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二十五、胁痛

2014-01-11  学中医书馆
二十五、胁痛
  1肝气郁结:胁肋胀痛。走窜不定。疼痛因情绪变化而增减。胸闷不舒。饮食减少,喛气频作。苔薄脉弦 
柴胡疏肝散加减。柴胡6克 醋陈皮6克川芎4.5克白芍4.5克 麦芽3克枳壳4.5克(麸炒) 炙甘草1.5克 香附4.5克 
1.若胁肋疼痛较甚者,酌加当归、郁金、乌药等以增强行气活血之力
2.;若肝郁化火,口渴舌药,脉象弦数者,酌加山栀子、黄芩、川楝子等以清肝泻火。 
胁痛加减:
1. 胁痛甚者,可加青皮、川楝子、郁金以增强理气止痛之力。
2. 若气郁化火,症见胁肋掣痛,心急烦躁,口干口苦,溺黄便秘,舌红苔黄,脉象弦数。
3. 可于原方中去辛温之川芎,加丹皮、栀子、黄连、川楝子、延胡索等以清肝理气,和络止痛。
4. 若气郁化火,耗伤阴液,症见胁肋隐痛,遇劳加重,心急烦躁,头晕寐差,舌红少津,脉弦细。
5. 仍于原方中去川芎,加何首乌、栀子、丹皮、枸杞子、菊花等以滋阴清热。
胁痛加减2:
1. 上方常加延胡索;
2. 胁痛重者,加川楝子、郁金;
3. 肝胃不和,嗳气脘胀者,加代代花、竹茹、半夏;
4. 肝郁脾虚,脘痞腹胀者,加白术、茯苓、厚朴;
5. 肝郁夹食见胁胀痛,稍食则胀甚,嗳腐吞酸,噫食臭味,苔黄腐者,去白芍、香附、川芎,加半夏、黄芩,或用平胃散加焦楂曲、党参;
6. 肝郁夹热见口苦,咽干,心烦,目眩者,去香附、川芎,加山栀子、菊花、桑叶。
7 肝为体阴用阳之脏,故辛温香燥之疏肝理气药,不宜多用、久用、重用。用量过大,可耗气伤阴,所谓过犹不及。
8对久治不愈者,应酌加白芍、鸡血藤、生地、当归、枸杞子等药以养肝之体则肝用自疏。
9对胁痛轻者,可选佛手、玫瑰花、香橼皮、合欢花、白蒺藜、橘络等力薄性缓之品。
 
若肺气横逆乘脾,导致肝脾不和,证见胁痛,肠鸣泄泻,腹胀纳差者,
痛泻要方加减  炒白术12克 炒白芍7.5克 炒陈皮5.5克 防风4克
1.久泻者,脾气虚馁,清阳下陷,可加炒升麻。
2.舌苔黄腻者,可加黄连。

若脚气横逆犯胃,导致肝胃不和,症见脘胁胀痛,恶心呕吐,喛气频作者,
四七汤加减  半夏15克 茯苓12克 紫苏叶6克 厚朴9克 

若肝郁气滞日久,临床表现腹中攻窜胀痛,抑郁忧虑等症状者,
木香顺气散加减:广木香6g,青陈皮各6g,炒枳壳10g,川厚朴10g,台乌药10g,制香附10g,炒苍术10g ,缩砂仁3g
                (后下),槟榔10g,瓜蒌15g。
加减:嗳气、腹胀明显者,加刀豆壳6g,莱菔子9g;胃痛明显者加川楝子9g,延胡索12g;大便不爽者加制大黄3g,芦荟6g。

2瘀血停着:胁痛如剌,痛处不移。入夜更甚。胁肋下或见癥块。舌质紫暗,脉象沉涩。
旋复花汤  旋复花9克 葱14茎 茜草少许 
胁痛加减:
1. 胁肋刺痛较重,方中可加归尾、桃仁、郁金、延胡索等药,以增强理气和血之功。
2. 血瘀之重证,胁肋刺痛,痛不可忍,彻夜难眠,胁下癥块者,可配合复元活血汤以增强祛瘀散结,疏肝通络之力

膈下逐瘀汤加减 当归9克川芎6克赤芍6克桃仁9克红花9克 五灵脂6克 制香附6克 枳壳6克 乌药6克 延胡索3克 
 1.临床见瘀血重痛剧,加乳香、没药、全蝎、蜈蚣等;
 2.刺痛,加川芎、三棱、莪术;
 3.寒证,加桂枝、干姜等;
 4.湿热证,加茵陈、黄芩、泽泻、茯苓、薏苡仁等。
胁痛加减:
1. 血瘀化热者,加大黄、丹皮、栀子;
2. 胁下有癥块者,加穿山甲、鳖甲、三棱、莪术、土鳖虫等,或配合服用大黄庶虫丸、鳖甲煎丸;
3. 正气渐衰者,加人参或党参、黄芪。 
临证参考:
1. 趺仆闪挫而致凉血内停,胁肋疼痛者,可用复元活血汤,另服三七粉或云南白药或三七粉、七厘散等成药。
2. 若胸胁胀满剌痛,痛处不移,口渴欲饮,得热饮稍舒,舌质黯紫,脉细涩时,用旋复花汤加味,常用旋覆花、茜草、合欢花、柏子仁、丝瓜络,以通阳和血,行气散滞。
3. 若见胁痛如剌,卧着不安,剧则呼吸不利,腹胀,食则冯痛剧,脉涩之肝络不和,络实之证,涌辛温通络,常用药物有荜菝、半夏、川楝子、延胡索、吴茱萸、高良姜、蒲黄、茯苓、桂枝、当归须、淡姜渣。
4. 若兼血瘀痛久不移,邪正交结,可加土鳖虫、蜣螂;
5. 若症属虚寒,可加枸杞子、肉苁蓉、胡桃、鹿角霜。
6. 邪伏络脉,必须以辛香温通,躁动络中伏邪,络脉才能畅和。邪在络久化热化燥者,以辛润为法,取旋复花汤加桃仁尾、桃仁、红花、柏子仁、生地、麻仁等。

复元活血汤 ; 柴胡5克 瓜蒌根3克 当归3克 红花2克 甘草2克 炮穿山甲2克 酒大黄10克 酒桃仁泥5克
 1.若气滞较甚者,酌加木香、香附、青皮、枳壳、郁金以助气止痛之力;
 2.血瘀较重者,可加三七粉。或酌加乳香、没药等以增强化瘀止痛之力。 
                             
若胁肋下有癥块,而正气未衰者--
鳖甲煎丸; 炙鳖甲36克 射干9克 黄芩9克 北柴胡18克 鼠妇9克 干姜9克 大黄9克 白芍15克 桂枝9克 葶苈子3克(熬)石         苇9克 厚朴9克 牡丹皮15克 瞿麦6克 紫葳9克 半夏3克 人参3克 土鳖虫15克 炙阿胶6克 炙蜂房12克 赤硝36克          蜣螂18克 桃仁6克 
1.若久病体弱者,可与补益之剂结合使用,如配入黄芪、白术、熟地、当归等益气养血之品;
 2.疼痛较甚,加三七、玄胡、川芎以活血止痛;
 3.胀满甚,加三棱、莪术、香附、大腹皮以行气消胀;
 4.饮食不香,纳食难消,加山楂、神曲、鸡内金等以和胃消食。 

若气机郁滞,血行不畅,脉络不和,气滞血阻。证见积软而不坚,固而不移,胀痛有定处,舌质暗,脉弦者,
大七气汤合失笑散加减  半夏15克 白茯苓12克 姜厚朴9克 紫苏6克 五灵脂10克 蒲黄10克

若肝气郁结,瘀血停着,络脉痹阻,瘀停胸胁,证见胸胁剌痛,憋闷不舒,心悸懊 ,急躁善怒,舌暗,脉涩者,
血腑逐瘀汤加减;当归9克 生地9克 桃仁12克 红花9克 枳壳6克 赤芍6克 柴胡3克 甘草6克 桔梗4.5克 
               川芎4.5克 牛膝9克
1.若瘀在胸部,宜重用赤芍、川芎,佐以柴胡、青皮;
 2.瘀在脘腹部,重用桃仁、红花,加乳香、没药、乌药、香附;
 3.瘀在少腹者,加蒲黄、五灵脂、官桂、小茴香等;
 4.瘀阻致肝肿胁痛者,加丹参、郁金、土鳖虫、九香虫;
 5.瘀积肝脾肿硬者,加三棱、莪术、大黄或水蛭、土鳖虫等;
 6.血瘀经闭、痛经者,加用本方去桔梗加香附、益母草、泽兰等以活血调经止痛。
 
若瘀血阻肝脾脉络,致使脉道不通,肝脾血瘀。腹大坚满,脉络怒张,胁腹疼痛,面色黯黑,唇色紫褐,头颈胸臂有血痣
调营饮:赤芍18克、川芎6克,当归12克,莪术15克,延胡索、槟榔、瞿麦、葶苈子、桑白皮各12克,丹参20克大黄10克。
加减:大便色黄加参三七、侧柏叶;瘀结明显加山甲、地鳖虫,有出血倾向者慎用;苔腻加半夏、苍术、红花。

 3肝胆湿热:胁痛口苦。胸闷纳呆,恶心呕吐。目赤肿痛。目黄身痛,小便黄赤。舌苔黄腻,脉弦滑数。
龙胆泻肝汤加减;酒龙胆草6克 栀子9克 炒黄芩9克 泽泻12克 木通9克 车前子9克 当归3克 酒生地黄9克 柴胡6克               生甘草6克
1.若肝胆实火较盛,可去木通、车前子,加黄连。
2.若湿盛热轻者,可去黄芩、生地黄,加滑石、薏苡仁。
3.若玉茎生疮,或便毒悬痈,以及阴囊肿痛红热者,可去柴胡,加连翘、黄连、大黄。
4.肝经湿热,带下色红者,可加莲须、赤芍。
5.肝火上炎致头痛眩晕,目赤多眵,口苦易怒,可加菊花、桑叶。
6.木火刑金,见咳血者,可加丹皮、侧柏叶。。
加减;
1. 胁痛胸闷,恶心呕吐较剧者,原方可减去当归、生地,酌加川楝子、郁金,陈皮、半夏等疏肝理气,和胃降逆.
2. 若热重于湿,耗伤津液,出现大便秘结,腹部胀满者,可加大黄、芒硝以泄热通便。
3. 如湿重于热,损伤脾阳,出现脘痞腹胀,纳少便溏,神倦乏力者,方中酌减滋腻之品,可加白术,茯苓、苡仁、砂仁等以健脾祛湿。
加减
1. 便秘者,加大黄;
2. 大便不爽者,加炒枳壳、生白术,白术用量30g以上;
3. 腹胀明显者,加枳实、厚朴、大腹皮;
4. 小便黄赤者,加白茅根、滑石;
5. 有黄疸者,加茵陈、金钱草、秦艽、丹参等。

肝胆湿热兼胆胃不和者 
蒿芩清胆汤加减;青蒿4.5~6克 淡竹叶9克 仙半夏4.5克 赤茯苓9克 黄芩4.5~9克 生枳壳4.5克 陈皮4.5克 
                滑石9克 甘草粉1.5克 青黛0.5克 
 1.若呕多,可加黄连、苏叶。
 2.湿重,加藿香、薏苡仁、白蔻仁、厚朴。
 3.小便不利,加车前子、泽泻、通草。
 
若湿热交蒸证:胆汁外溢于肌肤,发为黄疸,症见目黄身小便黄,发热口渴,大便秘结,心中懊 ,恶心呕吐,
茵陈蒿汤加味;茵陈蒿18克(包) 栀子14克 大黄6克
 1.若往来寒热,胸胁苦满,口苦呕吐者,可加黄芩、柴胡、半夏、生姜,以和解少阳,和胃降逆。
 2.如兼有恶寒、身痛、无汗等症,可加麻黄、杏仁、连翘以解表散邪。
 3.如胁痛较重者,可加郁金、川楝子、延胡索等,以疏肝行气止痛。
 4.若黄疸较重,热势较甚者,可加板蓝根、黄芩、大青叶、虎杖、黄柏等以退黄除热。
 5.如湿热黄疸,病情恶化出现高热,烦躁,甚则神志不清,抽搐,出血等,此乃热毒内陷,可加牛黄、丹皮、赤芍、郁金  、黄连、羚羊角等以凉血解毒。 

若湿热煎熬日久,结成砂石,阻滞胆道,症见胁肋剧痛,连及肩背,发热恶寒或寒热往来,口苦咽干,
大柴胡汤;北柴胡24克 黄芩9克 白芍9克 半夏12克 生姜15克 炙枳实4克 红枣12枚 大黄6克 
加减:
 1.如胁脘痛剧者,加川楝子、延胡索、郁金等以加强行气止痛之功;
 2.恶心呕吐剧烈者,加竹茹、黄连、旋覆花等以加强降逆止呕之功;
 3.如连日不大便,热盛烦躁,舌干口渴,渴欲饮水,面赤,脉洪实者,加芒硝以泻热通便;
 4.伴黄疸者,加茵陈、栀子以清热利湿退黄;
 5.胆结石者,加金钱草、海金沙以化石。
胁痛加减:
1. 砂石阻滞,绞痛发作者,加海金沙、茵陈、金钱草、威灵仙等;
2. 热毒壅劢者,加蒲公英、金银花、野菊花、黄连、黄柏等;
3. 蛔虫所致者,配合乌梅丸;
4. 胁痛剧者,加川楝子、三棱、莪术、姜黄等。
5.本证若属结石阻滞致绞痛发作者,当重用大黄通里攻下,或加芒硝。

若症见胁肋剧痛,呕吐蛔虫者(胆道蛔虫)
乌梅安蚘丸加减;乌梅30克(醋渍一宿,打烂) 细辛4.5克 干姜9克 黄连6克 当归9克 熟附子9克 川椒6克 
               桂枝9克 人参12克 黄柏9克
1.本方安蛔、驱虫力弱,临证时宜加使君子、苦楝皮、榧子、槟榔等以杀虫,亦可加泻下药大黄、芒硝等;
2.呕吐严重者,可加生姜、半夏、吴茱萸降逆止呕;
3.腹痛甚者,可加白芍、甘草以缓急止痛。 
        
若湿热煎熬,结成砂石,阻滞胆道(胁肋剧痛,边及肩背)
合硝石矾石散:硝石、矾石各等分,制作散剂(矾石散.组成:矾石(烧令汁尽)8分,藜芦(炙)8分,防风8分,细辛8分,干姜8分,白术8分,椒(汗)8分,甘草(炙)8分,蛇床子8分,附子(炮)8分。)
 
 4肝阴不足:胁肋隐痛,悠悠不休。口干咽燥,心中烦热。头晕目眩。舌红少苔,脉细弦数
一贯煎;北沙参10克 麦冬10克 当归10克 生地黄30克 杞子12克 川楝子5克
加减:
 1.口苦燥者,加酒炒川连1.5克(粉焗服);
 2.大便秘结,加瓜蒌仁;
 3.有虚热或汗多,加地骨皮;
 4.痰多,加川贝母;
 5.舌红而干,阴亏过甚,加石斛;
 6.胁胀痛,按之硬,加鳖甲;
 7.烦热而渴,加知母、石膏;
 8.腹痛,加白芍、甘草;
 9.脚弱,加牛膝、薏苡仁;
 10.不寐,加炒酸枣仁。
 11.若胁痛甚者,加合欢花、玫瑰花、白蒺藜等以舒肝调气;
 12.头目昏晕者,加女贞子、桑椹等以补益肝肾。 
胁痛加减:
1. 若心中烦热甚,加炒栀子、酸枣仁以清热安神。
2. 若头晕目眩甚,可加黄精、钩藤、菊花以补肝肾而止眩晕。
3. 若目干畏光,视物昏花者,方中可加女贞子、草决明等以养肝明目。 
胁痛加减2:
1. 阴虚重者,加阿胶、鸡子黄、女贞子、旱莲草、白芍;
2. 腰腿酸软者,加何首乌、山萸肉,或配合六味地黄丸;
3. 骨蒸潮热者,加丹皮、地骨皮、银柴胡、白薇;
4. 舌光无苔者,加天花粉、玉竹、乌梅、石斛;
5. 神疲乏力者,加人参或太子参;
6. 心烦失眠者,加五味子、酸枣仁、丹参;
7. 若兼气虚气短不足以息,难以平卧,乏力等,可于上方中加生黄芪并佐少量知母。

肝阳虚证:胁肋隐痛或腹痛,绵绵不休,劳则加重,神疲乏力,胆怯忧郁,或惊恐不安,面淡不华或黄色晦滞,畏寒肢冷
暖肝煎加减;当归6克 茯苓6克 枸杞子9克 小茴香6克 肉桂3克(粉,冲服) 乌药6克 沉香3克 生姜5片
1.寒甚者,加吴茱萸、干姜、附子等以增其温里祛寒之功;
2.腹痛甚者,加香附以行气止痛;睾丸痛甚者,加青皮、橘核以加强疏肝理气之效。 
胁痛加减:
1.神疲乏力者,加人参或党参、黄芪;
2.阳虚甚者,吴茱萸、鹿角、巴戟天、山萸肉、酸枣仁、木瓜等。 
单方验方。
   1.香附10克 紫苏梗10克 生姜3片 葱白五寸。水煎服适应于肝郁气滞之胁痛。
   2。当归15克 白芍30克 杞子15克 生地15克 青皮10克 枳壳10克水煎服,适应于肝阴不足之胁痛。
   3.全瓜蒌1枚 没药3克 红花3克 甘草6克水煎服 适应于瘀血停着之胁痛。
   4。龙胆草15克 金钱草30克水煎服 每日一剂 适应于肝胆湿热之胁痛,并可用于胆结石。 
   5.青皮60克 玄胡150克共研细末, 日服三次,每次6克 适应于肋间神经痛。
   6.茵陈15克 板蓝根30克 龙胆草10克 败酱草工5克水煎服,适应于旰郁化热或湿热困阻之胁痛。 .
   7.五味子10克 太子参15克 蒸首乌15克 丹参工5克水煎服 适应于旰肾阴虚之胁痛。
单验方
   (1)舒肝片香附300e,川木香、十大功劳、虎杖、田基黄各1509,金钱草、红孩儿各1759,木通759,淀粉适量,硬        脂 酸镁适量。将上药制成片。1次8片,1天3次,3个月为1个疗程。用于慢性肝炎之胁痛、脘胀等症。
   (2)太子参lOOg,三七1009,郁金1509,五味子609,共研细末,水泛为丸,每日5g,日服2次。用于脾虚肝郁之胁痛。
   (3)土茯苓、白花蛇舌草、薏苡仁、茵陈、半枝莲、蒲公英、板蓝根各适量,水煎服,日2次。用于湿热中阻之胁痛。
   (4)藿香、酒黄芩、杏仁、橘红、旋覆花、代赭石、党参、焦白术、草蔻各适量。用于慢性迁延型乙型肝炎,胃失和         降之证。
   3.食疗方
   (1)生地、枸杞子、黑芝麻、山楂、玫瑰花、佛手各适量,煎汤作羹饮。用于阴虚肝郁之胁痛。
   (2)山药、茯苓、生薏苡仁、杏仁、香橼、橘红,各适量入粥。用于脾虚肝郁胁痛。

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