，“此为肺痈”。“咳唾 脓血”啊，这个开始的时候不一定有脓血了，那么到 这个病整个形成了，它要唾脓唾血了。这是肺痈，与 这个肺痿是不同了。“脉数虚者为肺痿”，说这两个病 在脉上有一个显明的辨别，脉数是数，但是虚，这个 虚概括的很多了，脉数而弱、脉数而微，都属于虚， 虚就是不足了。而虚脉呢按之无力，这个脉跳得无力 则谓之虚。那么这个脉虽然数，但是虚，这是肺痿的 这种脉应。“脉实者”，脉不但数，我们上边说这个滑 数，滑就是一个实脉了，都是一个太过的脉了。数之 中而实，脉按着有力，这个滑也是有力的一种了。不 只滑，脉大，脉紧这都算是一个有力的脉。脉实者这 是肺痈，这就脉上来分辨这两个病，这都是原则上的 东西。开始它讲这肺痿啊，就是津液虚而有热，那么 同时呢他唾涎沫，咳唾涎沫，那么这把肺痿大概的情 形他是交代清楚了。与这个类似，也渴，但是不是咳 唾涎沫，口中辟辟燥，它一咳嗽呢反而隐隐痛，那么 他咳唾脓血，这类一系列的情况这是肺痈。那么就这 两个病呢，有实有虚，都有热，一个是数而虚者，一 个数而实者，这就说明这两个病。 问曰：病咳逆，脉之，何以知此为肺痈？当有痈 脓，吐之则死，其脉何类？作这一些提问。他说这个 肺痈也是咳逆，那么这种咳逆，你要是诊之，这个脉 之就是诊之，就是咱们现在说的诊察的时候。你诊察 他，你怎么知道是肺痈？第一个问题，肺痈有脓，怎 么知道它有痈脓，为什么一吐脓了就要死，那么这个 脉究竟是怎么样的一个脉啊？它就提这么几个问题。 师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微 则汗出，数则恶寒。这是一小节，他就答了，先就脉 上来说。他说寸口脉，还是我说的指的整个桡骨动脉 说的，不是单指的寸脉。这个“寸口脉微而数”，既 微，这个微是又细跳得又无力，就叫微，它这脉的形 也小，跳得也无力，这叫微。这个微啊，咱们头前也 讲很多了在《伤寒论》，这都是津虚，津液虚，亡津 液，脉微者亡津液也嘛，它这个虚脉。数还是热了， 说针这个寸口脉啊是微而数，这么一个脉，那么底下 他就是分析这个脉了。他说“微则为风”，那么后边 呢又说一个“微则汗出”，这个研究过《伤寒论》的 都明白了，这个《伤寒论》啊它本来是太阳中风，脉 浮而缓，缓就是弱，或者脉浮弱，这是太阳中风的脉。 如果这个汗出津液丧失太多了，脉就是由缓弱而变成 微。所以他说这个微则为风，这就由于太阳中风丧失 津液太多了，所以紧接着他就说微则汗出。那么太阳 中风脉并不是微啊，只是缓弱而已啊，到不了这微的 程度上，所以这样子就是由于汗出多了，所以这个微 也正是亡津液，汗出多。那么这个怎么来的汗出多 啊？由于太阳中风，太阳中风自汗出嘛，所以这个脉 它才缓。那么汗出多了，它就脉就微了。所以他底下 解释啊，微则为风，就是中风了，就是太阳中风没脉 了。那么所以然呢，这个怎么由缓弱变成微了呢？就 是微则汗出，由于汗出太多的关系。他讲这个肺痿啊， 就是得津液虚，主要在这一点。“数则为热”，后边又 跟着一个“数则恶寒”，总而言之他讲这个太阳中风 表证。数是个热，表热病嘛，咱们这个无论太阳伤寒， 无论太阳中风都是表有热了，咱们普通的感冒都是， 所以咱们用发汗解表去热嘛。那么数就是有热了，那 么为什么他又说数则恶寒呢？这个表证这个热啊非 恶寒不可，所以说恶寒者，表未解也。咱们讲太阳病 的时候，这是自然的，这个我讲太阳病讲过了。体表 的体温啊骤然间高，与外边这个差距啊就是加大了， 你看咱们一般人这个体温与外界，他习惯上不恶风， 如果你这个体表的体温特别的高了，与外边的差距加 大了，就感觉外边风之刺激或者寒之刺激，所以这个 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 · 34· 表证的时候，都是体表的温度特别高的时候，他没有 不恶寒的，所以他说数则为热，数则也恶寒。他这两 句话全是解释寸口脉微而数，这是外受风寒的这么一 种关系，他解释这个脉。 风中于卫，呼而不入；热过于营，吸而不出。“风 中于卫”者啊，那么这个风邪开始袭人啊，侵袭到人 体啊，它不能进到脉里头去，只是在脉外。这个脉内 呢，营在脉中，卫在脉外啊，所以都是卫先受病的。 所以他搁个风中于卫啊，但是这都有语病，这才搞到 后世风伤卫，寒伤营，其实这是有问题的，这个咱们 有时间再讨论，现在咱们知道到这个。总而言之是根 据上头，所以说人被风寒，就是得了表证了，太阳中 风表不解的时候。这个表不解啊，这个表气就闭塞了， 表气闭塞这个气就往上壅。咱们一得感冒，尤其咱们 常遇着这种喘啊，那么吃麻黄是一个道理，我们人这 个往外，这个气息也旁出啊，我们体表它也出啊，同 时也排出废物。你看人得天天沐浴，衣裳到时候也是 要脏，那个脏是什么东西呢，就是你排出的废物。那 么如果你中风也好，伤寒也好，你这个体表啊闭塞， 这个里外不通达了，不通达了应该从外边排泄的废 物，以至于这气息它都往上来，壅逆往上，就是咱们 后头讲的上气，咳逆上气。这个气是有上而无下，那 变成什么了呢？就是“呼而不入”，就是下边呼气不 入。它气往上来，只能够呼气，吸气就困难了。所以 它搁个呼气不入，这只是外受风寒指这个表邪说的。 “热过于营，吸而不出”，这个热过于营啊，这个热 伤了血脉了，伤及血脉，就要结为痈脓啊，这个肺痈 后头有解释。那么热才伤血脉，这个外面的风邪它不 会伤血脉的。那么这个热内入了，伤及血脉了，那么 肺啊已经有痈肿的情况了，吸而不出。这个痈肿怎么 的呢，这个肺啊能张不能合了，它就这么张，我们人 一吸气啊，肺张，一呼气肺就合上。那么肿了，它光 能张，它不能合，所以入而不出，吸气还能，呼出不 能了。所以这两句话很不好懂啊，这个古人啊它尽在 文字上啊，让你不太好懂，他下边就解释这两句话。 风伤皮毛，热伤血脉。所以然的道理，这个风只 是伤皮毛，皮毛闭塞。皮毛闭塞，表气不通了，这个 气都担负到肺上了，往上跑。所以这个气上而不下， 只呼而不能入，就是吸气困难啊。我们临床上咱们常 遇着这种病，都是吸气困难，这个喘呢都是吸气困难。 那么这个肺痈呢，指这个热伤了血脉以后，这个肺它 肿了，热伤血脉，在这里解释上文了，为什么热过于 营，吸而不出呢？它就是伤了血脉，伤了血脉结为痈 肿，这个肺啊能开不能合。这个呼吸啊，这个肺呢一 吸气它开，一出气它合。它不能合了，你光能吸不能 呼，出不来。所以这两句话很不好讲，一般的书啊弄 得乱七八糟的。所以他说热过于营，吸而不出，这个 道理呢就底下这两句话，由于“风伤皮毛，热伤血脉” 的关系，影响血脉，影响肺的本质上有痈肿了，他讲 这是讲的肺痈了。 风舍于肺，其人则咳。这个风伤皮毛啊，它古人 认为这个肺合皮毛，皮毛与肺是相合的，这个皮毛属 于肺。那么虽然是风伤皮毛，但是它内舍于肺。那么 要是搁在咱们现在这个话说呢，这个晚了我给你们解 释，就是外感啊要是涉及到肺了，一定要咳的。为什 么涉及到肺呢？就是方才我说的那个道理，这个表气 一闭塞啊，本应该从表气排出的废物，都担负到肺上 了，肺受不了了，所以越这个表实越厉害，中风到不 厉害啊。你看这个《伤寒论》上，太阳中风没有喘， 太阳伤寒必喘，所以麻黄汤证无汗而喘嘛。它越这个 不通，整个担负到肺上了，古人这个现象一致的，外 边受风寒，就要喘，他就说风伤皮毛，内舍于肺，这 个古人呢根据这么个现象他给的解释。那么这个实质 呢，不是这个风来跑肺上藏着去了，不是这么个事。 所以现在我们研究古人的东西啊，对他的规律我们必 须把它搞清楚。那么这个说法呢，古人有古人的说法， 我们也要把它解释出来，但是是不是这个问题我看不 一定。如我们受了外感，喘，那古人看到什么呢？这 个风啊，虽然在皮毛，皮毛又合于肺，这个风啊就在 肺上安家落户了，哪是那个事呢？这个在现象是有这 个情形，这是规律。但是我们现在解释呢，应该更进 一步合乎生理，我认为是这样的。所以这个风中于卫， 就是中于表，那么影响人咳嗽，就是气不得于外达， 它往上来，担负到哪，担负到肺上来。尤其我们人对 于液体废物的排泄，不外乎这几个路道，一个小便排 泄；一个汗腺排泄；一个就是呼气。我们一天呼气排 出的水份挺多，我们方才说的那个口吐浊唾涎沫也是 这个道理。这个肺子啊，没有那个正常机能，正常机 能排出水份，水蒸汽啊，你看冷天往玻璃上一哈就知 道了，你要哈它冒水珠。我们平时呢也是，不过它不 见，有病了就不行了，它变成痰了，粘痰，这是肺有 病了。那么这个呢，说是“风舍于肺”，这个在这个 古人是这么一种看法，其实表不解，影响到肺上，影 响肺可不是风的问题，古人这么看那也没有办法，要 拿张仲景这两千来年了，一千七、八百年了，那个时 候科学水平没有，全世界那阵也没有那么高的科学水 平，古人在现象上掌握这种规律，这是事实。那么所 以然的道理呢，当然是科学没有发展到那个地步，他 解释不出来。那么涉及到肺上了，那么人一定是咳的， 就是表不解，上气，它就影响到咳。 口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，。“口干喘满”， 这个肺啊有热，上焦有热，有热他口就干。咳逆上气 厉害了它就喘，由喘而变满，这个仅喘呢，这个胸里 比较满了，这是胸的内压它扩大了。“咽燥不渴”，虽 然口干咽燥，这都是肺热熏蒸之象了，但是胃里头没 有热，热不在胃，他就不渴。那么胃有热，他必渴， 所以这个白虎汤证渴还是里有热了，胃有热了。“多 唾浊沫”，这个时候啊水遇到热，它就变成浊唾涎沫 了，这就是肺痿之形成。这一段就说明由外感可以得 肺痿，也可以得肺痈，底下就说了。 时时振寒，热之所过，血为子凝滞，蓄结痈脓， 吐如米粥，始萌可救，脓成则死。这个“时时振寒” 后头有解释，这个脓要是将成的时候，振寒，这是脓 成，化脓的时候有这么种情况。那么这是“热之所过”， 就是咱们头前所说的热过于营，不是在表了，已经进 到这个血脉了，这个热。这个热伤血脉嘛，血由于热 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 · 35· 为之凝滞，凝聚不通，不通为滞，蓄结久了它要变质 了，就要结为痈脓，吐出来那个东西就象米粥似的。 “始萌可救”，如果不是整个化脓还不要紧，所以始 萌，开始啊是可以救的。要是整个的化脓成熟，非死 不可，古人这么看法。那么肺痈这个病啊，我们现在 按着内科学上观察啊，总而言之主要就是肺脓疡，这 个病也是常见的，我们在临床上也看到过。肺脓疡啊， 腐败性的气管发炎也有，腐败性的它也化脓，那么大 多数是属于肺脓疡这一类的。那么这个在开始见点 脓，它没成熟，用排脓的法子是可以治的。以前有个 同事呢，姓王啊，我给他治了，他就得了肺脓疡了， 他就吃排脓药嘛，后头有苇茎汤，这中药挺好使。古 人说这脓成啊，不是那个僵化脓，僵化脓不算整个脓， 脓已成就是整个变成脓了，那溃烂的不得了了，那个 时候是难治了。那么这一节，你们要好好看一看，有 几句话很不好明白，头一个“风中于卫，呼气不入”， 这句话它就是在风伤皮毛这个时候表气闭塞，这个气 不得旁通，它往上逆。所以这病名起的非常好，肺痿 肺痈咳逆上气，就是这个上气两个字，气是能上不能 下，能上它只能呼，不能吸啊，所以他搁个呼气不入。 第二个呢，它入啊，热伤到血脉了，就痈肿了，肺的 本质要发生病了，它一肿啊，就光张了，不能合，能 张而不能合，这肺一张就吸气，肺一合就呼气。肺子 这个张合配合人这个呼吸这个呼入。它能张，光能够 吸而不出，所以这两句话很不好解释。旁的没有什么， 这一段它主要说明什么呢？属于伤风不行变成痨啊， 这个肺痿肺痈这个病啊，也都由于外感来的也都不 少，这个就说明这个问题。那么如果只是这个风寒在 表，这就是咱们说咳逆上气这套治法了，后头有的是， 小青龙汤啊，厚朴麻黄汤，射干麻黄汤都是的，咱们 说是外邪内饮啊，这类的反而都有内里都有水饮，那 都是咳逆上气。 底下这要讲具体治疗了，治疗呢什么病都有了， 它同时也要讲咳逆上气了。 上气，面浮肿，肩息，其脉浮大不治，又加利， 尤甚。这是一段。这个“上气”就是我们说的这个风 伤皮毛，风伤皮毛它表气不得外达了，气往上来，这 个上气都喘呢。这个喘全是呼易吸难，就是吸气困难。 那么这种病呢，“面浮肿”，同时有水气，有水气就是 里头也有水饮。这种病大概都是啊外感外邪，内里头 有蓄饮，咱们后头讲水气篇就会讲了，风气相激嘛。 这个水不是外边来的了，这个人根本就是里头有停 水，又遭风寒，常常发生咱们说的这个痰喘嘛，哮喘 这时候就发作。这边讲的就是这个，面浮肿，这个水 气已经外现了，脸已经浮肿了。“肩息”，这是虚到家 了，什么叫做肩息呢？这个息啊，一呼一吸谓之一息， 那么这个呼吸得用肩，摇肩，这个吸气相当困难啊， 吸摇肩嘛，那是喘得厉害了，那按着现在的话说就是 喘得厉害，摇肩，一肩一吸，古人这个炼字啊，是千 锤百炼，所以它这个书不好读就这样了，一肩息，这 是虚之极了，这种喘啊够重了。“其脉浮大”，这个浮 大，这是邪盛了。不只这个肺里头有毛病如此，我们 在临床上啊是慢性病，慢性病没有不虚的，如果脉浮 大，滑数，都不好。所以别怕这个脉，啊呀这么虚啊， 那不要紧，它这个病久人虚脉也虚，这是正常的。那 么这个人虚到这个份上了，而脉浮大邪盛，就是正虚 邪盛，这个病就不好治了，所以说“不治”。这在古 人怎么看法呢？就是人的正不胜邪了，不能胜邪了就 不行了，所以咱们治病也是啊，总是要扶正祛邪，这 个邪太盛了，你扶正都不好扶，你一扶正啊它邪更凶。 你祛邪他人受不了，人虚到家了，所以凡是这种虚弱 的病而反脉浮大，这不是好现象了，不治。“又加利， 尤甚”，如果同时这个人他下利，那更坏了。再下利 那更虚了，谓之重虚啊，那可以说非死不可了。这个 下利，尤其这个哮喘，那么个虚的样子又下利，他这 个胃也败了，胃坏了，这个胃它是一个后天之本嘛， 那所谓重虚脉再浮大，那就怎么治啊？没法治了，尤 甚，那更厉害了。这都是原则的事，在临床上这东西 很有用，我们遇到这种久病，不是新得的感冒，新得 的感冒脉浮大怕什么，解表药里头加点去热的就行 了。这都说的是慢性病，慢性病脉反而浮大，这就是 正不胜邪，这种病要多加小心，咱不能说准死，总而 言之这个病是个麻烦。你假设他更有其它的虚，尤其 这个中气虚，胃虚更坏，这是原则上的东西。 上气，喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。 “上气、喘”，这个就象小柴胡了，象小青龙加石膏 证之类的。“而烦躁，属肺胀”，那么这种的病啊属于 肺胀，肺胀古人这是个病名。这个肺胀据我的体会啊， 有的说是肺气肿，古人也不想，也不懂得肺气肿。他 这个喘呢，胸它就胀，这个喘由于呼吸困难，胸腔这 个内压增高，他就讲觉得胀，胀，烦满，古人管这个 叫肺胀。那么这种情形，“欲作风水”，这个风水啊， 我们详细的在《水气篇》里头来讲，什么叫风水呢？ 既有外感，又有水气，古人管这种病叫风水。水气什 么？就是身上浮肿，要么头一段面浮肿，那也是水气。 那么他说欲作风水，水气还没有现出来，但是从这个 上气喘而躁，肺胀这种病胸特别满，胀满这个大概都 是内有饮的关系，内头有痰饮，《痰饮》那一篇咱们 也没讲，大约后头都有。那么如果人内有痰饮，外感 风邪，这就要发作所谓外邪内饮交相危害的这种情 况。如果饮特别的厉害，将为风水，那么饮不太厉害 那它未必然会成为风水。冲它这种说法这类的病素有 内饮，又感风邪，这样子他才上气喘而躁，这是属于 肺胀，这恐怕要发作风水。发作风水也好，不发作风 水也好，这类病都得发汗，那么后头很多方子，到时 候咱们再来讲，这很多了。咱们小青龙汤也是外邪内 饮，心下有水气，表不解嘛。他这个上边这两段都讲 这个咳逆上气，讲完肺痿肺痈了，又讲一般的咳嗽， 喘。 肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便 数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷， 必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者， 属消渴。这一段呢，不是肺痿，这个注家也是搞错的 多，又说肺痿又出来冷的肺痿，哪是那个事啊？冷的 不叫肺痿，开始呢热在上焦，因咳为肺痿。这个把定 义搞清楚了，没有热怎么能叫肺痿呢？他这个说的很 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 · 36· 明白这一段，他形似“肺痿吐涎沫”，吐涎沫是肺痿 的一个症候，那么这个人呢也吐涎沫，象肺痿吐涎沫 一样，但是“而不咳”，这一句话就把这个肺痿否定 了。肺痿它非咳不可，不咳它不关系到肺了。那么这 个人光吐涎沫而不咳，同时呢里头也没有热，这人也 不渴，那么为什么吐涎沫呢？这个吐涎沫啊，他底下 有解释，他说这是啊肺中冷。肺中怎么冷啊，主要在 中焦，还在胃。这个胃虚就要停饮，就要停水，而且 胃虚这个水呀就往上来泛，上泛它就要波及到肺，吐 涎沫。咱们说是寒饮射肺嘛，这是后世注家这么样子 说嘛。就是这个胃虚，这个水都往上泛，那么这一段 主要就是说明这个问题，你看这个方子就知道了。他 说这个啊形似肺痿吐涎沫，但是不咳，那么这个人也 不是里头有热，里头也没有热，“其人不渴”。“必遗 尿，小便数”，假设由于胃虚停饮的话，这人呢一定 是小便失禁，遗尿，小便数。什么道理呢？它是“上 虚不能制下”。这是古人呢，这个胃啊，这个书大概 《五脏风寒积聚》里头有，这个上焦啊也得受中焦气， 那么上焦它自己不能生津液啊，这个方才我们讲肺也 是一样啊，它都是胃生津液，我们消化水谷嘛，这水 谷之气，由胃来在发生一种变化作用，它生出来之后 呢供给上焦，那么下焦呢也秉中焦之气，下焦它也没 有这个办法，下焦的一切的机能啊也全是中焦供给， 下焦也秉中焦。那么如果胃要是虚，也影响到下焦虚。 所以这是一个自然的规律，古人呢拿一个阴阳五行来 解释，他说胃属土，土虚不能制水，上不能制下，他 拿这个阴阳五行来说。那实质呢，规律是这样，这个 胃要是不好啊，身上哪也好不了。如果胃虚而使得下 焦组织松驰，这很多了，这就咱们这个书上就多了。 这个小便失去收涩它就遗尿，你看这个膀胱也好，肾 脏也好，它失去收涩作用了，那么就小便不禁。那么 这个治疗呢，治胃就行，等我过后再讲，咱们先讲这 几句。他说如果要是胃虚，而有寒饮往上冲逆的话， 使之吐涎沫，那么一定他要遗溺，要遗尿，小便要频 数，胃虚不能治下嘛，这所以然的道理是什么呢？就 是上虚不能治下，就是胃虚，脾胃虚了，古人这个中 焦讲脾胃了，而不能治下的原因，它要有这种情况， 那么这“为肺中冷”。肺中之冷，所由来，也在这。 怎么讲，他底下有注解了。这个水呀往上冲啊，不是 冲到肺拉倒啊，一定头眩，“必眩”，眩晕的眩啊。这 个胃有水，人头眩啊，所以咱们治这个头眩，常常用 这个苓桂术甘汤就这个道理啊，我们利尿就行了。这 个胃虚啊它不能制水，水往上泛，下边失禁，它同时 也往上泛，所以他脑袋晕。“多涎唾”，同时这个涎唾 也要多的，这个涎唾是这么来的，不关系到肺，哪关 系到肺呢？他所以搁个肺中冷是冲这涎沫说的。所以 这个注家看到肺中冷这三个字啊，把这一段啊说成肺 痿还有冷肺痿，这是瞎说八道，没有这个事，这不要 信。“甘草干姜汤以温之”，你看看这个治疗，这个甘 草干姜汤是理中汤的一个基础啊。这理中汤就是甘草 干姜汤的一个加味啊，甘草干姜汤加人参、加白术就 是理中汤，理中者理中焦嘛，治胃，它不是治这肺， 哪来的治这肺啊。他不是那么虚，就寒，所以他用甘 草干姜就行了，可是甘草大量用了。“若服汤已渴者”， 胃恢复了，渴了寒去欲解了，就是胃里头没水了，没 水这渴既不关乎肺，又不关乎胃，这属于消渴门类中 的事，你到那去看去吧，治渴的方子有的是，看看怎 么一个渴你怎么治，这个不在本段讨论之内，所以不 详细说了。这一段本来挺好懂，可以大家注的把这个 书弄得乱了。他这个咳逆上气往下讲，那么有一个似 是而非的肺痿的病，吐涎沫，也象肺痿，可这个他光 吐涎沫啊，这个实质上这个涎沫与那个浊唾涎沫也不 一样，这个唾涎沫它不是粘的，那个浊唾涎沫，它是 有热的加工了，它是浊唾涎沫。这个就是涎沫，这个 它不是一个特别胶粘的那种粘痰，不是这种样子，这 个不是肺痿。这个甘草干姜汤这个药很好使，我们在 那个甘草干姜汤加上这个茯苓、术就是苓姜术甘汤了 治遗尿，也治小便频。后头也是讲咱们有那个所谓肾 着汤了，就是根据这个甘草干姜汤的基础上加味，所 以这个药治小便频，它总而言之呢是个温中，恢复胃。 这个方子在《伤寒论》里头讲过了，这个方子好懂就 两味药，干姜和附子这两味药都是大温性药啊，这两 个药搁一起用当然力量更大了。只是用干姜，这干姜 偏与治呕，这个附子呢偏于温下，所以这个下利用附 子的时候多，呕吐用干姜的时候多，所以胃寒大概用 干姜的时候比较多。大量用甘草，这甘草是甜，甜以 养脾嘛，这个甘入脾，它也就是同时治胃，还是辛甘 搁一起，就是温胃治胃。底下这个方剂才是具体治疗 了。 咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。这个 方子很多用了。这个水鸡呀就是青蛙，咱们田鸡就是 这类的东西。“喉中水鸡声”，就是痰鸣，喉中痰鸣啊， 就象青蛙叫唤的那个声。我底下遇到过这么叫唤的， 我们用这个方子，不必准要青蛙鸣这么厉害，还不用。 这个所谓“咳而上气”，这也是指的是外邪内饮，内 里头有痰饮，外边感外邪，有表证，就是咱们按现在 话来说有表证。那么外邪激动里饮，两方面的问题， 一个表气不通，它要上气，那么勾动内饮更厉害，那 么咳逆上气，咳而上气，咳逆气只有上而无下，就是 喘了，那也非喘不可了，不过是呼易而吸难，大概都 这样，一般的咱们遇到这个外感性的喘呢，全是这样 的，都是，你们问问病人就知道了，全是吸气困难。 那么他如果喉中有水鸡声，就是凡是喉中啊湿鸣、痰 鸣，我们就可以有用射干麻黄汤的机会，这个方子最 好用了。但是咽喉挺利落，不行，我们对这个哮喘呢 一般的有外感，有这种表证的情况，这个方子但凡它 没有热，放胆可以用，因为它温药多啊。那么如果有 些热呢？可以加石膏，这个方子我常用，挺好使。我 们分析分析这个方剂。射干、紫菀、款冬花、五味子 这四味药啊，都治咳逆上气，全治上气啊，也治咳， 咳逆上气。可是尤其是这个射干，它是一个微寒的一 个药，它能够去热清咽，它这个去痰的力量相当的好， 能够开咽，古人这个《本草》上说是咽中解气，搁个 解气。所以这个咽喉不利啊，有些痰鸣，用这个方子 最好就在这一点，它是以射干为主药的。那么另外呢， 你象这个半夏、细辛、生姜这都是逐饮，就是去饮， 去饮降逆，呕逆、咳逆它都治嘛，所以你不去内饮也 不行，它用半夏、生姜、细辛，那五味子也去饮啊， 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 · 37· 但是它是收敛药，它没有这个半夏、细辛这个药有力 量。所以这个方子啊外解表，它用麻黄，内去饮，用 这些药。同时正面它治咳逆上气，用这个射干、紫菀、 款冬花、五味子，所以这个方子很好。不过它有一点， 这个细辛啊，少用也是没多大作用的，细辛呢它是用 三两，三两咱们现在用的是三钱了，三钱用四钱也没 关系啊，我们一般用搁二钱就行，虽然我们尤其初学 的人呢，你要太多了，它不给你，所以说细辛药死人， 纯属瞎扯。细辛这个药是个芳香药，它通窍，它怎么 能憋死人呢？它通关窍这个药，治关节疼嘛，通利关 节，它去水，但是没有水你用它是不行的。那么这个 药呢辛，细辛嘛，这名儿就叫辛嘛，细辛嘛，辣，拿 舌头一舔，麻舌头。因为麻舌头，这是有毒啊，哪是 这回事，它没有毒，这个药列入上品，可以久用。《本 草》里头上品药都可以久用，没有害处。这也不知哪 一个人拿这个药药死人了，药死人不一定是细辛呢， 什么药都能药死人呢，你不对证都药死人，哪专门针 对细辛吗？把这个细辛规定不能过钱，过钱这能把人 憋死，真是瞎说，我用这个份量都是普通，常用。我 这岁数也算不小了，我没有遇到过这个麻烦，尽管用， 没错。但是要是真正的热证，不行，这好比你用大热 药，别说用细辛，你用姜枣都差劲呢，是不是？真正 的白虎汤证你要那么用行吗？这个辨证要紧的，所以 它搁一个喉中有水鸡声，有水、有痰、有饮，这个痰 饮就是水啊。他胃里头有这些东西，你不用这个哪行 呢。你得辨证，不是随便哪一个药就治喘了，哪个药 就这么，那就糟糕了。如果我们遇到这个喘挺厉害， 这个痰呢？湿鸣，用这个方子没有什么大错误的。我 们开始学，就我说的细辛可以小点量用，用个现在说 是四、五克，五、六克，没问题的，它真正有点热， 不太热，加点石膏这个方子也能用，不是不能用。你 看这个方子就看出来了，这个方子并发不大汗，它没 有桂枝，你要搁上石膏，它更不发汗了，不用看这个 麻黄四两，四两就现在四钱了，它不发大汗。这个麻 黄啊和这个药让温病吓唬的人都不敢用了，尽管用， 没事。我这回得感冒，我就吃四钱麻黄，我也没咋地， 要不这么吃我这感冒不会好的这么快，这方子很好， 常用这方子。 短气，偏于内里的痰太盛了，时时吐浊，这个痰 没完，浊痰，而且也是胶粘得厉害，特别得多，以至 于不得卧。它这个内里头的饮特别多啊，你要坐着， 水性是就下呀，它在胃底下，它不往上压迫，你还能 出气，一躺一压迫，你就受不了，所以内里水邪重啊， 都不得平卧。那么这个情形，先去痰也是个办法，这 个皂荚丸就是。不过这个药啊，一般用起来有点燥， 同时也是下水的力量挺重，所以后世说它不驯，一般 都不用，不跟用葶苈，葶苈泻肺也行，葶苈大枣，这 个药的意思相通。它用皂荚丸就是，皂荚它用八两， 刮去皮，用酥炙，右一味末之，蜜丸梧子大，以枣膏 和汤服三丸。这个用法相当好的，别看它量大，它吃 的是丸药，不是这八两都给他吃了。炼蜜为梧桐子那 么大的丸，以枣膏和之，这大枣这个药啊也去水，十 枣汤也拿大枣配，同时呢它能制药的猛烈，能够缓其 峻烈，所以古人配伍这个药相当好。所以既炼蜜为丸， 为什么用枣膏来和之呢，主要的原因是就在这，这个 枣啊、甘草这类药物都能起这种作用，但我们去痰去 水，甘草不行。甘草它不利于去水。所以甘草大量用， 这人还能浮肿呢，小便少。想去水，不要用甘草，用 大枣，都是甜药，甜药都能够安中啊，所以这个配伍 的法子是挺好的，也不至于有什么大毛病，去痰是相 当有力量。这是说是，在咳逆上气，痰粘壅盛，以至 于时时得吐而不得卧，可以先去其痰，然后再讲善后 之治。 咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。脉沉者，泽漆汤 主之。这是一节。咳而脉浮为在表啊，在表得解表， 但是这个说法也是非常得简约，那就是一般咳嗽，我 们就用厚朴麻黄汤啊，也不是的。那么这个方子与小 青龙汤很类似，主治差不多。当然我们要参考小青龙 汤的应用。这么一种咳逆上气可以用的，所以不是说 是咳嗽就用的。咳而脉浮是在表，也是有内饮，没内 饮这个方子也不行，我们分析分析这个方子知道了。 所以它与小青龙汤的不同啊，它去了桂枝，去芍药。 去桂枝，这个麻黄这个药要配伍桂枝发汗厉害，它去 了桂枝，反而加上石膏了，这个发汗作用就很小。那 么小青龙汤也有加石膏的，小青龙汤烦躁的话加石 膏，它不烦躁没有加石膏。那这个加石膏呢，这个方 剂也是烦躁，但要是麻黄要是配合大量的石膏啊，反 倒治汗出，咱们看那个麻杏石膏吧，汗出而喘，身无 大热者，它那个有麻黄还治汗出，它就是没有桂枝， 它有石膏。那么这个方子呢，我们根据这一点，不是 个大发汗药。另外它加上杏仁厚朴，杏仁厚朴咱们知 道都治喘的，所以这个方子偏于治喘。那如果近似小 青龙汤证，不需要大发汗，而喘反倒重，可以用这个 方子。所以我们临床上，对这个方剂你得弄清楚。那 么这个方子呢，比较上说，比小青龙汤用起来还平稳 得多。那其它也是大同小异了，它搁小麦又是补虚了， 小麦还是有些营养，旁的作用也没有。也就是说小青 龙汤证无需大发汗，而偏于喘这方面多的话，可以用 这个方子。我们用的时候要根据小青龙汤证，小青龙 汤证就是咳逆倚息不得卧了，表不解这类情况，心下 有水气。“脉沉者，泽漆汤主之。”脉沉，脉沉不光是 在里，我们讲到后头《水气篇》就有。脉得诸沉当责 有水啊。这个水饮也能致咳，这个水饮往上压迫横隔 膜，比如胃虚停水多，压迫这横隔膜，人这个呼吸， 我们方才讲，肺一张一合，一合的时候肺往下，往下 横隔膜也得随着它往下，可胃里有水，往上压迫，横 隔膜不得往下，呼吸就困难不舒，它也影响咳，影响 喘。那这个脉沉指有水说的，所以用泽漆汤。泽漆汤 就是个下水的药，这个方子也很有意思，它以泽漆为 主，这个泽漆你们看看用多少，三斤，这个泽漆又叫 猫儿眼，这个药非常好，利水不伤人的，所以它大量 用，搁了三斤，以东流水五斗，取一斗五升。古人这 个一斗就是咱们这个茶杯四茶杯，一升就是一茶杯， 你看我们现在喝药，古人说每一回饮一升，一升就一 茶杯，不是现在那升斗，大升，那人得撑坏。用这个 东流水五斗，煮取一斗五升，单独搁的，这个泽漆， 汁汁。另外半夏、紫参，也有搁紫菀的，生姜、白前、 甘草、黄芩、人参、桂枝这些药各三两。它把这几味 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 · 38· 药啊，弄碎，内泽漆汁中，煮取五升。这个泽漆不是 先煎了嘛，那药汁里头加这些药，再煮五升，温服五 合，至夜尽。这个要频服。一回吃五合，到夜把它吃 完。所以这个药很平稳，我们看分析这个药，这个药 啊，既用泽漆下水利小便，同时用人参、甘草、生姜， 这是健胃啊。凡是里有停水，都是胃虚，所以用这种 健胃的药。其它的药啊，都是下气止咳，你看半夏啊， 紫参啊，白前啊。黄芩它不是，它是协同泽漆去热， 内有停水，常常？？热也是。这个咱们《伤寒论》里 有。胁下有水气，表不解嘛，这个表热不除。所以也 搁点黄芩啊，佐泽漆以去热。另外搁些健胃安中的药， 恢复胃啊，胃不恢复还停饮，这个水去了，旁的水还 生。那胃恢复了，它就不再停水了。那另外有下气止 咳的那些药，半夏也下气啊，同时它也去水。所以这 个药主要是安中健胃、利尿止咳、下气止咳这么一种 主治，这个方子也挺好。这就是说，我们在治一般的 咳嗽喘的时候，他这个脉啊都是原则上的，如果浮， 你还得在表上求。它只举一个厚朴麻黄汤，不一定厚 朴麻黄汤。如果像我们头前讲的，喉中水鸡声呢，你 可以用射干麻黄汤也一样啊。那么其它的是小青龙汤 证，用小青龙汤也一样。它这个举个例子，所以《金 匮要略》它这个书啊，不那么像《伤寒论》讲的那么 具体。因为你有了一般的知识了，有了一般的对于辩 证施治的认识了。所以这个书啊，就是提一个纲领而 已。那如果里头有水呢，那你就去水嘛。它也举个例 子。你看我们去水的药也有的是啊。你像咱们在后头 的《痰饮篇》里头就有了。苓甘五味姜辛夏，这都是 的。 “大逆上气”这个“大”是个“火”字，这是 对的。《医宗金鉴》它说的也是“火”对，那是合理 的，应该改，不是个“大”。火逆上气，咽喉不利， 止逆下气者，麦门冬汤主之。这个就是治肺痿这一类 的。火逆嘛，上焦有热，因咳为肺痿。“火逆上气， 咽喉不利”，这个咽喉不利啊，它是火逆上气，就是 我们头前讲的那个肺痿，咽干口燥，口燥咽也干，同 时呢还有痰。这个痰呢，你越噪子干，这个痰粘？？ 这就是没办法。所以这个痰呢，缠绕着不去，这么个 不利。所以火逆上气，这个气往上，但是有热，所以 咽喉啊，特别缺津少液的那种干。而且还有痰粘浊唾， 被那缠绕着，卡不出咽不下，挺难受。止逆下气者， 这个方子主要是止逆下气，同时也是滋阴养液的，麦 门冬汤主之。这个方子咱们又常用了。麦门冬七升， 麦门冬这个药啊，它是一个甘寒，咱们补胃阴嘛，它 是甘入胃，津液亏损。那么这个药与生地啊，瓜蒌根 就是花粉啊，都看得差不多，但各有不同啊。这个是 滋阴以治咳为主，比方人有咳嗽，嘴也干得厉害，你 用麦门冬。你看那个，干得厉害，他渴那是花粉。也 干，他有血症，拉丝血啊，或者是鼻衄啊，那是生地。 全是滋阴的，个个也不一样。所以我们现在临床上， 原则上滋阴如何如何地不行，你得根据这个情况，各 种药物不一样。那这咳逆而咽中干，这是麦冬的一个 主症，所以我们临床上常遇到咳嗽吃麦冬，是不对的。 他在湿润的时候，津液还没到那个时候，你吃麦冬哪 行啊。越吃，咳嗽越厉害。那现在有很多的养肺润燥 啊这种办法，那不是治急病，慢性病可以，这指的是 肺痿说的。所以它主用麦冬，大量用。他搁七升，那 七升有的东西啦，这一升啊就是那个杯半杯吧，一升。 小茶碗是一茶碗，一升，七升七碗。这个麦冬要是七 茶碗，这东西也够份量的啊。所以这个药，我有体会， 在临床上，小量用没用，反倒耽误事。一般我用都是 起码六七钱这么用，还可以多用。半夏是下气，一升， 一升就一小茶碗这样。人参二两，甘草二两，粳米三 合，大枣十二枚。它这个方子，一方面健胃安中，这 个人要是津液亏损啊，这个健胃是必要的，认为这个 津液生成啊，你非胃好不行，胃要坏就不行了。所以 它是标本一起来的。拿麦冬呢它治其标了，搁人参、 甘草、粳米、大枣这些甘药，健胃，这是治其本。胃 气不恢复是不行的。半夏下气，所以这个方子一般肺 结核是有用的机会，但是肺结核要是用这个方子时， 效是真有，你们试试，可是这病人救不活了。你看肺 结核真是骨瘦如柴啊，到末期的时候，这个药真好使。 这个药，就是咱们所说的炙甘草汤都行。他吃了真好， 但他吃来吃去就不行了，到末期，不是药所能救治的。 一般像竹叶石膏汤啊都挺好使，我都用过。这方子不 到那个阶段吃，也有好的。它的确能够下气治火逆， 的确起这个作用，也去痰。 讲不完了今天，再讲两节吧，把桔梗汤讲完。 肺痈喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。这个葶苈 大枣泻肺汤跟我们方才讲的皂荚丸是一样，都是祛痰 为主。但是葶苈呢，有些治咳嗽作用，它不但能够下 痰，还能治咳嗽。它说肺痈喘不得卧，那这个不是在 脓已成的时候，脓已成了这个药不能用，那就得排脓， 吃下水的药不起作用。这也就是痰粘壅盛，肺痈也好， 不是肺痈也好。一直吐痰而不得卧有用葶苈大枣这方 子。这葶苈下水也挺猛啊。它也搁大枣。这个用的是 汤，不是丸，这比那个药（皂荚丸）更有力量。这个 葶苈还是好药，它没有多大毒，不像甘遂大戟芫花那 毒都挺重的，这个问题还不大。但它也是个峻下药， 用的时候还是要注意，顶好配上大枣配丸药，去痰还 是好的。我们临床上用啊，用三钱二钱的问题不大， 我治喘也常用，痰多的也常加旁的药物。它这个配制 法也挺细腻的，它把那葶苈啊，熬令黄色，熬了就是 去它峻，力太猛了，就是制一下。捣丸如弹子大，就 像弹弓弹子大。大枣十二枚，先以水三升，煮枣取二 升，去枣，把这个枣不要了，光留这个枣汤。然后把 葶苈丸搁里头，如弹子大嘛，就是那一丸子，顿服。 这个做法跟皂荚丸差不多。这个大枣就治葶苈的峻。 不是说肺痈就要用这个方子，这是错的。它就是痰粘 壅盛而不得卧，有用葶苈大枣泻肺汤的机会，肺痈也 好，其它的咳逆上气也好。但是吐脓的时候，这个方 子不要用。它底下讲了。 咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭， 久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。这个真正 治肺痈。咳而胸满，咳得也相当得凶了，咳已经促生 胸满，就是我说的这个胸内压增高，那个咳嗽不厉害 都达不到这个程度。振寒脉数，我方才讲了，这个振 寒都是酝脓的时候，脉数就是里头热，有热了所以外 批注 [微软中国26]: 12：45 批注 [微软中国27]: 16：25 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 · 39· 面发振寒。振寒就是战，人寒得厉害。这也是酝脓时 的一个症候。咽干，它这个热在肺啊，肺往上熏，他 咽也干，但它不在胃，故不渴。时时浊唾腥臭，这是 指脓了，浊唾、腥臭，胃气不好，它就脓嘛，再久的 话，吐脓就像米粥似的了。那见着脓的那肯定是肺痈 了，那只能排脓，桔梗汤主之。桔梗这个药咱们也常 用，这个桔梗它就是排脓，排脓排痰。所以已经见着 脓了，只能排脓，没有第二个法子。这也是其中一个 方子，一个桔梗汤。那在这个书上呢，在《肠痈篇》 里头，有排脓散、排脓汤，当然也都可以用了。在这 个附方里头，后头有个苇茎汤，我认为那个方子最好， 那个方子去瘀排脓。我们今天就讲到这儿了。 咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮 大者，越婢加半夏汤主之。……其人喘，这也是外邪 内饮的一种病，这个热挟水气壅逆于上。……在后面， “目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”古人 呢认为半夏这味药治眉棱骨痛，古人谓之痰厥，它就 下痰饮，这个水和邪热不得出表，都是往上壅逆，最 厉害了影响到两目，如脱状者，就是这个眼球就像突 出来一样，就像掉出来一样。这个病是真有啊，在喘 得厉害的时候，会遇到这种情况。那这种情况，越婢 加半夏相当好使。这个越婢加半夏啊，越婢汤它本来 治风湿的，风水，它是汗出，续自汗出，身无大热， 这么一种表证。身无大热咱头前讲过了，不像阳明病 那个蒸蒸发热，不到那么个程度，但的确是热在里了， 它这续自汗出，阳明病法多汗，所以它这个药麻黄配 伍石膏呢。既有表证，里头也有热，但这个热没到胃 家实那个程度，所以不到身大热。所以原文说的是身 无大热，可不是说身没有热。不像阳明病啊，那个身 大热那样子，不是那个样子，没到那种程度呢，但在 里头有热。汗呢，也不像桂枝汤那个汗，它那个汗是 由内往外蒸的，而且汗也多，跟麻杏石甘汤一样，汗 也较粘，有味，臭。那这段在越婢汤的基础上，同时 又有水气，就是半夏的关系啊，所以加半夏，半夏这 个药啊下气也逐水，说是去饮了，饮也是水嘛。那用 这种方子，假设遇到这种哮喘，脉浮大，浮大者，浮 是表，大是里热，里有热它大，目如脱状，这就是热 挟水气，不得出表，往上壅的。那到这一个症候，要 用越婢加半夏。所以越婢加半夏汤的应用，指标就是 目如脱状。越婢汤咱们讲过的啦，麻黄、石膏、生姜、 大枣、甘草，这就是越婢汤的原方。那另外呢，它加 了半夏。那这个就是咳而上气，再喘，目如脱状，脉 浮大的可以用这个方子。 咱们这一篇书啊讲的全是关于呼吸气的病，肺痿 肺痈，咳逆上气，概括了这咳嗽喘了。底下这一段。 肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小 青龙汤加石膏汤主之。这看上去与上面的差不多。也 是咳而上气，肺胀，它当然也喘，烦躁而喘。所以我 们用这方的时候，光看病名啊这是不行的。这个是在 小青龙汤的基础上而有热，所以有烦躁，就是不汗出 而烦躁。它表不解，心下有水气，这个方子呢，用干 姜、细辛、五味，一方面去水，所以水一去，麻黄桂 枝也发挥作用了，就能够汗出了。在这个基础上，也 是咳逆上气而喘，从这几点上，跟我们越婢汤没什么 分别。可那是在越婢汤的基础上而挟饮。这是在小青 龙汤的基础上而挟热，它有热。这个小青龙汤咱们都 知道的，就是一般咳嗽喘，吐涎沫，不得平卧，那么 有表证，也是外邪内饮呐。那么这个我们用小青龙汤。 但是烦躁，就是热，所以就加石膏，小青龙加石膏。 这方剂的应用啊，必须要注意的。你看这个没有目如 脱状啊，那头前这个咳嗽喘，大致都差不多。那个脉 浮大，这个脉也浮。有时还得分析，分不清。主要的 呢，它那个水气的热比这个厉害，冲逆得也凶，所以 目如脱状。那么小青龙汤它不是的，它只是咳逆倚息， 后头还要讲的。所以小青龙汤在痰饮篇，它单去痰饮。 越婢汤偏于治风热。所以两个方子应用的方证是不相 同的。小青龙汤就是咱们以前讲过的，麻黄、芍药、 桂枝、细辛、甘草、干姜、五味、半夏、石膏。这个 方子是常用的。它主要偏于辛温，所以在临床上遇到 这种一般的咳而上气啊，这种喘啊，偏于有热的，你 用小青龙汤要注点意。它是偏于饮盛，心下有水气。 开始在《伤寒论》就提出这个问题，就是痰饮太盛， 都支饮了。那这个人啊，口什么都不那么干，这个时 候有用它的机会。真正有热，用它机会不多。要注意。 老年人气管炎呢，用这个方子有时候很多。但它也有 挟热的时候，你看这个烦躁，虽然一派都是痰饮这种 象征，可以用小青龙汤。但它烦躁，烦躁这是一个石 膏证的反应。因为有干姜、细辛这些药啊，它也不渴 的，别看搁石膏。这个药呢，主要是半夏、细辛、干 姜、五味，这些药啊，有镇咳，有去水，温中镇咳去 水。另外以这个麻黄、桂枝、甘草、石膏解表去热。 既有表证，内里头也有水。这在《伤寒论》里讲很多 了，内里有水，你要不兼去水，只是发汗，不行的， 解决不了这个问题。常常的，你由于发汗，激动里水， 也发展很多的，必须兼去水。这里面看些问题了，只 是胃有停水，那用干姜、半夏啊这类药就可以。如果 小便不利呢，还是要搁利小便的药。这在《伤寒论》 讲很多。这方都常用。 底下是附方，这个附方值得研究，很有用。这个 炙甘草汤，治肺痿涎唾多，心中温温液液者。这见于 《外台》。温温液液就是恶心，就是泛泛恶心。心胸 这个地方老要吐，就是恶心的意思，温温液液。那么 肺痿头前讲了，咳唾，涎唾多，那这个炙甘草汤和我 们头前讲的麦门冬汤差不多，都是滋阴清热的这种法 子，那搁现代话说就是育阴清肺。这种都是晚期，你 像肺结核的末期啊，用这个机会的很多。咱们说外感 啊，风寒啊，同时里头有水饮啊，这个方子用不得。 所以不是哪一个药治什么病，张仲景的书主要辩这个 方剂的适应证，具体的东西具体分析。那炙甘草汤在 头前讲了，《虚劳篇》里头，在《伤寒论》中也有。 这个方子用都起作用。假设是肺结核的末期吃这个 药，救不了死，这个我很有经验，我不得专用它，但 有效，那肯定。这是在《外台》上，它单独地提出炙 甘草汤了，就是复脉汤了，可以治肺痿涎沫多，人不 愿吃东西，心中老觉着温温液液，恶心。这都指的肺 结核说的，指的肺痿嘛。 批注 [微软中国28]: 30：33 批注 [微软中国29]: 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 · 40· 《千金》甘草汤。就是一味甘草，这个甘草汤啊， 甘草缓急迫，假如人不能吃东西，就像上边说的温温 液液，老这么恶心，这个甘草有时候治恶心，也治吐。 古人治噤口痢，有时候吃什么药他都吐，那怎么办呢， 就是用甘草一味，随时把急迫的病情啊，但要是他能 咽下去，他就不那么吐了，再吃方药就行了。所以一 味甘草汤啊，它这种吐有个基本的情形，食道上也有 痉挛这种情况，这甘草它也治这个东西。 《千金》还有个生姜甘草汤。头一个甘草汤，没 有提它治什么，就是搁在炙甘草汤后了。当然这个人 也是恶心不欲食了，那底下这生姜甘草汤，这个提出 来了，治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。这个咳唾涎 沫也伤人津液，而且肺痿这个病啊，是上焦有热。咱 们开始就说的这个，又由于津液有伤，它本来就是热 而津液虚，这么一种的病，它再丧失些津液，咳唾涎 沫不止，它这个咽干口燥更明显。那么这个咽干口燥 用石膏的机会很少，它用白虎汤的机会很少，它虚证， 所以古人都用健胃的法子，在后世医家对这个不很大 清楚。因为它有生姜、人参、甘草、大枣，健胃，也 只能够健胃，还能够生津顾液，它津液从胃上来的。 到肺结核末期，人是不能吃东西，这种病我也遇到很 多了。所以这个时候咽干口燥，你要用这个大量像白 虎剂，这不行。吃完了胃更坏了，坏了它更不能生津 液。所以它这个就是健胃滋液的法子，它用辛甘的药 合用。 桂枝去芍药加皂荚汤，它也治肺痿吐涎沫，但证 是太空。这个桂枝去芍药治什么呢，治脉促胸满。咱 们这个《伤寒论》上有。脉促呢，偏于往上，上实下 虚的那种病。所以这个胸满，不利于这芍药，所以芍 药它去掉了。那如果肺痿咳唾涎沫，胸满，气上冲得 厉害，胸满而咳唾涎沫相当得多，有用这个方子的机 会，你得有这些问题，只说肺痿咳唾涎沫不止，我们 就用这个药，这是冒失。所以《千金》上唐代这个的 时候啊，对这个方药的看法啊，就有些越来越远了， 不像咱们研究仲景这个书了。这是《千金》那上提出 来的，有用的机会，不是没有。比如这气冲得厉害， 胸满得厉害，那么腑气又虚的人，这个时候涎沫多， 人不得平卧，用桂枝去芍药汤加皂荚行的，去痰吧。 否则不能随便得用，一看到肺痿吐涎沫，就用这个方 子还是不行。因为皂荚这个药啊，它温燥。像肺结核 这种病，它都是一个热，津液虚，你要用温性燥药， 与它不怎么合适的。所以肺结核里头，你像小青龙汤 用的机会都没有。就用麦门冬汤啊，炙甘草汤啊，这 类的机会多。 《外台》桔梗白散。桔梗白散在《伤寒论》中有 的。巴豆、桔梗。它说桔梗、贝母，另外搁小量的巴 豆，治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时时浊唾腥 臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。这个与前面的桔梗 汤啊，是一样，这个文字一点没错。那这是在《外台》 上，它不是在仲景这一篇里头同时存在的。这说明什 么问题？这个是个攻啊，用巴豆。如果肺痈开始酝脓 了，这个人不大虚的时候，这个方子可用，这也排痰 排脓，但是得有实证，起码有大便难哪，大便干啊， 人也不虚，真虚起来了，那还是用桔梗汤，这两个方 子有虚实之分。那这个排脓呢，都有大量的桔梗贝母， 它都是排脓。那看看这个方剂的注文就知道了。“右 三味为散，强人饮服半钱匕，”这个巴豆这东西，相 当得有力量，但它不很伤人，它是一个温性的泻下药。 “羸者减之”，太瘦弱的人啊，半钱匕也不要，半钱 匕拿现在说，就是一半钱差不多。“病在膈上者吐脓 血”，如果脓在膈上，它也能使人吐，这个巴豆是又 能使人吐，又能使人泻啊，吃了有时候上吐下泻。它 说病在膈上啊，就能让他吐，这指是排脓了，指的脓 说的。“膈下者泻出”，那如果肠痈用这个法子也行的， 它这个意思。那么膈下就不止上面的，胃痈了，肠痈 了也可以从底下排除。“若下之不止”，这个巴豆啊， 下得相当猛峻，要是下得厉害的时候，喝点冷水就好 了。这个我也亲身有体会，这个巴豆它是个温下的法 子，遇上寒的它就解了，你喝点冷水啊，就是冷粥什 么都行的，越吃热的越是厉害。这个巴豆以前本来是 医家常用的药，小孩这种，像以前妙灵丹里头都有， 搁点巴豆霜，它不伤，别看这个药挺猛峻，小量用它 不伤人，尤其是把油提得干净，也不怎么吐，这个吐 还是与巴豆油有关系。那这个就是所谓肺痈的治疗。 肺痈治疗，如果实证，也还是以桔梗贝母排痰（脓）， 搁巴豆通便。 底下这个方子挺好，这个《千金》苇茎汤，治咳 有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。这是偏于有热， 偏于有热得用寒以解热。它说咳有微热，烦满，胸中 甲错，它这个当肺的部位，外面身上甲错，里头不是 有痈脓就是有瘀血。那这是一种肺痈，你可以用这个 苇茎汤，这个方子经过实验是挺好使。在这个方子上 你也可以加上桔梗贝母，也可以加。这个瓜瓣现在就 搁的冬瓜子。这个主要的它是，你看苇茎啊，苡仁它 是个排脓药，这个桃仁它去瘀药。这个苡仁还可以多 搁，你再搁上桔梗贝母啊，也可以。苇茎、瓜瓣就是 解热，瓜瓣你搁冬瓜仁它也排脓。 肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻 香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主 之。这个也恐怕后边出的，也不像书的原本，它写附 方里头，当然也是附的。它说这个一身面目浮肿，鼻 子也堵塞，流清涕，由于鼻子流清涕、堵塞的关系， 所以不闻香臭酸辛，都闻不着。“咳逆上气，喘鸣迫 塞”，那么这个，它搁个肺痈，这个也不一定就是肺 痈。那么或者在肺痈初期没有酝脓以前，有这个情形 胸中痛啊，这什么，有可用这个。葶苈大枣泻肺汤头 前讲了，痰粘壅盛啊，有可用的机会。它底下这个注 啊，看来都是后人搞的了。“三日一剂，可至三四剂， 此先服小青龙汤一剂，乃进。”这个小青龙汤，无论 对肺痿肺痈都不怎么合适。小青龙汤见咳嗽门中，就 是见这《痰饮篇》，这个附方是后头这说法，做的参 考。但据我看，这个肺痿肺痈，小青龙汤用的机会是 少得很，它虚热，它开始就说热在上焦。 那么这一篇讲完了。讲完了，它主要是肺痿肺痈 的治疗。它书里头也提出来了，这个肺痿，咱们方才 讲的，像麦门冬汤啊，火逆上气，咽喉不利，它也咳 批注 [微软中国30]: 48：58 批注 [微软中国31]: 音 批注 [微软中国32]: 据意加 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 · 41· 唾涎沫，它很难咳。咽喉不利，这几个字搁得非常好。 这也是一个约略，它提出一个重要的问题。就是我们 对这个肺痿的治疗啊，一方面，它津液虚，而有热， 既要清热，又要滋润补虚，用其它的热药补虚是不行 啊，就是咱们现在说的这个清燥救阴的法子了。它有 一个麦门冬汤，它提出了一个，后面这个附方里头提 出了一个炙甘草汤。这几个方子都常用。那么另有呢， 旁的，不见于本章讲的竹叶石膏汤，都有用的机会。 当然其它的还有了，对肺结核的初期治疗这书上就没 提，那一般的大概用柴胡剂的机会多，你看胸胁苦满 哪，它这咳嗽，一般的还是用，还是用栝蒌这类药多， 配合小青龙汤用挺好。如果有这个热，特别盛，我们 在小柴胡汤内配合这个。 桔梗汤就是桔梗甘草两味药，这也是提出一个代 表的方剂。在这本文上。在附方里又提出了一个桔梗 白散，桔梗白散偏于实证，当然这个书里头还有别法 子，像我们将来讲到肠痈篇就有了，排脓散、排脓汤 都可以用。那它提出苇茎汤偏于有热，也行。这个关 于肺痈的病的变化很少，就是一个脓已成、脓未成， 就是前后的关系。脓未成以前，痰粘壅盛，我们可以 用葶苈大枣泻肺这法子。那么这里面咳逆上气，这个 书啊举得不少。有一个射干麻黄汤，如果咽喉不利， 喉中有嘶鸣的痰声，喉中水鸡声，就用射干麻黄汤， 这个方子在治哮喘常用。那另外呢有一般的咳嗽，这 咳嗽啊在后世方书里头，遇到了咳嗽一定是治咳嗽， 在我们临床上其实啊，要是由感冒而来的咳嗽，就先 治感冒，感冒去了咳嗽自然就好。你不用盯上咳嗽， 你把感冒也忘了这就不对，所以这书啊也不那么提， 只提一个，它说“脉浮者，用厚朴麻黄汤”。厚朴麻 黄汤这个方是解表的药物，主要是解表了，但它里头 有加点止咳药，这可以给我们临床上指明一条道路。 咱们临床上它要是感冒，感冒上我们讲过伤寒论了， 它总有两个类型，不是中风这类型就是伤寒这类型。 这个中风类型就是自汗出，有自汗的。没有汗的就是 伤寒那个类型。有自汗的用桂枝汤这方法，没有汗的 用麻黄汤这方法，我们治咳嗽也如此。但是要更适应 这个疾病，它有咳嗽，在这里头可以加止咳嗽药，那 我们最常用的是葛根汤加桔梗，行不行的，行的。可 是这个后世对方药的认识有时候出了问题了，它说桔 梗是升提，那么明明这个人有外感，同时有咽痛，它 也不敢在解表的方剂里加桔梗。怕它升提啊。我就遇 着一个人，那我给人看病，我开葛根汤就加桔梗。他 瞅瞅，他当了面没说，过后他和别人说，哎呀，我看 他开这个方子，敢加桔梗，他不吐血啦？他说桔梗升 提。不是那个事。所以你们实验实验。我们临床它有 真正的外感，发烧怕冷，也非解表不可。那么这时有 些嗓子疼，即使不在化脓的时候，你加桔梗是准行的。 他如果再有点热就加石膏就行了嘛。一点问题都没 有。所以后世就把这个治上面的东西都认为是升提， 它不是升提，桔梗升提什么啊。我们在解表药里，像 桑菊饮都是这种法子，一方面它解表，一方面加点止 咳药。所以我们在伤风感冒咳嗽中用这方子都挺好 使，那我们在其它的解表药里也可这么用的。所以厚 朴麻黄汤也的一个例子。也不是说治咳嗽就是用这 个，即使脉浮，也不是的。我们读这书啊，要活看。 那么咳逆上气带喘，这个东西啊，全是有外邪又有里 饮，全是这种病。那它举出来像射干麻黄汤，跟小青 龙汤全是，其实也得因证而施。我们说喉中特别的这 个有嘶鸣痰声，那你得用射干麻黄，这些方剂都差不 多少，就是个药物加减出入的这么一个不同。没有其 它的大不同。那么除去这个方剂还有没有，还是有， 所以这个书不是说整个都到家了。刚才讲的麻黄汤在 伤寒论，不汗出而喘，麻黄汤证也治喘。麻杏石甘汤 也喘，它是汗出而喘。所以我们对于治喘、咳逆上气 的这类办法，旁的方子还是有的。我们最经常用，我 顶爱用这个葛根汤，这个葛根汤的药啊，它是发汗不 燥，葛根这个药是一个清凉性的解表药，搁到麻黄桂 枝一起，它不那么燥，所以我更喜欢用它。那么就是 由这个表证而来看这个咳嗽喘，那离不开用麻黄的。 就它咳逆上气，咱们讲肺痿肺痈那一节讲，它说“风 中于卫，呼而不入”，它上气啊，气往上啊，它表不 通而往上，他就是能呼，吸气困难，是关于这类的都 和表有关系。那么里头没有水饮呢？它这个喘啊，不 足以像嘶鸣啊这样的厉害，所以这些都是外邪内饮 的。那它也举几个例子，在这以外还是有的。是不是 这个喘、咳逆上气就够了呢，这个书我认为还是不够 的，后头还要讲，还有痰饮篇。痰饮篇也是为痰饮咳 嗽，它也补这个不足。那么另外那个里头啊，我们还 得结合《伤寒论》上来看。尤其是喘，是我们临床上 常见的一种病了。有的是关乎里证，咱们在讲阳明病 篇的时候，腹满而喘，阳明病，如果这个胃这个地方 结实，实在的实，不是石头的石啊，它压迫那个胸膈， 就阻碍呼吸，这也是个喘，这个喘挺多啊。这在临床 遇到很多很多的。有一个老头，他一直喘简直就动不 得，上次给他开点泻药，那老头高兴死了，这种情况 你就得吃泻药。所以在临床上，这个书啊，这地方没 提，但伤寒论上提了，这个书约略，它不能把伤寒论 整个拿过来补充这个，不是那样的，你这个书要前后 看，它源起一部书，它先见于那个书了，这个就没有。 我们研究这个呼吸气方面的疾病，我们应该前后观 察，你得通过临床实践呐，很多的这种尤其是慢性的 哮喘，常常有瘀血症。这可不只要给他通大便去实， 而且还要想法加去瘀血药。我们最常用的就是大柴胡 汤、桃核承气汤啊、桂枝茯苓丸的合方啊常用，这是 我经常用的。那么如果它既有里边的病，同时又有外 感，你可以合起来用，这个临床上也常有的。我们这 个病人，他有老病在身上，就是哮喘，他畏风寒时诱 发了，他着点风寒，把这喘勾起来了。所以这个时候 又有外感，他身上里头就是我们刚才所说的那个，大 便还是干，该有瘀血还有瘀血，那么这该怎么办呢， 你光解表也是不行，这就这几个合起来用。所以我在 临床上常这么用，一方面你看我们方才讲的方子吧， 如果有射干麻黄汤证，你用射干麻黄汤没错，它又兼 大便也不利，大便几天不拉，舌苔有黄苔，我们就是 针对他各方面，你象舌头发青了，咱们说瘀斑瘀斑的， 有瘀血。那么这时候你再加上祛瘀药一块用，都行的。 我还有那么一个报告呢，对于大柴胡汤的应用啊，这 里头有。那么一起用也没有什么问题的，分着用，治 批注 [微软中国33]: 3：02 奔豚气病脉证治第八 · 42· 病就这样子，你说不能一起用，所以抓重点，一样一 样治也行。临床上那个？？活法嘛，自己临床斟酌的 用。所以这一章大概它都有了，专治痰的，像这个皂 荚丸啊、葶苈大枣泻肺汤啊。你像这个外邪内饮的它 也讲了，大致各方面都有了。但是我们对书的研究啊， 我希望大家这样子，我们既是研究的咳逆上气、肺痿 肺痈，在旁的书上也找一些。把这个做个题目，是关 于这个都拿来搁到一起，都看一看，更好一些。所以 常常自己找出一些资料来，对这个病，对于这个治疗 更能充分地理解。 奔豚气病脉证治第八 今天再来讲奔豚病，奔豚病很少，几节。 师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此 四部病，皆从惊发得之。这是一节。这一节恐怕有问 题，怎么说呢？奔豚、惊怖、火邪这几种病啊，说它 由惊发得之，可以理解。我们研究伤寒论，这几个都 是由于火攻。那个惊怖就是惊啊，伤寒要是用火攻， 必惊也。惊发、惊怖就是指这个说的。这个火邪也是 太阳病与火熏之不得汗，那么这个火邪也是往里头跑 了，倒行不解，必行血，病为火邪，那也是伤寒论上 头的。这个火邪呢用火攻，它都要发癫狂的，这书后 头有，惊悸吐逆下血，它说火邪用桂枝去芍药加蜀漆 牡蛎龙骨救逆汤主之。是用龙骨牡蛎的啊都是惊狂， 它是一个镇静药，治惊狂。所以这三个病啊，说是从 惊发得之可以理解。这个奔豚指的是用烧针发汗这段 说的啦。惟独这个吐脓不可理解，这个吐脓呢在它这 个书里头，连伤寒带这个书，那么只是里头有痈脓， 这个不能说是从惊发得之。这个惊发啊，拿现代话说， 这就是神经上一种受严重的刺激，它不是外面的事物 让你惊了，不是的，不是指外面的事物可惊可恐，才 得这个病，不是的，这个机体上有惊恐的反应，所以 搁个惊发二字，凡是从生理上，有种惊发的反应啊， 神经官能病，那么就容易发生这几种病。这几种病中 吐脓是不好解释，我认为这里头它有错误，这里头也 许是传抄啊，这四个没法一块来解释，三个可以解释。 头一节，那么惊怖、火邪和奔豚的这三个病，由从惊 发得之，我们可以看到这一点。这三种病也都是神经 官能病，拿现代话说。我们看这个奔豚就知道了，那 几个是作陪啊，主要是论奔豚，奔豚是从惊发得之。 奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还 止，皆从惊恐得之。这个奔豚病是什么病呢，它一发 的时候，从少腹起，就是小腹了，往上冲，上冲咽喉， 由胸一直到咽喉这地方。发作的时候人简直就是活不 了的样子，发作欲死。可是呢，一会儿过去了，复还 止。从这几句话，我们知道奔豚病是个发作性的神经 的反应。那现在不就是神经官能病。那么神经官能病 在什么基础上发作呢？在惊恐的基础上发作的。你看 我们拿烧针，这烧针给人治病，他受了这么一种刺激， 这个人发惊悸，再严重的在惊悸的基础上诱发奔豚这 种东西，气从少腹，上冲胸咽，发作欲死，可过去了 象人一样。就象那个羊癫疯似的，它来了就是这么一 阵，这个就是神经上的，不是一个实质的病。所以后 世对这个的解释，说是肾气，这是不对的，与肾气一 点关系都没有，你看底下这个治疗就知道了。他说这 个“皆从惊恐得之”，不是说我们外边的事物，我们 可惊可恐，受了这么种刺激得了病，这是错解。惊恐 是个病名，就是这个惊发一样，在这种惊恐的症候的 基础上更进一步发生奔豚，应该这么解释。 我们看看底下讲的具体治疗，有这么几节。 奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。 这个奔豚汤药不常用。因为这个病很少见，这个少阳 病。它这一段说的是少阳病，往来寒热是柴胡证四个 主要证候之一，腹痛也是属于柴胡证。奔豚没有不气 上冲胸的，一直到咽喉，发作欲死嘛，气上冲胸，胸 胁也没有不满对吧，所以这个病证的反应整个是柴胡 证。这个柴胡证不是奔豚，柴胡本身不治奔豚，所以 这个方变了。它把甘李根白皮，就是李根白皮，甘的。 李子这个东西，有甘的有偏苦涩的，这是讲甘李根白 皮。这个药解热作用跟柴胡差不多，但它有下气治奔 豚的特征。那么这个方你一看就明白，半夏黄芩芍药 生姜甘草，它也是柴胡剂的加减方子，但是李根白皮 来代替柴胡了，以为什么，以为它治奔豚。那这个既 能治奔豚，也能根据上面这个少阳证，胸胁满啊，往 来寒热啊，这个方剂还是能治的。那么这段说明了什 么呢，还是要辨证，辨什么证？方证。它现哪个方剂 的适应证，就用哪个方剂就行的。这个现柴胡证，但 现柴胡不能治奔豚，你用这个药物，变化变化就行了， 李根白皮治奔豚，这个书上也有的。另外我们来看看 这个方药的组成，我们还能看出些问题来。它用大量 的生葛，生葛就是葛根，它用五两，用五两的话这个 人非项背强几几不可，这肯定的。它另外又用当归、 芎穷这些补血的药，那么也就是说这个人奔豚证现的 是柴胡证，往来寒热，腹痛。同时呢，它有项背强， 强的厉害，而且呢，有血虚的一种症候，这么认识就 对了。是这么一个方剂，但它话说得不够明白，就说 奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。我们 从药物上分析还应有这些，项背强，项背拘急得厉害， 另外有血虚的症候。它又搁些当归川芎嘛。柴胡证， 它用的也是柴胡的方子，但是没用柴胡，用的李根白 皮，为治奔豚。所以这段，这个方剂我们还没用过， 因为奔豚病不多见，见着了现这个的症候少。 发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者， 必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂 枝加桂汤主之。这个方子用过，不但我用过，我们一 个同事遇到一个奔豚，和这个一样，他就吃这药，吃 就好了，就照这个。它这个就是烧针令其汗，发汗后。 太阳病开始用麻黄汤发汗，发汗表不解，我们应该用 批注 [微软中国34]: 11：55 奔豚气病脉证治第八 · 43· 桂枝汤，再发汗就对了。这发汗表不解，它是常情啊， 它病比较的重，吃麻黄汤，完了表汗未解，这不要再 吃麻黄汤，这要改用桂枝汤。这是正当的手续治疗。 但这个大夫呢没有，烧针令其汗，这个烧针令其汗， 这个东西凶啊，以火劫汗，在《伤寒论》上看看太阳 中篇，后面都是说的这些，这个必使大汗出。以火劫 发汗，亡阳必惊狂啊，这个汗出的太多，谓之亡阳， 古人叫。这人非惊狂不可，所以这个在惊发的基础上 得之的。开始就有这个烧针令其汗，针处又被寒，被 寒就是感染，所以核起而赤。那么一烧针开始大汗出， 这个人一定就是在机体受这种刺激，就容易得惊发， 可以得了。又兼针处被寒，核起而赤，这个针刺的地 方现代说感染了，肿了，这个给人又一个加重刺激。 既烧针，烧针针处又被寒，核起而赤，这么个重复给 人身体刺激，他一定要得奔豚。另外这个以火劫发汗 亡阳必惊狂，这是《伤寒论》上说的。在这个惊狂的 基础上，针处又是不谨慎，又是受寒，就是感染了， 这个再给机体上一刺激，他非发奔豚不可，是这个意 思。那怎么办呢。发奔豚就感觉气冲少腹，上冲胸咽， 气冲少腹上至心这是句简单的话，上面都交代了，奔 豚的症候，这里只是说气冲少腹上冲心。那么应该两 方面来治疗，一方面治针处被寒，用灸法，灸其核上 各一壮，来治针处被寒那个红肿的地方，然后与桂枝 加桂汤主之。所以桂枝主要治气上冲证，很清楚的吧。 桂枝汤的原方，为什么？虽然是大汗后，表还是不解 啊，还是用桂枝汤的基础。但是这个奔豚发作得厉害， 所以这个桂枝降冲气，桂枝又加上量了。那么古人说 桂枝泻奔豚气，泻肾气，这个规律在古人通过实践， 一个一个方证也如此。如果这个气的厉害，加桂枝， 这是对的。这个桂枝治冲气，这是事实。可这个冲气 是不是肾气啊，这有问题的，那古人没办法，他看法 就是心里想了，恐怕与肾没关系。这底下这个苓桂枣 甘汤与肾有关系，还值得可疑，这个根本不是，表不 解。所以大汗流漓表必不除，开始发汗表没解，应该 用桂枝汤，没用桂枝汤，用火劫迫使大汗出，大汗流 漓表还是不能解。那么在错误治疗的基础上，这个人 由惊变成奔豚的这种证。这种证不是个实病，现在说 就是个神经官能病，发作起来，这么一个过程就没有 了。但表证还存在，什么表证，桂枝汤证。所以在桂 枝汤的基础上加桂，加桂治气上冲嘛。这个我们以前 也讲过。 这个奔豚症啊，这个方剂也是最常用，也是常发 生这种情况。发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂 枝甘草大枣汤主之。所以前头说从惊发得之，这个要 活看，你看这个奔豚汤也没有从惊的基础上。这说的 是一种脐下悸，悸古人就是惊悸的悸啊，悸就是跳。 这个悸与人的神识不安宁，也是在惊的基础上这样来 看的。发汗后怎么脐下悸啊，这根本就是里头小便不 利，里头有停水，你光发汗不行，应该利水。不利水 而强发汗，这个发汗药激动里头的停水，这个水就冲 动，它要发奔豚。这个脐下悸啊，就是少腹有水伴冲 气往上来啊，这是要发奔豚以前的预兆，所以它说欲 发奔豚嘛。这时候赶紧，它用桂枝甘草，桂枝甘草也 是一个方剂了，桂枝甘草汤。治什么，治脐下悸，跳 得厉害，就是汗发得太多，气往上冲，所以欲得按的 嘛，跳得也厉害。另外呢，茯苓这个药啊，也治心悸， 不然安眠药里怎么老搁茯苓呢，茯苓茯神是一样，尤 其配合桂枝一起，对神经官能病治疗这方面很多，像 苓桂术甘汤也是。你看人眩晕啊等等的，我们用利尿 药，经常用，苓桂术甘汤啊，苓桂枣甘汤啊都用。心 跳得厉害，桂枝茯苓就加量就可以。它这也是，这也 不是先有惊，但只是悸，悸也就是惊悸嘛，也是属于 这一个范畴。这就是要发奔豚以前的情形，从惊发得 之嘛，这个有了，在这个基础上就容易发这个奔豚， 它说欲作奔豚。那么这个方子呢，一方面治气冲，用 桂枝甘草，一方面引水下行，利小便，表就解了，要 不然这表还是不解啊。在《伤寒论》讲得最多，如果 小便不利，里面有停水，这就要解表兼利小便，五苓 散也是这么个用法。你不利小便，强法发其汗，变证 百出啊。这个脐下悸欲作奔豚，也是一种在这个基础 上发生的变化。苓桂枣甘汤这个方子啊，不只能治脐 下悸欲作奔豚，凡是脐下悸，有些肚子疼什么，这个 方子也治。治脐下的跳，可见这个茯苓是大量用，你 看它用半斤呐，这个茯苓治悸动的。所以这个利尿药 里头，也各各不一样的。这个茯苓起安定作用，你看 酸枣仁汤也用茯苓，一般安眠药里头搁茯苓的多，起 镇静作用，也就是从惊发得之，根据前面的解释。这 是古人的看法，在临床上不一定是先有惊，这个悸也 不是惊悸那个悸，这就是停水，停水要是感觉烦悸， 这是茯苓证。这个法子欲作奔豚，就是已经奔豚而脐 下悸，这个方子也起作用。那方后对煎服法说“右四 味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮 取三升，去滓，温服一升，日三服”，这个甘澜水的 作法底下有小注，这个甘澜水法啊，就是取水二斗， 置大盆内，拿勺扬之，水就起珠子了，就撇这珠子， 就叫甘澜水。这个东西现在不必，古人有一些所谓秘 方，秘法啊，它有些特殊的，属于习惯上，比如我家 传这个方子嘛，传就这么传法，用甘澜水。你像有人 收我方子也用甘澜水，其实这个东西啊不一定，现在 就用一般的水煎就行。这个奔豚啊你看非常简单，就 是气从小腹向上冲这个神经症，上冲气的神经反应， 发作起来相当厉害，过后象好人一样。这个在临床上 也是一样，治气上冲最有利的就是桂枝，你看这后头 两方子都是用桂枝。那么假如有表证，还可以用桂枝 汤，桂枝汤加桂就行。没有表证要看情形，你看头前 这个，说的是少阳病，往来寒热腹痛这么种情况，那 真正的柴胡证用柴胡汤行不行，我认为行的，但里头 要加治上冲的药。你看苓桂术甘汤也可以加里头，苓 桂术甘汤这药啊就准行，它也治气上冲。我们现在治 高血压，如果人心跳得厉害，气上冲得厉害，心脏病 常有心跳，你就是桂枝加量，茯苓加量就行。这桂枝 我用过七八钱，一点问题都没有，不是像咱们说桂枝 那样热啊，不是那样。这茯苓更是个平稳药了，茯苓 这不寒不热的，平和药，它治心悸。所以我们对心血 管病，心悸得厉害，用旁的药的时候，可以用桂枝茯 苓这两个药。那如果现柴胡证呢，我认为柴胡合用这 种桂枝茯苓，有用的机会。这个奔豚就这么一点，没 有什么深意。第一个，这个解释法，说这个病都是由 胸痹心痛短气病脉证治第九 · 44· 于和临床这个治疗有关系，大夫用药给机体一个严重 刺激就惊发，在这个基础上发病。它有这个意思，但 也不一定，也值得参考。你看我们火攻，那肯定先是 发惊恐，桂枝加桂。如果不是用火针，这个人也是有 外感的样子，脉浮啊，恶寒啊，有汗出啊，同时有奔 豚的这种症候，你可以用桂枝加桂啊，也可以的。你 不必真的拿火针扎完了有这种情况，那一样好使。我 说我用就是这个情形。有一年也是，老赵他就是遇到 这种病。这个人就是感冒，咳嗽咳嗽就闹奔豚，我说 你就给他吃桂枝加桂就行，他吃了就好了。后来又来 一奔豚，他吃了又不行了，他不是这个证候就不行。 所以奔豚的病很简单，可是这种病以什么情形出现， 这个书说得还是蛮不够。这个书只是说协水气的苓桂 枣甘汤，一个是在外感表不解而有奔豚病的，就是桂 枝加桂。另外它怕你误于离开桂枝就不能治奔豚了， 它有个奔豚汤，这个现柴胡证，可是这偏于有热，往 来寒热嘛，得用解热去降冲气的，甘李根白皮。这可 见怕你误于某一个药就治奔豚，不是那样的，各各不 一样。所以我们在临床上也是，它以什么证候发现， 我们根据什么方剂来治疗就对了。但对于气上冲呢， 我们经常用的，除去桂枝而外，如果伴水上冲那种， 大概吴茱萸的不少。你看这个冲逆啊，半夏它们都有 啊，半夏也是，不然怎么止呕呢。所以治往上冲逆这 种情况，桂枝而外，治往上冲逆的药也有挺多的。所 以我想在临床上都有用的机会，也不要死于这几个方 剂之下。但这个对治疗奔豚在原则上可以说是够了。 今天咱们讲到这儿了。 胸痹心痛短气病脉证治第九 这个胸痹啊，痹就是疼，胸疼，痹痛嘛，我们关 节风寒湿痹，都说的是疼。这个胸疼啊，拿现在的病 名，包括很多了。你像这种胸膜炎啊，肋骨神经疼啊 都属于这一类。有时候心脏疼古人也分不开，所以心 疼，单独有个心疼，这指的心脏，但胸痹里头也有心 脏的关系。另外短气，就是气不足以息。那么这一章 主要研究三种证，一个胸痹，一个心痛，一个短气。 可这三种病常常是纠缠到一起的。底下就是书上的一 个论说了。我们看一看。 夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所 以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、 心痛者，以其阴弦故也。这是一段，底下这个又是另 一段。太过和不及，两种脉全是病脉，人有病了这个 脉就不平了。不平就要有一种形象，这种形象不是较 正常为太过，就是较正常为不及，这个脉啊就这么两 大类。你看平时说这个大脉就是太过，小就是细啊， 就是不及，全是对待的。虚，就有实，这是对待的， 紧就与缓，弦与弱，全是一个太过，一个不及，也不 太过也不及就谓之平脉，就是正常人的这种脉，叫平 脉。这个太过啊，说的就是比平常人的脉为太过。不 及呢，就是比较常人的脉为不及。所以说太过和不及 都是病脉，那么我们诊太过与不及，就说已候病，诊 察病就在太过与不及上而来下手的，来体会。阳微阴 弦，这个阴阳啊指的寸尺说的。那么阴阳在张仲景论 脉啊有两种的说法，一个说的部位，寸关尺，上边为 阳，下边为阴。有的时候说脉的内外，外为阳，内为 阴。你看我们说这个太阳中风，说脉浮于外，但是按 着弱，所以阳浮而阴弱，这个脉呢浮于外，但是弱于 内，它这个是指浮沉说的。那么这一段脉的阴阳呢， 它指的部位说的。阳微者寸微，阴弦者尺弦，就是关 以下弦。微是不及的脉，弦是太过。这个微不及，常 主的是阳虚。咱们在《伤寒论》中也有很多喽，“脉 微者，无阳也”，咱们在《伤寒论》有很多，亡阳的 脉，脉也微，那就是虚。什么虚的，这指的津液说的， 不是指阳热里那个阳说的。阴弦，这个弦是个太过的 脉，这个太过常常指的是寒邪，寒。那根据这个脉法 上看，即胸痹而痛，怎么讲呢。病阳微，我们知上焦， 寸也候的是胸啊，知上焦阳虚。阴弦，关以下脉弦， 知下面的寒盛。这个寒就是寸虚往上攻，邪气所凑， 其气必虚嘛。那么没有寒邪在底下，虽然上面虚，也 搞不出这胸痹。它又由于上面虚，下面寒实，它乘着 虚，寒就往上跑，所以就造成胸痹而痛。所以然者， 责其极虚也。这道理呢也解释了，就因为寸脉太虚， 主要的原因由于寸脉太虚，邪就乘虚而逆迫于胸，所 以胸痹而痛。今阳虚知在上焦啊，所以胸痹、心痛者， 以其阴弦故也。这就是我刚才讲的这个。那么现在呢 根据这个脉，阳微阴弦，我们知道这个阳虚啊是在上 焦，它是部位啊，上以候上，下以候下。那么寸脉呢 候胸至头这部分的病，那寸以下呢，就是心下到少腹， 属于关上到关下。关以下到尺这个部位，就是下焦， 就是由少腹到腿。那现在就脉象看啊，我们可以确知 道，阳虚在上焦，那所以胸痹、心痛，也就由于阴弦 的缘故。因为阴寒在下，阳虚在上，所以这阴寒啊， 乘着阳虚往上攻，而造成胸痹心痛的。这是头一节。 那对于胸痛的这种病啊，古人有这么一种看法， 总是阳气上虚，阴寒下盛，寒乘虚往上攻，所以胸痹 而痛。 平人无寒热，短气不足以息者，实也。平人就是 平时无病的人，谓之平人。无寒热，也没有新招受外 感，我们一得感冒就发冷发热了。平时既没病，又未 招受新感，新得的外感也没有，那么无故短气不足以 息者，就是气短哪，呼气困难。那么这种情况不能责 其虚了，应该责其实，总是里实有问题。这个里实也 是多方面了，你看我们说胃里头停水，那么也短气， 它压迫胸膈嘛。如果平时也短气，阳明病腹满而喘嘛， 它胃里头太湿了，无论是湿啊水啊，痰饮等等的吧， 总是里有水湿的关系。这个人平时没病，又没新招受 外感，而无故短气不足以息啊，你不要看他虚，看他 胸痹心痛短气病脉证治第九 · 45· 实的方面。那这一段，对后头辨证是很有用的。所以 单独提这么一段。 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉 而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。那这个脉 啊它是错的，这个脉跳动啊，跟心脏来的，心一跳， 脉一动，所以这个脉可以有部位上的形象之属，你说 寸浮啦，尺沉啦，这可以。但是没有说是寸迟，因为 我们关以下它快起来了，这是怪脉，没那个事，这是 错。这个就是寸口脉沉而迟，沉可是慢。那么关上小 紧数，这个数是个错字，这肯定错了。应该是弦，根 据上边，那么上虚下弦嘛。它说胸痹之病，就根据上 边所说的这个，全是上虚，下有寒，寒乘虚以上迫， 所以胸痹这类病。这个病我们具体分析也多种多样， 如果喘息咳唾，就是呼吸困难，喘息啊，有咳，唾者 就是涎唾。胸背痛，不在胸痛，也掣到后背痛。短气， 就是上面说短气不足以息啊，那个短气。这是根据症 候，如果这个胸痹之病有这一系列的症候，什么呢， 就是喘息咳唾、胸背痛、短气。那看看这个脉呢，寸 口脉沉而迟，沉而迟这都是不足的脉了，都是虚寒的 样子。沉迟，这个迟脉也是，我们一般说迟主寒啊， 这个迟也主虚，《伤寒论》上也有，它说脉微不可发 汗，亡阳故也，如果尺中迟呢，夫不可下之，这也是 《伤寒论》上的，这个迟就指的血虚啊。总而言之， 不足的脉都应不足，那么寸口脉沉而迟，就是虚在上 焦。关上小紧弦，这个小，不是大小的那个意思，我 们现在的话就是微，紧又弦，但不太厉害，稍稍得紧 弦，说明呢这关上以候心下，就是胃的部分，胃部还 有些湿。那可见是什么湿呢，紧和弦都主寒啊，就是 寒太盛，微盛。所以往上攻而不以啊，上面虚啊。那 么就是因而就促生上面这些症候。小紧弦是寒哪，里 头有寒，有水钦，那水饮寒气乘上边之虚往上攻，迫 于胸，所以才短气。这胃有停水啊，微者短气。少有 停水人就能短气。那么这寒气攻到胸，所以胸背就疼， 波及到肺就喘息咳唾，那这个应该用栝蒌薤白白酒汤 主之。这个胸痹的病并不是这一种治疗，所以还得辩 证，这原则是是胸疼，胸满胸疼，再具体分析呢，该 用什么药用什么药，这个栝蒌薤白两个药组成的方 剂，这叫栝蒌葬白白酒汤。我们看卡这个方剂，栝蒌 实一枚，古人的栝蒌实就是果实的实，就是全栝蒌。 后世…… 薤白半斤，这个薤白在北京叫小蒜，这个东西是 野生的一种东西，不大，在东北叫香根菜，它是辛温 的药。栝楼实这个药，它是开胸、祛痰、下水，它起 这个作用，所以大量吃也能有缓下。这个薤白它是辛 温的，散结气，它长于治胸痛。那么这两药合起来， 既能够散结气、止痛，又能够开胸下痰下水，所以与 我们这一段的症候是恰恰合适的。那么搁白酒干什么 呢？它以白酒煎，就是助药力，让药力赶快发挥作用， 那么我们经过实验，白酒煎这个药，不喝酒的人吃不 了，用黄酒煎蛮好，我常给人搁黄酒，如果酒不能喝， 水煎也行，也不是不行，不过那个时候薤白可以多搁 一点。那么这两个药组成就是治胸满胸痛，同时有寒 饮往上冲逆的这个关系，或者喘息、咳唾而有短气它 都治。栝楼是治咳嗽的一个圣药，咱们都是知道的， 一般治咳嗽常用栝楼，它能够开胸下气祛饮，所以喘 息咳唾用这个栝楼是很有道理的。这是一段，说如果 胸痹治病，他有这一系列的症候，就是喘息、咳唾、 胸背痛而短气者，这个脉语上面说得差不多了，那么 寸脉沉迟，这关上有些紧弦，也就是上虚下有寒。 胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。 这又一节。胸痹，如果短气、喘息以至于不得卧，就 说明寒攻得更厉害了，更加重，不只是喘息咳唾短气 而已，以至于使他不得卧，这是简言根据从上面说。 而心痛彻背，不只是胸背痛，这个是心痛彻背，彻就 是通的意思，就是胸背统统疼，这个疼就是心彻于背， 背彻于心，是前后剧痛，比胸背痛加重了语气。这是 由于不但有寒，饮也重，所以他才以至于不得卧，而 心痛彻背这样剧烈。这个还是在栝楼薤白的基础上， 根据那一段来的，征候加重，另外加半夏。半夏这个 药降逆下气、祛饮，咱们说是祛痰饮的药，就是去水， 此时用栝楼薤白力量不够了，另外加半夏，这个方剂 就是上面的薤白减量，加上半斤半夏，这个半夏用得 很重，也是搁白酒来煎，也就是在栝楼薤白方剂的基 础上而又加半夏。所以这个方剂更好理解了，就是我 们上面所说的栝楼薤白白酒汤这个症候，而饮重，逆 迫也更甚，所以要加半夏，这个煎法和上面一样，如 果人能喝白酒呢，当然白酒煎是没问题的，如果他不 能喝白酒，搁水也行，同上面一样搁点黄酒也好，不 用整个搁黄酒，用这个酒能助药力让它发作快。这个 是第二个出的方剂，一个是栝楼薤白白酒汤，一个是 栝楼薤白半夏汤，底下继续来说明这个具体证治。 胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满胁下逆抢心， 枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。胸痹这个病， 如果心中痞气，什么叫痞气？心中感到有痞结，这个 痞就是不通，有所结的东西，咱们说痞块也是这个， 感觉有痞结，而同时感觉有气憋得荒、气塞，这个气 堵塞，这个很象现在所说的狭心症这个情况，心脏性 的气短，这个也是近似。心脏感觉有所结滞，而气感 觉不通、堵塞，有痞结、气塞的感觉，所以叫心中痞 气。气结在胸，在心脏有这个感觉，这整个胸呢，也 感觉有气结，胸闷憋气，胸也当然胀，所以同时也胸 满。胁下逆抢心，这个在用枳实薤白桂枝汤中一个主 要症候，感觉有气从胁下往上冲，那么上面“心中痞 气，气结在胸，胸满”也都是由这个来的，主要是胁 下逆抢心，从胁下往上冲气相当的凶，所以才有上面 的这种“心中痞气，气结在胸，胸满”的结果，主要 出这个来的，从底下往上，这个就是枳实薤白桂枝汤 的症候。为什么人参汤也主之呢？如果中虚多寒，这 人参汤就是理中汤，中虚就是胃虚，胃虚有寒停饮， 如果要是上焦虚也能造成这种情况，所以人参汤也主 之。那么救治上面这种“心中痞气，气结在胸，胸满” 的效力两个方子都有，这里虚实不同。在临床上是不 是一个症候？却不是，我们讲这个症候是枳实薤白桂 枝汤证。那么人参汤呢，当然也有人参汤证，比如说 呕逆，心下痞坚，就是心下痞硬，那就是胃虚的关系 了，呕逆就是胃虚停饮的关系了，这就是理中汤证， 批注 [微软中国35]: 音 胸痹心痛短气病脉证治第九 · 46· 就是人参汤证，有这个和上面得症候当然就要用人参 汤了。上面是胁下逆抢心，没有胃上的一切毛病，当 然是枳实薤白桂枝汤，所以还是叫你辨证，不是说这 两个方剂治同一个证，张仲景没有这个情形。人参汤 证这个我们前面研究很多了，尤其在《伤寒论》里， 所以这里提出来，就胸痹这类的情况，有由于中虚有 寒停饮造成的那就是人参汤证，有由于胁下逆抢心就 是枳实薤白桂枝汤证，这两个截然不同的。大家看看 这方剂就明白了，枳实薤白桂枝汤方，枳实用四枚， 厚朴用四两，薤白半斤，桂枝一两，栝楼实还是一个， 也是在栝楼薤白汤的基础上发展起来的。胸痹嘛，也 有胸满，这个胸痹甚者疼，轻者也只是满，这个治的 就是满，满就该用栝楼薤白这个方剂，满的厉害有气 结在胸，心中又有痞气的感觉，这个得大量用行气的 药，用枳实厚朴，枳实厚朴既行气消胀，饮去解气就 是这个枳实。另外气上冲就是桂枝，所以加上桂枝， 也就在栝楼薤白基础上加行气消胀的枳实厚朴，加桂 枝治气上冲，治胁下逆抢心。那么这个方子所以在胸 痹胸满，也就是栝楼薤白方证的基础上而心痞、胸有 结气、胸满、气上冲的话，用这个方子，根据这个药 物来分析的，就他这个文章也的确说的这个意思。那 么如果有这种情况，有一系列胃的虚寒的症候，可以 用人参汤。人参汤下面把方子列出来了，我们前面研 究过的，人参干姜甘草白术，人参是健胃的，治心下 痞硬；干姜是温中的，干姜治呕，所以我们说人参汤 就是理中汤常治呕症；白术是祛水的，利尿的，白术 是温性的药，胃有停水我们多用白术。现在我们用的 术，头先讲过了一般用的是苍术，古人的苍术白术是 不分的，那么后世分开了，古人说的白术就是苍术， 因为我们临床上我们用到，我认为苍术就比白术好， 白术这个药有些燥不如苍术。那么胃虚有寒而呕，或 者有点小便不利，这个时候用人参汤同时有胃虚心下 痞硬，这个都是指的治胸痹来谈的。我们通过临床栝 楼薤白治胸痛胸满相当好使，都是在这个基础上，根 据症候出入不同采取加味的办法，胀的厉害满的厉害 有气上冲，他用枳实薤白桂枝的治，一般的或用栝楼 薤白白酒，或用栝楼薤白白酒加半夏。 胸痹，胸中气塞短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘 枳姜汤也主之。这个胸并不疼的，要疼吃这个药不好 使。这个胸痹，胸中气塞，就是胸胀闷的厉害，为之 气塞，胸中感觉这个气满胀，气塞于胸中。短气，这 个短气就是我们早讲过的有水气，往上攻得厉害。“茯 苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤也主之”，这也是看情 形，茯苓杏仁甘草汤以祛水为主，所以偏于治短气； 橘枳姜汤以行气为主，以治胸中气塞为主。这两种症 候你可要知道，胸中气塞也没有不短气的，气塞于胸 中怎么能不短气呢？你想一想，但是要以胸中气塞为 主你用橘枳姜汤；如果要以短气为主就感觉呼吸困 难，胸当然也是闷的，可是不是主要的，这个用茯苓 杏仁甘草汤，祛水就行。所以这两个方子虽然说“茯 苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤也主之”，也不是同一 个症候，所以在辨证的时候，我们要给人治病啊，非 得详细斟酌不可，大概行这是危险的，总之要把这个 症候搞清楚。但是这两个方子用错也不要紧的，这个 不害人，都是有效但是不恰好。该祛饮你过于行气了， 短气方面治疗上虽然病人舒服一些，还是短气得厉 害，因为你没有大量祛水；如果胸中气塞为主，你尽 祛水也不行，他气还憋着呢，所以我们在问病的时候 要细心。茯苓杏仁甘草汤方就三味药，茯苓、杏仁、 甘草。茯苓三两，茯苓我们知道的，利尿住饮去水。 杏仁也祛水的，我们后面讲痰饮就知道了，所以人身 肿用麻黄，由于这个人血太虚，所以不宜用麻黄而用 杏仁。杏仁与表药配合在一起能解外边水气，与里药 如利尿药配合在一起也能行水下气，这杏仁也祛水。 我们老说杏仁利肺也不尽是利肺，主要也是祛水。那 么少搁点甘草，因为短气急迫，所以用甘草缓其急， “急，食甘以缓之”。这三味药重用祛水药茯苓杏仁 两味，甘草缓其急迫，这是以祛水为主的一个方剂。 这个小方子都挺好使的，要是如果心下有停水，有些 短气，胸中憋的慌，这方子好使。橘枳姜汤方也就是 橘皮枳实生姜三味药，你们看看这药用得相当重的。 后世把这个橘皮也说错了，橘皮也就是燥湿的，二陈 汤祛水的，再者说破气，一般运用都不这么重，我可 常用，一两八钱我常用。你看这个橘皮用多少我们好 好研究研究，一斤，就十六两，古人一两合现在三钱， 一斤十六两不四十八钱吗？就是四两八，四两八是两 付药，煮取二升，分温再服，两付药是四两八，一付 药是二两四，也够重的，现在你开橘皮二两四已经很 重的，可是不这样不足以下气、去气塞，不足以达到 这个目的。所以对于我们用橘皮，古人说你看书就明 白了，不是就用二三钱就不能多用了，再用就破气了， 哪是那个事。枳实是佐橘皮以行气、消胀满，就是胸 中气塞。这个生姜用的分量也够重，这个生姜既祛水， 也治逆气往上，所以治呕，搁半斤，半斤也可观了， 一斤说是分开两付药合二两四，半斤就是一两二了， 所以现在我们用生姜一两二大家也看得希奇，但是该 用的时候你得多用。主要是上面阳虚，所以根据上面 胸痹来的，寒气往上攻，是的搁点温中的药，只是用 橘皮枳实不行的，得搁些生姜。橘枳姜汤这个小方也 常用，假设是胸满心下憋，有些呕逆什么的，这个方 子好使。这两个方子，都是治胸痹，但是不能治疼， 里面没有镇疼的药，我们在临床上遇到胸痹的病人， 有只是胸满的、憋的但不疼，我们要看情形，这些方 剂要辨证，他不那么疼你用散结止痛的薤白也不对， 古人用药细的很，该如何用就如何用。橘枳姜汤在孙 思邈书中底下有小注，他注得很有意思：“治胸痹， 胸中幅幅如满”幅幅如满就是气塞，就是气塞满， 幅幅然如满，形容很好。噎塞，不但这块憋，咽喉也 憋，噎塞就是气还是往上撞的。“习习如痒”老是象 痒似的，所以我们治梅核气这类的咽喉不利，常常大 量用橘皮也起作用，我们常用的是不是半夏厚朴汤 吗？半夏厚朴汤合用橘枳姜汤也挺好，从这句话可以 看出来，“噎塞习习如痒”，咽喉老是不利落，习习还 干，还老感觉发痒。“喉中涩燥唾沫”喉中感觉干， 后世方剂，一看到喉中干，橘皮生姜就不能用了，其 实这个方子健胃，橘皮生姜都能健胃促进食欲，如果 胃不好也有用橘枳姜汤的机会，要是加上人参猪苓就 不是茯苓饮吗？茯苓饮就治胃。喉中涩燥，不能吃东 |
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来自： 学中医书馆 > 《胡希恕伤寒论讲座和金匮要略讲稿》
