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《中医脏腑理论实例讲解》常见病医案----失眠、神经官能症

2014-01-03  yandsh

1、失眠(虚火扰心)

  李某,女,58岁,干部。197744日初诊。睡眠不宁,梦多,口干,心烦,惊悸,汗出,头昏,眼花,精神较差,小便黄。舌质红,苔薄白,脉弦细。

此乃因工作紧张,虚火扰动,神不安宁。宜用养心安神镇静法。

方药:夜交藤18 g,合欢花12 g,炒枣仁18 g,朱茯神15 g,朱麦冬12 g,石斛9 g,琥珀l g,丹参24 g,柏子仁、竹叶各9 g,连翘15 g,苏梗、桔梗各6 g,牡蛎18 g,甘草6 g,珍珠母30 g(先煎)3付,水煎服。头晕痛,睡眠梦多、惊悸减轻,欲呕。苔薄白,脉弦细。仍照上方加减:珍珠母30 g,夏枯草12 g,桑叶、菊花各9 g,杭白芍12 g,连翘9 g,茯神、石斛、麦冬、丹参各15 g,炒枣仁、夜交藤各18 g,广陈皮9 g,竹茹、甘草各6 g3付。惊悸未作,头晕、睡眠好转,精神较佳。苔薄白,脉细。原方去桑叶、菊花、珍珠母、连翘,加紫石英、钩藤各9 g,琥珀、朱砂各1 g(冲服)3付。(《临证医案医方》198l33)

  【按语】

本案失眠,病机为虚火扰心。惊为肝胆虚火妄动,悸则火扰心营。惊悸失眠为神经系统疾患。治疗应用养心安神镇静法。方中以夜交藤、合欢花、炒枣仁、茯神养心安神;石斛、麦冬、柏子仁、丹参以养心阴;珍珠母、紫石英、菊花、连翘平肝清火;朱砂、琥珀安神镇静;甘草润脏和中。

2、失眠(血不养心)

  丁某,女,成人,干部。1977721日初诊。产后月余,头晕,心悸,汗出,失眠,梦多,易惊,背沉,大便干,小便黄。舌质红、苔薄黄,脉细微数。

此乃产后失血,营血未充,劳神过度,神不内守。

治宜养血安神法。

方药:夜交藤15 g,合欢花9 g,炒枣仁18 g,茯神12 g,麦冬、沙参、石斛各9 g,杭白芍12 g,丹参15 g,当归身9 g,远志6 g,柏子仁、龙齿各9 g,牡蛎、瓜蒌各24 g。水煎服。上方共服6剂,头晕、心悸、汗出减轻。大便已不干,仍背沉,梦多,纳食不佳,苔薄白,脉细。原方去瓜蒌、牡蛎,加建曲9 g,谷芽、麦芽各12 g。服药3付,诸症均减,仍睡眠不宁,易惊。苔白腻,脉细。拟以和胃安神法,方用:夜交藤15 g,合欢花9 g,炒枣仁12 g,朱茯神、朱麦冬、石斛、远志各9 g,丹参12 g,当归身、龙齿、建曲各9 g,谷芽、麦芽各12 g,广陈皮9 g,焦山楂12 g,佩兰9 g3付。(《临证医案医方》198132)

  【按语】

本案失眠,病机为血不养心、产后失血,营血未充,本应安静调摄,今反劳神,营血益耗,虚火内生,上扰心舍,阴不足于下,神不安于上,故晕悸失眠。方中养血用丹参、白芍、当归身;养心阴用沙参、麦冬、石斛;安心神用夜交藤、合欢花、炒枣仁、茯神、远志、柏子仁;潜阳镇惊用龙齿、牡蛎;建曲、谷麦芽、陈皮、焦山楂、佩兰和胃;瓜蒌润便。

3、失眠(心阴不足)

  李某,女,32岁,教员。初诊日期:1975618日。夜寐不安,不易入睡,时时惊醒,病已2年,疲乏无力,心悸健忘,胸闷气短,入夜咽干,纳谷不馨,月经不调,日渐消瘦,舌质红绛无苔,脉细弦稍数。经云:阳足乔盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑也。舌红绛,脉弦数,入夜咽干均系心阴不足之象;心阴不足,虚阳浮越,神不守舍而不寐,然胸闷气短,疲乏无力,心悸健忘,此证属气阴皆虚。

当和血通阳,补益心气,育养心神,宁神定志。

方药:当归身10 g,紫丹参12 g,白檀香5 g,细砂仁3 g,酸枣仁6 g,炙远志6 g,北五味5 g,玉桔梗6 g,煅牡蛎12 g。上方连服30余付,已能入睡,胸闷、气短也消失。(《言庚孚医疗经验集))198020)

  【按语】

本案失眠,病机为心阴不足。本患者有明显心气不足,气血流行不畅之见症。心气与心血,心阴与心阳,当以心气、心阳为重点,和血通心阳,方选丹参饮,丹参和血而养血;檀香、砂仁芳香开窍通阳气;桔梗升提引药人心经;牡蛎重镇,使浮越之阳人于阴,使阴平阳秘而取效。

4失眠、纳呆(心脾两虚)

   刘某,女,32岁,199241日就诊。半年前,丈夫出国,遂相思不已,茶饭不思,神疲体倦,懒于言语,渐至失眠,心悸气短,精神恍惚,大便不畅,舌淡苔薄白,脉濡细。证属心脾两虚证,用归脾汤加味。处方:党参15 g,白术12 g,黄芪15 g,当归12 g,茯神15 g,炒麦芽15 g,龙齿20 g,远志6 g,酸枣仁30 g,木香10 g,龙眼肉12 g,鸡内金15 g,合欢皮30 g,甘草6 g,生姜3片,大枣5枚,3剂,水煎服。服药后,食欲稍增加,精神状态和失眠均有好转照上方继续加减服用12剂后,诸症悉除。

  【按语】

本案失眠,纳呆,病机为心脾两虚。本例因思虑过伤及于脾气,暗耗于心血,心血不足不能上奉心神,以致心脾两故用归脾汤加味,以健脾益气,养心安神,用药与病机相合,故能获得较好的疗效。

8失眠(阴虚肝旺,痰热内扰

高某,男,54岁,干部。初诊(1963lO4):自19625月份开始,失眠、头晕、耳鸣、健忘,饮食二便如常。舌质红带青,有裂纹,苔薄黄,脉细弱。阴虚阳亢,心肾不交,治拟育阴潜阳,交通心肾。方药:元参9 g,麦冬9 g,生地9 g,山萸肉5 g,怀山药9 g,丹皮9 g,泽泻9 g,牡蛎30 g,珍珠母30 g,炙远志5 g,茯神9 g7剂。症状已减。原方服7剂。近2日睡眠较差,未入睡而有鼾声(自诉打鼾时神志完全清楚,入睡后反无鼾声,此与常人异),头脑作胀,口干能饮。舌质红,中有腻苔兼见碎纹。阴虚心。肾不交,痰热内蕴,前法中加入清化之品。方药:元参9 g,麦冬9 g,生地9 g,五味子3 g,云茯神9 g,丹皮5 g,泽泻9 g,半夏6 g,黄芩5 g,海浮石12 g,珍珠母30 g,牡蛎30 g,炙远志3 g7剂。近日寐尚安宁,鼾声亦少,其他症状亦减。脉细,舌质淡红中剥苔黄腻。阴虚痰热内蕴,再拟前法出入。元参9 g,麦冬9 g,丹皮5 g,川贝母9 g,半夏9 g,炙远志3 g,黄芩5 g,珍珠母30 g,牡蛎30 g,海浮石12 g,炒枣仁9 g7剂。夜寐尚安,舌质红有碎纹,苔黄腻渐化,脉小带滑,再从前法。原方7剂。近来夜寐尚安,晨起口干多饮。脉细,舌红有碎纹。阴虚未复,痰热未清,仍从前法。方药:元参9 g,麦冬9 g,黄芩5 g,半夏9 g,炙远志3 g,炒枣仁9 g,珍珠母30 g,牡蛎30 g,川贝母9 g,朱灯芯二扎,7(间日服一剂)。两周来间日服药1剂,仪2夜入眠较艰,精神欠安,头昏心烦。脉小带弦,舌红。阴虚火旺,痰热内恋,再从前法。原方加川黄连l g7剂。头胀神倦,心烦。脉小弦,舌红有碎纹,苔腻。阴虚肝旺,痰热内阻,前方加味治之。原方加陈胆星5 g7剂。迭进养阴平肝、清化痰热之剂,自诉睡眠大有进步,本周来基本上无失眠现象,脉舌如上.方再进7剂。两周来,仅昨晚有一次失眠。舌质红,有碎纹,脉细带弦。再拟滋阴清肝,兼化痰热,以善其后。方药:元参9 g,赤白芍()9 g,炙远志5 g,陈胆星3 g,炒枳壳5 g,炒竹茹9 g,半夏6 g,陈皮5 g,丹参9 g,交泰丸(吞服)3 g7剂。(《医案选编》197784)

【按语】

本案为不寐症。本例长期不寐已有半年,初诊时主诉服任何西药已失效,故远道来沪就诊。患者头胀心烦不寐,口干欲饮,舌红,脉小弦等症状,是阴虚肝旺的主要依据,故采用六味地黄加入潜阳安神药为基本方。又鉴于鼾而不寐,舌苔腻的特点,辨证认为痰热内扰,因此,从第二诊起,在前法中加入清化痰热之品,取清气化痰丸,温胆汤之意,用药如半夏、黄芩,海浮石、黄连、川贝母、胆星之类。先后共诊10次,调治2月余,症状基本消失,即返原地工作。

8、严重失眠(肝阳偏旺,心神不守,脾肾两虚)

汪某,男,36岁,北京某医院胸部外科医生。初诊日期:19671217日。问诊:主诉彻夜不眠已34天。患失眠症已数年,因每晚均服安眠药,渐致服一般安眠剂如眠尔通等均无效,而改服水合氯醛,并且用量亦渐渐增大,常常1次服用超过一般用量的数倍,习以为常,大便经常溏泄。参加卫生部赴西北医疗队到甘肃后,仍每晚服用水合氯醛等安眠药。近67天来因做手术多,工作过于劳累,精神紧张,故虽服大量安眠药也是通宵不能人睡。最近二三晚每于睡前一次服lO%水合氯醛液100 ml,也不能入睡.反而烦躁不能静卧,时而从床上下来,在地上蹲一会儿,时而门站着吹吹风,时而到门外走一走再回来,总之一夜不能卧、不能眠,眩晕,不思食,大便一日六七次。心慌,心跳(有时达140min),性情烦躁。为此特由集体宿舍搬到旅馆住单人房间已数日。望诊:发育正常,营养一般,神情紧张。舌苔白,略乏津液。闻诊:语清楚,声音正常。切诊:腹诊未见异常。脉象沉细滑数,右尺弱。辨证:综观脉证,诊为肝阳偏旺,心神不守,脾肾两虚所致的失眠证。治法:平肝潜阳,养心安神,健脾和中。方药:生石决明(先煎)30 g,生龙牡(先煎)15 g,生赭石(先煎)25 g,炒枣仁15 g,朱远志9 g,朱茯神12 g,杭白芍9 g,生白术9 g,清半夏9 g,北秫米9 g,明天麻6 g,双钩藤15 g,炙甘草4 g1剂。药后夜间能静卧,据其爱人说曾睡了一会儿,昨晚服中药,只吃眠尔通2片,未服水合氯醛。大便次数增多,一日约10次,但精神好转,头晕减轻。舌苔化薄了一些。再加减前方。方药:生石决明(先煎)15 g,煅龙牡各15 g(先煎),朱远志9 g,朱茯神12 g,清半夏9 g,北秫米9 g,杭白芍9 g,炒白术9 g,明天麻6 g,双钩藤15 g,炒枣仁12 g,炮姜3 g,炙甘草6 g,诃子9 g,煨葛根6 g1剂。已能安卧,大便13次,夜间能睡一会儿,食欲增加。未服西药安眠剂亦能入睡,自觉身体有恢复,已与在北京时差不多了。舌、脉同上次,再加减前方,以巩固疗效。(《从病例谈辨证论治》198245)

【按语】

本案严重失眠,病机为肝阳偏旺,脾肾两虚。肝为罢极之本,因过度疲劳而彻夜不寐、性情急躁、头目眩晕,知为肝阳偏旺,阴阳失调,阳不入于阴中所致。肝旺害脾则不思食且大便溏泄。后天失养,生化乏源而见脉细血虚,血不荣心再兼用心过度致心神不守而严重失眠,且见心慌。右尺脉弱为肾阳不足,。肾阳虚不能温煦中焦,中湿不化,不但加重大便之溏泄而且影响心。肾之相交,亦加重失眠..方中以生石决明养肝阴、潜肝阳,生龙牡潜阳安神,生赭石重镇平肝并能安神为主药。以炒枣仁敛神养心,朱远志交通心肾以安神,朱茯神养心安神并能益脾,杭白芍柔肝益脾为辅助药。以清半夏配北秫米和中益脾而安神,生白术配炙甘草健脾益气为佐药。以双钩藤、明天麻平肝熄风为使药。共成平肝潜阳,养。心安神,和中健脾之剂。

 

1、强迫性神经官能症(心肝失养,气郁不舒)

黄某,女,38岁。初诊(19701019):患者在1965年因工作繁忙并有情绪,一连20余天,晚上睡眠不稳,以致精神失常。曾于北京某医院3次电疗后恢复。19673月,又因家事顾虑小发作1月余。19708月产后因情绪受刺激而又引起发作,感到胆小恐惧,啼啼哭哭,整夜不眠,甚至有消极思想,要求中医针灸治疗。初诊时,衣履整洁,仪态端正,面色暗滞,精神不振,言语对答切题,记忆、计算尚可,智能、定向无缺损,舌质淡苔白,脉形濡绌。诊断:强迫性神经官能症。治疗经过如下。第一阶段(17),取穴:印堂一心区,安眠㈦(轮用),内关,平针轮刺。耳针:交感。患者思想负担沉重,对针刺没有信心,夜间自用安眠剂(氯丙嗪、利眠宁),所以经针刺7次,虽下午比较好些,但上午仍愁眉不展,哭泣不休。第二阶段(816),取穴:组:同上;组:心俞、肝俞、脾俞。耳针:心、神门。,患者心脾血虚,肝郁不达,故仍守前法,参合心、肝、脾、背俞穴位,调养心脾、疏和肝气,针对病人的思想情况,除针炙外,结合做思想工作,并考虑到患者上午存在抑郁症状,是否和安眠剂的抑制作用有关,因此,改在晚上到病人家中,在临睡前给她治疗,帮助病人建立针刺治疗的信心,去掉了安眠药,以后上午精神逐渐好转,不再啼哭。第三阶段(1730),取穴:巨阙、中脘、建里、内关、平针轻刺。针刺治疗取得了疗效,病者的信心增加,要求连续针刺,每次均感舒松,并配合内服中药加味温胆汤,逐渐脉转缓和,腻苔化薄,胸闷解除,症情巩固而停止治疗,随访至今,工作情况良好。(《医案选编))1977200)

【按语】

本案为强迫性神经官能症。心藏神,心虚则悲,悲则忧,肝藏血,血不足则恐,病者心肝禀赋不足,复因产后失血,心肝失养,情绪受刺激,以致气郁不舒,胸膈痞闷,神志不伸而发病。故治疗前以宁神解郁,安定五藏为主。取印堂位在前额眉间透面,针穴心区配安眠,都是宁神之意,加内关以宽胸解郁,耳穴交感以调整内脏功能,是安五藏之意。但第一阶段因病者思想顾虑未解除,同时,存在药物的副作用,所以治疗未收满意效果。第二阶段加做思想工作,并加用心俞、肝俞、脾俞,以疏肝宁神,健脾化浊,佐以耳穴心区,神门以安神,并停服镇静剂而病获转机。第三阶段,改用巨阙、心募以补益心气而宁心神,配中脘、建里以宽中开郁,和胃降浊,佐以内关而收痊愈之功。

8、神经官能症(心脾两亏,血不养脑)

王某,女,33岁,演员。初诊:1975410日。失眠10余年,今年起尤为严重。近3月来临睡服安眠药,入睡不到3小时,甚至仅睡1小时。醒后心悸不宁,烦躁,不能再入睡。上午头昏,下午头胀痛,晚上头痛尤甚,头部筋脉紧张,颈部板紧不舒,食欲不振,嗳气,每餐仅吃1两,健忘,思维不易集中,情绪抑郁,以往便秘,近一月来大便日行23次,精神疲乏,怕冷,腰痿带下。脉弦细,舌质淡青,苔薄腻。脾胃运化不健,生化之源不旺,气血方虚,血不养心,以致心神不安,肝火上扰,由失眠心悸引起头昏胀痛之症。治拟补养心脾为主,方用甘麦大枣汤合定志丸意。方药:炙甘草9 g,淮小麦30 g,大枣5枚,郁金9 g,菖蒲9 g,炙远志5 g,党参9 g,木香6 g,珍珠母30 g6剂。大便转稠,每天1次,胃纳略振,每餐1两余,但食后仍胀气,睡眠约34 h,晚上头痛亦有减轻。脉弦细,舌淡青,苔薄腻。再守原意。方药:炙甘草9 g,淮小麦30 g,大枣5枚,郁金9 g,菖蒲9 g,党参9 g,珍珠母30 g,大腹皮9 g,旱莲草12 g,佛手6 g7剂。睡眠续有进步,可达4小时,安眠药片已减少,头痛亦轻,腰痿带下,左胁胀痛,乏力。脉弦细,舌淡青。再予补养心脾为主,加入益肾止带之品。方药:炙甘草9 g,淮小麦30 g,大枣5枚,郁金9 g,菖蒲9 g,党参9 g,青陈皮各9 g,佛手9 g,狗脊12 g,椿根皮9 g7剂。各症续减,胃纳进步,每餐l2两,头晕。睡眠可达45小时,再守原意。原方去椿根皮,佛手,加夜交藤30 g,旱莲草15 g6剂。(《黄文东医案》197763)

【按语】

本案为神经官能症。患者由思虑劳倦导致心脾两亏,脾不健运,气血生化不旺,心失所养,而成失眠、健忘,思维不易集中,系血不养脑所致。黄医师治病之法,首先抓住脾胃这一关键。因此,患者心血虽亏,但治疗重点不在养血,而在补脾益气。如胃纳增加,大便正常,则营养吸收较好,气血渐充,而心神得以安宁。用甘麦大枣汤为基础方随症加减,治疗一月余,睡眠明显进步,胃纳转佳,大便成形。可见阴血虚而脾运不健,不一定用滋养阴血之品,以免妨碍运化功能。重点抓住健脾益气,以助生化气血之功,使严重失眠症,逐步好转。

 

9、神经衰弱(阴虚内热)

曾某,男,30岁,公社干部。初诊(197139):患头晕、健忘、心悸、彻夜不眠,神思恍惚已有五年,就诊于几个医院均诊断为严重的神经衰弱,服中、西药无效。面色潮红,烦躁不安,口苦,尿黄。舌质红,脉微数。心、肝、肾三脏阴亏,虚火浮越,拟百合地黄汤加味。方药:百合30 g,生地30 g,景天三七30 g,朱灯芯3 g7剂。脉症如前,服药后仍未见效。前方加鸡子黄一只冲调。6剂。服上方第3剂后,开始夜能安睡,但神思恍惚,心悸不安。脉弦数,舌质红。前方去鸡子黄,加生猪心1只,剖开,纳入朱灯芯煎服。7剂。心悸头晕好转,夜能人睡,晨起自觉神气清爽,午后较差,口仍苦,尿黄较淡,脉苔如前。原方再服10剂。症状均有好转,因回乡生产心切,要求处方长期服用。方药:生地500 g,百合1 500 g,知母240 g,五味子90 g,麦冬50 g,淮小麦500 g,炙甘草30 g,大枣(煮熟打烂和蜜为%)soo g。每服9 g,晨晚各1次。隔日用景天三七30 g,朱灯芯30 g,纳入猪心内煎服。自服上方后,逐渐恢复健康,1年多未发病。(《医案选编》197786)

【按语】

本案为神经衰弱。《金匮要略》论百合病重点是神思恍惚,口苦,小便赤,脉微数,与本例的主症吻合。其他如心悸、健忘、头晕、不寐、亦无非系阴虚内热所引起。因此采用百合地黄汤为主方,以百合宁心清热,生地滋养阴血,补肾水真阴之不足,对阴虚火旺者甚官。其他加减均系镇静、安神、降心火之品。丸剂则由百合地黄汤(百合、地黄)、百合知母汤(百合、知母)、甘麦大枣汤(甘草、淮小麦、大枣)组合而成,功能滋阴降火,养心安神。景天三七功效为养心、平肝。

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