保元养心汤

1 保元养心汤 袁海波 益气养阴 活血化瘀 胸痹心痛 保元养心汤 袁海波老中医自拟方。由明·魏直《博爱心鉴》“保元汤”、金·张元素《医学启源》“生脉散”、清·陈念祖《时方歌括》“丹参饮”、宋·《太平惠民和剂局方》“四物汤”等结合临床经验化裁而来。 西洋参10g（或党参15g，或太子参20g），生黄芪20g，麦冬20g，桂枝6g，五味子10g，黄精20g，赤芍15g，川芎12g，丹参20g，檀香10g，砂仁10g，炙甘草6g。 益气保元，养阴生津，活血通络。 本方由保元汤、生脉散、丹参饮、四物汤四方加减化裁而成。保元汤保其元气，益气助阳，阳生阴长，有回生之功。《名医方论》中说：“人知火能克金，而不知气能胜火；人知金能生水，而不知气即是水。此义惟东垣知之，故曰参、芪、甘草，除烦热之圣药”，说明阴血津液赖以气化蒸腾而输布全身，荣养心脉脏腑。生脉散益气生津，养阴清热，敛肺止汗，使脉得气充，血运畅顺。丹参饮理气止痛，活血通络，以治心胃疼痛。黄精、赤芍、川芎有四物之义，具有补养阴血，活血祛瘀功效。方中西洋参大补元气，生津宁神，调荣养卫；麦冬养阴润燥，生津止渴，清心除烦，二药共为君药。黄芪补中益气，升阳固表，护阴生血；黄精补脾益气，润肺生津，养血益精；丹参功同四物，补血活血，凉血除烦；檀香理气活血，调脾利肺，宽胸开胃；上四味为臣药，助君补气养血，生津除烦，活血通络。赤芍、川芎为对药，有活血祛瘀、通络止痛作用，赤芍清血中瘀血，川芎行血中之滞，止痛功卓；五味子敛阴生津，摄精固元，宁心除烦；砂仁理气醒脾，宽中和胃，疏畅气机；上四味佐君臣活血通络，敛阴宁心，疏畅气机。炙甘草补益心脾，调和诸药，桂枝助心阳调营卫，行达十四经络，引诸药直达病所而为使药。诸药益气保元，养阴生津，活血通络，使心气得复，心血得养，心神得宁，气机畅顺，血活瘀化，脉络通达，恢复心主血脉、心主神明的正常功能。 气阴两虚，气滞血瘀，心脉不畅，心血失养引起之胸痹心痛。症见胸闷隐痛，乏力气短，口干心烦，自汗盗汗，失眠多梦，舌质偏红或有瘀血斑点，舌苔薄白，脉沉细数无力或结或代等。 本方主要用于胸痹心痛之气阴两虚，气滞血瘀证候者。由于心主血脉，若心气虚衰，运行无力，或气滞血瘀，则心脉不畅或心脉不通，引起胸闷隐痛，乏力气短，口干心烦，自汗盗汗，失眠多梦等症。临床常见之胸痹心痛（冠心病心绞痛、心肌梗塞），胸痹心水（心功能不全），胸痹心悸（心律失常），失眠多梦（神经衰弱）者，均可用本方加减治疗。 加减化裁：①本方君药为西洋参，临症时可以根据心气虚衰之程度，亦可以选择党参或太子参；如偏阴虚者亦可选用北沙参；若心阳不足或形寒肢冷者，桂枝加量，并加炮附子、干姜。②属心绞痛血瘀征象明显者，可选择加用郁金、元胡、制乳没、三七、瓜蒌、薤白、炮山甲、急性子等药。③属心功能不全（心力衰竭）血瘀水停明显者，可选择加用红花、桃仁、坤草、葶苈子、云苓、冬瓜皮、大腹皮、猪苓、泽泻、车前草（子）、生麦芽、生香附等药物。④属低血压综合征，传导阻滞，心动过缓，阳气虚弱明显者，可选择加用仙灵脾、补骨脂、干姜、附子、徐长卿、红参、枳壳、鹿茸、益智仁、青皮等药。⑤属失眠多梦，阴虚火旺明显者，可选择加用炒枣仁、柏子仁、知母、百合、女贞子、远志、生地、石菖蒲、龙齿、龟板（胶）、合欢皮、夜交藤等药物。⑥属心悸怔忡阴虚痰热明显者，可选择加用前胡、瓜蒌、川贝、沙参、花粉、百合、生地、竹沥等药。或配以黄连温胆汤以清痰热。⑦属自汗盗汗，表卫不固明显者，可选择加用山茱萸、白芍、龙骨、牡蛎、生地、百合、煨刺猬皮、金樱子、枸杞子等药物。 2 案一，胸痹心痛，心脾虚弱，气滞血瘀型。以保元养心汤加减养心健脾，宽胸化瘀。 医案编号：054Q072 医院病历号：20090105002 李某，男，72岁。2009年1月5日初诊。发作性胸痛、胸闷12年，伴乏力2年余。12年前的一天，行走快出现胸痛、胸闷，休息后缓解，次日病情加剧，于郑州市二院诊为下壁心梗，经住院治疗两周好转。出院后症状时有发作。平时服倍他乐克、欣康、万爽力、阿乐，感觉病情稳定。近2年胸痛、胸闷每于劳累、生气时发作，伴有心慌、乏力，头目眩晕，睡眠欠佳，双下肢浮肿，饮食二便如常。刻下症：胸痛、胸闷、心慌、乏力，下肢浮肿，睡眠欠佳，头目眩晕。面色晄白，神志清醒，体态中等，声音清晰，舌质暗淡，舌体适中，舌苔薄白，脉象沉细缓。心率：54次/分，心律齐、血压：124/86mmHg（已服自备降压药）。08.12.05心电图：陈旧性下壁心梗；ST-T改变。08.06.25心脏彩超：局限性室壁搏动异常；二尖瓣轻度返流；主动脉瓣钙化；左室舒张功能减低。09.01.05心电图：陈旧下壁心梗，侧壁心肌缺血，心动过缓（54次）。既往史：高血压16年、胃炎、97年下壁心梗、腹股沟斜疝病史。病人患有冠心病心肌梗塞、高血压病10余年，心脏已严重受损，现已年过七旬，脏腑虚弱，难以胜病，这是本病发生发展的基本原因。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十而阴气自半也，起居衰矣；年五十体充，耳目不聪矣。年六十阳痿?6?7?6?7下虚上实。”《灵枢·天年》云：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，气血懈惰，故好卧；七十岁，脾气虚，皮肤枯。”加之劳累生气，诱发病情加剧。劳则耗气伤脾，致使心脾虚弱，无力帅血，气血乏源，血行迟滞，心脑失养；生气则肝郁，气机紊乱，血行障碍，心脉瘀阻，形成了心脾虚弱，气滞血瘀的基本病机。气虚血瘀、心脉内阻，故胸闷胸痛；气血不足，心脑失养，故心慌乏力、睡眠欠佳、头目眩晕；气虚则水不行，血瘀水亦不行，故下肢浮肿；舌质暗淡，舌苔薄白，脉弦细迟，皆为心脾虚弱，气滞血瘀之征。中医诊断：胸痹心痛。心脾虚弱，气滞血瘀型。西医诊断：冠心病、陈旧性心梗、心功能不全、高血压病。以养心理肺，健脾利水法，用保元养心汤加减。方药如下：太子参15g，炙黄芪20g，麦冬20g，云苓15g，五味子10g，丹参20g，檀香10g，当归15g，川芎15g，郁金12g，元胡12g，炒葶苈子15g，枳实15g，白术15g，陈皮15g，炙甘草6g。7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。同时配合袁氏镇心痛口服液，一次20ml，日3次，口服。自备降压药物继服。嘱：1．避风寒2．畅情志3．勿劳累4．限肥甘5.适运动。 二诊2009年1月12日：服上药7剂后，胸痛、胸闷明显好转，上周未发作；头晕、心慌、乏力、睡眠欠佳、头目眩晕、下肢浮肿皆明显减轻。查面色晄白，神志清醒，声音清晰，舌质淡偏暗，舌体适中，舌苔薄白，脉象弦细。BP：120/70mmHg（已服自备降压药），HR：60次/分。心电图：陈旧下壁心梗，侧壁心肌缺血，心率已达60次/分。此为心气渐复、心脉渐通，故胸闷、胸痛明显好转；心气渐复，脾气得健，气血有源，故心慌乏力、睡眠欠佳、头目眩晕明显改善；心气渐复，脾气得健，水湿得行，故下肢浮肿明显减轻。药已中病，初见疗效，不另立方，为尽快消除水肿，故上方改云苓为30g以增健脾利湿之力。取7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。成药继服，嘱同前。 三诊（2009年1月19日）：服上药7剂共14剂后，胸痛胸闷基本控制；心慌乏力、睡眠欠佳、头目眩晕进一步改善；双下肢浮肿明显消退；口水较多，饮食二便如常。面色晄白，神志清醒，声音清晰，舌质淡红，舌体适中，舌苔薄白，脉象弦细缓和。BP：124/76mmHg（已服自备降压药），HR：65次/分。心电图：陈旧下壁心梗，侧壁心肌缺血，心率已达65次/分。此为心气得复，心脉通畅，故胸痛胸闷基本控制；心气得复，脾胃得健，气血有源，心脑得养，故心慌乏力、睡眠欠佳、头目眩晕进一步改善；心气得复，脾气得运，水湿得行，故双下肢浮肿明显消退；口水较多，为脾湿未除所致。舌转淡红，舌苔薄白，脉转弦细缓和，皆为心气得复，心脉通畅，脉气畅行之征。药证相符，疗效满意，不另立方，为消除脾湿，3 上方改白术为焦白术20g，以增加健脾燥湿之功，取10剂，水煎分两次服，日一剂。成药继服，嘱同前。 四诊（2009年2月10日）：服上药10剂共24剂后，时值春节，停药10余日，胸痛胸闷未再发作，心慌乏力、睡眠欠佳、头目眩晕基本消除；双下肢浮肿消退，口水已无，面色转红，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细缓和。BP：120/74mmHg（已服自备降压药），HR：65次/分。心电图：陈旧下壁心肌梗塞，心肌缺血与前对比改善，心率达65次/分。此为心气得复，脾运得健，气血有源，心脉畅顺，水湿通行，心脑得养，心神得安，继服得润，故胸痛胸闷、心慌乏力、睡眠欠佳、头目眩晕、下肢浮肿等症均明显好转，舌脉已正常。上方继服7剂。以巩固疗效。成药继服，嘱同前。 案二，胸痹心水，心肺气虚，脾胃虚弱型，以保元养心汤合泄水汤加减养心理肺，健脾利水。 医案编号：054Q052 医院病历号：20081125001 王某，男，98岁。2008年11月25日初诊。发作性心慌气短、纳差腹胀、下肢浮肿19年，尿血2天。患者自述20年前（1989年）身体健康，耳不聋、眼不花，能骑车上路。1989年2月劳累受寒，首次出现头晕心慌、胸闷气短，经市一院检查：血压170/60mmHg，心电图：心肌缺血、室性早搏，诊断为高血压病、冠心病心律失常，经治疗好转。以后身体日渐多病，1990年患心肌梗塞，反复心衰；1992年老伴病逝，精神刺激，血压搏动达；1995年患脑硬膜外出血，经开颅减压好转。以后曾多次因感冒、咳嗽、心衰住院治疗好转。本次因户外活动劳累感冒诱发病情加剧，因医疗定点所限，住郑州市一院治疗，疗效不佳，于2008年11月5日诊断为冠心病心衰、尿血，来院服中药配合治疗。刻下症：心慌胸闷，气短乏力，腹胀纳差，下肢浮肿，尿血而不痛。面色暗红，神志倦怠，体态中等，声音清晰无力，舌质暗淡，舌体适中，舌苔薄白，脉象弦滑。心率：70次/分，心律齐、血压：134/52mmHg。尿检：红血球（）。心电图：陈旧心肌梗塞。患者98岁，已达高寿，素日情和志达，饮食有节，起居有常，不妄劳作，形与神俱，志憪少欲，心安不惧，形劳不倦，可谓养生有道。任教60余年，教书育人，桃李满天下，栋材众多，心安理得，为世人敬佩。尽管如此，生长壮老，天宇之规，脏腑虚弱，难御邪侵，疾病难免矣。《灵枢·天年篇》云：“五十岁，肝气始衰，六十岁，心气始衰；七十岁，脾气虚；八十岁，肺气衰；九十岁，肾气焦；百岁，五脏皆虚。”说明五脏随年龄而老化衰退，八十岁以后病端峰起，加之老伴病逝，时感孤独，精神内郁。高血压、冠心病、心肌梗塞、心衰、脑出血、感冒、咳嗽，肺部感染接踵而来，多次住院，转危为安。本次因户外活动劳累，感受寒冷，沉疴加剧。劳伤心脾，心脾虚弱，气血不足，寒冷伤肺，肺气虚弱，输布失调，水液失化，形成了心肺气虚，脾胃虚弱的基本病机。心气虚弱，无力帅血，血行不畅，心失所养；肺气虚弱，清肃失常，不能佐君行事，故心慌胸闷、气短乏力；脾失健运，水湿失制，肾失蒸化，水湿泛滥，故腹胀纳差、下肢浮肿；《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”明·张景岳《类经·疾病》云：“盖脾属土，其主运化；脾属金，其主气；肾主水，其主五液。凡五气所化之液，悉属于肾，五液所行之气，悉属于肺，转输于三脏之中，以制水生金者，悉属于脾。所以肿胀之生，无不由此三者。”寒冷邪侵，血脉内阻，下伤膀胱，血不循经而妄行，故见血尿；舌质暗淡，苔薄白，脉弦滑，皆为心脉瘀阻、水湿不化之征。中医诊断：胸痹心水，尿血。心肺气虚，脾胃虚弱。西医诊断：冠心病心力衰竭，血尿待查。以养心理肺，健脾利水，佐以止血为法，用保元养心汤加减。方药如下：人参10g（另包先煎），黄芪20g，炒葶苈子15g，炙杏仁9g，白术15g，茯苓20g，当归15g，仙鹤草20g，三七粉3g（冲），生麦芽20g，砂仁10g（另包后下），炙甘草6g。7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。嘱：避风寒、畅情志、勿劳累、少辛辣，早睡晚起，适当活动。 二诊2008年12月2日：服上药7剂后，心慌胸闷、气短乏力有所减轻；腹胀纳差、4 下肢浮肿有所改善；尿血已止。查面色暗红，神志清楚，声音清晰，舌质暗淡，舌体适中，舌苔薄白，脉象弦滑。BP：148/60mmHg，HR：70次/分。此为心肺气虚渐复，帅血之力增加，故心慌胸闷、气短乏力有所减轻；脾肾虚弱渐复，水湿得制，气化增强，故腹胀纳差、下肢浮肿有所改善；气血渐复，血循归经，故尿血已止；舌质暗淡，舌苔薄白，脉弦滑，有待血活瘀化，水湿畅运，方可逐渐好转。故上方改为保元养心汤合泄水汤加减。方药如下：太子参15g，生黄芪20g，炒葶苈子15g，车前草30g，生麦芽20g，白术15g，茯苓20g，制香附15g，砂仁10g（另包后下），檀香6g，桂枝3g，炙甘草6g。取7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。嘱同前。 三诊（2008年12月10日）：服上药7剂共14剂后，面色红润，精神振奋，谈笑如常，步态平稳，心慌胸闷、气短乏力明显改善；腹胀消除，食欲增加，下肢浮肿消退；小便清长。面色红润，神志清醒，声音有力，舌质淡稍暗，舌体适中，舌苔薄白，脉象弦滑缓和。BP：126/68mmHg，HR：68次/分。此为心气得复，心血得养，肺有宣降，脾健得运，水湿蒸化，气血运行趋于和平，故诸症明显好转，已近临床治愈。药证相符，药见功效，仍需巩固治疗，上方取7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。嘱同前。 四诊（2009年2月4日）：自述服2008年12月10日方7剂共21剂后，病情稳定好转，停药50余日。近三天因感受风寒，出现咳嗽频作，昼轻夜重，痰稠难咯，心慌胸闷、气短乏力，下肢轻度水肿，纳差腹胀。面色暗红，神志倦怠，声音清晰，舌质暗红，舌体适中，舌苔薄白，脉象弦滑。BP：136/60mmHg，HR：80次/分。此为风寒犯肺，心气受损，肺失宣降，心气不足，故咳嗽频作、痰稠难咯、心慌胸闷、气短乏力；肺气不足，水湿失布，脾气虚弱，水失制运，故下肢浮肿、纳差腹胀；舌质暗红，舌苔薄白，脉象弦滑，皆为心肺气弱，脾失健运之征。治以理肺散寒，健脾利水，方用止咳五炙散合泄水汤加减。方药如下：南北沙参各15g，炙麻黄10g，炙冬花15g，炙杷叶15g，炙杏仁9g，炙紫菀15g，白术15g，茯苓20g，苏叶15g，炒葶苈子15g，生麦芽20g，桔梗10g，炙甘草6g。取7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。嘱同前。 五诊（2009年2月11日）：服上药7剂共28剂后，咳嗽已止，痰少易吐；心慌胸闷、气短乏力明显好转；下肢浮肿消退，纳差腹胀明显改善；面色红润，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦滑缓和。BP：130/60mmHg，HR：68次/分。心电图同前。此为风寒消散，肺气宣降，痰湿运化，故咳嗽已止，痰少易吐；肺气得复，心气有力，心得所养，故心慌胸闷、气短乏力明显好转；脾运得健，水湿运化，故下肢浮肿消退，纳差腹胀明显改善；面色红润，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦滑缓和，皆为外邪消退，水湿得化，气血和平之象。为巩固疗效，二诊方取10剂，水煎服，日一剂。因患者属高寿老年，五脏虚弱，最易招邪，诱发病情，嘱咐病人，牢记平时避风寒、畅情志、勿劳累、少辛辣，早睡晚起，适当活动。 ⑴本方之主旨，一是益气养阴治其本；二是活血通脉以治其标。在临证应用中，重在益气养阴，因益气方能帅血有力，养阴方能血充而不粘稠；勿忘活血通脉，脉通则血行，血行则心得荣养。此为气旺有力，阴血冲盛，血和脉通，已达气血和平之目的。故在临床应用时，应根据症情变化随时加减。 ⑵在病情明显好转时，应嘱咐病人坚持治疗，以巩固疗效。可适当减量或间日一剂，或减中药汤剂为代茶饮。 ⑶胸痹心痛常易复发，必须注意平时调养。做到避风寒、戒烟酒、畅情志、勿劳累、通二便、限肥甘、少辛辣、适运动以获七分调养之效。 保元养心汤已成为院内心血管内科常用基本方剂，广泛应用于临床。用于气阴两虚兼血瘀证的胸痹（冠心病）。症见：乏力气短，口干心烦，自汗盗汗，胸闷隐痛，失眠多梦，舌5 质偏红或有瘀血斑点，舌苔薄白，脉沉细数无力或结或代等的防治。保元养心汤是气阴两虚兼血瘀证的胸痹（冠心病）的常用基本方剂。应用于临床已二十余年，以其良好的临床疗效和安全性高而深受广大患者的认同。为防治胸痹（冠心病）做出了巨大贡献。保元养心汤对冠心病患者乏力气短，口干心烦，自汗盗汗，胸闷隐痛，失眠多梦等症状有显著的疗效。保元养心汤服用时间与疗效呈正相关，即服药时间越长疗效越好。保元养心汤的临床应用中，未发现不良反应，是非常安全的中成药，二十余年来临床应用，未发生一例严重不良反应。保元养心汤可以提高患者的生活质量，降低住院率，值得临床推广。 与本方有关的论文： ⑴张笑丽，朱翠玲，袁智宇，等. 保元养心汤治疗冠心病365例临床观察J. 中国实验方剂学杂志，2002，（01）. ⑵袁智宇，袁灿宇，袁晓宇. 袁海波运用保元养心汤治疗胸痹经验J. 中医杂志，2003，11