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■ 厉传琳① 宋国明① 于广军② 郑培永① 杨 丽①杜 宁① 应晓华③ 刘 宝③ 杨中浩① 黄玲萍① 【关键词】总额预付制 三级医院 医疗保险 【摘 要】上海自2009年启动三级医院医保总额预付改革试点，并于2011年起推广到全市所有三级医院。本文围绕三级医院的经济运行，结合上海卫生系统的宏观环境，梳理分析总额预付制下上海市三级医院可能的应对行为，明确医保总额预付制下的政府监管重点，为相关政策体系的进一步完善和健全提出建议。 Theoretical analysis on the behavior change of tertiary hospitals under global budgeting in Shanghai / LI Chuanlin, SONG Guoming, YU Guangjun, ZHENG Peiyong, YANG Li, DU Ning, YING Xiaohua, LIU Bao, YANG Zhonghao, HUANG Lingping// Chinese Hospitals. -2013,17(9):4-6 【Key words】global budget, tertiary hospital, medical insurance 【Abstract】The piloting of global budget in Shanghai Health Insurance System was implemented in 2009, and all of the tertiary hospitals were covered since 2011. This article was to analysis the potential behavior change of tertiary hospitals under global budgeting based on the situation of hospitals' economic operation framework and the macro environment of Shanghai health system, so as to provide suggestion for further improvement of regulation. Author’s address：Shanghai Shenkang Hospital Development Center,NO.2,Kangding Road, Jing’an District,Shanghai,200041,PRC 上海市自2009年起，在三级甲等医院试点医疗保险总额预付制，并逐渐扩大试点范围，至2011年全市公立医院全部实行医保预付。据统计，医保预付试点首批3家医院中，有2家试点当年费用增速明显低于医院自身上年水平及三级医院平均水平；2010年扩大试点的7家医院，试点当年费用增速较自身上年增速全体回落，有5家低于三级医院平均增速；2011年全市医保费用增幅与前几年相比明显下降[1]，预付试点促进费用节约机制效应已有显现。 本文以上海市三级医院为主体，以医院业务收支为核心，结合上海卫生系统的宏观环境，梳理分析总额预付制对上海市三级医院运营行为的潜在影响，明确医保总额预付制下的政府监管重点，为相关政策体系的进一步完善和健全提出建议。 1 总额预付制与上海卫生系统的宏观政策环境 上海市医疗保险领域的改革探索始于1992年。2009年起，在社区预付试点的基础上，经医院自愿申请，仁济、华山、市一等3家三甲医院先行启动医保总额预付试点，2010年进一步扩大至10家。至2011年，全市公立医院全部实行医保预付。上海市的医保总额预付制度，实际上是在预算管理的既成框架下，立足于按项目付费的传统支付方式，作了四个方面的调整。一是将原有单一约束机制转变为约束激励复合机制，经医保部门年终考核，确因加强管理、控制不合理费用支出而导致实际申报费用低于预付额度的部分由医院留用；二是强调医疗机构在确定医保预算指标分配上的自主权，提高预算分配的公平性；三是将医疗机构超医保预算的分担比例从初始的10%逐步提高至40%，消除了医院冒险超支的盈利空间；四是实行“双总控”机制，在控制总费用的基础上，增设了药品费用增速控制指标，医院药品费用原则上控制在比上年增加7%左右[2]。其中，在医院医保预算指标的分配，即医院医保预算总额的确定这一总额预付制度施行的重点和难点问题上，上海市采用了“三轮协商”方法。第一轮先将下一年度的医院预算总额划分为三级医院和一二级医院预算总额，第二轮协商确定三级医院预算总额分配方案以及各区县医保总额分配方案，第三轮协商确定各区县内一二级医院的总额分配方案。通过综合考虑不同区域、不同类别、不同级别医院具体因素，确定各医院的预算指标，以实现各医院预算指标相对合理均衡。 上海市医保总额预付改革，是在国家和本市新一轮医药卫生体制改革和公立医院改革试点的宏观环境下推出的重大改革举措。新医改强调通过完善公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，推进公立医院改革试点，维护公立医院的公益性质，着力缓解“看病贵”、“看病难”问题，实现改革成果真正惠及广大人民群众。医保支付方式的改革，与其他各领域的改革举措相伴行、互相推动的同时，也不能避免由于其他改革举措正在或即将开展，未实现最佳状态，而对医保支付方式的改革造成影响。上海市新医改的重要举措包括以优化郊区优质医疗资源配置为目标的郊区新建三级医院项目建设；以建立卫生科技创新体系和人才队伍培养体系为主线，按照“重在临床、强化预防、突出社区、加强与扶持并举”的原则，推进住院医师规范化培训、医疗联合体和家庭医师制度；完善以居民健康管理为核心的卫生信息化系统建设等。这些重大的改革举措，无不旨在通过理顺体制机制，提升卫生系统的整体绩效。已于2010年启动的组建医疗联合体的改革试点，在现行两个区县的医疗联合体试点中，联合体与医保额度的关系虽有涉及，但不紧密。其他三级医院中，虽有部分医院与区域内或区域外的二级医院有集团或挂钩关系，但这类松散型的联合，并不包含医保额度的共享和分担。也就是说，区域化医疗保险费用总额预付的统筹管理机制尚未形成。同时，在试点区域内，联合体的签约比例还不大，联合体外，人群自由就诊的习惯短期内无法得到根本转变。现行的医保总额预付，只是在按项目付费方式基础上，对单个三级医院医保费用总额的控制。有学者曾断言，上海市开展医保总额预付存在五大隐忧，即难以核定预付额度、无法遏止医院趋利动机、人口流动影响预付额度推算、非医保人群限制预付效果、加剧医患矛盾[3]。 2 医保总额预付下三级医院可能应对行为分析 公立医院改革试点是新医改的重点和难点领域。医保支付方式的改革，与公立医院转变发展方式和运行机制，坚持公益性的指导思想一致。公立医院，尤其是在目前情况下，占据医保总额绝大部分的三级医院，受支付方式改革的影响最为直接。医院分担得到的医保额度是收入来源的保证,但由于预算控制的刚性要求,一定情况下也是一种牵制。 2.1 上海市三级医院基本情况 截至2012年底，上海市共有三级医院36所，核定床位总数3.3万张，年门急诊服务量6696.93万人次，出院人数153.56万人，住院手术82.57万例。以申康医院发展中心纳入统计30家三级医院为例（不含3家儿科专科医院），在门急诊诊疗人次中，本市医保患者占比约为57.45％；出院患者中，本市医保患者占比约为47.66％；住院手术患者中，本市医保患者占比约为41.48％。显然，由于上海的经济社会发展水平居于前列，医学科技的发展也在全国居于领先地位。上海市的三级医院规模较大，技术实力雄厚，以诊疗疑难杂症为主要定位，其诊疗服务具有较为显著的地区辐射效应。 2.2 医保总额预付制下三级医院可能应对行为分析 上海市医保总额预付制是在患者自由就医的基础上，立足按项目付费的结算方式，对单个医院年度医保总额加以控制。“自由就医”、“按项目付费”和“控费”的要求，使医院面临很大的经营压力。 我国公立医院的经济运行围绕收入和支出展开。医院的业务收入，即提供诊疗服务活动的经济补偿来自两大渠道，一是社会医疗保险偿付，二是就诊者支付诊疗费用（自费）；从内容来看，则包含诊疗收入（劳务）、药品收入、卫生材料收入、检查化验收入等。医院业务支出，即提供诊疗活动的成本，包含人员经费（劳务成本）、药品费、卫生材料费及日常运营管理支出（包括固定资产折旧、能源、物业管理等）。当然，作为差额预算单位的三级医院还能够获得一定数额的人员经费补助，以及政府投入用于基本建设和购置大型医用设备的资金。将医院业务收支关系简化为一个等式，即：政府拨款＋医保总额＋自费总额＋其他收入－人员经费－药品费－卫生材料费－日常运营管理支出－其他支出＝收支结余。一般情况下，政府对人员经费的补助短期内不会发生变化，而医院本身则面临着人员经费不断增长的预期。从等式来看，在总额预付条件下，由于医保总额无法突破，增加自费收入成为了增加业务收入的唯一选择；同时，由于药品费、卫生材料费的利润率相对稳定，减少药品和卫生材料支出的同时，必然伴随相应收入的减少，医院更倾向于通过加强成本管理，削减日常运营管理支出来减少业务支出。 将业务收入，即医保总额与自费总额的合计值进行内容上的细分后不难发现，在总额预付条件下，由于诊疗服务价格相对稳定，劳务收入在服务量稳定的条件下不会发生很大波动；药品收入的增幅在总额预付制度下有严格限定，增加检查化验收入成为增加业务收入的主要途径。医保总额预付制下，医院维持日常运行的可行举措可归纳为“开源”和“节流”两大类。 开源举措之一：增加自费收入。上海三级医院综合实力强，诊疗服务的辐射效应好，周边地区的医疗保障水平也较高，周边地区患者来上海就诊的情况较为多见。实行医疗保险费用预付制后，由于医保基金给三级医院制定了总额控制指标，超支自理，医院倾向于对医保患者在检查、治疗和用药上严加限制。而多诊疗自费和异地医保患者，既可以摊薄成本，也能获得合理收入，是应对医保总额控制风险的极好策略。这或许也是近期，本市诸多三级医院纷纷与邻近省市二级医院建立共建、集团关系，接收异地医保和自费患者的重要原因。当然，医院和医师也可以通过向医保患者推荐自费的药品和诊疗服务来规避医保总额的约束。 “亲睐”外地、自费患者，推荐自费药品和诊疗服务，通过增加自费收入来抵偿医保总额控制的风险，是三级医院在医保控费和医保患者自由就医导致的双重经营压力下，最为直接的选择。在这种情况下，本市医保患者享受到的诊疗服务，实际上低于单位资源配置的数量，优质医疗资源的公平性受到挑战。同时，自费患者面临更大“看病贵”风险，医保患者自负比例增加，与医改的初衷背道而驰。 开源举措之二：加强内涵建设，吸引“优质”患者就医。在现实情况下，部分诊疗服务，尤其是一些技术含量较高的诊疗服务定价较高，提供这类服务，有一定的盈利空间。三级医院若能多提供这类服务，就能获得更多的利益用以抵偿医保超总额的风险。在患者自由就医格局下，三级医院为抢占医疗服务市场，必须加强内涵建设、提高技术水平和医疗服务质量，从而提升市场竞争力和经营绩效。先进的诊疗技术和优质的诊疗服务，若能以满足老百姓服务需求、体现三级医院诊疗疑难重症的职能定位为目标，是令人可喜的，这也是医保总额预付制度的正向引导之一。然而，现实中也存在部分负面的情况，即医院以获得经济利益为目标，向患者推荐其不需要的高端诊疗服务或具有较大利润空间的检验检查服务，则与医改的初衷不相吻合。 节流举措之一：强化流程管理，重视成本控制。现实情况下，三级医院的规模和资源配置总量变化不大，通过优化服务管理、控制成本来减少医院诊疗服务的支出，提升资源配置和服务提供的效率，是增加盈余的可行途径。如以满足患者的服务需求为核心，重构院区服务流程，调整设备设施布局和人力配备，增加院区的服务承载能力；引入先进技术手段，强化医院能源管理；完善制度建设，杜绝资源浪费等，都是现代医院专业化、精细化管理的重要表现。但也不能排除一些消极现象发生，如医院为降低医疗成本可能会削弱部分便民服务设施、减少医学科研及人才培养方面的投入，这将制约医院的长远发展和诊疗服务质量的进一步改善。 节流举措之二：强化医务人员控费意识。医保总额预付制度实行后，不少医院都将医院的医保额度控制指标，分摊到临床科室和临床医师身上，并施以一定的奖惩，以期通过风险的转嫁，将费用控制内化为一线临床医师的自觉行为，引导医务人员减少不合理的检查、用药、治疗，调整医疗保险病人药品、材料的使用范围，尽可能使用国产药物和材料。这都是支付方式改革所倡导的行为。然而，也有医务人员控费意识过强，导致推诿重症患者和诊疗成本较高的患者，或是大病小治等现象发生，既容易激发医患矛盾，也损害了患者的利益。 此外，依据总额测算方法及考虑指标的差异，医院也会采取分解服务、空挂号、假出院、前松后紧等“欺骗性”或“迷惑性”的手段来应对总额控制，既对患者造成了极大的不便，也影响了医保基金的合理使用。 3 讨论和建议 医疗机构的可持续发展，是保障人民群众享有公平、可及、优质诊疗服务的基础。在全民医保的就医模式改革中，“医、患、保”三方的利益都要兼顾，牺牲任何一方的利益都不是最佳方案。结合上海市卫生系统的宏观环境和医保总额预付条件下三级医院的应对举措和可能造成的负面结果，提出4项政策建议。 一是通过深化绩效考核和分配制度改革，引导三级医院跳出关注“收支结余”的狭隘观念。医院传统的内部分配方式是以收支结余乘系数，来确定各临床科室、乃至临床医师个人的分配。这种分配方式将临床医师的个人收益捆绑在其诊疗服务的经济产出上，容易激发临床医师诱导需求。深化绩效考核和分配制度改革，切断医师个人收入与其诊疗服务的经济产出的直接联系，是医保总额预付制度下，确保患方利益的必然举措。 二是丰富相关考核指标体系，引导三级医院注重全面费用控制和内涵建设。现行医保总额预付制度实际上是一个阶段性制度，在现行的卫生系统宏观环境下，存在若干弱点。相关行政部门和办医主体应在梳理医疗机构可能的规避行为基础上，借助绩效考核和相关手段，进行有效应对。比如针对医保总额预付制度可能导致的“自费患者看病贵”问题，相关行政部门可由单纯控制医保总额，上升为对整体医疗收支的监控，结合对“分解诊疗”、“假出院”等不良行为的打击，抵制医院的趋利行为；针对医院轻科研、轻教学、轻人才培养的问题，可在医院年度预算安排中，增加科研、教学和人才培养的相应经费或增设相关激励性政策等。 三是进一步深化研究，构建更为科学、合理的医保总额分配模型。总额的合理确定是医保总额预付制度的关键环节。近期，上海医保部门正积极借鉴国内外先进经验，希望利用既往多年的数据基础，借助数学模型来测算医院医保总额。这是一次有意义的尝试，值得期待。 四是加快推进相关配套改革举措，提升上海医改的整体效应。医疗联合体、家庭医师制度的建立与完善，将有助于优化诊疗秩序，从整体上推进医保总额预付制度改革，真正实现以区域或医院集团为单位的总额预付制度。 参考文献 [1]张超,沈怡,高臻耀.医保支付方式改革的上海路径[J].中国医疗保险，2011.29-31. [2] 上海：总额预付改革？？进深水区[N].健康报，2012-05-08，第1版. [3]胡苏云.沪医保总额预付五大隐忧[J].中国医院院长,2012（18）:71-72. 脚注： ①上海申康医院发展中心，200041 上海市静安区康定路2号 ②上海市儿童医院，200040 上海市静安区北京西路1400弄24号 ③复旦大学公共卫生学院，200032 上海市徐汇区东安路130号 [收稿日期 2013-07-19](责任编辑 王远美) 通信作者于广军：上海市儿童医院院长，研究员，博士。E-mail：yugj1688@shchildren.com.cn |
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