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第二章心系病证 章解 本章的内容非常重要, 心悸、胸痹心痛、不寐是需要考生全面掌握的内容乎每年都出考题。痴呆、癫狂、痫证、厥证需要重点掌握辨证论治。还要注意痫证分型的内容，几版教材变化很大。2017年考纲又增加了心衰这一病证,有可能成为出题点,考生应当引起重视。 第一节 心 悸 复习点睛 心悸在临床比较常见, 其病因病机及分证论治方药是历年考试的重点, 复习应重点掌握。 考点一:心悸的概念及历史沿革 考点 击破 1.心悸的概念 心悸是指心之气血阴阳亏虚,或痰饮瘀血阻滞,致使心神失养或心神受扰出现心中悸动不安甚则不能自主的一种病证。临床一般多呈发作性,每因情志波动或劳累过度诱发,且常伴胸闷,失眠,健忘,眩晕等症。按病情轻重分为惊悸和怔忡。 2.心悸的历史沿革 (1)心悸的病名, 首见于汉· 张仲景的 《金匮要略》 和 《伤寒论》 两部名著中, 称之为心动悸、心下悸,心中悸及惊悸等,并提出了基本治则。以炙甘草汤等治疗心悸。 (2) 后世医家认为“惊自外至者也, 惊则气乱, 故脉动而不宁; 悸自内惕者也, 悸因中虚, 故脉弱而无力”。 (3)《丹溪心法》 提出了 “责之虚与痰” 的理论, 认为血虚与痰火是怔忡致病的根本原因。 (4)《济生方·惊悸怔忡健忘门》率先提出怔忡病名,认为惊悸乃 “心虚胆怯之所致”。 (5)《医林改错·心慌》 则认为瘀血内阻亦能导致心悸怔忡。 考点点拨 此考点应重点掌握心悸的概念和历代医家对心悸病机的论述, 尤其是《金匮要略》及后世医家对惊悸与怔忡的区别论述。 考点二: 心悸的病因病理 考点 击破 1. 病因 心悸的发生多因体质虚弱、 饮食劳倦、 七情所伤、 感受外邪及药食不当等, 以致气血阴阳亏损,心神失养, 心主不安,或痰、饮、火、瘀阻滞心脉,扰乱心神。 2.病机 心悸病机为气血阴阳亏虚,心失所养,或邪扰心神, 心神不宁。其病位在心,而与肝、脾、 肾、 肺四脏密切相关。 (1)病理性质 主要有虚实两方面。虚者为气,血,阴,阳亏损,使心失滋养,而致心悸;实者多由痰火扰心,水饮上凌或心血瘀阻,气血运行不畅所致。虚实之间可以相互夹杂或转化。 (2) 病理转归 心悸初起以心气虚为常见, 病久阳虚者则表现为心阳不振,脾肾阳虚, 甚或水饮凌心之证; 若阴损及阳, 或阳损及阴, 可出现阴阳俱损之候。若病情恶化,心阳暴脱,,可出现厥脱等危候。心悸预后转归主要取决于本虚标实的程度,邪实轻重,脏损多少,治疗当否及脉象变化情况。 考点三: 心悸的辨证论治 考点 击破 辨证要点: (1)辨病性的虚实: 要根据证情区别心悸的性质, 是实证还是虚证, 是心阳虚还是心阴虚,是挟痰还是扶淤。 (2)本脏与他脏疾病:`要掌握惊悸与证忡的区别。惊悸之证,以痰为多,但也有内虚的因素存在:怔忡之证,以虚证为多,并无外因,经常心悸,胸闷不舒,发则悸跃不能自控,甚则心痛阵发.惊悸日久不愈,亦可发展成为怔忡。 治疗原则: 心悸应分虚实论治,虚证子以补气,养血,滋阴,温阳:实证予以祛痰,化痰清火,行淤,但本病以虚实夹杂为多见,耳虚实主次,缓急不同,故泊当标本兼顾。由于心悸均有心神不宁的特点,故应酌情配用安神宁心或镇心之法. 分证论治: 记忆歌诀 证型口决: 心虚胆怯血阴虚,心阳不振饮凌心,痰火扰心淤阻脉 方药口诀: 心虚胆怯用安神,心血不足归脾汤, 天王朱砂阴火旺,心阳不振参龙牡, 水饮凌心苓桂术, 黄连温胆痰火扰,心血淤阻龙桃红,邪毒犯心翘生脉。 1.心虚胆怯证 临床表现:心悸不宁,善惊易恐,坐卧不安,不寐多梦而易惊醒,恶闻声响,食少纳呆,舌苔薄白, 脉细略数或细弦。 治法:镇惊定志,养心安神。 代表方:安神定志丹加减。若心悸而烦,善惊痰多,食少泛恶,舌苔黄腻,脉象滑数者,系痰热内扰, 胃失和降, 心神不安之故, 可用黄连温胆汤。 2.心血不足证 临床表现:心悸气短,头晕目眩,失眠健忘,面色不华,倦怠无力,纳呆食少,舌质淡红,脉象细弱。 治法:补血养心,益气安神。 代表方: 归脾汤加减。若见五心烦热, 自汗盗汗, 胸闷心烦, 舌淡红少津, 苔少或无, 脉细数或结代, 为气阴两虚, 治以益气养血, 滋阴安神, 用炙甘草汤加减。若热病后期损及心阴而心悸者,用生脉散加减。 3. 阴虚火旺证 临床表现:心悸易惊,心烦少寐,五心烦热,口干,盗汗,思虑劳心则症状加重,手足心热,伴耳鸣腰酸,头晕目眩,急躁易怒,舌质红少津,少苔或无苔,脉象细数。 治法:滋阴清火,养心安神。 代表方:天王补心丹合朱砂安神丸加减。阴虚而火不旺者,可用天王补心丹加减。如阴虚火旺而兼见五心烦热,梦遗腰酸者,乃阴虚相火妄动之故,可用知柏地黄丸化裁,以滋阴降火。 4. 心阳不振证 临床表现:心悸不安, 胸闷气短, 面色苍白,形寒肢冷, 舌质淡白, 脉象虚弱或沉细而数 治法:温补心阳,安神定悸。 代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤。前方温补心阳，安神定悸；后方益心气、温心阳。 5. 水饮凌心证 临床表现:心悸眩晕,胸脘痞满,形寒肢冷,小便短少,或下肢浮肿,渴不欲饮,恶心吐涎,舌淡胖, 舌苔白滑, 脉象弦滑。 治法:振奋心阳,化气行水。 代表方:苓桂术甘汤加减。如肾阳虚衰不能制水,水气凌心,症见心悸喘咳,不能平卧,小便不利，浮肿较甚者,宜用真武汤加减,以温阳行水。 6. 痰火扰心证 临床表现: 心悸时发时止, 受惊易作, 胸闷烦躁, 失眠多梦, 口干苦, 大便秘结, 小便短赤,舌红, 苔黄腻, 脉弦滑 治法:清热化痰,宁心安神。 代表方: 黄连温胆汤。 7. 瘀阻心脉证 临床表现: 心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,痛如针刺,或见唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结代。 治法:活血化瘀,理气通络。 代表方: 桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。前方养血活血, 理气通脉止痛; 后方温通心阳, 镇心安神。 8. 邪毒犯心证 临床表现:心悸, 胸闷, 气短,左胸隐痛,发热,恶寒,咳嗽,神疲乏力,口干渴,舌质红,少津, 苔薄黄, 脉细数或结代。 治法: 清热解毒,益气养阴。 代表方: 银翘散合生脉散加减。 真枪实练 1. 惊悸的病因病机是 A.阴虚火旺 B.心脾两虚 C.两者均是 D.两者均非 答案与解析:C。 惊悸既可由心脾两虚, 心无所养所致, 又可由阴虚火旺, 虚火妄动, 上扰心神导致。 2.“脉痹不已,复感于邪,内含于心”,引起心悸的病机是 A.水饮凌心 B.痰热扰心 C.瘀血阻络 D.阴虚火旺 E.心阳不足 答案与解析:C。瘀血阻络是心悸的常见病因,一是由于心阳不振,血液运行不畅;一是由于痹证发展而来。如《素问·痹论篇》指出:“脉痹不已,复感于邪,内含于心”,“心痹者,脉不通,烦则心下鼓”'。[提示:参考五版教材] 考点点拨 此考点应在理解的基础上记忆心悸的常见病因病机,需重视瘀血病因,可能出题。 3.下列除哪项外,均为心血不足型心悸的主症 A.善惊易恐 B.心悸头晕 C.面色无华 D. 倦怠无力 E. 脉结代而心动悸 点击下方空白区域查看隐藏答案 答案与解析:A。 心悸头晕,面色不华,倦怠无力,脉结代而心动悸均为心血不足的表现,善惊易恐为心胆气虚的表现。 4.心悸不宁,心烦少寐,头晕目眩,手足心热,耳鸣腰酸,舌红苔少,脉细数者,主方当选用 A.安神定志丸 B.天王补心丹 C.琥珀多寐丸 D.朱砂安神丸 答案与解析:BD。辨证为阴虚火旺,治当用天王补心丹合朱砂安神丸滋阴清火,养心安神。 5.心悸而烦, 善惊梦多, 食少泛恶, 舌苔黄腻, 脉滑数者, 宜选用何方 A.安神定志丸 B.朱砂安神丸 C.黄连温胆汤 D.香砂六君子丸 E.以上均不是 答案与解析: C。 辨证为痰热扰心, 治当用黄连温胆汤清痰热, 痰热清则心自安宁。 6. 心悸健忘, 失眠多梦, 头晕两目干涩, 肢体麻木, 月经量少色淡, 舌质地淡, 脉细者,证属 A. 心脾两虚 B.肝阴不足 C.心肝血虚 D.肝血不足 E.心肾不交 答案与解析: C。 心血虚可见心悸健忘, 失眠多梦, 肝血虚可见头晕两目 干涩, 肢体麻木, 月经量少色淡, 舌质地淡, 脉细者, 故辨证当为心肝血虚。 |
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