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肺炎（pneumonia）是指终末气道 肺泡和肺间质的炎症 可由病原微生物理化因素免疫损伤过敏及药物所致 细菌性肺炎是最常见的肺炎也是最常见的感染性疾病之一在儿童老年人群及免疫抑制患者中病死率较高 致病菌 细菌性肺炎的常见细菌有肺炎链球菌 流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌 大肠埃希菌厌氧菌军团菌等不同状态下患者易感病原体不同[] 发病机制 正常情况下呼吸道有一层气道防御屏障由黏液层上皮细胞各种免疫细胞共同组成的结构性和功能性屏障当气道防御屏障结构或功能破坏时导致病原体的感染[]病原体可通过空气吸入血型播散邻近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的误吸引起肺炎感染后病原体可引起肺泡毛细血管充血水肿肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润肺炎治愈后多不遗留瘢痕肺的结构与功能一般能恢复 疾病分类 按解剖分类 ．大叶性（肺泡性）肺炎：病原体现在肺泡引起炎症经肺泡间 孔（Cohn孔）向其他肺泡扩散使部分肺段或整个肺段肺叶发生炎症改变；表现为肺实质炎症通常不累及支气管致病菌多为肺炎链球菌胸片显示肺叶或肺段的实变阴影 小叶性（支气管性）肺炎：病原体经支气管入侵引起细支气管终末细支气管及肺泡的炎症常继发于其他疾病如支气管炎支气管扩张上呼吸道病毒感染及长期卧床的危重患者常见细菌为肺炎链球菌葡萄球菌军团菌及病毒肺炎支原体肺炎衣原体等其他病原体支气管腔内有分泌物常可闻及湿罗音X线表现为沿肺纹理分布的不规则斑片影边缘密度浅而模糊无实变征象肺下叶常受累 间质性肺炎：以肺间质为主的炎症有肺泡壁增生及间质水肿因病变仅在肺间质故呼吸道症状较轻异常体征较少X线通常表现为一侧或双侧肺下部不规则条索阴影从肺门向外伸展可呈网状其间可有小片肺不张阴影 按患病环境分类 ．社区获得性肺炎（CAP）指医院外罹患的肺炎常见病原体为肺炎链球菌支原体衣原体流感嗜血杆菌及呼吸道病毒等 ．医院获得性肺炎（HAP）指患者入院时不存在入院小时后在医院内发生的肺炎HAP包括呼吸机相关性肺炎（VAP）和卫生保健相关性肺炎（HCAP）无感染高位因素的常见病原体为肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌不动杆菌等；对于有基础疾病和免疫功能低下等高危人群常见病原体为铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎克雷伯菌等 临床表现 不同细菌感染引起的肺炎临床表现差别较大取决于病原体及宿主免疫状态常见的症状有发热咳嗽咳痰脓性痰或血痰伴或不伴胸痛；严重者有呼吸困难呼吸频率加快鼻翼扇动等肺实变时有典型的体征如叩诊浊音语颤增强支气管呼吸音湿罗音等；伴胸腔积液时根据量大小可有不同的表现如胸痛叩诊浊音语颤减弱呼吸音减弱等不同病原体所致肺炎的临床表现如表所示 表 常见细菌性肺炎的症状体征和X线征象 | 病原体 | 病史症状体征 | X线征象 | | 肺炎链球菌 | 起病急寒战高热咳铁锈色痰肺实变体征 | 肺叶或肺段实变无空洞可伴胸腔积液 | | 金黄色葡萄球菌 | 起病急寒战高热脓血痰气急毒血症症状休克 | 肺叶或小叶浸润空洞脓胸液气囊腔 | | 肺炎克雷伯菌 | 起病急寒战高热全身衰竭咳砖红色胶冻样痰 | 肺叶段实变蜂窝状脓肿叶间隙下坠 | | 铜绿假单胞菌 | 毒血症症状较差明显脓痰可呈蓝绿色 | 弥漫性支气管炎早期肺脓肿 | | 大肠埃希菌 | 原有慢性病发热脓痰呼吸困难 | 支气管肺炎脓胸 | | 流感嗜血杆菌 | 高热呼吸困难衰竭 | 支气管肺炎肺叶实变无空洞 | | 厌氧菌 | 吸入病史高热腥臭痰毒血症症状明显 | 支气管肺炎脓胸脓气胸多发肺脓肿 | | 军团菌 | 高热肌痛相对缓脉 | 下叶斑片浸润进展迅速无空洞 |
辅助检查 ．胸部X线或CT检查：细菌性肺炎可表现为肺叶或肺段实变不规则浸润影空洞和胸腔积液葡萄球菌肺炎可引起肺组织坏死肺气囊肺脓肿和脓胸革兰阴性杆菌肺炎常呈下叶支气管肺炎型易形成多发性小脓腔炎性浸润阴影的特点与病原菌有关 ．实验室检查：血常规提示白细胞计数及中性粒细胞一般增高可有核左移免疫抑制或病重患者白细胞可不增高；血沉降钙素原内毒素C反应蛋白等可一定程度上反应感染程度此外用免疫学方法检测病原菌的抗原或抗体有助致病原的诊断 ．病原学检查：痰或胸水标本培养对于病原学诊断较常见尿抗原实验（包括军团菌尿抗原和肺炎链球菌尿抗原）也有一定的检测意义发热伴寒战畏寒患者建议抽套血培养最好在应用抗生素之前特殊情况下可行纤维支气管镜刷检灌洗液培养或活检 ．其他检查：根据患者病情需行血气分析心电图肝肾功能心肌酶谱血清电解质等相关检查 疾病诊断 目前多将肺炎分为CAPHAPCAP的诊断标准：①新近出现的咳嗽咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和或闻及湿性哆音；④WBC>  × /L或< ×/L伴或不伴细胞核左移；⑤胸部线检查显示片状斑片状浸润性阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液以上①—④项中任何项加第⑤项并除外肺结核肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病肺水肿肺不张肺栓塞肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后可建立临床诊断HAP诊断依据是X线提示肺部出现新的或进展的肺部浸润影加上以下 条中 个即可诊断为肺炎：①发热超过 °C；②血白细胞增多或减少；③脓性气道分泌物 鉴别诊断 ．与呼吸道感染区别 虽然与呼吸道症状相似但呼吸道感染无肺实质浸润 ．肺结核 肺结核多有全身中毒症状如午后低热盗汗乏力等；胸片示病灶上叶尖后段和下叶背段可有空洞或肺内播散；痰中找到结合杆菌可确诊血抗结核抗体胸水γ-干扰素血T-SPOT可协助诊断喹诺酮类抗生素因对结核杆菌有效故当普通细菌感染与结核杆菌很难鉴别时早期应用喹诺酮类抗生素可能会延误肺结核的诊断 ．肺癌 多无急性感染症状肺癌常伴阻塞性肺炎抗炎治疗效果差纤维支气管镜肺穿刺活检病理痰脱落细胞学检查可确诊 ．急性肺脓肿 早期与肺炎链球菌肺炎症状相似但后期肺脓肿患者咳大量脓臭痰影像学可见脓腔及气液平  ．肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素D-二聚体CT肺动脉造影放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查辅助鉴别  ．非感染性肺部浸润 如肺间质纤维化肺水肿肺不张肺血管炎等 评估严重程度 对于确诊的肺炎需对病情的严重程度进行评估决定门诊治疗住院治疗或收住ICU治疗 年美国感染病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）制定的CAP指南建议用CURB-评分或肺炎严重指数（Pneumonia Severity IndexPSI）CURB-评分包括意识障碍（confusionC）尿毒症（uremiaU）呼吸频率（respiratory rateR）低血压（low blood pressureB）大于岁CURB-评分≥时建议住院[]；年英国胸科学会（BTS）的CAP指南建议CURB-评分为分或分并且死亡风险较低时不需要住院治疗；分或分且死亡风险高特别是分的患者需住院治疗评分为分但死亡风险中等的患者可缩短住院时间或门诊督导；≥时需紧急住院；或分时需入住ICU治疗[]同时IDSA/ATS制定了入住ICU标准：条主要标准：需要机械通气和感染性休克；次要标准：①呼吸频率≥次/分；②PaO/FiO≤；③多肺叶浸润；④意识障碍；⑤血尿素氮≥mg/dL；⑥感染导致的白细胞减少WBC< ×/L；⑦血小板减少血小板<×/L；⑧低体温T<°C；⑨低血压需要液体复苏符合条主要标准或条以上次要标准考虑收住ICU治疗[] 疾病治疗 经验抗感染治疗 我国每个地区细菌性肺炎的病原体及耐药率并不一致图为我国社区获得性肺炎的初始治疗建议 但需结合当地具体情况进行选择及注意抗生素正确的用法与用量目前我国肺炎链球菌青霉素不敏感株(PISP和PRSP)分别占%和%对大环内酯类耐药很严重其中红霉素克林霉素的耐药率分别为%%[]青霉素中介水平的耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素但需提高剂量如青霉素G 万静脉滴注次/-h；高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松头孢噻肟厄他培南呼吸喹诺酮或万古霉素；若怀疑肺炎链球菌肺炎时不宜单用大环内酯类支气管扩张合并肺部感染患者抗生素应覆盖铜绿假单胞菌吸入性肺炎需兼顾厌氧菌对于危及生命的重症肺炎建议早期采用广谱强效的抗菌药物待病情稳定后可根据病原学调整抗生素或降阶梯治疗抗生素治疗要尽早开始首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后h内使用以提高疗效降低病死率缩短住院时间[] 年IDSA/ATS指南[]如下： 对于门诊患者既往体健无耐药风险的肺炎链球菌感染强烈推荐大环内酯类抗生素次要考虑多西环素；有心肺合并症免疫抑制糖尿病等或之前月内用过抗生素强烈推荐①呼吸喹诺酮（其中左氧氟沙星 mg/d）②β-类酰胺类（高剂量的阿莫新林阿莫西林克拉维酸或头孢曲松头孢泊肟头孢呋辛等头孢菌素替代）联合大环内酯类对于大环内酯类耐药的肺炎链球菌可用多西环素替代 普通病房患者强烈推荐①呼吸喹诺酮②β-类酰胺类联合大环内酯类厄他培南可用于除铜绿假单胞菌之外的G-菌感染多西环素可替代大环内酯类不推荐大环内酯类单药治疗 ICU患者推荐β-类酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮；对于假单胞菌感染建议具有抗假单胞菌活性的β-类酰胺类（哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟亚胺培南美罗培南）联合环丙沙星或左氧氟沙星或联合氨基糖苷类和阿奇霉素或联合氨基糖苷类和氟喹诺酮 对于社区获得性MRSA感染加万古霉素或利奈唑胺 治疗后评价 初始治疗-小时后应对病情和诊断进行评价若体温下降呼吸道症状改善白细胞下降继续原有治疗；若症状无改善甚至加重需结合病原学检查更改抗生素并继续鉴别是否为非典型病原体或其他特殊病原体感染及有无药物热或非感染性疾病 治疗疗程 肺炎抗生素治疗一般在体温正常和主要呼吸道症状改善-天停药但不同病原体严重程度疗程不同若为肺炎链球菌感染热退后天后停抗生素；若为金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染建议抗菌药物疗程≥周患者临床症状稳定时可考虑停抗生素安排出院临床稳定标准：T≤°C；心率≤次/分；呼吸频率≤次/分；收缩压≥mmHg；空气条件下动脉血氧饱和度≥%或PaO≥mmHg；能够口服进食；精神状态正常 疾病预防 戒烟戒酒加强身体锻炼生活作息规律对于年龄较大有心肺疾病糖尿病或免疫抑制等易感因素的人群可注射肺炎疫苗
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