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《金匮要略》 将胸痹的病因病机概括为 “太过不及” “阳微阴弦” 。 “夫脉当取太过不及， 阳微阴弦，即胸痹而痛， 所以然者， 责其极虚也。今阳虚知在上焦， 所以胸痹心痛者， 以其阴弦故也。 ” 太过主邪气盛， 脉象表现为尺脉弦， 主下焦阴寒痰饮盛， 即阴弦；不及主正气虚， 脉象表现为寸脉微， 主上焦心气不足， 即阳微。下焦阴寒痰饮乘上焦心气之虚， 上犯阻滞气机， 则发胸痹。上焦心气不足则不能鼓舞气血正常流动， 气血运行不畅， 痹阻上焦， 则病胸痹。下焦阴寒痰饮盛指下焦肾阳不足， 肾脏失去正常主水功能， 水液代谢失常， 水饮内停， 日久蕴结成痰， 阴寒水邪上逆， 阴乘阳位， 痹阻胸阳， 发为胸痹。本病的发病特点表现为中老年多病， 年过半百， 气血渐衰， 气衰则鼓动无力， 血衰则不能正常濡养， 正所谓“不通则痛” “不荣则痛” 。寒性凝滞， 寒主收引， 寒邪易袭阳位， 使血行瘀滞， 发为胸痹。诚如 《医门法律·中寒门》 所云：胸痹心痛， 然总因阳虚， 故阴得乘之。 ” 饮食不节， 嗜食肥甘， 嗜烟酒成癖， 损伤脾胃， 聚湿生痰， 阻滞脉道， 发为胸痹心痛。忧思伤脾，劳倦伤脾， 郁怒伤肝， 脾主运化， 肝主疏泄， 若情志失节， 可致气机不畅， 运化失调， 不通则痛， 则发胸痹心痛。本病病位在心， 与肺、 脾、 肝、 肾关系密切。病机特点为本虚标实， 虚实夹杂。本虚为气血阴阳亏虚，肺、 脾、 肝、 肾亏虚， 心脉失养， 标实为气滞、 寒凝、 血瘀、 痰浊痹阻心脉。 瓜蒌薤白半夏汤出于张仲景 《金匮要略》 ：胸痹不得卧， 心痛彻背者， 瓜蒌薤白半夏汤主之” ， 原方由瓜蒌、 薤白、 半夏组成。 升陷汤出自于张锡纯的《医学衷中参西录》 ：治胸中大气下陷， 气短不足以息。……其脉象沉迟微弱， 关前尤甚。 ” 原方为胸中大气下陷， 气短不足以息者而设。张锡纯认为 “大气”存在于胸中， 包绕肺外， 乃胸中之气， 宗气也。宗气由肺吸入的清气与脾胃运化生成的水谷之气相合而成， 主要功能有二：即走息道以行呼吸， 贯心脉以行气血”。方由黄芪、 知母、 升麻、 柴胡、 桔梗组成。 去原方中具有滋阴之弊的知母， 改为入心、 脾、胃、 胆、 大肠经兼有燥湿、 清郁热作用的黄连， 同时加入西洋参、 赤芍、 茯苓、 生龙骨、 生甘草。 瓜蒌清肺胃之热， 润肺燥而化热痰、 燥痰，利气下行而宽胸散结， 润肠通便给邪以出路； 薤白辛、 温以散阴寒， 通胸阳之痹， 行气导滞以助脾胃运化； 半夏辛开散结， 化痰消痞， 为燥湿化痰、 温化寒痰之要药。西洋参既能补心气以助心行血， 又能益脾气以杜湿生痰。黄芪补气健脾， 升阳举陷， 其性稍热佐以黄连凉之； 赤芍善行血通脉， 逐瘀止痛； 茯苓善利水渗湿， 使湿无所聚， 痰无由生， 益心脾而宁心安神。 《神农本草经》 ：主胸胁逆气， 忧恚惊邪恐悸， 心下结痛……利小便” ； 柴胡为少阳之药， 能引大气之陷者自左上升； 升麻为阳明之药， 能引大气之陷者自右上升； 桔梗为药中之舟楫， 能载诸药之力上达胸中； 生龙骨镇惊安神； 生甘草清热解毒， 调和诸药。全方以补为通， 通补兼施， 使补而不滞， 通而不伤正， 邪正兼顾， 标本兼治， 共奏益气升阳、 化痰通脉之功。 临证加减 《灵枢·五味》 曰：心病易食薤” 这是关于胸痹病最早的食疗记载。 《金匮要略》 在此理论基础上提出了三首治疗胸痹病的方剂， 分别为治疗胸痹典型症候的瓜蒌薤白白酒汤， 治疗痰饮壅盛的瓜蒌薤白半夏汤， 和治疗胸痹偏实的枳实薤白桂枝汤。若有痰火扰心见胸闷烦躁， 失眠多梦症状者加用枳实、 竹茹、胆南星； 若有血瘀见胸痛彻背、 背痛彻心症状者加用元胡、 郁金、 葛根； 若有胃脘胀闷不适加厚朴、 枳实； 若有情志不遂加香附、 郁金； 若有少寐、 心神不宁加木香、 酸枣仁、 远志； 若腰膝酸软、 神倦怯寒加仙茅、 淫羊藿； 若有畏寒肢冷加桂枝， 或易西洋参为红参； 若心悸气短， 动则尤甚， 加麦冬、 五味子； 若心悸盗汗， 舌红少苔， 脉细数， 加柏子仁、 当归； 若便溏者， 加山药、 马齿苋、 薏苡仁、 秦皮； 若有夜尿频， 加乌药、 益智仁； 若有大便干， 加槟榔； 若有纳少者，加鸡内金、 焦三仙； 若有头痛， 加川芎； 若有目干、目涩， 加菊花、 青箱子； 若有手足麻木， 加羌活、 鸡血藤； 若伴有血压高属肝阳上亢者， 加天麻、 钩藤、 黄芩、 栀子； 若有尿路感染加白花蛇舌草、 白茅根； 若有尿糖、 血尿加大蓟、 小蓟； 若血脂高， 加生山楂、 决明子。 |
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