16 郁证

郁证

郁证是由于情志不舒，气机瘀滞所引起的一类病证。主要表现为心情抑郁，情绪不宁，胁肋胀痛，或易怒善哭，以及咽中如有异物梗阻，失眠等各种复杂症状。元?王安道在《医经溯洄集?五郁论》中说：“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滞而不通之义。”在《凡溪心法?六郁》中提出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”可见情志波动，失其常度，则气机瘀滞，气郁日久不愈，由气及血，变生多端，可以引起多种症状，故有“六郁”之说。即气郁、血郁、痰郁、热郁、湿郁、食郁等六种，其中 气郁为先，而后湿、痰、热、血、食等诸郁才能形成。在《景岳全书?郁证》中提出，五气之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病，两者有所不同。本篇着重讨论情志致郁，尤以气郁为主的病机和证治。

病因病机

    郁证的发生，是由于情志所伤，肝气郁结，逐渐引起五脏气机不和所致。但主要是肝、脾、心三脏受累以及气血失调而成。兹述其病机如下：

    （1）郁怒不畅，使肝失条达，气失疏泄，而致肝气郁结。气郁日久可以化火，气滞又可导致血瘀不行。若肝郁及脾，或思虑不解，劳倦伤脾，均能使脾失健运，蕴湿生痰，导致气滞痰郁。若湿浊停留，或食滞不消，或痰湿化热，则可发展为湿郁、食郁、热郁等证。

    （2）情志不遂，肝郁抑脾，耗伤心气，营血渐耗，心失所养，神失所藏，即所谓忧郁伤神，可以导致心神不安。正如《灵枢?口问》篇中说：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”若久郁伤脾，饮食减少，生化乏源，则气血不足，心脾两虚，郁久化火易伤阴血，累及于肾，阴虚火旺，由此发展可成种种虚损之候。

    总之郁证的发生，因郁怒、思虑、悲哀、忧愁七情所伤，导致肝失疏泄，脾失运化，心神失常，脏腑阴阳气血失调而成。初病因气滞而挟湿痰、食积、热郁者，则多属实证；久病由气及血，由实转虚，如久郁伤神，心脾俱亏，阴虚火旺等均属虚证。

辨证论治

    郁证初起，总属情志所伤，气分郁结。其临床表现为悒郁不畅，精神不振，胸闷胁痛，善太息，不思饮食等症。《素问?六元正纪大论篇》指出：“木郁达之。”《证治汇补?郁证》提出：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”。《医方论?越鞠丸》中亦说：“凡郁病必先气病，气得流涕，郁于何有？”因此，疏通气机为郁证总的治则：早期疏通气机对于防止病情的发展，发生他病，具有重要意义。当然临床治疗时，又应明辨虚实，实证以舒肝理气为主，依其病情分别配以行血、化痰、利湿、清热、消食之剂，虚证则以益气血扶正为法。兹分别论述如下：

实证

（1）        肝气郁结
【症状】精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸胁胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，腹胀纳呆，或呕吐，大便失常，女子月事不行，苔薄腻，脉弦。
【证候分析】情志所伤，肝失条达，故精神抑郁，情绪不宁。厥阴肝经循少腹，挟胃，布于胸胁，因肝气瘀滞，气机不畅，气滞血瘀，肝络失和，故见腹胀、胸闷、胁痛，以及女子月事不行等症。肝气犯胃，胃失和降，故脘闷嗳气，纳呆，呕吐，肝气乘脾，大便失常。苔薄腻，脉弦，为肝胃不和之象。
【治法】疏肝理气解郁
【方药】柴胡疏肝散加减。方中柴胡、枳壳、香附疏肝行气解郁；陈皮理气和中；川芎、芍药、甘草活血化瘀止痛。可加郁金、青皮以助解郁之功。五郁为病，先起于肝气郁结，在服汤药的同时，可以常服越鞠丸，以行气解郁。因气行则血行，气畅则痰、火、湿、食诸郁自解。如嗳气频频，胸脘不畅，酌加旋复花、代赭石、陈皮以平肝降逆。兼有食滞腹胀者，加神曲、山楂、鸡内金以消食化滞。若胸胁胀痛不移，或女子月事不行，脉弦涩者，此乃气滞血瘀之象，宜加当归、丹参、桃仁、红花之类以活血化瘀。

（2）        气郁化火
【症状】性情急躁易怒，胸闷胁胀，嘈杂吞酸，口干而苦，大便秘结，或头痛、目赤、耳鸣，舌质红，苔黄，脉弦数。
【证候分析】气阴化火，火性上炎，循肝上行，则头痛，目赤，耳鸣。肝火犯胃，胃肠有热，故口干而苦，大便秘结。性情急躁易怒，舌红，苔黄，脉弦数，均为肝火有余之象。
【治法】清肝泻火，解郁和胃。
【方药】丹栀逍遥散合左金丸治之。前方疏肝解郁清热；后方泻肝和胃。如口苦、苔黄、大便秘结者，可加龙胆草、大黄以泻火通便。

（3）        气滞痰郁
【症状】咽中不适，如有物梗阻，咯之不下，胸中窒闷，或兼胁痛，苔白腻，脉弦滑。
【证候分析】肝郁乘脾，脾运不健，生湿聚痰，痰气郁结于胸膈之上，故自觉咽中不适如有物梗阻感，咯之不出，咽之不下，亦称“梅核气”。气失舒展则胸中窒闷。胁为肝经之所过，经络郁滞，故胁痛。苔白腻，脉弦滑，为肝郁挟痰之征。
【治法】化痰利气解郁。
【方药】半夏厚朴汤加减。方中半夏、厚朴、茯苓降逆化痰；紫苏、生姜利气散结。酌加制香附、枳壳、佛手、旋复花、代赭石等以增强理气开郁，化痰降逆之效。如兼见呕恶，口苦，苔黄而腻，证属痰热，可用温胆汤加黄芩、贝母、栝蒌皮之类，以化痰清热，而利气机。

虚证

（1）        忧郁伤神
【症状】精神恍惚，心神不宁，悲忧善哭，时时欠伸，舌质淡，苔薄白，脉弦细。
【证候分析】忧郁不解，心气耗伤，营血暗亏，不能奉养心神，故见精神恍惚，心神不宁等症。此即《金匮要略》所谓“脏燥”，多发于女子。舌质淡，苔薄白，脉弦细，为气郁血虚之象。
【治法】养心安神
【方药】甘麦大枣汤加味。本方甘草缓急，养心润燥，取其益心气而安心神。可加柏子仁、枣仁、茯神、合欢花等以加强药力。

（2）        心脾两虚
【症状】多思善虑，心悸胆怯，少寐健忘，面色不华，头晕神疲，食欲不振，舌质淡，脉细弱。
【证候分析】劳心思虑，心脾两虚，心失所养，故见心悸胆怯，少寐健忘等症。脾胃为生化气血之源，脾不健运，饮食减少，气血来源不足，故见面色少华，头晕，神疲，舌质淡，脉细弱等症。
【治法】健脾养血，益气补血。
【方药】归脾汤加减。本方是四君子汤和当归补血汤加味组成。四君子汤补气健脾，脾胃为后天生化之源，脾胃强健，则气血自生，当归、黄芪补气生血；枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾，使之补而不滞。并可酌加郁金、合欢花之类以开郁安神。但总以补气健脾为主，取其阳生而阴长，补气以生血，即能养心之意。

（3）        阴虚火旺
【症状】眩晕，心悸，少寐，心烦易怒，或遗精腰酸，妇女则月经不调，舌质红，脉弦细而数。
【证候分析】脏阴不足，营血暗耗，阴亏则虚阳上浮，故见眩晕易怒。阴血亏耗，心神失养以及阴虚生热，虚热扰神，则心悸少寐而烦躁。肾阴不足，腰府失养则腰酸。阴虚火旺，扰动精室，精关不固则遗精。肝肾失养，冲任不调，故月经不调。舌质红，脉弦细而数，均为阴虚有火之象。
【治法】滋阴清热，镇心安神。
【方药】滋水清肝饮加减。本方以六味地黄丸滋阴补肾，壮水制火；柴胡、山栀、丹皮以清泄肝火。或加入珍珠母、磁石、生铁落等，重镇安神。腰酸，遗精，乏力者，加龟板、知母、杜仲、牡蛎等以益肾固精。月经不调者，加香附、益母草以理气开郁调经。

结语

    郁证是由于情志不畅，气机郁滞所引起的一类病证。日久可以耗伤心气营血，以致心神不安，脏腑阴阳失调。
郁证可分虚实两大类，初起多实，无不以理气为主；久病多虚，则以养血滋阴，益气扶正为主。应注意理气药多为香燥之品，病久阴血暗耗，自当慎用。而香櫞、佛手等，其性和平，理气而不伤阴，无论新恙久病，均可选用。

    本证除上述药物治疗外，精神治疗极为重要。正如《临证指南医案?郁证》所说：“郁症全在病者能够移情易性”。所以医者应关心病人的疾苦，做好思想工作，充分调动病人的积极因素，正确对待客观事物，解除思想顾虑，树立革命乐观主义精神和战胜疾病的信心，实有助于疗效的提高。如配合气功，太极拳等治疗，更可收事半功倍之效。否则郁结不解，徒持药石，其效不著。