关格

关格

于某，男，38岁，农民，陕西岐山县祝家庄人。1990年3月18日初诊：口渴多饮，夜尿量多7年，伴乏力恶心2年。患者1983年初突发周身怕冷，口渴多饮，小便量多，下肢轻微浮肿，而于某卫校附院就诊，被诊为“肾炎”，住院3月，曾服中西药物疗效不显，回乡后自服中药，畏寒除而口渴依然，历5年，每因反复感冒而加重。近2年，诸症加剧，先入岐山县医院，被诊为“肾功不全氮质血症期”，经治乏效。1990年2月以来，上证突然加重。3月初，又赴西安某医科大学一附院求治，同位素肾图提示双肾严重受损，血红蛋白49 g／L。被诊为“慢性肾功能衰竭”，住院2周，经透析等疗法，症状改善不著，出院来咸阳求治。现症：口渴多饮，夜尿量多(每晚2 000 m1)，周身乏力，头晕恶心，耳鸣如潮，午后潮热，皮肤瘙痒，双下肢及眼睑轻度浮肿，活动后心悸气短，两腿肌肉疼痛，饮食欠佳，大便质稀，2 7欠／日，面色萎黄，质淡胖，苔厚腻而黄，边有剥脱，脉细而无力，右寸为甚。证属脾肾两虚，浊邪上干之关格。治宜健脾益肾，降浊和中。方药：西洋参5 g，茯苓15 g，泽泻15 g，虎杖10 g，白术12 g，女贞子12 g，怀牛膝12 g，丹皮10 g，银柴胡10 g，苏梗10 g，胡连3 g，沙苑子15 g。水煎服，每日1剂。服上药7剂后，午后潮热消失，水肿减退，皮肤瘙痒减，活动后已无心悸气短，口渴多饮，小便仍多。上方虎杖改12 g，加丹参18 g，桂枝3 g服上方34剂，精神好转，恶心、水肿消失，但右耳时鸣，腰部不适，恶寒怕冷，有时觉热。病久由阴及阳，当阴阳双调。处方：白术12 g，茯苓15 g，附片8 g(先煎)，白芍12 g，生姜3片，桑寄生15 g，石苇12 g，猪苓15 g，泽泻15 g，怀牛膝12 g，黄连4 g，虎杖12 g，西洋参5 g，泽兰15 g。上方稍作加减服200余剂后，自觉症状改善明显，以上方减黄连、虎杖，加益母草30 g，柴胡10 g，问日服用。1991年7月31日，患者再来诊，云服上药后病情稳定，已可做轻微劳动，准备赴宁夏探亲。嘱慎起居，适寒暖，并服上方调理，以防复发。(《奇难病临证指南》1993，190)

【按语】本案关格，病机为脾肾两虚，浊邪上干。患者症见午后潮热，耳鸣如潮，皮肤瘙痒，属肾阴不足，阴虚火旺；周身乏力，活动后心悸，大便质稀等属脾气亏虚之证；加之浊阴中阻，故见恶心呕吐；水湿中阻，泛于肌肤，则见水肿，故用“肾衰Ⅱ号”方加减，滋阴益肾，健脾益气，化湿和中。方中女贞子、怀牛膝、丹皮、沙苑子滋阴益肾，化瘀通络；西洋参、茯苓、白术健脾益气化湿；佐以泽泻，开肾关，利小便，通三焦水道；以银柴胡、胡连，清退虚热，以虎杖直入血分，清热利湿，合丹皮活血散毒；佐以苏梗，疏达气机，斡旋中州。药尽7剂，病情有减。即以上方增大虎杖用量，加入丹参，以加强化瘀之力，稍佐桂枝，一则温阳通络，畅利气机，一则可助膀胱气化，以利排湿，又有利阳达阴之妙。再服34剂，诸症继减，但又增恶寒怕冷一症，当属肾阳不足使然，故加入附片，以达阴阳双补之效。再服200余剂，病情终达临床缓解，继以上方稍作加减，冀臻长久之效。