12 心悸

12 心悸

心悸包括惊悸和怔忡，是指病人自觉心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈阵发性，每因情志波动或劳累过度而发作。且常与失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症状同时并见。

    追溯《内经》虽如心悸（惊悸、怔忡）一类的病名，但已经有了类似的记载。《素问?举痛论篇》曾经指出：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。《素问?至真要大论篇》讲的“心~~大动”和《灵枢?本神》篇讲的“心~惕”，也是类似心悸的描述。到了汗代，张仲景在《金匮要略》和《伤寒论》两部名著中，才正式提出了悸与惊悸的病名，并对它的发病原因，作了扼要的叙述，认为主要原因是有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等因素引发的。《金匮要略?惊悸吐衄下血胸满瘀血病》篇还对惊悸的发病原因以及审证求因的方法，作了专门论述，指出：“寸口脉动而弱，动则为惊，若则为悸”。后世医家系统地总结了临床实践的经验，对此进一步作了详细的说明，认为“惊自外至者也，惊则气乱，故脉动而不宁；悸自内惕者也，悸因中虚，故脉弱而无力”。（《医宗金鉴?惊悸吐衄下血胸满瘀血病》）从脉象表现来分析和认识惊悸发生的原因，必外有惊扰，内有所虚，内外相互，引发本证。《济生方》不仅对惊悸有所载述，还提出了怔忡的病名，“夫怔忡者，此心血不足也”。《济生方?怔忡论治》指出，怔忡发病的原因，在于“真血虚耗，心帝失辅，渐成怔忡”；另外“冒风寒暑湿，鼻塞诸经”，“五饮停蓄，湮塞中脘”，亦能令人怔忡。其后《丹溪心法》又提出了“责之虚与痰”的理论，认为血虚与痰火是怔忡致病的根本原因。如《惊悸怔忡门》指出：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多。有思虑便动，属虚。时作时止者，痰因火动”。《医淋改错?心慌》则认为瘀血内阻亦能导致心悸怔忡。

病因病机

心悸的形成，常与心虚胆怯、心血不足、心阳衰弱、水饮内停、瘀血阻络等因素有关。《杂病源流犀烛?怔忡源流》说：“怔忡，心血不足病也。。。。。。心血消亡，神气失守，则心中空虚，怏怏动摇不得安宁，无时不作，名曰怔忡；或有阳气内虚，或有阴血内耗，或由水饮停于心下，水气乘心。。。。。。或事故烦~，用心太劳。。。。。。或由气郁不宣而致心动。。。。。。以上皆怔忡所致之由也。”临床上常见的病因病机有如下几类：

    （1）心虚胆怯 平素心虚胆怯之人，由于突然惊恐，如耳闻巨响，目睹异物，或遇险临危，使心惊神慌不能自主，渐至稍惊则心悸不已，如《济生方?惊悸论治》指出：“惊悸者，心虚胆怯之所致也，且心者君主之官，神明出焉，胆者中正之官，决断出焉，心气安逸，胆气不怯，决断思虑，随使惊悸。”此外，如大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，亦可动撼心神，而发惊悸。如痰热内蕴，大恐伤肾，胃失和降，痰火互结，上扰心神，亦可导致心悸的发生，此即《丹溪心法?惊悸怔忡》篇所说的“痰因火动”之说。

    （2）心血不足 心主血，心血不足，常能导致心悸、怔忡。《丹溪心法?惊悸怔忡》篇指出：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多。”阴血亏损，心失所养，不能藏神，故神不安而志不宁，发为本证。所以久病体虚，失血过多容易导致心悸。如果思路过度，劳伤心脾，不但耗伤心血，又能影响脾胃生化之源，渐至气血两亏，不能上奉于心者，亦能发生心悸。

    （3）阴虚火旺 久病体虚，或房劳过度，或遗泄频服，伤及肾阴；或肾水素亏，水不济火，虚火妄动，上扰心神，亦能导致本病。如《素问玄机原病式?火类》指出的“水衰火旺而扰火之动也，故心胸躁动，谓之怔忡。”

    （4）心阳不振 大病久病之后，阳气衰弱，不能温养心脉，故心悸不安。此即《伤寒明理论?悸》篇所说：“其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也”。

    （5）水饮凌心 脾肾阳虚，不能蒸化水液，停聚而为饮，饮邪上犯，心阳被抑，因而引起心悸。这就是《伤寒明理论?悸》篇说：“其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水既内停，心自不安，则为悸也。”

   （6）瘀血阻络 一是由于心阳不振，血液运行不畅；一是由于痹证发作而来。如《素问?痹论篇》解释说：“鼓者，跳动如击鼓也。”可见风寒湿邪搏于血脉，内犯于心，以致心脉痹阻，营血运行不畅，亦能引起心悸怔忡。

类证鉴别

惊悸与怔忡的异同

    惊悸与怔忡的病因不同，病情程度上又有轻重之别。所以《秘传证治要诀及类方?怔忡》篇指出：“怔忡。。。。。。与惊悸若相类而实不同。”怔忡每由内因引起，并无外惊，自觉心中惕惕，稍劳即发，病来虽渐，但全身情况较差，病情较为深重；惊悸则相反，常由外因而成，偶受外来刺激，或因惊恐，或因恼怒，均可发病，发则心悸，时作时止，病来虽速，但全身情况较好，病势浅而短暂。故《红炉点雪?惊悸怔忡健忘》篇指出：“惊者，心卒动而不宁也；悸者，心跳动而怕惊也；怔忡者，心中躁动不安，惕惕然如人将捕之也。”足见惊悸与怔忡在病因、病情程度上是有明显差异的。但是二者亦有密切的联系。一方面，惊悸日久可以发展为怔忡，正如《医学入门?惊悸怔忡健忘》篇说：“怔忡因惊悸久而成。”另一方面，怔忡患者，又易受外惊所扰，而使动悸加重，《石室秘录?内伤门?怔忡》篇说：“怔忡之证，扰扰不宁，心神恍惚，惊悸不已。”

辨证论治

    临床辨证首先掌握的要点：一是要看病人是否有“心跳”、“心慌”而不能自主的自觉症状；其次要根据症情区别心悸的性质，是实证还是虚证，是心阳虚还是心阴虚，是挟痰还是挟瘀；第三要掌握惊悸与怔忡的区别。惊悸之证，临床常因惊而悸，初起虽由外因而成，以实证为多，但也有内虚的因素存在；怔忡之证，则与一般惊悸不同，以虚证为多，并无外因，经常心悸，胸闷不舒，发则悸跃不能自控，甚则心痛阵发。惊悸日久不愈，亦可发展成为怔忡。此外，亦有虚中夹实的。临证时应予详细辨别。虚证当以养血安神为主，如心阳不足或阳虚饮逆，当补养心气，温通心阳为治。实证如因瘀血所致，当以活血化瘀为法，如果病由痰热引发，治疗又当从清热化痰着手为妥。若是久病，虚中有实，病情较为复杂者，则宜标本兼顾，攻补兼施。

（1）        心虚胆怯
【症状】心悸，善惊易怒，坐卧不安，少寐多梦，舌苔薄白或如常，脉象动数或虚弦。
【证候分析】惊则气乱，心神不能自主，故发为心悸。心不藏神，心中惕惕，则善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦。脉象动数或虚弦为心神不安，气血逆乱之象。本型病情较轻者，时发时止；重者怔忡不宁，心慌神乱，不能自主。
【治法】镇静定志，养心安神。
【方药】安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂治之。方中龙齿、琥珀、磁石以镇惊宁心，跦茯神、菖蒲、远志以安神定志，人参补益心气。
若惊悸心胆虚怯可加炙甘草以补益心气，心阴不足加柏子仁、五味子、酸枣仁以养心安神收敛心气、
若心悸而烦，善惊痰多，食少泛恶，舌苔黄腻，脉象滑数者，系痰热内扰，胃失和降，心神不安之故，可用黄连温胆汤以清痰热，痰热清则心自安宁。方中亦可加入枣仁、远志等以安神养心。

（2）        心血不足
【症状】心悸头晕，面色不华，倦怠无力，舍质淡红，脉象细弱。
【证候分析】心主血脉，其华在面，血虚故面色不华。心血不足，不能养心，故而心悸。心血亏损不能上营于脑，故而头晕。血亏气虚故倦怠无力。舌为心苗，心主血脉，心血不足，故舍质淡红，脉象细弱。
【治法】补血养心，益气安神。
【方药】以归脾汤加减，方中以当归，龙眼肉补养心血；用人参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾，以资生血之源；酸枣仁、茯神、远志安神）定志；再辅木香行气，使之补而不滞。
如见心动悸而脉结代者，乃气虚血少，血不养心之故，宜用炙甘草汤益气养血，滋阴复脉，方中炙甘草甘温复脉，以利心气，人参、大枣补气益胃；桂枝、生姜辛温通阳；地黄、阿胶、麦冬、麻仁为伍，滋阴补血，以养心阴，诸药配合，能使气血充盈，则心动悸而脉结代之症可解。
若热病后期，损及心阴而致心悸者，则用生脉散以益气养阴。本方人参补益元气；麦冬养阴；五味子收敛耗散之心气，三药合用，有益气养阴补心之功。

（3）        阴虚火旺
【症状】心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，舍质红，少苔或无苔，脉象细数。
【证候分析】肾阴不足，水不济火，不能上济于心，以致心火内动，扰动心神，故心悸而烦，不得安寐。阴亏于下，则见腰酸。阳扰于上，则眩晕耳鸣。手足心热，舌质红，脉细数，均为阴虚火旺之征。
【治法】滋阴清火，养心安神。
【方药】用天王补心丹或朱砂安神丸为治。
若阴虚而火不旺者，可用天王补心丹加减。方中生地、玄参、麦冬、天冬养阴清热；当归、丹参补血养心；人参补益心气；朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁安养心神；五味子收敛心气之耗散；桔梗引药上行，以通心气。
若见虚烦咽燥，口干口苦等热象较著者，可用朱砂安神丸主之。方中朱砂重镇安神；当归、生地养血滋阴；黄连清热泻火；诸药为伍，有泻心火，养心阴，补心血，宁心神四种功效，为治疗心神不安，烦躁心悸的常用方药。
如阴虚火旺而兼见五心烦热、梦遗腰酸者，乃阴虚相火妄动之故。可用知柏地黄丸化裁，以滋阴降火。

（4）        心阳不振
【症状】心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，舍质淡白，脉象虚弱或沉细而数。
【证候分析】久病体虚，损伤心阳，心失温养，故心悸不安。胸中阳气不足，故胸闷气短。心阳虚衰，血液运行迟缓，肢体失于温煦，故形寒肢冷，面色苍白。舌质淡白，脉象虚弱或沉细而数，均为心阳不足，鼓动无力之征。
【治法】温补心阳，安神定悸。
【方药】用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。方中桂枝、甘草温补心阳；龙骨、牡蛎安神定悸。可加人参、附子以温阳益气。
如病情严重，汗出肢冷，面青唇紫，喘不得卧者，上方重用人参、附子，加服黑锡丹以回阳救逆。

（5）        水饮凌心
【症状】心悸眩晕，胸脘痞满，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮肿，渴不欲饮，恶心吐涎，舌苔白滑，脉象弦滑。
【证候分析】水为阴邪，赖阳气化之，今阳虚不能化水，水邪内停，上凌于心，故见心悸。阳气不能达于四肢，不能充于肌表，故形寒肢冷。饮阻于中，清阳不升，则见眩晕。气机不利，故胸脘痞满。如气化不利，水液内停，则渴不欲饮，小便短少或下肢浮肿。饮邪上逆，则恶心吐涎。舌苔白滑，脉象弦滑，亦为水饮内停之象。
【治法】振奋心阳，化气行水。
【方药】苓桂术甘汤汤加减。方中茯苓淡渗利水；桂枝、甘草通阳化气；白术健脾祛湿。如水饮上逆，恶心呕吐者，加半夏、陈皮、生姜之品以和胃降逆。
如肾阳虚衰不能制水，水气凌心，症见心悸喘咳，不能平卧，小便不利，浮肿较甚者，宜用真武汤加减，以温阳行水。正如离照当空，则阴霾自散。

（6）        心血瘀阻
【症状】心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，或见唇甲青紫，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩或结代。
【证候分析】心主血脉，心脉瘀阻，心失所养，故心悸不安。血瘀气滞，心阳被遏，则胸闷不舒。心络挛急，则心痛时作。脉络瘀阻，故见唇甲青紫。舌质紫黯或有瘀斑，脉涩或结代，均为瘀血蓄积，心阳阻遏之征。
【治法】活血化瘀，理气通络、
【方药】桃仁红花兼加减，方中桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理气通脉；生地、当归养血和血。可加入桂枝、甘草以通阳气；龙骨、牡蛎以镇心神，诸药合用，使心络通畅，则悸痛自止。

结语

    综上所述，心悸在临床上大致分为以上六种类型，这六种不同性质的心悸，各有特点，凡心虚胆怯所致者，多与精神因素有关，故常有善惊易恐，少寐多梦等症，治以镇惊安神为主，稍佐补益之品。凡心血不足而成者，多有面色少华，倦怠舌淡等心血亏虚之象，治宜益气养血为主。亦可略佐安神定志之品。凡阴虚火旺而致心悸者，则必有心烦舌燥、舌红无苔，脉象细数等阴虚热盛之象，治应滋阴养心为主。凡由心阳不足所致者，则病情较重，常见面色白而少气，形寒肢冷等兼证。治宜补益心气，温通心阳为主。凡由水饮凌心所致者，常兼眩晕，胸脘痞满等证，治宜温阳行水。凡由心血瘀阻所致者，则常兼有心痛脉涩，治宜化瘀通络为主。临证时当详细辨别，随证施治，才能去掉应有的疗效。心悸初起，治疗及时，比较容易恢复。若失治或误治，病情亦可由轻转重，由实转虚。如年迈体衰，心病及肾，真气亏损者，治疗较难，恢复亦慢。所以掌握心悸发生的时间长短以及服药后病情的转归，是好转还是恶化，是极为重要的。在治疗期间应尽量避免精神上是刺激，给予良好的安静环境，充分休息，加强生活护理，少食辛辣食物，对本病恢复也有辅助作用。