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不得不说，看到这篇文章，芸菱不禁为小和尚老师竖起大拇指，写的真好！其实，一直以来，芸菱忘记告诉大家了，小和尚和郭威老师（就是那个周周给大家讲经方的老师呢~）都是不到三十岁的年轻大夫呢！他们不仅谦虚而且好学，而且而且都是男神级别的暖男奥！话不多说，快来看文章吧！ 阅读小和尚老师的另一篇文章，点击下方链接： 湿热证，即湿与热相合致病的常见病证，可分为外感引起的湿热证，即湿温病，与内伤杂病中的湿热证。二者的区别在于前者发病有明显的季节性，多有发热的症状；后者四季皆可发病，不一定伴随发热。二者的共同点：都与脾胃关系密切，前者以脾胃为中心，弥漫周身，阻滞气机，导致水液代谢失常，后者则常有脾虚湿滞的内伤基础，此其一也；发病过程有矛盾的症状，病邪有热，但身热不扬，口不渴或喜热饮，不烦躁，大便数日不行，但不燥结，脉不数，或缓或滑，苔腻或白或黄，此其二也；病程长，湿邪粘腻，不能速除，缠绵难愈，此其三也。 湿温病与内伤湿热证可相互影响，两者大多伴有脾胃内伤的基础，反之又进一步影响脾胃的功能，如薛生白在《湿热病篇》中说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”，吴瑭在《温病条辨》中也指出“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿”的发病机理。 1湿热证的治疗 开上：宣化上焦，上焦一般湿重于热，用辛温宣透，芳香化湿之品疏通肌腠，使腠理通达，气机通畅，微有汗出而邪从汗解，此外，肺为水之上源，主通调水道，通过宣肺，条达气机，也有利于湿邪的排出。 畅中：运化中焦，中焦是湿热证的病变中心，上下二焦的病变皆可伴见中焦的症状。湿热在中焦，多用辛苦之品，辛能开郁醒脾，宣通气机，苦能燥湿降浊，焦苦之物还能醒胃消导，根据湿热的比重，酌加苦寒燥湿之品。 渗下：渗利下焦，湿热在下焦当因势利导，淡渗利湿，使湿浊从二便排出。 2宽胸理气法的运用 1）经典中的理法方药——宣肺法 痰饮水湿本为一物，治法同中有异，异中有同。《内经》有“开鬼门”的要旨，开鬼门即是宣肺发汗。《金匮要略·水气病脉证并治》中也提出：“当发其汗”、“当发汗乃愈”，其所用发汗之物皆是辛温宣肺之品。吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》说：“湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉而退，故难速已……（三仁汤）轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。” 由上可见，宣肺能宣透肌腠，使湿随汗出，又能宣通气机，有利于湿邪的排出，故在湿热证的治疗中有着重要的地位。常用的药物有麻黄（越婢汤、越婢加半夏汤、麻杏苡甘汤）、杏仁（三仁汤、杏仁滑石汤、三石汤）、藿香（藿朴夏苓汤、甘露消毒丹）。这些方子的治疗主症大多是兼见三焦的症状，所以应用这些较通用的开肺气之品。 2）扩展运用——宽胸理气 有了以上基础，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》的“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”就比较好理解，陈修圆“水行气顺不求奇”、“气开结散勿迟疑”的总结甚是恰当！本篇所论胸痹心痛短气多为痰饮为病，既然杏仁能通过宣肺理气达到行水去湿的目的，而肺居上焦，为水之上源，那宣通上焦胸肺的气机是否也能达到这种效果呢？特别是本有痰浊痹阻胸阳，气机阻滞的情况，便可一箭双雕。 3）瓜蒌薤白半夏汤在湿热证中的应用 方中瓜蒌涤痰散结，宽胸利膈，薤白宣通阳气，散寒化痰，半夏化痰降逆，三药合用，共奏化结聚之痰浊，宣郁遏之阳气的功效，为治疗胸痹的常用方剂。此外，瓜蒌，归肺、胃、大肠经，尚有清热涤痰，润燥滑肠之效；半夏，归肺、脾、胃经，还有燥湿化痰，降逆止呕之功，薤白，归心、肺、胃、大肠，还有行气导滞之用，小陷胸汤治“小结胸病，正在心下，按之则痛”，可见瓜蒌、半夏也为中焦脾胃之常用药，四逆散中阳气郁遏，泻利下重加薤白，可见薤白也为胃肠之要药。 综上，笔者认为瓜蒌薤白半夏汤不仅适用于胸阳为痰浊痹阻而发胸痹之证，还适用于湿浊壅遏阳气，渐次化热，湿热交混，气机呆钝之证，故笔者将本方多次试用于湿热证以中上二焦为主的病证中，效果尚满意。 3病例举隅 案1 黄某某，女，50岁。初诊：2016年8月19日。外科住院病人，双上肢麻木、腰痛、右下肢发胀，诊断为颈椎病、腰椎间盘突出症，邀我科会诊以求针灸治疗。患者尚有一症甚是苦恼，时值季夏，剑突以上汗多、下无汗，不分昼夜，心烦，略有气短，小便觉烫，无尿痛，余无不适。舌暗略红苔薄白腻，脉寸弱关尺滑。思及仲景所言之“但头汗出，余处无汗，齐颈而还”皆是热与邪结（大陷胸汤、茵陈蒿汤）或热郁于内（栀子豉汤），不得外发，阳热上蒸所致。 本患者小便烫、舌偏红，有热无疑；脉得之阳微阴弦，虽无明显胸痹心痛短气，其略有气短也符合茯苓杏仁甘草汤“短气”之胸痹轻证，舌苔腻亦为痰湿之征。故辨证为痰浊痹阻，阳郁化热，心火下移小肠，湿热上蒸，故治疗以开胸涤痰，行气利水为法，佐以开郁泻热，导热下行。 药物：瓜蒌（打碎）20g，薤白6g，法半夏（打碎）10g，杏仁（打碎）10g，茯苓20g，炙甘草6g，炒栀子10g，淡豆豉10g，生地黄15g，川木通10g，竹叶10g，丹皮10g。3付。 二诊：2016年8月22日。上方服3付，上半身汗多、气短、小便烫均愈。今晨眼干涩，口苦。舌暗苔薄腻，脉寸沉关尺滑。舌脉未平，上方继服以资巩固，加桑叶10g、菊花10g、酒黄芩10g清肝明目。3付。 案2 李某，女，62岁。初诊：2016年8月27日。心内科住院病人，患者因常年失眠请我科会诊。床边查看病人，患者背着Holter，问其心悸气短、胸中憋闷等症皆无，入睡困难10余年，入睡后亦容易惊醒，睡眠差之次日则乏力，平时体力尚佳，偶有胃脘胀满，无口干口苦，无头晕头痛，二便亦尚可。舌暗，苔腻黄白相间，脉滑，尺脉稍弱。症舌脉结合，辨为痰热内扰，予温胆汤。 思之，患者因偶发心律不齐而行动态心电检查，反复追问，平时确无心悸气短、胸中憋闷疼痛等症，脉亦未见结象，寸脉也平，不符合胸痹诊断；但有瓜蒌薤白半夏汤用于中上二焦湿热证的想法，遂合入方中：陈皮10g，法半夏（打碎）15g，茯苓12g，炙甘草6g，竹茹6g，枳实12g，炒薏仁18g，瓜蒌（打碎）20g，薤白5g，生姜5片。3付。 次日一早，患者从病房来我科门诊说昨夜虽未快速入睡，但睡眠“踏实”，今晨起也觉胸中舒畅，反问其昨日回答无心悸气短、胸中憋闷疼痛等症，为何有舒畅之感？答到“可能以前已经习惯，没觉得那样有什么不舒服，今一对比，才有这样感觉”；并且今晨食欲也较以前好，且食后无胃脘胀满。温胆有效在意料之中，一付就有此变化倒觉惊喜。后又本方服1周，失眠、乏力、胃胀等基本已愈；舌苔尚薄腻，右关明显较寸尺两部滑，再以二陈汤加味调治两周，症状未再发生。 |
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