脾胃气机运动与肺系疾病
【关键词】 脾胃功能;气机;肺系疾病 《素问?六微旨大论》云：“升降出入,无器不有。”气的升降出入正常,人体就安康,反之就疾病丛生。因此,通过各种手段调畅气机,恢复人体气机正常的升降出入,就成为治疗疾病的目的之一。人体内,起承上启下、转输开合作用的部位非中焦莫属,中焦气机升降正常与否直接影响到全身的气机能否正常运行。脾胃居于中焦,脾胃的升降在很大程度上决定了整个人体气机的运行质量,特别是能对肺脏的宣降功能产生直接影响,可以说,肺的宣降功能正常与否,与脾胃的气机是否调畅息息相关。笔者现结合临床,就肺系疾病与脾胃气机运动的关系作一探讨。 1 脾胃与肺的正常关系 从部位而言,肺居上焦,在五脏中位置最高,属华盖之脏;脾胃位居中焦,位于人体中央,通上彻下,斡旋阴阳,升清降浊,乃升降之枢纽,出入之要道。脾胃与肺虽分属上中二焦,但仅有一膜相隔,位置紧密,且有经络相连。因此,脾胃与肺关系极其密切。 功能上,肺是人体内外气体交换的场所,“乃清浊之交运,人身之橐籥”(《医贯》),主气,司呼吸。肺之所以能够主气、司呼吸,完全依赖于肺气的运动形式,肺气的主要运动形式就是升降出入。脾胃是机体消化、吸收水谷,化生、输布精微的主要脏器。脾的运动特点是升清,胃的运动特点是降浊,脾胃与肺的密切关系主要表现在气的生成和津液的输布代谢两个方面。 气的生成依赖于肺的呼吸功能和脾的运化功能,肺所吸入的清气和脾胃所运化的水谷精气,是组成气的主要物质基础。因此,肺的呼吸功能和脾的运化功能是否健旺,与气的盛衰密切相关。津液输布代谢主要由肺的宣发肃降、通调水道和脾的运化水液、输布津液所完成。脾的转输津液,散精于肺,不仅是肺通调水道的前提,而且也为肺的生理活动提供了必要的营养物质。五行学说将脾与肺的这种关系形象地称为“土生金”。在脾胃的升降与肺的宣肃共同作用下,完成了人体水谷精微与水湿的运化,也为全身各脏腑组织器官提供了必要的营养物质。 2 脾胃升降失常与肺系疾病 由于脾胃与肺关系紧密,因此,脾胃的升降功能失常会直接影响肺的宣发与肃降。 《素问?咳论》说：“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”指出了各脏腑与咳嗽的发生均有关系。另外,还特别指出：“五脏之久咳,乃移于六腑……此皆聚于胃,关于肺,使人多涕唾而面浮肿,气逆也”,着重强调了肺与胃(中焦)的密切关系。 由于肺之经脉“起于中焦,下络大肠,还循胃口”(《灵枢?经脉》),肺胃同有主降之特性,所以,胃受外邪或接受其他脏腑内传而聚于胃之邪气,均可使胃失和降,并可通过肺脉使邪气上传于肺,肺失宣降而发为咳嗽。另外,脾胃为气血生化之源。若脾胃运化失司,气血化生乏源,一方面可导致土不生金,使肺之气阴不足,宣降失常而病咳;另一方面,由于营卫之气不充,卫外御邪能力减弱,易使外邪侵犯皮毛,内舍于肺而发为咳嗽。故《医学三字经》说：“气上呛,咳嗽生,肺最重,胃非轻。” 如果脾失健运,津液代谢障碍,水液停滞,则聚而生痰成饮,影响肺的宣发和肃降,可出现喘咳、痰多等临床表现,故有“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”之说。李东垣《脾胃论?脾胃盛衰论》对此作了精辟论述：“肺金受邪,有脾胃虚弱,不能生肺, 2010年5月19日三诊：患者面部肿胀消退,有细小脱屑,丘疹已不明显,面部皮肤颜色变淡,无明显瘙痒,伴口渴,舌红,苔干,脉弦滑。应酌情添加养阴药,上方去蒲公英、黄连、苍术、泽泻、滑石、合欢皮,加生地黄30 g、天花粉30 g。继服14剂后随访,患者脸部皮肤基本恢复正常,颜色略红,局部毛细血管扩张已不明显,嘱患者慎用化妆品,半年而愈。 2.1 咳喘 因中焦气机升降失常所致咳喘较具代表性的是小青龙汤证。《伤寒论?辨太阳病脉证并治》第113条云：“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”小青龙汤证以咳喘为主症,然此咳喘外因“伤寒表不解”,内因“心下有水气”,内外合邪,感而发病。若无水停心下(中焦),气机升降失常,虽感外寒,必不致出现“咳逆倚息不得卧”(《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》)之临床表现。相同病机的还有厚朴麻黄汤证、泽漆汤证等,《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》曰：“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之;脉沉者,泽漆汤主之。”以上三证,均为饮邪作祟,而究饮邪形成之因,当责之中焦升降失常,水湿运化失职,致饮停心下,上以干肺,使肺失宣肃,发为咳喘。 2.2 哮证 因寒饮内停,气机上逆,饮气搏击于气道,气道阻塞,致肺之肃降无权而发为哮证,如射干麻黄汤证。《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》曰：“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。”论述虽简单,但以药测证,亦当有胸膈满闷、不能平卧之临床表现。 2.3 胸胁支满 中焦气机不畅亦可影响上焦气机,出现胸胁支满的临床表现,如苓桂术甘汤证。《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”又“夫短期有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。”本证为饮停心下,阻碍气机,波及胸胁,故见胸胁支满、短气;另外还可使清阳不升、浊阴不降而见头目眩晕。其他如厚朴大黄汤证、葶苈大枣泻肺汤证、十枣汤证等,也均为饮停心下、气机不畅所致。 2.4 咽喉不利 咽喉不利亦为肺系疾病,有的亦由中焦气机升降失常所致,如麦门冬汤证。《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》云：“火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。”此证由肺胃津伤,虚火上炎所致。胃本以降为顺,但有火热则不降反升,顺胃经上炎,则见齿痛、颐肿;挟肺热上行,则咽喉不利、肿痛。再如麻黄升麻汤证,《伤寒论?辨厥阴病脉证并治》357条云：“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。”此喉咽不利、唾脓血亦为肺系疾病。伤寒误治,大下后伤及中焦,中焦气机升降失常,形成上热下寒之格局,在上见喉咽不利、唾脓血,在下见泄利不止,阳气闭郁,又见手足厥逆,欲治其阴则伤其阳,欲治其阳则碍其阴,故仲景称“难治”。 2.5 咯痰 由于中焦健运失司,水湿停聚成痰,痰浊上泛于肺,肺之宣降失常,可见咯痰量多。临床常用二陈汤加减治疗。二陈汤出自《太平惠民和剂局方》,为治疗痰湿为患的主方,有“治痰之总剂”之称。分析其方药组成,可以窥见其重视中焦气机的立方思路。方中半夏辛温性燥,可燥湿化痰、和胃降逆;陈皮温燥,理气化痰,使气顺则痰降,气化则痰亦化,合乎“治痰先治气”之法。二药配合,能加强祛痰和胃止呕的作用。伍以茯苓健脾渗湿,甘草和中补脾,使脾健而湿化痰消。故本方立方之义与其说为燥湿化痰,倒不如说是通过健脾理气以绝生痰之源。 3 调理脾胃与肺病治疗 既然肺系疾病的发生与脾胃的升降失常有千丝万缕的联系,因此,通过调理脾胃,使气机升降恢复正常,就成为治疗肺系疾病的一条重要途径。 对于因脾胃气机升降失常而导致的肺系疾病进行治疗,笔者认为应根据脾胃与肺在肺系疾病病因病机中所占地位的主次关系,以及发病过程中标本缓急的态势区别对待。一般而言,因脾胃功能失常而致肺系疾病往往是一个慢性过程,其中脾胃功能失常应当是主因,或者说是本,因此需要通过调理脾胃而恢复肺之宣降功能,治疗重点在脾胃。然而,临床又常见因外感引动伏邪出现肺的急证,此时宜急则治标,先缓解肺系症状,然后再肺脾同治以图其本。在缓解期,则重点应放在中焦。以下结合2个案例加以说明。 案例1：患者,男,60岁,2005年1月19日就诊。自诉2个月前因外感致咳嗽喘憋,咯白痰,每于凌晨1-2时症状加重,甚则胸盈仰息不能卧。呼吸科诊为“过敏性哮喘”,给予“氨茶碱缓释片”、“贝芬”、“沐舒坦”、“必可酮喷剂”等药治疗后减轻。12月下旬复因外感致咳嗽喘憋加重,夜不能卧,喉中痰鸣,睡眠多梦,腹胀便溏,每日3～4次。患者平素易感冒,有过敏性鼻炎病史。唇舌黯红,苔白腻,脉沉数。根据脉证,诊为哮病,乃脾失健运,痰饮内停,复感外邪,肺失宣降。法当宣肺平喘、化饮健脾。方用小青龙汤加减：炙麻黄6 g,白芍20 g,细辛6 g,干姜9 g,五味子10 g,法半夏10 g,桂枝6 g,僵蚕12 g,蝉蜕9 g,紫菀12 g,款冬花12 g,党参15 g,炙黄芪15 g,黄连6 g,甘草6 g。每日1剂,水煎服。服药7剂后,患者咳嗽喘憋减轻,夜间已能平卧,仍便溏,眠差,舌黯红,苔白腻,脉数。上方去桂枝、黄连,加厚朴9 g、白果9 g。继服7剂后喘憋基本缓解。 2005年2月21日复因外感致咳喘再作,闻刺激性气味即喷嚏、咳嗽、喘憋,咯白泡沫痰,鼻塞,眠差,大便正常,舌黯红,苔淡黄稍腻,脉沉。上方去党参、厚朴,加陈皮12 g、川贝母10 g,继服药至3月3日来诊时咳喘明显好转,仅活动后咳嗽、喘憋,咯白痰,大便正常,睡眠可,舌黯红,苔白,脉沉。因咳喘明显缓解,故治疗以健运脾胃、调理中焦,并止咳平喘之法。上方进退,加入参、芪等健运中焦之品,继服7剂后病情缓解。 按：本案患者素脾气虚弱,运化失常,化源不足,致脾肺气虚,反复感冒;气机升降失常,水湿不运,痰饮内停,遇外邪而引动上泛,致肺失肃降,痰阻气道,气道挛急,喘鸣发作。根据病机分析,治疗应从宣肺化饮平喘和调理中焦两方面着手。哮喘发作期急需平喘化饮以缓其急,故以小青龙汤为主方。待咳喘明显减轻,治疗改为健运脾胃、调理中焦为主,并用止咳平喘之法。这也体现了中医“急则治标,缓则治本”的治疗原则。 案例2：患者,女,51岁,工人,2007年1月15日就诊。2006年初,患者因外感引发咳嗽,咯少量白痰,咽痒,持续2个多月,自服甘草片缓解。此后咳嗽间断发作。2006年10月因外感再次引发,咳嗽至今不愈,胸部X线片未见异常,血象正常,服抗生素、冬凌草片等未见好转。刻下：咳嗽阵作,咽干痒,咯少量稀白痰,咳甚则干呕,晨起及夜间咳重,严重影响睡眠,喷嚏、流涕,对冷空气和烟等异味敏感,口干口黏,纳食可,平素便溏、每日1～2次,眠差,舌淡红,苔淡黄腻,脉细滑。既往有过敏性鼻炎、慢性咽炎史20余年,慢性萎缩性胃炎病史多年,高血压史3年。诊断为咳嗽,证属风邪犯肺、脾肺两虚,治以疏风利咽止咳,兼调中焦之法。拟半夏泻心汤加减：清半夏10 g,干姜10 g,太子参20 g,黄连10 g,连翘15 g,牛蒡子10 g,桔梗12 g,蝉蜕9 g,荆芥12 g,地龙10 g,僵蚕12 g,五味子10 g,远志10 g,乌梅10 g,山茱萸15 g,甘草6 g。7剂,水煎服,每日1剂。嘱其忌食辛辣、油腻等食物,避免接触刺激性气味。 2007年1月22日二诊：咳嗽明显减轻,日间咳2～3次,夜间咳2～3次,每次仅咳数声,仍咽痒,但程度明显减轻,喷嚏流涕明显减少,纳食可,大便溏、每日1～2次、欠畅,仍眠差多梦,舌淡红,苔淡黄腻,脉细滑。上方去太子参、连翘、桔梗、山茱萸、甘草,加党参15 g、紫苏叶(后下)10 g、辛夷10 g、白芷10 g、莱菔子15 g,继服7剂。 2007年1月29日三诊：日间基本不咳,夜间咳嗽数声,偶有喷嚏流涕,咽痒轻,纳食可,大便偏溏、黏滞不畅、每日1～2次,眠差多梦。舌淡红,苔淡黄腻,脉细滑。咳嗽明显减轻,上焦之邪已去其大半,中焦脾虚湿阻之象改善不著,故治疗改为以中焦为重点,以治其本,兼治上焦,疏风缓急。方用半夏泻心汤加减,佐以疏风缓急之品。处方：清半夏10 g,黄连10 g,黄芩10 g,干姜10 g,太子参15 g,炒枳实10 g,石菖蒲19 g,远志10 g,蝉蜕9 g,僵蚕12 g,地龙10 g,辛夷10 g,白芷10 g,五味子10 g,炙甘草6 g。继服7剂。 2007年2月5日四诊：咳嗽、咽痒、喷嚏流涕均消失,仅时有咽干,纳食可,大便基本正常,睡眠较前有改善。予养阴清肺丸、加味保和丸以善其后。 按：本案患者平素脾胃虚弱,健运失常,痰湿内生,上贮于肺;又因化源不足,致肺气虚弱,卫外不固,反复感冒,久咳不愈。从标本来讲,脾肺虚为本,外感为标。治疗应以疏风宣肺、止咳利咽治其标,以辛开苦降、调理中焦治其本。半夏泻心汤为辛开苦降、调理中焦之方,仲景用其治疗伤寒误下致寒热错杂于中焦之痞证。笔者以此为基本方,意在通过调理中焦来恢复上焦肺的宣发肃降功能,并在此方中加入一些疏风止嗽之品,以上、中焦同治。乃所生受病也,故咳嗽气短、气上,皮毛不能御寒,精神少而渴,情惨惨而不乐,皆阳气不足,阴气有余,是体有余而用不足也。”临床上因中焦气机升降失常而致的肺系疾患很多,以下几种较为常见。 |
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