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本文转载自luoyu5200《刘渡舟经方医案 2》
29、芩桂杏甘汤证 (1)咳喘案 刘渡舟医案：某妇，65岁。咳而微喘，面目浮肿，小便不利，舌质胖嫩苔水滑，脉弦。此为有水气。水气犯肺则咳而兼喘，肺失治节之权而不能通调水道则小便不利而浮肿。治用通阳下气，利水消肿之法。茯苓12克 桂枝10克 杏仁l0克 炙甘草6克 连服五剂，小便利而诸证悉平。 (2)喘而心悸案 刘渡舟医案：燕×，男，59岁。患肺源性心脏病，住唐山市某医院治疗，喘咳逆息不能平卧，心悸，气短，面色黧黑，大便已数日未解。舌苔白腻但根部发黄，脉弦而结。证为痰热内凝，腑气不利，肺气受阻，故而喘咳。但心悸气短，面色黧黑，脉结，则为心虚挟饮，此证小虚标实，当先清化痰热以利肺，然后温阳化饮而治心。栝蒌30克(先煎) 半夏10克 黄连6克 服两剂后，大便通畅，喘咳减轻已能平卧。转用通阳化饮苓桂剂以治其本。 茯苓I2克 桂枝10克 杏仁10克 炙甘草6克 半夏10克 五味子6克 服六剂后，喘咳止而心悸宁，遂出院治调理，以善其后。 【解说】苓桂杏甘汤由苓桂术甘汤去白术加杏仁而成。治疗水气上冲，迫使肺气不利，不能通调水道所致的小便不利，面目浮肿以及咳喘等证。以上我们就以苓桂术甘汤为代表方的苓桂剂的证治作了简要的介绍。总的看来，苓桂剂作为治疗水气病的主体，有二个很明显的特点：一是病变以心脾阳虚为主，治疗以茯苓、桂枝为核心；二是水气为病，涉及范围很厂，而与肺、肝、胃、肾、肠等脏腑也有密切的关系；虽然以水气之邪为主，但也能兼挟痰湿、瘀血等。为了能更加清楚地反映苓桂剂这些整体特点，特列下图以示归纳。 水气迫肺----苓桂杏甘汤 水停胃中----苓桂姜甘汤 脾气虚弱----苓桂枣甘汤 肝气上逆----苓桂芥甘汤 肾不纳气----苓桂味甘汤 兼挟痰湿----苓桂杏苡汤 兼挟淤血----苓桂茜红汤 心神浮越----苓桂龙牡汤
31 桂枝去桂加茯苓白术汤证 （1）低热案 刘渡舟医案：刘x x，女，53岁。患低热（37.5℃ 左右波动）持续两个多月不退。伴见胃脘胀满，项部拘急不舒，询知小便短涩不利，有排而不尽之感。舌体肥大，苔水滑，脉弦。辨为水郁阳抑之发热，用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗。 茯苓30克 白术10克 白芍15克 生姜10克 大枣7枚 炙甘草6克。此方连服五剂后，小便畅利，发热等证皆愈。 （2）偏头痛案 刘渡舟医案：金x x，女，42岁。患左侧偏头疼痛三年多，屡治不效。伴有项强，胸院胀满不舒，小便频数短少，大便正常。脉弦紧，舌苔水滑欲滴。茯苓30克 白芍30克 白术10克 炙甘草10克 大枣12枚 生姜10克。服药六剂而愈。 （3）项强腹痛案 刘渡舟医案：郭x x，男，38岁。患头项强直不利，俯仰困难，并伴见胃脘疼痛，有诊断为颈椎病的，也有诊断为胃溃疡的，但屡治不效。脉沉弦，视其舌红而苔水滑，乃问其小便情况，告知白昼小便短少，夜间小便频多，但总有排尿不尽之感，大便偏干。辨为太阳膀胱停水不化，腑气不利，必及其经，所以项强而心下作痛。茯苓30克 白芍15克 白术10克 炙甘草10克 生姜10克 大枣7枚。上方共服六剂，项强变柔，小便畅利而胃脘亦舒。 【解说】《伤寒论》第28 条说：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。历代医家对这一条原文的认识和理解很不一致。如清人徐大椿说：“凡方中加减法，皆佐使之药，若去其君药，则另立方名。今去桂枝，而仍以桂枝为名，所不解也”。钱天来也说：“治之以桂枝去桂加茯苓白术汤，未详其义，恐后人传写之误，未可知也。即或用之，恐亦未能必效也”。而《医宗金鉴》的作者吴谦更是直接提出去桂枝当是去芍药之误。 那么，到底应该怎样认识这一问题呢？首先，应该回到桂枝汤及其加减变化的特点上。桂枝汤的最大特点就是滋阴和阳，实现这一特点的药物配伍是桂枝配芍药。桂枝和芍药，一阳一阴，在临床上具有二分法的意义。比如既有桂枝加桂汤，就有桂枝加芍药汤，那么，有挂枝去芍药汤，就应该有桂枝去桂汤，这样一来，使得阴阳相互对应，符合疾病变化及其治疗的客观规律，从这一点分析，桂枝汤而去桂这种情况确实是存在的。其次，从桂枝去桂加茯苓白术汤的药物组成来看，不妨将它与苓桂术甘汤对应起来，以便更加清楚地认识去桂的意义。《伤寒沦》中，仲景用真武汤扶阳利水，就有猪苓汤育阴利水以对应之，这是因为人体水液代谢的失常关系到阴和阳的两个方面。那么，仲景举苓桂术甘汤通阳利水，就应该有与之相应的和阴利水的方剂。这个问题的答案就在去桂加苓术汤之中。该方的药物组成是：茯苓，芍药，白术，炙甘草，生姜和大枣。从上述药物看，不难发现苓芍术甘四味药物正好与苓桂术甘四味药物有桂枝与芍药阴阳对应的特点，因此，不妨暂时将其称为“苓芍术甘汤”。“苓芍术甘汤”中川芎药，一方而能滋营和阴，另一方面与茯苓相配，则又有去水气，利小便的作用。所以，“苓芍术甘汤’，能够和阴利水，正好与苓桂术甘汤通阳利水构成阴阳对应的关系。而其中又有生姜、大枣，则犹如苓桂术甘汤有苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤之变通。既然如此，仲景为什么不直接称之为“苓芍术甘汤”，反而要把它称为“桂枝去桂加茯苓白术汤”？这里面可能有两个原因。其一，仲景文笔，条文排列往往有前后对举之法，第21条既然列出桂枝去芍药汤，所以第28条又指出桂枝汤还有去桂这一方法，使人对照看待，以见“胸满”与“心下满微痛”两证有上下之不同；其二，仲景恐后人在“头项强痛，翕翕发热”上抓住桂枝不放，而过分执意桂枝的解表作用，因而强调了本方必须是去桂枝而留芍药。所以，读仲景书一定要能从隐藏之处求出其奥义所在。 临床运用桂枝去桂加茯苓白术汤，辨证的关键是在“小便不利”。小便不利是膀胱气化失常，水邪内停的反映。水邪内停于膀胱，可以郁遏其经脉之中阳气的疏达，阳气受郁，经脉不利，则可见到翕翕发热，头项强痛等外证，所以看似表证而实非表证；水邪凝结，郁阻气机，使得里气不和，则可见到心下满微痛等里证，似里实并非里实证。所以汗、下之法都不能适用。本证的病机过程是：小便不利——水郁膀胱?——外气郁遏，里气阻结。 既然小便不利是辨证的关健，为什么不用五苓散以利小便？这个问题清人唐容用已经说得很清楚了。他说：“五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方（桂枝去桂加茯苓白术汤）是太阳之水不下行，故去桂枝，重加苓术以行太阳之水，水下行则气自外达，而头痛发热等证，自然解散。无汗者，以微汗而愈矣，然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故”。 32、桃核承气汤证 惊狂案 刘渡舟医案：杜x x，女，18岁。因遭受惊吓而精神失常，或哭或笑，惊狂不安。伴见少腹疼痛，月经衍期不至。舌质紫暗，脉弦滑。此乃情志所伤，气机逆行，血瘀神乱。桃核承气汤主之。 桃仁12克 桂枝9克 大黄9克 炙甘草6克 柴胡12克 丹皮9克 赤芍9克 水蛭9克 二剂。药后经水下行，少腹痛止，精神随之而安。 【解说】在《伤寒论》中，张仲景用桃核承气汤治疗“热结膀胱”证，以“少腹急结，其人如狂”为主要临床表现。本证的病机关键在于下焦蓄血，瘀血与邪热相结。从临床实际情况来看，多与妇女经血瘀阻有关，如瘀热闭经，少腹硬痛而心情烦躁或如狂者，服用本方多有疗效。另外，产后恶露不下，瘀血内阻而见喘胀欲死，或精神狂妄者，亦可使用本方。本方还可与桂枝茯苓丸交替使用，治疗妇女症瘕痼结；若与大柴胡汤合用，则应用范围更广，凡是胸腹胁肋疼痛，以两侧为主，每遇阴雨寒冷而痛势加剧，或有跌扑损伤病史者，是为瘀血久停于内，无论其部位在上在下，皆能获效。 临床运用桃核承气汤，还要注意以下几个问题。一是瘀血内停，血络受阻，心脉失养，往往见到精神及情志方面的异常，轻者烦躁、善忘，重者如狂、发狂。所以《内经》说；“血在上善忘，血在下如狂”。这是下焦蓄血的一个比较明显的证候特点；二是从致病原因上看，虽然瘀血作为其主要的病因，但是骤然受到惊吓，也往往是发生本病的一个重要诱因；三是本方有较强的泻热逐瘀的作用，运用时一定要以患者的体质壮实为前提，如果体质虚弱，则不能轻率使用；四是在服药时间上，一般以空腹时为佳，因为病位在下焦，而桃核承气汤又是攻下瘀血的方剂，所以，空腹服药，有利于攻逐瘀热。张仲景说：“先食温服”，也就是这个意思。 33、抵当汤证 瘀血目障案 刘渡舟医案：刘x x，女，31岁。产后受风引起目疼，以致视力逐渐下降已二年余。病变先从右眼开始，视力从1.2 降至0.10经眼底检查，发现眼底水肿，黄斑区呈棕黑色变化，被诊断为“中心性视网膜炎”，经过治疗，右眼视力恢复到1.0，但左眼视力又从1.5下降到0.1。服用中成药石斛夜光丸后，视力有所上升，左眼达0.8，右眼至1.2。但患者常觉后背疼痛，右侧少腹亦疼，每次遇到月经期则两腿发胀，腰腹俱痛。而且精神紧张，惊怖不安，少寐善忘。舌质暗绛，舌边有瘀斑，脉弦滑。根据上述脉证，辨为下焦蓄血，气滞血瘀，瘀浊上扰。乃用逐瘀活血之法治疗。 大黄9克 桃仁15克 虻虫6克 水蛭6克 丹皮9克 白芍9克。服药后约六七小时，出现后脑部跳动性疼痛，同时小腹疼痛难忍，随即大便泻下颇多，小便赤如血汁，而后诸痛迅速减轻，顿觉周身轻松，头目清晰。此后转用血府逐瘀汤加决明子，茺蔚子，又服六剂后，视力恢复如常人。经眼科检查，黄斑区棕黑色病变已基本消失。 【解说】本案辨证有二个着眼点：一是抓住少腹疼痛，经期加剧的瘀血证；二是出现精神紧张，惊怖不安等精神情志上的变化，所以辨为下焦蓄血。产后外感，而血结于下，瘀血在内则新血不生。肝主藏血而开窍于目，肝受血则目能视。今新血不生，肝血不能养目，因而视力下降。服用抵当汤后，瘀血去而新血生，目得肝血之养故能提高视力，达到治疗目的， 抵当汤在临床上还可用治于女性精神分裂症，伴有经血瘀阻者多能取效，其作用机理与桃核承气汤大致相同。抵当汤与桃核承气汤二方，针对下焦蓄血的病机，在适应证上均包括下焦瘀血证与精神情志失常二个方面，同样多运用于妇女，如何将其区分开来是很困难的。尤在径曾经说：“抵当汤中，水蛭，虹虫食血去瘀之力倍于芒硝，而又无桂枝、甘草之甘缓，视桃仁承气汤为较峻矣。盖血自下者，其血易动，故宜缓剂，以去未尽之邪；瘀热在里者，其血难动，故须峻药，以破固结之势也”，这段话为二方之峻缓作了区别，但读后仍有临证难用之感。根据我们的经验，凡下焦蓄血而热大于瘀，其人大便秘结，干燥难下的，则用桃核承气汤；如果瘀大于热大便虽硬，但排解反而容易，大便色黑如煤、病人善忘或发狂的，则用抵当汤。此外，如果先用抵当汤已经取效，恐多服伤及正气，也可改用桃核承气汤治疗。 34、栀子豉汤证 虚烦案 刘渡舟医案：王x x，男，28岁。病证始于外感，数日后，心中烦郁之极，整日坐卧不安，懊侬难眠，辗转反侧。家人走近与其交谈则挥手斥去，喜独居而寡言，全家人为之惶惶不安。询知大便不秘，但小便色黄，脉数而舌苔薄黄，这种情况张仲景称之为“虚烦”，治当清宣郁火。 生山栀9克 淡豆豉9克。服药后不久，心胸烦乱反而更加严重，继而气机涌逆而作呕吐，伴随全身汗出。家人惟恐服药有误，派人前来询间。被告知服药后得吐而汗出，乃是气机调畅，郁热得以宣透的好现象，其病将愈，不用惊慌。果如所言。 【解说】栀子豉汤以善治虚烦证而著称。“虚烦’是一种证候名称，其病理特点为火热邪气蕴郁，而使胸膈气机阻塞不利。“虚”是指无形火热邪气，‘烦”是指心烦主证。“虚烦”并非一般的心烦，仲景称之为“心中懊侬”，形容其心中烦乱，难以名状，而又不能制止，无可奈何，往往使人坐卧不安。由于是火郁气结，所以有时可兼见“胸中窒”, “心中结痛”或“心烦腹满”等气血郁滞不利的特点，可统称之为“火郁证”。火当清之，郁当发之，所以用栀子豉汤清宣郁火。栀子苦寒清热，但因其体轻而上行，清中有宣，与苓、连苦降直折不同。凡火热郁而烦者，非栀子不能清，所以丹栀逍遥散及越鞠丸的火郁都用栀子而不用其它。豆豉气轻味薄，既能宣热透表，又可和降胃气，宣中有降，善开火郁，同栀子合用治疗火郁虚烦甚为合拍。 服用栀子豉汤后有“得吐”的反应，这并不是药物本身能催吐，而是火郁作解的一种表现形式。因为火热郁于胸膈，气机被困，服药后火郁得以宣发，气机得以伸展，正气拒邪外出所以会发生呕吐的情况。临床所见，凡是郁烦证情越严重，服药后得吐的机会也就越多。如果郁烦并不严重，那么服药后也有不吐而愈，不可绝对而论。 35\栀子厚朴汤证 （1）虚烦腹满案一 刘渡舟医案：董x x，女，37岁。证见心中懊侬不能自控，昼轻夜重，甚则奔出野外空旷之处，方觉稍安。并有脘腹胀满如物阻塞之感，小便色黄，但大便不秘，舌尖红绛，舌根有腻苔，脉弦数。此属心火内盛而有下移之势，然未与肠中糟粕相结。生山栀9克 枳实9克 厚朴9克.服药一剂而愈。 【解说】本案的辨证要点在于大便不秘。证见心烦而腹胀满，已有阳明胃肠腑气不利之势，所以仍为火郁虚烦证。 （2）虚烦腹满案二 刘渡舟医案：刘xx，男，36岁。心中懊侬，卧起不安，胸中窒闷，脘腹胀满。舌尖红而苔腻，脉弦。辨为气火交郁心胸之证。 生山栀9克 枳实9克 厚朴9克 淡豆豉9克.二剂而愈。 【解说】本案与上一案相似，因为心中懊侬，胸中窒闷，所以用栀子豉汤宣郁；病位下及于腹，脘腹胀满，则取枳实，厚朴以利气结。栀子厚朴汤具有清宣郁热，利气消满的作用。它既可以被看作是小承气汤的变方，即由小承气汤去大黄加栀子而成；亦可被看成是栀子豉汤与小承气汤合方的化裁。把它们作下动态观察，就不难发现其间的关系与变化。 栀子豉汤（栀子、豆豉）——火郁胸隔，气机不利 栀子厚朴汤（栀子、厚朴、枳实）——火郁胸厢，迫及脘腹 小承气汤（大黄、厚朴、枳实）——热入胃肠，腑实已成 36、大陷胸汤证 大结胸证案 刘渡舟医案：李x x，女，15岁。病起于外感，高热（39.5℃ ），头痛，肢体酸楚。至五六日后，突发上腹部疼痛，午后发热更甚，经某医院诊断为急性腹膜炎，准备收住院治疗。其父考虑到经济比较困难，转而求治于中医。切脉弦紧有力，舌质红绛而苔腻，皮肤亢热，腹部板硬疼痛拒按，大便已七日未解，小便短赤，时发谵语。此为邪热内陷，与水饮相互凝结而成结胸证，宜急下之。 大黄6克 芒硝6克 甘遂末1克 （另包） 冬瓜仁15克 苡米15克 桃仁9克 滑石9克 芦根15克。先煎大黄芩物，汤成去滓，纳入芒硝微沸，再下甘遂末和匀，温分二次服下。初服后约一小时，大便作泻，但不畅快；二服后不久，大便与水齐下，随之脘腹疼痛顿释，发热渐退。嘱令糜粥调养而愈。 【解说】大陷胸汤是治疗大结胸证的主方，泻热逐水的力量较为峻猛，临床施用时要注意药量宜轻，中病即止。尤其是甘遂一物，性猛有毒，难溶于水，不但要注意其用量，而且要用粉末冲服，才能发挥疗效。临床辨大结胸证，要抓住以下特征：一是脉沉紧有力；二是胸腹部位硬满疼痛，按之硬如石。因为其病位比较广泛，“从心下至少腹硬满而痛”，所以称之为大结胸。从诊断角度看，仲景所谓的“按之石硬”或“不可近”，一方面说明了病证的严重程度；另一方面则提示医家，凡临证诊疾，有腹部疾患者，必须进行腹诊，亲手切按，以别病情。比如大结胸证与阳明腑实证，二者均可出现高热，脘腹疼痛拒按以及大便燥结不下等症状，但如果在腹诊中发现按其腹而石硬，就属结胸证，否则便是阳明腑实证。 37、大陷胸丸证 结胸证案 刘渡舟医案：罗x x，男，45岁。罗君素有茶癖，每每把壶长饮，习以为常。其人身体肥硕，面目光亮，常以身健而自豪。不料冬季感受风寒，自服青宁丸与救苦丹后，不但无效，反而转为胸中硬痛，呼吸不利，项背拘急，俯仰困难。脉弦有力，舌苔白腻而厚。此为伏饮久居于胸隔之间，而风寒邪气又化热人里，热与水相结于上而成结胸。 大黄6克 芒硝6克 葶苈子9克 杏仁9克 甘遂末1克 （冲服）。用水二碗，蜂蜜半碗，煎成半碗，纳入甘遂末。服一剂后，大便泻下2次，胸中顿爽，再服一剂，泻下4次，邪气尽出而病愈。 【解说】大陷胸丸由大陷胸汤加葶苈子，杏仁，和蜜为丸而成，用以治疗结胸证病位偏上。邪气结在胸肺之高位，往往可见到胸胁硬满疼痛，咳喘气急等症。由于结邪较重，非峻猛之药不能攻逐于下；但又由于病位偏高，不能用急剂下而尽，所以变汤为丸，变峻药以缓用。本案结胸证已具，若制丸药，恐病情急迫，延误治疗；若用汤剂，又与仲景法相违，所以师仲景之法，重用白蜜半碗，取其甘缓之性，使药力留恋于上焦，不致有下之过急而伤正留邪之弊。 仲景用蜜很有讲究，但归纳起来有三方面作用。一是取其甘缓之性，变峻药为缓剂，以汤为丸，适用于二种情况，一种情况是病位偏上，非急剂下能尽者，如大陷胸丸证；另一种情况是病者体质虚弱，不耐峻药攻伐者，如麻子仁丸证。二是取蜜之甘味，甘能解毒，与毒药相配，可以监制其毒性，如《金匮要略》治疗寒湿历节疼痛的乌头汤及治疗寒病腹痛的大乌头煎等。三是取蜜之甘润，有滑利滋燥的作用，运用于胃肠津燥失润引起的大便秘结，如蜜煎导方。 38、小陷胸汤证 小结胸证案 刘渡舟医案：孙x x，女，58岁。胃脘疼痛，按之加甚；且心下部位有一包块外鼓，大如鸡蛋，按之濡软而不硬。饮食正常，但大便不爽，舌质红，苔黄，脉弦滑。《伤寒论》说：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。 糖栝蒌30克 黄连9克 半夏9克。服药二剂后，大便泻下黄涎许多，尔后胃痛止而包块消。 【解说】小结胸证是由于痰热邪气凝聚于胃中，阻塞气机所引起。“正在心下，按之则痛”是本证的诊断依据。由此可见，大小结胸证的主要区别是在于病变范围的大小不同，也正是由于病位大小不同，所以要采用不同的方药治疗。 39 大黄黄连泻心汤证 （1）鼻衄案 刘渡舟医案：孙x x，男，62岁。经常性鼻衄，达6年之久，近日鼻衄又犯，出血量较多，伴见心烦不眠，心下痞满，小便色黄，大便秘结，舌质发紫舌尖红赤，脉弦数。心胃火炽，上犯阳络，当泻火气以安血络。 大黄6克 黄连6克 黄芩6克。用沸开水泡渍，代茶饮服，一剂而愈。 （2）齿衄案 刘渡舟医案：刘x x，女，30岁。齿衄半个多月，心烦，夜寐多恶梦，小便黄赤。舌质红，苔薄黄，脉滑。以泻心火为先。大黄6克 黄连6克 黄芩6克 二剂。服药后小便黄色加深而味浓，随之妞血明一显减少。 此热从小便而去，改用清胃滋阴之法。生石膏15克 知母9克 竹叶10克 粳米10克 玄参12克 生地10克 龙骨10克 牡蛎15克 炙甘草6克 四剂后，诸证皆消。 【解说】大黄黄连泻心汤是治疗火热邪气痞结于心下而致“火热痞”的一张名方。仲景用“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”共二十余字，就把“火热痞”的病机，病位，病性，主要脉证，治则与方药概括无遗。但是，临床辨证时，仅仅据此还是很不够的，往往需要参考一些其它症状，如火热邪气上扰，多见心烦，或衄血吐血咳血等；火热邪气迫于小肠则小便黄赤；火热痞塞心下，影响胃肠气机不利，可见大便秘结或大便不爽。此外，舌质红绛，苔黄芩也常可见到。如果能综合多方面的火邪表现，结合主证主脉，则可准确无误地作出判断。 从上面二个案例可以看出，本方对于火热邪气引起的出血治疗效果是很好的，唐容用在《血证沦》中治疗血病的第一张方子就是此方。但是，唐容用使用的是煎煮方法，与《伤寒论》的沸水泡渍法不同。《伤寒论》要求“以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服”。这种方法的主要目的是取药物寒凉之气以清中焦无形之邪热，而不取其苦泄之味以防直走胃肠。唐容用用煎煮法是从《金匮要略?惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》中的“泻心汤”而来。泻心汤的药物组成及剂量与大黄黄连泻心汤都一样，但仲景用煎煮方法，要求“顿服”，来治疗由于“心气不足”所致的吐血、衄血，目的在于取其味厚力大而清泄血分之热。所以，虽然组成的药物相同，但煎服法不同，则其效应也各不相同。 （3）牙痛案 刘渡舟医案：吕x x，男，54岁。与妻子争吵之后，火气上攻，牙痛腮肿，吟痛之声闻于房外。视其牙龈红肿，舌质红而苔黄，脉弦大有力。询知大便己二天未解。大黄9克 黄连9克 黄芩9克。沸水泡服，一剂后大便日泄4次，牙痛立释。 （4）惊狂案 刘渡舟医案：某司机患精神分裂症，十多天昼夜不眠，惊惕烦躁，怒目视人。病从气恼而起，气火充斥三焦。大便已6日未解，口中臭秽。舌苔黄厚，脉洪大。服大黄黄连泻心汤一剂，平平无奇；又服一剂后腹痛欲泻；待三剂服尽后，大便泻下较多，烦躁虽有减轻但仍处亢奋状态。于是增加大黄剂量至15克，药后大便畅泻，夹粘滞物甚多，顿时便觉神疲思睡。卧于床上熟睡二天，醒后神志清爽，已复常态。 【解说】大黄黄连泻心汤，由于组方用大黄，黄连，黄芩三味药物，所以又俗称为三黄泻心汤。本方虽然见于《伤寒论》中，但很可能由伊尹所创制。在医学史上，伊尹是中医最早的方剂学著作《汤液经》的作者，所以后世医家将本方称为“伊尹三黄泻心汤”。从文献记载来看，最早用本方治疗疾病的医家是西汉的淳于意，治疗中下俱热的“涌疝”证，这在《史记》中有详细的描述。书中将此方称为“火齐汤（“齐”字通“剂”) 因而，三黄泻心汤很可能就是专门治疗火热病证的火剂门的主方。此方传至东汉末年，被张仲景收人《伤寒杂病论》之中。到了宋朝，《和剂局方》明确指出了本方具有泻三焦实热的功效，是火剂中的代表方，可以治疗“丈夫妇人，三焦积热之上焦有热，攻冲眼目赤肿，头项肿痛，口舌生疮；中焦有热，心膈烦躁，不美饮食；下焦有热，小便赤涩，大便秘结。五脏俱热，即生庴疖疮痍，及治五般痔疾，粪门肿痛，或下鲜血，小儿积热”。所以，现在临床上常用来治疗火气内盛，上攻外达所引起的各种火热病证。 （5）脱发案 刘渡舟医案：余x x，男，42岁。患脂溢性脱发，每日晨起枕头旁落发成片，用梳子梳头时头发脱落更多，头顶部毛发稀疏见秃。头皮搔痒难忍，以手指揩而嗅之，有一股难闻的臭味。舌质红绛，脉数。辨为心火上炎，血不荣发。 大黄6克 黄连6克 黄芩6克 三剂。服药后小便色黄如柏汁，大便泻利，热从二便而去，从此头皮痒止而发不再落。 【解说】发为血之余而心主于血。心火内盛则血热，血热则不能荣于毛发，发根不固所以脱落。用三黄泻心汤泻心火而凉血，所以能坚固毛发，这也是不治而治的一种体现。 杏林箫客 2009-11-26 20:34 40、附子泻心汤证 上热下寒案 刘渡舟医案：宋x x，男，48岁，患腰以上汗出而心烦，但腰以下无汗而发凉。伴遗精，阴部发冷，阴茎回缩，大便稀溏，每日一次。舌质暗红，脉沉滑。此属阴阳不和，上下水火不相交济，治宜清上温下，交通心肾阴阳水火。 制附子10克（水煎煮）大黄 黄连 黄芩各6克（沸水泡渍）。上药和汁兑服，二剂。服药后大便每日二三次，但不稀溏，下肢已由凉转温，汗出心烦止，梦遗阴缩消，只有阴部仍然有凉冷的感觉。舌边尖红，脉沉。这是属于火热邪气已清，但阳气尚未遍达周身之象，再投以四逆散原方三剂而愈。 【解说】本案临床表现寒热错杂，热为真热，寒亦是真寒，临床上辨证治疗均比较困难。一般来说，上焦郁热极容易导致下寒，这是因为人体内的阴阳是处在一个相对平衡的状态，如果在下的阳气被郁而不能下达，则必然导致下焦的阳气不足而生内寒。所以，用附子泻心汤，专煎附子以温下寒，另渍三黄以清上热，这样一来，寒热之药异其气而生熟之品异其性，药虽同行而功则各奏，使阴阳调和，水火交济，则诸证自愈。 附子泻心汤由大黄黄连泻心汤加炮附子而成，《伤寒论》中用来治疗“心下痞，而复恶寒，汗出者”，其病机特点是火热邪气内盛而人体真阳又虚。从表面看来，这是一种不相协调的矛盾对立，阳盛则热，阳虚则寒，为什么阳虚能与热邪同存于一体之中？如果从上下水火阴阳既济系统来看，中焦气机不能斡旋于上下，固然能产生上热下寒的格局。但是，如果从阳气与邪火的关系上来理解附子泻心汤证，似乎更能触及病变的本质。《素问?阴阳应象大论》说：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气’。这段话为我们理解邪气与阳气的关系提供了理论依据。“少火”（即生命活动之火）是周身阳气产生的根源，是维持人体正常生理活动的基本保证，所以说“少火生气”。而“壮火”（即“邪火”）则是“少火”的克星，它不但能“食气’, 而且能“散气”。在邪火内盛的病理情况下，如果它不断地蚕食人体的“少火”，就能逐渐导致阳气虚衰。阳愈衰则火愈盛，火愈盛则阳愈衰，形成了一个不良的循环体，而在这个循环体中，邪火旺盛是最为关键的因素。所以，如果要打破这个循环体，恢复人体的阳气，单用扶阳的方法显然是达不到目的的，只有在消除邪火的同时，采用温补阳气的方法，双管齐下，才能收到良好的效果。也就是说，只有在“壮火之气衰”的前提下，才能使“少火之气壮”，这也正是附子泻心汤一方面用三黄清热泻火，另一方面用附子温补真阳的治疗主导思想。用这种观点来认识附子泻心汤证的病机形成原理以及附子泻心汤的组方原则，对于在临床上更好地把握本方的运用无疑是有益的。 又附治验二则： 刘渡舟医案：案一：佟x x，女，26岁。患大便干结，数日一次，腹不满，牙床肿痛，口腔溃烂，口渴欲饮，小便黄赤。至午后日暮之时则头面烘热而赤，此证每月一发，多在月经来潮之前，病已一年。始以为胃肠燥热，欲投以调胃承气汤。待视其舌，舌质淡嫩有齿痕，苔白润，脉沉。舌脉与证不合，分明有阳虚之征，于是又仔细询问，方知平素形寒肢冷，汗出恶风，且心下痞，月经提前，量少而色黯，伴腹痛。此属上热下寒证。 制附子12克（水煎煮）大黄 黄连 黄芩各6克（沸水泡渍）。和汁兑服，三剂。 服药后牙痛，口渴，汗出，心下痞等证均消，大便转常。按往常月经应提前而至，但此次没有提前。上方加附子为15克，又服三剂后，月经按期而至。 刘渡舟医案：案二：李x x，男，30岁。素有胃病。胃脘痞胀，胃中嘈杂如火烧灼，心烦不寐，口腔内粘膜及舌体溃烂，全是一派心胃火热之象。舌质反而淡嫩有齿痕，苔薄白。再询其证，尚有周身乏力，时时畏寒，精神不振，性欲淡漠，纳谷不香，大便稀溏等。切其脉弦而滑。证有寒热，俱非虚假，当以清火温阳之法治疗。 制附子10克（另包单煎） 大黄 黄连 黄芩各6克（沸水泡溃）和汁兑服，六剂。药后胃脘痞胀及烧灼感均消，口疮愈合。但仍畏寒，大便每日二三次，续上方加大附子剂量为15克，又服三剂后，精神大振，体力增加，大便转常，诸症随之而安。 41、半夏泻心汤证 痰气痞案 刘渡舟医案：张x x，男，36岁。平素嗜好饮酒，常饮又多饮，日久之后，酒湿内伤，脾胃失运，中气不和，痰从中生，影响中焦气机升降失调，而成心下痞满之证。伴见恶心呕吐，大便稀溏，每日三四次。虽经多方治疗却难以收功。舌质红，苔白，脉弦滑，此属痰气交阻而成痞，治宜半夏泻心汤。半夏12克 干姜6克 黄连6克 黄芩6克 党参9克 大枣7枚 炙甘草9克 服一剂，大便泻出白色粘液甚多，呕恶大减。再一剂，痞、利俱减。四剂尽而病愈。 【解说】本案辨证时抓住心下痞而确定为泻心汤证；根据恶心呕吐及有嗜酒酿痰的病史而确立为痰气痞，所以服用半夏泻心汤后从大便泻出许多白色痰涎而愈。可见古人所谓半夏泻心汤治疗“痰气痞”这一说法并非虚妄。 “心下痞”是临床常见的一种病证，是指病人感到心下〔 相当于胃之上脘）部位有一种痞塞不通的不适感，医生采用触按的方法时，一般没有触痛或按痛感。所以，这与结胸证的“心下硬满，按之则痛”或“从心下至少腹硬满疼痛不可按者”有明显的区别。 因为病位在“心下”，处于中州，为上下气机升降的交通要道，任何原因，只要能导致中焦气机升降失常而痞塞于心下，都能产生心下痞。所以，从病机上说，心下痞属于无形之气机痞塞于中焦，与有形实邪凝结于胸中而导致的结胸证濈然不同。《伤寒论》第151条说：“按之自濡，但气痞耳”, 指出了心下痞的证候特点及病机关键。尽管病人自我感觉到心下堵塞，痞闷难忍，但医生按之却濡软而不坚硬疼痛，其主要机理是内无有形之实邪。根据临床所见心下痞的种种表现，一般来说，心下痞的病人腹部总是柔软的，虽然个别病人亦会有按之疼痛的感觉，但决不象结胸证那样按之石硬，痛不可近。极少数病人有时会在心下部位鼓起一小包，按之则消，抬手又起，这叫做气包，仍属于心下痞范畴，在临床上均需加以注意。另外需要说明的是，“心下痞”是一个医学术语，病人在叙述症状时往往诉说为胃脘堵塞，如有物内阻，严重者只能端坐而不能俯身。正确地理解病人的自我感觉，对于准确的辨证是很有好处的。 脾胃虚弱，气机升降失常是形成心下痞的发病基础，脾气不升则寒从内生，胃气不降则热从内起，这样，又进一步导致了寒热之气错杂于中焦，所以，这一类心下痞又往往被称为‘寒热错杂痞”。半夏泻心汤是治疗寒热错杂痞的代表方，本方集寒热补消之药于一体，能清上温下，辛开苦降，目的在于调和脾胃功能，恢复气机之升降以开痞塞。本方由于以半夏为主，具有化痰和胃降逆之功，所以针对“痰气痞”而设立。痰气内阻，容易引起胃气上逆而发生恶心，呕吐或呕逆等证，所以本方临床辨证的特点是以胃气上逆为主。至于内挟水饮的“饮气痞”，以及客气上逆的“客气痞”，则分别用生姜泻心汤及甘草泻心汤治疗。 又附：胃痛案 刘渡舟医案：路x x，女，27岁。有胃病史二年多，近来胃痛频发，心下痞满，按之濡软，恶心，不欲食，大便失调而肠鸣，舌体胖嫩，苔白，脉弦，疏以半夏泻心汤原方，三剂后胃痛止，心下痞消，恶心减，肠鸣失。但食谷仍少，续上方三剂而安。 42、生姜泻心汤证 （1）水气痞案一 刘渡舟医案：苏x x，女，28岁。自1982年生育后得心下痞证，至今已4年。心下痞而鸣响如雷，伴腹胀，小便不利，干呕不渴，常有低热，大便正常。他医曾用苓桂剂，柴胡剂及香砂六君子汤等方药治疗皆无寸功，舌质红苔薄腻，脉弦。此属水气凝滞于中，脾胃气机失和。 生姜12克 干姜3克 黄连6克 黄芩6克 党参10克 茯苓15克 半夏10克 炙甘草6克 大枣10枚 五剂。服药后诸证均有明显减轻，上方加竹茹，陈皮，续服六剂，诸证皆消，数年顽疾告愈。 （2）水气痞案二 刘渡舟医案：丁x x，男，47岁。患心下痞满，时而隆起一软包如鸡蛋大小，按之而痛。两胁下鸣响不适，嗳气频作，口苦纳减，并见面目浮肿，小便不利，大便不成形，每日三四次。舌苔白厚，脉沉弦滑。证属脾胃不和，寒热之气痞塞于中，兼挟胁下有饮气。 生姜12克 干姜3克 黄连4.5克 黄芩4.5克 党参9克 茯苓18克 半夏9克 炙甘草6克 大枣12枚 仅服两剂则诸证悉减，心下隆起之包块平消未作，小便利而饮食增。上方又服六剂而安。 （3）呃逆案 刘渡舟医案：郭x x，男，46岁。患呃逆证八个多月，呃逆频作，顽固不休，以致不能坚持工作。曾服丁香柿蒂汤，旋复代赭汤及香砂六君子汤等无效。神疲乏力，大便稀溏，每日一二次，脉沉弦无力，舌苔润滑。上有呃逆之气，下有泻利之情，此必先病其中，脾胃升降失司。用手按其心下，告知有堵塞之感，当按心下痞证治疗。生姜12克 干姜3克 半夏12克 黄连6克 黄芩6克 党参10克 炙甘草6克 大枣7枚 刀豆子10克。连服六剂，呃逆不作，心下痞与便溏均消，从此病愈。 （4）失眠案 刘渡舟医案：马x x，女，50岁。患失眠证，每夜只能入睡二三小时，而且乱梦纷纭，白昼则头晕神疲。舌苔滑腻，脉弦滑。初诊用温胆汤不效，再诊时，知其大便稀溏，每日二三次，伴心下胀闷不舒，时有嗳气。由此而知病根在于脾胃不和。张景岳曾指出：“今人有过于饱食，或病胀满者，卧必不安，此皆胃气不和之故”。 生姜12克 干姜3克 半夏15克 黄连6克 黄芩6克 党参10克 炙甘草10克 大枣7枚。服药六剂后，夜寐稍安，心下痞减，又服六剂，夜寐基本恢复正常，大便成形，饮食有味，患者称谢告愈。 【解说】生姜泻心汤即半夏泻心汤加生姜并减少干姜的用量而成，其组方原则亦属辛开苦降甘调之法。但本方重用生姜，加强了消水散饮的作用，所以治疗重点在于胃中不和，而挟水饮，在《伤寒论》中被称为“胃中不和，……胁下有水气”,。“胁下有水气”，一方面指出了本证的病机与水气有关，另一方面说明水气可以停留于胁下，临床可见到胁下胀满或疼痛等证。此外，水气的临床表现还有小便不利，下肢浮肿等。所以，临床上凡见有心下痞，嗳气，下利，腹中鸣响，胁下疼痛，或下肢浮肿，小便不利者，服用本方多有良好效果。如果水气比较明显，还可在方中加入茯苓，以增强健脾利水的作用，疗效更佳。 43、甘草泻心汤证 狐惑病案 刘渡舟医案：刘x x，女，32岁。病变及于上中下三部。上则口腔颊部粘膜经常溃疡，糜烂疼痛难愈；中则心下痞满，饮食乏味；下则前阴粘膜溃破，疼痛搔痒难忍。小便自可，大便成形但每日2次。此属脾虚不运，气痞于中，湿气下流又成蠹毒之害。 炙甘草12克 干姜9克 黄连6克 黄芩9克 党参9克 半夏10克 大枣7枚。此方共服十余剂而诸证逐渐得愈。 【解说】甘草泻心汤的药物组成与半夏泻心汤同，但重用炙甘草为主药。用炙甘草有二个意义，一方面能补中益气，加强补益脾胃的作用，另一方面能甘温除热。张仲景用甘草泻心汤治疗二种病变。其一，《金匮要略?百合狐惑阴阳毒病篇》中用本方治疗狐惑病。狐惑病的特点是上下溃烂，“蚀于喉为惑”，是指咽喉糜烂，声音嘶哑；“浊于阴为狐”，是指前后二阴腐蚀溃烂。上下之变，必从中焦求之。因为中焦脾胃是上下水火之道，所以，善治者，调其中焦以治上下，这就是本案用甘草泻心汤取效的道理。但作为半夏泻心汤的变方，甘草泻心汤治疗的第二种病变是脾胃虚弱而内生虚热的心下痞证。这种心下痞往往伴有心烦不安，胃中嘈杂等虚热病证，以此作为与其它二个泻心汤的鉴别。 由此可见，仲景设立以半夏泻心汤为首的三个泻心汤方，实际上为内科治疗胃病开辟了一条途径。临床所见各种胃炎，胃肠炎以及溃疡病，若属单纯胃寒或胃热均不难治，若遇寒热错杂则较为困难。但只要熟悉三个泻心汤的不同特点而善用之，则随手拈来，有方可施。 又附：心下痞案 刘渡舟医案：郝x x，女，70岁。患心下痞而胃中嘈杂己四、五年，屡经中西医治疗而不效。伴口苦，大便数日一次，舌质淡红，苔根腻，脉弦细。服甘草泻心汤原方：炙甘草10克，半夏15克，黄连6克，黄芩6克，党参6克，干姜，大枣10枚。三剂后诸症明显改善，苔黄已去，大便调畅，原方又服三剂而安。 44、旋复代赭汤证 呃逆案 刘渡舟医案：黄x x，女，12岁。曾患脑膜脑炎，经治疗后已愈，遗有呃逆一证，伴不欲饮食。前医以为温病伤阴，用五汁饮及叶氏益胃汤等，反添胃中发凉之症。舌苔白略腻，脉弦无力。此胃脘阳虚，津聚为饮，内挟肝气上逆所致。 旋复花9克 代赭石6克 生姜15克 党参6克 半夏9克 大枣7枚 炙甘草6克。服药三剂后，呃逆止，胃冷除而饮食增。方中又加茯苓15克，陈皮9克调治，四剂而安。 【解说】温热病后期，虽然以伤阴为多见，但也不乏胃气受损者。呃逆而不欲饮食，反映了胃气虚弱而上逆，仲景之法，用糜粥调养，日久之后中气渐复而病能自愈。他医用五汁饮、益胃汤等甘寒之品，反伤中气，所以增添胃中发凉。旋复代赭汤能调和脾胃，降逆平冲，消散痰饮，治法与病机相应，所以效如俘鼓。 旋复代赭汤的组方以旋复花为主，花者质轻在上，有上行的特点，而旋复花味咸又有下降的作用，能升能降，所以既能疏肝利肺，又能消散凝结之气。代赭石为矿物药，入肝经而有镇肝降逆的作用，使肝气条达下行为顺，所以用量宜小而不宜大，以免其质重直走下焦，影响疗效的发挥。从临床上看，旋复代赭汤特别适用于妇女因情绪波动而引起的肝胃失和病变。 45 黄连汤证 （1）久利案 刘渡舟医案：李x x，男。患大便下痢挟有红白粘液，每日三四次，且里急后重已一年多，伴恶心呕吐，腹痛，各处就医无效，舌质红而苔白，脉弦滑按之无力。此乃寒热错杂之邪，分据脾胃上下，若纯用寒药治热，或纯用热药治寒，皆不能奏效，必须寒热并治。 黄连9克 干姜9克 桂枝9克 半夏9克 党参6克 大枣7枚 炙甘草6克。前后共服六剂，一年之病从此而愈。 （2）上热下寒案 刘渡舟医案：侯x x，女，55岁。患上热下寒证，每于进食后约一小时，胃气上逆而泛恶吐酸，胸中憋闷疼痛；同时伴见腹痛肠鸣，大便溏稀。舌淡苔白，脉弦。黄连汤主之。黄连10克 干姜7克 桂枝9克 炙甘草10克 党参10克 半夏10克 大枣5枚。服药五剂，寒热之证尽愈。 【解说】黄连汤由半夏泻心汤减黄芩加桂枝而成。虽然取意于泻心汤，但立法则与之有别，黄连清胸中之上热，干姜温脾胃之下寒，妙在加桂枝下气降冲宣通上下，而使气机调顺。 又附：肠痈案 刘渡舟医案：吴x x，女，30岁。患右侧少腹疼痛己4天，喜温喜按，大便稀溏，每日二三次，时时欲呕。脉弦。舌质淡而苔黄。西医诊断为慢性阑尾炎急性发作（血象：白细胞1.2X10,9 / L ）。从其舌脉证来看，既非单纯热凝，亦非单纯寒结，初用连理汤虽然有效但不明显，后用黄连汤治疗。黄连9克 干姜6克 桂枝6克 党参9克 半夏9克 大枣7枚，炙甘草6克 黄芩6克。服药三剂后，诸证皆退。 46、黄芩汤证 热利案 刘渡舟医案：王x x，男，28岁。初夏迎风取爽受凉后，病头痛而身热，经治表证已解，但出现大便下痢，肛门灼热，每日四五次，伴腹中疼痛，里急后重及口苦、恶心等证。脉弦数而滑，舌苔黄白相杂。此属少阳经热内注于胃肠，以致腑气不和。 黄芩10克 白芍10克 大枣7枚 炙甘草6克 半夏10克 生姜10克。服药三剂而愈。 【解说】黄芩汤证，《伤寒论》虽然说是属于“太阳与少阳合病”，但仍然以邪热郁于少阳为主。少阳有邪，则胆气郁而不疏，最易横犯胃肠，上逆于胃则呕吐，下迫于肠则下利。又因为少阳疏泄不利，气机不畅，所以下利往往兼有大便不爽，下重难通，肛门灼热等证。黄芩苦寒，善清少阳郁热，芍药苦酸，能益阴柔肝，以制少阳木气之横逆。二药相合，是治疗热性下利的主药。现代临床上多用黄芩汤来治疗热利，后世治疗利疾的著名方剂“芍药汤”即从黄芩汤演化而来，所以，汪昂的《医方集解》称黄芩汤为“万世治利之祖方”。 47 白虎汤证 （1）高热案 刘渡舟医案：孙x x, 女，3岁。患女出麻疹后，高热不退，伴见汗出，一身未了又出一身，汗虽多而热不消，口干舌燥唇焦，频频饮水不止。舌苔薄黄，脉滑数。此属阳明气分大热，迫津外渗，若不急治，恐有津亡痉厥之变。 生石膏30克 知母6克 炙甘草6克 粳米一大撮。服药一剂，即热退身凉，汗止脉和而安。 （2）热厥案 刘渡舟医案：郑x x，男，22岁。外感时令邪气，高热，口燥渴，神志昏糊，睡时吃语频作，手足厥冷，小便色黄，大便尚能通畅，脉洪大有力，舌质绛红苔黄。此属“热厥”，而有内闭心包之势，治当辛寒重剂，急清邪热；少佐芳香开窍，以杜邪气逆传心包。 生石膏30克 知母9克 炙甘草6克 粳米一大撮 广角3克 连翘心3克 菖蒲3克 郁金3克。服药仅二剂，热消厥退，神志清醒。 （3）汗多案 刘渡舟医案：刘x x, 女，5岁。出麻疹后，发热不退，周身大汗淋漓，口舌干燥，渴喜冷饮，舌质红，苔薄黄而干，脉滑大。阳明热邪弥漫内外，尚未敛结成实。但汗出多必然伤津，舌红而干，已知邪热有深人营分之势，治疗宜清气分热邪为主，兼顾营分阴液。 生石膏34克 知母6克 炙甘草6克 粳米一撮 生地6克 丹皮6克 二剂。服药后，汗止热退而愈。 【解说】白虎汤是治疗阳明气分热邪内盛，弥漫全身，充斥内外而设，仲景称为“热结在里，表里俱热”。在临床以大热，大汗，大渴，脉来洪大等作为其辨证要点。因为热邪炽盛于气分，蒸腾内外，所以发热程度比较严重，而且是“不恶寒，反恶热”，这是阳明发热与太阳发热的主要鉴别点。在发热的同时，往往伴随着汗出，由于这种汗出是里热蒸腾逼迫津液外渗所引起、所以往往汗出不断，这在《伤寒论》中被称为“濈然汗出”，即汗出擦干未几又出一身，随擦随出。 麻疹出后，犹高热不退，汗出而渴，脉洪大或滑数者，反映了邪未解，气分之证已明，再用宣透之法无济于事，所以用白虎汤清泄气分邪热则愈。如果疹出不透，内陷于肺而引起高热，喘咳，肩耸鼻煽，这是气分之热在肺而不在胃，所以不用白虎汤清胃而用麻杏甘膏汤清肺透热。古人用麻黄芩分寒热，而重在配伍：小青龙汤麻黄配干姜则治寒喘；麻杏甘膏汤麻黄配石膏则治热喘。寒热不同而用麻黄则一，突出了麻黄治喘的特效。 （4）误用石膏救逆案 刘渡舟医案：曾治一外感患者，发热一直不退，认为是卫分温邪所致，投银翘散辛凉解表无效，又在银翘散中加入生石膏，患者服药后不但发热未退，反而又出现神昏谵语等险象。经人介绍，请来某老医生会诊。老医生视方叹曰：风寒束表反用辛凉重剂，冰遏阳气，迫使表邪内犯，非刘君一人医门，比比皆是也。老医生乃用雄鸡冠血数滴溶合黄酒、蜂蜜少许，加温服下。覆被取汗后，前胸后背发出一层白色疹子，热退神安而愈。 【解说】白虎汤具有很强的清热作用，这种作用主要归功于石膏。石膏的清热作用主要适用于阳明气分热邪，所以，必须是热邪已经人里，方可放胆使用。如果”发热无汗，其表不解”，必须禁用。误用就会导致冰伏邪气，引盗入室的危险。吴鞠通《温病条辨》把白虎汤当作辛凉重剂，认为用之不当，祸不旋踵。他说：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也”。说明凡邪热不盛之脉证，都不能操之过急，诚恐无热用清反有倒戈之变。另外，邪热既已入里，用白虎汤清热，犹应观其脉证加减化裁，则可一举而收功，不然，顾前不能瞻后，必然失于主动。如郑案神糊吃语，不必待其神昏谵语则佐以广角，菖蒲，郁金，连翘心等以开心窍；刘案舌红而干，不必待其舌绛发斑则佐以生地，丹皮以救营阴，都是因为能见微知著，当机立断，所以能防变于治疗之先。 白虎加人参汤证 消渴案 刘渡舟医案：李x x，男，52岁。患者有糖尿病史。口燥渴多饮，饮水后复渴，有饮水不能解渴之势。虽多饮但小便却黄，纳食减少，神疲体乏，大便正常。脉大而软，舌质红无苔。证属肺胃热盛，气阴两伤所致，治疗当以清上、中之热而滋气阴之虚为宜。 生石膏40克 知母10克 炙甘草6克 粳米一大撮 人参10克 花粉10克。上方服五剂后，口渴大减，体力与精神均有好转。转用益胃阴法：沙参12克 玉竹12克 麦冬30克 花粉10克 知母6克 太子参15克 甘草6克等，连用十余剂，证情逐渐稳定，遂改用丸药巩固疗效。 【解说】白虎加人参汤，清热之中兼能益气养阴，功用全在人参一物，能大补元气而生津止渴。本方与白虎汤的主要区别在于津液匮竭，而又元气大伤，口中燥渴程度特别严重，《伤寒论》描述为“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者”。若只用白虎汤清热止渴不足以治其本，还必须加用人参益气生津方能达到治疗目的。 49、白虎加桂枝汤证 （1）温疟案 刘渡舟医案：张x x，女，32岁。新产后才九日，即外出产房，因而感受风寒，起病突然，寒战振栗，继而身半以上汗出，烦热难忍，身半以下无汗，反觉寒冷彻骨。日干渴能饮，其人面色红赤，左额头疼痛，但项背恶风。脉浮大，舌质红绛，苔薄白。合而观之，知其人素体阳热内盛，值新产之后，血气虚弱，风邪乘虚而入。阳热内盛，因风邪诱发而壅聚于上，气不能下达，所以出现上热下寒，内热外寒的情况。治疗必须内清其热，外解其风。生石膏30克 知母10克 炙甘草6克 粳米一大撮 桂枝6克 白薇10克 玉竹10克。服药仅一剂，诸症霍然而愈。 【解说】《金匮要略?疟病篇》说：“温疟者，其脉如平，身但寒无热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之”。温疟证的产生机理是本有伏热在内，因感受时邪引发外出，尤在径认为是“邪气内藏肾中，至春夏而始发，为伏气外出之证”。药证与病机相合，所以一剂而愈。 （2）更年期综合征案 刘渡舟医案：赵x x，女，50岁。月经周期紊乱，近半个月来经量或多或少，近日又出现阵发性的肢体颤抖，周身疼痛不适，伴见面色潮红，烘热汗出，失眠，口苦，渴喜凉饮。舌质红，苔薄黄，脉弦略数。西医诊断为更年期综合征。中医辨证，属于阴分不足，内热蕴于阳明而外盛肌表，治用白虎加桂枝汤清热滋阴，解肌以和营卫。 生石膏30克 知母10克 桂枝10克 粳米10克 炙甘草10克 三剂。服药后显效，身已不抖不痛，夜寐转佳，但仍喜凉饮，上方去桂枝，加生地，玄参，龙骨，牡蛎再进六剂后，诸症悉平。 【解说】白虎汤原可清阳明气分之热，加桂枝透邪外出，使其溃不成军、邪热势孤则愈。本方之妙，在于石膏与桂枝相配。综观《伤寒杂病论》仲景将石膏配桂枝主要用于二大方面：其一，内有水饮邪气，日久郁而化热，形成饮中挟热之势，用桂枝通阳化饮，配石膏以清饮中之郁热，如小青龙加石膏汤证，木防己汤证等；其二，寒邪外束，内有伏热，形成“寒包火”之势。“寒包火”，一是先感于寒，寒邪闭遏使阳气不宣，以致郁而化火；二是先有伏热在内，复又外感寒邪，以致伏热不得外达。前者如小青龙汤证，后者如白虎加桂枝汤证。只要具有“寒包火”之证机，就必须用石膏清其内热，桂枝引其邪热而外出。 50、白虎加苍术汤证 湿温高热案 刘渡舟医案：周x x，男，24岁。病高热，头痛身疼，胸中满闷，恶心不欲饮食。曾注射“安乃静”几支，汗出较多但发热却不退，体温持续在39.6℃ 上下，有时呕吐，夜寐则吃语。脉浮数，舌苔白腻。初用三仁汤以清利湿热，服药后发热未消，而体痛不可耐，患者家人催促再诊、脉转濡数，舌质红，苔黄白杂腻，面色红赤，口渴思饮，足胫反冷，小便黄赤，大便不燥。细审此病，曾经发汗，津液受损可 知，口渴喜饮，睡则吃语，热在阳明无疑；然而发热虽甚但身反无汗，而且身痛沉重，胸满作呕，足冷尿黄，舌苔又腻，则热中挟湿之情昭然若揭。此证非白虎汤不足以清其热，非苍术不足以化其湿浊。 生石膏30克 知母10克 苍术10克 粳米一大撮 炙甘草6克。服药仅一剂，则热退痛止，诸症迎刃而解。 【解说】白虎加苍术汤，出自《伤寒类证活人书》，治疗湿温病证见身重，胸满，头疼，妄言，多汗，两胫逆冷等。用白虎汤清气分热邪，加苍术燥热中之湿。临床用本方治疗湿温气分高热甚有疗效。 又附：湿温高热案 刘渡舟医案：曾治一患者，高热不退，午后为甚，住院治疗已一周多，曾服用三仁汤，银翘散等方药，并注射各种抗生素皆无效。证见汗出多，但热不能随汗出而外越，扪其额头，其热不扬，伴见渴欲饮水，头痛且重，小便黄短。舌质红，苔黄腻，脉滑数。从辨证角度分析，高热，汗出，口渴，脉滑数，白虎汤证俱；但发热以午后为甚，其热不场，且头重痛，小便黄短，舌苔腻，内有湿邪相挟为患。用白虎加苍术汤原方，服药几剂后，热退身凉而安。 杏林箫客 2009-11-26 20:36 51、调胃承气汤证 久利案 刘渡舟医案：安x x，男，38岁。患慢性痢疾一年多，大便每日三四次，兼挟粘液，有下坠感，伴腹胀肠鸣。舌质红，苔黄，脉弦。先按厥阴下利治疗，用白头翁汤加白芍，麦冬，二剂后大便粘液明显减少，但仍腹胀肠鸣而下坠，此属热结阳明胃肠气机不利，通因通用，宜从调胃承气汤法。 大黄9克 风化硝9克 炙甘草9克 白芍15克 用谏9克 青皮9克。服药一剂后，大便泻出黄黑色粪垢甚多，顿觉腹中宽适。宗前法用调胃承气汤原方又一剂，诸症皆消。 【解说】承气者，用以承顺胃肠六腑之气机，胃肠六腑之气不顺，责在内有邪气凝滞。大、小、调胃三承气汤都能攻逐胃肠六腑凝滞之邪，所以皆能承顺气机下行。病有大便硬结，腹满腹痛者，是由于腑气不利；有大便下利，腹满腹痛者，亦由于腑气不利。所以三承气汤，不但能治大便硬结，又都能治疗大便下利。用三承气汤治疗胃肠实热内结的大便硬结易明，但用此三方治疗大便下利却不易明。大、小，调胃三承气汤，药味各异，剂量不同，煎服方法亦各有特点，所以治疗有大小轻重缓急之分。如下利后重，腹胀疼痛俱盛者，证情急迫较重，用大承气汤；下利后重，以腹胀为主者，用小承气汤；下利后重，虽有腹胀而证情轻缓者，用调胃承气汤。由此可见，承气汤的主要作用在于逐邪通腑，凡下利后重，以腑气不利为主，有明显腹部胀满表现者，切其脉沉滑有力、舌苔黄厚不退都可以用承气汤下。 52、小承气汤证 （1）腑实腹痛案 刘渡舟医案：陈x x，男，12岁。过端午节时多吃了几个粽子，第二天胃痛腹胀，啼哭不止。其父前往药铺购买“一粒丹”与服之，不但无效，腹痛反而加剧。询知大便已3日未解，解衣观腹，腹胀如合瓦，以手按其腹则叫哭不已。脉沉滑有力，舌苔黄白杂腻。此因过饱伤中，食填太仓，胃肠阻滞，气机不利所致。大黄9克 枳实9克 厚朴9克 藿香梗6克 生姜6克 一剂 服药后约一个时辰，腹中气动有声，旋即大便作泄，泻下酸臭物甚多，连下2次，腹痛止而思睡。转用保和丸加减善后。 （2）大实类虚案 刘渡舟医案：张x x，男，21岁。患者头晕体疲，不欲饮食，勉强进食则腹中胀痛不已。自以为体虚而前来求开补药方。询问先前所服药物，皆人参健脾，十全大补等丸药，不但不见疗效，而反更显体弱无力。视其舌苔黄腻，切其脉滑而有力，不属虚证，因而再问其二便情况，果然大便干硬而小便黄赤。此乃大实而有虚候，胃肠内有结滞，胃气不降，燥热上熏。干扰清阳则头晕；腑气壅滞不通故腹胀疼痛；气蕴于里而不达于外则体疲乏力。土气太过，则成敦阜，必以泻药平之。 大黄9克 枳实9克 厚朴9克 服药一剂后，大便泻下3次，头晕顿时减轻，周身轻爽如释重负，腹胀愈其七八。后用平胃散调和胃气而愈。 【解说】小承气汤是为治疗大便已经成硬，但尚未至操屎的程度。所谓大便已经成硬，指的是大便干硬，但犹能形成条状。临床所见，腹部胀满，大便干硬，辨为小承气汤证比较容易。但腑气不通，邪实于内，反见虚赢之象者，却不容易辨认。曹颖甫用大承气汤治头痛，认为是“阳明燥气上冲及脑”；本案用小承气汤治头晕，辨为“燥热上熏，干扰清阳之位”。二者方证虽然不同，但其辨证思路及治法的选择则基本一致。这类情况临床不属少见，应该引起注意。 此外，凡服承气类方剂，临床要注意二个问题：一是辨证明确时，当下则下，若明知腑实当下，而又恐攻下伤正，则延误病情；二是服药后，得大便利则止后服，不可过服求快反而伤正。 53、大承气汤证 热利案 刘渡舟医案：李x x，男，35岁。病下利腹痛，肛门灼热如火烙，大便后重难通。曾自服“十滴水”，腹痛当时得以减缓，下利3日未作。至第四天，腹痛又发，较前更严重，里急后重，下利皆为红白粘液，有排泻不尽之感。以手按其腹，疼痛叫绝。脉沉有力，舌苔黄厚。其证始于胃肠积热，乃葛根芩连汤证，反服“十滴水”热性之品，使邪热凝结不开，以致气血腐化为红白之利。治当通因通用，荡涤胃肠积滞以推陈致新。 大黄10克 元明粉10克 枳实10克 厚朴10克 滑石10克 青黛3克 甘草3克。服药一剂后，大便泻下粘秽数次，诸症随即而愈。 【解说】仲景立大承气汤是为治疗阳明病腑气不通，燥屎内结而设。所谓“燥屎”指的是大便干燥，坚硬成球如羊屎，这反映了燥热邪气伤津，糟粕凝结，嵌顿于肠内而不得排出体外。所以，一般来说，必须具备腹部痞满疼痛，大便燥坚与潮热的证候特点。大承气汤具有泻热软坚，荡涤胃肠，攻逐六腑的作用，其力甚大，不但燥屎内结必用之，凡秽浊邪气凝结不开，腑气不利时也可用之。如本案治疗热利，抓住“以手按其腹，疼痛叫绝”这一特点，参合舌脉，非荡涤胃肠积滞不能取功，故用大承气汤一剂而效。前人吴又可对此独具见识，他说：“承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。必侯其粪结，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也。况多有溏粪失下，但蒸作极臭，如败酱，或如藕泥，临死不结者。但得秽恶一去，邪毒从此而消，脉证从此而退，岂徒孜孜粪结而后行哉”? 54、麻子仁丸证 脾约证案 刘渡舟医案：刘x x, 男，28岁。患大便燥结，五六日排解一次，每次大便时，往往因努责用力而汗出湿衣，但腹中无所苦。口唇发干，用舌津舔之则起厚皮如痂，撕之则唇破血出。脉沉滑，舌苔黄。此是胃强脾弱的脾约证。疏以麻子仁丸一料，服尽而愈。 【解说】麻子仁丸由小承气汤加麻仁，杏仁，芍药和蜜为丸而成，治疗“脾约证”。脾约有二个含义：一，约者，穷乏也。津液素亏，脾无津液输布而穷约；二，约者，约束也。脾之弱阴被胃之强阳所约束，津液不能还于胃中。为什么会形成脾约？在正常情况下，阳明与太阴相表里，脏腑之气相通，脾能为胃行其津液而使燥湿相济，以维持脏腑间的阴阳平衡。如果阳明胃气过强而太阴脾阴太弱，则胃之强阳反凌脾之弱阴，使脾阴受约而不能为胃行其津液；津液不能还于胃中，胃肠失于濡润而干燥，大便因此而难下。所以，脾约证仍属阳明腑实证之一，但是这种大便难有以下特点；经常性和习惯性的大便秘结，其粪块异常干硬，虽然数日不大便，但无腹满腹痛，潮热，谵语等证，所以不属于承气汤的治疗范围，而应该用麻子仁丸润下通便。 55、厚朴七物汤证 挟滞伤寒案 刘渡舟医案：某男孩，8岁。外感风寒，发热头痛，无汗，又内挟食滞，腹中胀痛，大便不通。脉浮紧，舌苔黄白杂腻。处方：大黄6克 厚朴9克 枳实6克 桂枝3克 昧黄3克 杏仁3克 甘草3克。服药一剂，大便通达，汗出热退而解。 【解说】厚朴七物汤见于《金匮要略?腹满寒疝宿食病篇》，治疗腹满便秘而又有发热脉浮等证。本方由厚朴三物汤合桂枝去芍药汤而成，具有表里双解的作用，但此方重用厚朴，轻用桂枝，所以治疗偏重于里，为七里三表之法。 本案由于发热无汗证属表实，所以取厚朴七物汤之法而易姜、枣为麻黄、杏仁，加强了达表散寒的作用，治疗表里各半之证，所以一剂药后则使表里气机畅达，汗出便通而安。亦可谓师古而不拘泥于古。 56、茵陈篙汤证 （1）黄疸案一 刘渡舟医案：刘x x，男，14岁。春节期间，因食荤腥肥甘太过，又感受时邪，因而发病。开始时发热恶寒，不欲饮食，心中懊侬，不时泛恶欲吐，小便黄赤。继而全身面目黄染，体疲乏力，大便尚可。经某医院确诊为“急性黄疸性肝炎”。脉弦而滑数，舌苔黄腻。此为外感时邪与内湿相合，蕴郁肝胆疏泄不利所致。茵陈30克 大黄9克 栀子9克 土茯苓12克 草河车9克 凤尾草9克。 上方服二剂后，证情减半。去土茯苓，草河车，凤尾草，加柴胡12克黄芩，半夏，生姜各9克，大黄减至6克，又服三剂，黄疸已退，诸证皆平，改用茵陈五苓散善后。 （2）黄疸案二 刘渡舟医案：张x x，男，38岁。患急性黄疸性肝炎，发热38.8℃，右胁疼痛，口苦，恶心，厌食油腻之物，一身面目尽黄，大便不爽，小便短黄。舌苔黄腻，脉弦滑数。菌陈30克 大黄9克 栀子9克 柴胡12克 黄芩9克 半夏9克 生姜9克。 三剂后，大便畅泻，小便通利，黄毒从二便而去，诸症悉退。三日后，黄疸又作，此乃余邪未净，仍服上方而退。 【解说】茵陈篙汤是《伤寒论》中治疗湿热发黄的一首名方，临床土用本方治疗各种黄疸，特别是治疗肝胆疾患所引起的黄疸，无论急、慢性，多能取效，这一点已被大家所公认。在此只需要补充二点：一、常用加味法：若兼胁肋胀满或疼痛者，加柴胡，黄芩；恶心呕吐者，加半夏，生姜；湿毒盛而证形剧者，加土茯苓，草河车，风尾草；两足发热者，加知母，黄柏。二、经验证明，凡治湿热黄疸，其病多缠绵难愈，这与湿邪粘腻难去有关，所以不可操之过急，治疗时务必使湿热邪气尽去方能罢手，否则病情反复，将更加难于治疗。如小便黄赤者，服药后必须以尿色变清为准；大便灰白者，服药后必须以大便转为黄色为准，否则，停药过早，容易复发。另外，有的患者病后周身乏力，疲惫不堪，切勿错认为虚证而妄投补益之品，仍需用清热利湿之法，使湿热尽去，体力即能逐渐恢复。 57、麻黄连翘赤小豆汤证 （1）湿疹案 刘渡舟医案：李x x，男，35岁。患湿疹，头身泛起庴蕾，红如花瓣，苦搔痒不得释手，皮破水渍，抓痕累累。伴低热恶寒。舌苔白略腻，脉浮。风寒客于营卫之间，郁而蕴湿，外发为庴。治当发汗祛风，兼以渗湿。麻黄9克 连翘9克 杏仁9克 桑白皮9克 苦参9克 赤小豆30克 木通9克 大枣7枚 炙甘草3克 二剂。药后温覆，汗出较多，头身庴疹随之而消。 （2）湿毒外发案 刘渡舟医案：王x x，女，8岁。有慢性肾炎病史。现症颜面浮肿，色黄芩泽，周身皮肤刺痒颇剧，搔之则泛起小疙瘩。曾经中西医多方治疗无效。舌质红苔白滑，右脉滑左脉略浮。此证因于小便不利，湿邪内蓄，水毒不化而渗透于肌肤，郁遏阳气不得宣泄而致。 麻黄3克 连翘6克 赤小豆15克 杏仁6克 桑白皮6克 桔梗3克 苦参6克 生姜12克 大枣5枚 炙甘草3克 服药一剂，汗出而痒除。 【解说】麻黄连翘赤小豆汤在《伤寒论》用来治疗“伤寒瘀热在里，身必发黄”。本方有麻黄，杏仁，连翘，生姜以宣散在表之邪，赤小豆，梓白皮（现多改用桑白皮），以清在里之湿毒。外能解表散热，内能利湿化毒，此乃开鬼门，洁净府两法兼备。临床用于急性黄疸初起，荨麻疹或其它皮肤搔痒。脉浮表不解的，效果较好。此方又治慢性肾炎小便不利续发的皮肤瘙痒有特效。 58、栀子柏皮汤证 久黄案 刘渡舟医案：唐x x，男，17岁。患亚急性肝坏死，住某传染病院治疗已三个多月，周身发黄如烟熏，两足发热，夜寐时必须将两足伸出被外，脘腹微胀，小便黄赤。舌质红绛，脉弦。此为湿热久蕴，伏于阴分，正气受损。 栀子9克 黄柏9克 炙甘草6克。服药六剂后，病情好转，但又显现阴液不足之象，至夜间口干咽燥，津液不滋，上方合大甘露饮法： 栀子 黄柏 黄芩 茵陈各3克 枳壳 枇杷叶 丹皮 石斛 麦冬 赤芍各9克。上方连服十二剂后，黄疸基本消退，因而改用和胃健脾，化湿解毒等法，调治达半年之久而愈。 【解说】栀子柏皮汤的组方妙在用炙甘草和中健脾，益气补虚，并可监制栀子，黄柏苦寒伤胃之弊。但临床上如何使用本方，却难为医家所掌握。一般来说，凡湿热黄疸不是表里之证，或用茵陈篙汤等清热利湿之后，黄疸未尽，而人体正气已损，阴分尚有伏热，如见五心烦热等证，用本方效果较好。 59 小柴胡汤证 低热案 刘渡舟医案：张x x，男，36岁。患低热（37.5℃ 左右）多年不愈，伴见盗汗，心烦等证，西医怀疑为肺结核，但经检查后没有发现结核病灶，转请中医治疗。胁院痞满不舒，纳少而口苦，舌质红，苔白润，脉弦细。柴胡12克 黄芩6克 生姜10克 半夏10克 党参6克 大枣7枚 炙甘草6克.连服五剂后，胁脘痞满渐消，口不苦，饮食增进，体温降至37 .2℃ 。转服丹桅逍遥散五剂而愈。 【解说】大凡肝胆气郁日久不解者，多能化火伤阴，所以古人说：“气有余便是火”。气郁之初每见胸胁苦满，脘腹不舒，时时太息为快；化火伤阴则可出现盗汗，心烦少寐，以至于低热缠绵不退。治疗时应宗“火郁发之”, “木郁达之”的原则，采用开郁疏肝散的方法。如果按壮水之主以制阳光论治，妄投滋水补阴之品，反使气机受阻，郁结不开，必然徒劳而无功。 往来寒热案 刘渡舟医案：沈x x，女，42岁。始因恚怒伤肝而心胸发满，不欲饮食。继而又外感风寒邪气，往来寒热，休作有时，伴胸胁苦满，头痛身疼。脉弦，舌苔白滑。此少阳受邪，气郁不舒，枢机不利之证。柴胡12克 黄芩9克 半夏9克 生姜9克 党参6克 大枣7枚 炙甘草6克 服药一剂，则寒热俱减，又服一剂后诸证皆消。 【解说】寒热往来，是小柴胡汤的主证之一，也是少阳病枢机不利，正邪交争的典型临床表现。先有恶寒，后见发热，恶寒时不发热，发热时不恶寒，二者交替发作，所以称之为“休作有时”。临床凡见到往来寒热，就应该首先考虑用小柴胡汤治疗。 头痛案 刘渡舟医案：李x x，女，34岁。患血管神经性头痛，经多方求治，疗效甚微。头痛每星期发作3次，剧烈难忍，欲以头冲撞墙壁，每次发作时多伴喷射性呕吐，周身燥热，时有胁下作痛，素常月经量少。脉沉，舌苔腻。证属肝胆郁热上扰头位，治用小紫胡汤法。 柴胡12克 黄芩10克 半夏12克 党参6克 生姜12克 大枣3枚 炙甘草6克 白芍30克 丹皮12克 夏枯草10克 龙胆草9克 一个月后复诊，告知上方服用十二剂，效果明显，头痛由每周发作三次降至一月内仅发作一次，痛势明显减轻。效不更方，又继续服上方近十五剂，头痛得以控制。 【解说】小柴胡汤治疗头痛一般不为临床医家所重视，但《伤寒论》中曾指出：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳也”。说明了头痛也是少阳病的常见证状之一，所以，从辨证角度看，头痛而兼有其它少阳证者，即可以用小柴胡汤加减进行治疗。 胁背胀痛案 刘渡舟医案：姜x x，女，40岁。其人喜怒无常而善郁，近日胸胁及背部胀满疼痛，口中干苦，脉沉弦有力，舌质红，苔白腻。此气郁不疏，少阳经气不和之变。柴胡12克 黄芩10克 半夏9克 生姜9克 党参6克 大枣5枚 炙甘草6克 服药三剂后，口苦除，胁背疼痛消，但胸胁偶觉发胀。改服四逆散加黄芩、当归，三剂而安。 腰痛案 刘渡舟医案：张x x，男，33岁。患单纯性腰痛近三年，口干渴欲饮。无头晕耳鸣等。舌质红绛，脉浮弦有力。辨为少阳气郁、木邪反侮其母，肾水被木火所伤。柴胡12克 黄芩10克 半夏10克 生姜10克 党参6克 炙甘草6克 桑寄生30克 丹皮10克 白芍10克。 服药六剂后，腰痛减半，照方又服三剂而愈。 【解说】腰为肾之外府，所以腰痛多从肾论治。本案不从肾治，而从少阳论治者，是因为考虑到病程己久，而无明显虚实之象，则病本不在肾。《灵枢?本输篇》指出：“少阳属肾，肾上连肺，故将二脏”。说明了少阳与肾经脉相通，少阳相火为病也可下伤肾阴。所以，本案用小柴胡汤而治少阳取得出入意料的疗效，可见少阳相火所致之低烧、盗汗、腰痛只能疏达而不能滋补。 二阳并病案 刘渡舟医案：鲁x x, 男，46岁。外感风寒已六、七日，仍恶寒、头痛不解；又出现胁下胀满，恶心欲吐，脉浮弦，舌苔白滑。此太阳邪气并入少阳，以致少阳气郁不疏。柴胡15克 黄芩12克 半夏15克 生姜15克 党参10克 大枣12枚 炙甘草6克。 服药一剂后，病人突然寒栗而振，肢体抖动不止，其脉沉伏不起。此是邪气由少阳枢机运转而外出太阳，正邪交争，将有战汗之机。急令饮热水一大杯，少顷果然由寒变热，继而通身大汗如洗而病愈。 便秘案 刘渡舟医案：韩x x，女，52岁。患大便秘结已一年多，每隔三四天一次，每次登厕必努责用力，以致衣里汗湿，大便虽下，而其人已疲惫不支。伴见胸胁苦满，口苦，心烦等证。脉弦，苔白滑。柴胡12克 黄芩10克 半夏10克 生姜6克 党参6克 大枣7枚 炙甘草6克。 服药三剂后，大便畅然而通，胸胁满亦除。 浮肿案 刘渡舟医案：某村妇与其姑相口角，忿怒之余，口咽发燥，乃暴饮凉水，次日胸胁发满，小便不利，下肢浮肿。脉沉弦，苔白滑。 柴胡12克 黄芩6克 半夏10克 生姜10克 党参6克 大枣6枚 炙甘草6克 桔梗6克 枳壳6克 服药二剂后，胸胁满消，上方加茯苓10克，又进二剂，小便自利而下肢肿消。 【解说】上列鲁案，韩案及村妇案，尽管其主病各不相同，但其病证皆有胸胁苦满，其病机皆与少阳气郁不疏，枢机不利，三焦不通有关，所以遵循“有柴胡证，但见一证便是”的原则，以小柴胡汤解郁利枢为主，使其上焦得通，津液得下，胃气因和，表里上下之气得达，则汗出而表证解，二便通而诸证除。 呕吐案 刘渡舟医案：徐x x，女，四岁。患顽固性呕吐已三年多，往往在进食后1－2 小时即呕吐酸苦而多涎，右胁发胀，连及胃脘疼痛。脉沉弦而滑，舌苔白滑。柴胡12克 黄芩9克 半夏14克 生姜14克 党参6克 炙甘草6克 竹茹12克 陈皮12克 郁金9克 香附9克 牡蛎12克。上方共服六剂，呕吐再未发作。 【解说】《素间?逆调论》说：“邪在胆，逆在胃”，指出了肝胆与脾胃之间的密切关系。肝胆之气的疏泄直接有利于脾胃气机的上下升降及其受纳运化水谷的功能。如果肝胆气郁不疏，则脾胃功能必然因之而失调。所以在少阳病中多肠见胃气上逆而致的呕吐，如《伤寒论》说：“呕而发热者，小柴胡汤主之”。又说：“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之”。由此观之，小柴胡汤确实是治疗气郁呕吐的良方。 盗汗案 刘渡舟医案：袁x x，男，64岁。外感时邪，乍寒乍热，两胁苦满、伴咳嗽有痰，口苦，心烦。至夜间合目则盗汗出，湿透衣被，甚以为苦。脉弦有力，舌苔白滑。此冬令时邪，先犯肺卫，治不如法，乃传少阳。少阳气郁不疏，相火内蕴，逼迫津液外出，故见盗汗。 柴胡12克 黄芩10克 半夏10克 生姜6克 党参9克 生石膏15克 炙甘草9克 鱼腥草10克 桔梗6克。服药二剂，盗汗止而诸证愈。 【解说】《伤寒论》说：“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗”。今人治盗汗，多从阴虚论治，一般不从阳邪考虑。殊不知少阳本寓相火，邪入少阳，则气郁火蕴；至夜间目合之时，阳入于阴，阳热内迫，则里热更甚，里热甚则逼津外出，亦往往导致盗汗。此亦属于少阳枢机不能主阴阳表里气机出入之变，所以用小柴胡汤解郁利枢而能止其盗汗。 大柴胡汤证 高热案 刘渡舟医案：王x x, 男，57岁。外感后续发高热40℃ 持续2天而退。此后每隔十余日必发一次，很有规律性。发热时两目昏糊，不恶寒，伴心胸痞结，大便干燥，小便色黄。舌苔黄腻。此邪热伏于少阳募原，为“瘅疟”之证。柴胡9克 黄芩9克 大黄9克 枳实9克 半夏9克 生姜12克 白芍9克 草果3克 槟榔3克 丹皮9克。服一剂后，大便畅行3次，热退。改方为柴胡，黄芩，厚朴，知母各9克 大黄，草果，青皮各6克 槟榔3克 又服三剂后，余证全消，后追访三个月病证未发。 自汗案 刘渡舟医案：潘x x，男，48岁。外感病后，遗下自汗一证，久治不愈，尤其以深秋季节更为严重。汗出多时，浸透衣被，换衣不迭。伴见胸闷，头目眩晕且胀等。舌质绛红苔腻，脉弦。柴胡12克 黄芩9克 半夏9克 生姜9克 枳实9克 大黄9克 白芍9克 生石膏9克 服药二剂后汗出减半，头胀眩晕亦减。改方为柴胡12克 石膏24克 丹皮，白芍各12克 知母，栀子各9克 甘草6克 又服二剂，遂汗止而安。 【解说】汗出一证，有阴虚阳虚之分，有在表在里之别。阳虚汗出必伴心悸气短，形寒畏冷；阴虚汗出多伴五心烦热，舌红少苔。若属表邪，营卫失和而汗出，则有恶风，头痛等证；若属里热，阳明之热外蒸而汗出，则有恶热，蒸蒸发热之苦。惟此少阳病汗出，一般不大引人注意。从前列小柴胡汤治盗汗案，及此大柴胡汤治自汗案可见，汗出证属于邪在少阳者亦不少见。因此，临床上应多留心于此，方能不废柴胡汤治自汗盗汗之法。 惊狂案 刘渡舟医案：李x x，女，20岁。新产后20天，因与邻居争吵，气恼之余而发神志之病。精神失常，骂人摔物，或瞋目握拳，口中念念有词，时或叫唱，烦躁不安。已有七个昼夜目不交睫。曾服“冬眠灵”等药亦未能奏效。来诊时双目发直，两手躁动无休止。询知大便数日未解，左侧腹痛拒按，恶露亦停。唇舌红绛，苔黄腻，脉弦滑有力。此气火交郁，兼有瘀滞，肝胃皆实之证。 柴胡12克 大黄9克 枳实9克 半夏9克 生姜9克 桃仁12克 赤芍10克 丹皮12克 山栀12克 郁金10克 菖蒲10克 香附10克 陈皮10克 竹茹10克 服药仅一剂，则泻下粘腻黑色粪便甚多，当夜即能人睡，呼之不醒。逾一昼夜而寤，神志恢复正常，恶露又下。 鼻衄案 刘渡舟医案：赵x x，女，13岁。患鼻衄不止，伴见大便秘结，胸胁苦满，口苦善呕。舌苔黄，脉弦滑。肝胃火盛，迫血上行。治宜泻肝胃之火。柴胡9克 黄芩6克 白芍12克 枳实6克 大黄6克 丹皮12克 玄参12克 牡蛎12克。药服一剂，大便畅通而衄止。 胁痛案 刘渡舟医案：李x x，女，54岁。右胁疼痛，旁及胃脘，痛势剧烈难忍，满床乱滚，大汗淋漓，只有在注射“杜冷丁”后才能勉强止痛一时。其人形体肥胖，面颊红赤，口苦泛恶，不能饮食，大便已4天未解，小便黄赤涩痛。舌体红绛，苔根黄腻，脉沉滑有力，西医确诊为胆囊炎，但不排除胆石症。中医认为病位在肝胆，气火郁结，肝气横逆，傍及胃肠，腑气不利，故大便秘结。六腑以通为顺，气火交阻凝结，所以疼痛剧烈难忍。 柴胡18克 黄芩9克 半夏9克 生姜12克 大黄9克 枳实9克 白芍9克 郁金9克 陈皮12克 牡蛎12克。药煎成后，一剂分温3次服下。一服后痛减；再服后大便通行，心胸得爽，口苦与恶心皆除；二服尽则疼痛止。 胃脘痛案 刘渡舟医案：贾x x，男，68岁。患胃溃疡并发急性胃穿孔，胃脘疼痛，呕吐酸水，夹杂咖啡色物。大便已四日未解，心烦口苦，不进饮食。医院决定做手术，但病人之子恐年迈多险而拒之。转请中医治疗。脉弦滑而大，舌苔黄厚而腻。此肝火郁于胃中，火邪伤及阴络所致。 柴胡12克 黄芩9克 半夏9克 生姜12克 大黄6克 枳实9克 白芍9克 大枣4枚。只服一剂，大便泻下黑色与粘白之物，胃痛骤减，呕吐亦止。然后用益胃阴之法调理数剂而安。 心下坚满案 刘渡舟医案：某女工，患心下坚满，短气胸闷，须太息后而舒。心烦恶心。曾多次服用舒肝调胃之药，但效果不明显。舌边红，脉沉弦有力，此因肝胆气郁，日久化火，兼挟痰饮所致，非大柴胡汤不能克之。 柴胡12克 黄芩6克 半夏9克 生姜15克 枳实6克 白芍9克 大黄6克 大枣7枚。药成后分温三服，尽剂后则坚满诸证皆消。 肠痈案 刘渡舟医案：李x x，女，36岁。患慢性阑尾炎急性发作，右侧少腹疼痛，伴见低热不退，胸胁苦满，月经衍期未至，带下极多。舌质绛，苔黄白夹杂，脉沉滑。肝胆气郁，湿毒与血相结。 柴胡15克 黄芩6克 大黄9克 枳实9克 赤芍15克 丹皮15克 桃仁15克 冬瓜仁30克 苡米30克 茯苓30克 桂枝6克 苦参6克 服药二剂后，少腹疼止，热退，月经来潮。再稍加调理而愈。 【解说】大柴胡汤，为仲景群方中开郁泄火之第一方。由小柴胡汤去人参、甘草加大黄，枳实，芍药而成。大黄配枳实，已具承气之功，以泻阳明实热；芍药配大黄，酸苦涌泄为阴，又能于土中伐木，平肝胆之火逆；枳实配芍药，为枳实芍药散，能破气和血。最妙之处在于重用生姜， 大柴胡汤既能开肝胆之郁，又能下阳明之实，既治气分，又调血分。临床上属于肝胆胃肠不和，气血凝滞不利的病症比较多见，因此，本方常用来治疗多种急腹症及一些其它消化道病变，如急性胆囊炎，胆石症，急性胰腺炎，溃疡病穿孔，急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作等，只要脉证相符，功效卓著。临床经验证明，凡属气火交郁的实性病变，其腹胀或腹痛往往都比较急迫剧烈，此时就可用大柴胡汤治疗，尤其是疼痛偏于胁腹两侧者，效果更佳。 柴胡桂枝汤证 鼻渊案 刘渡舟医案：钟x x,男，21岁。患慢性鼻窦炎5年，每因外感而诱发，发则头痛，流涕黄浊而腥臭。此次发病已2周，饮食及二便皆正常，但恶风寒。舌质淡苔白，脉弦。《素问?气厥篇》说：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也”，恶风寒者，营卫不和之故。 柴胡12克 黄芩9克 桂枝9克 白芍9克 生姜9克 半夏9克 党参6克 大枣5枚 炙甘草6克。服三剂药后复诊，诉说服药后覆被须臾，即周身微有汗出，每次服药都如此，三剂服尽，则头痛、浊涕霍然大减。5年来服各种中西药都没有这样好的效果。因于上方内加黄连3克 续服三剂而愈。 皮肤发凉案 刘渡舟医案：李x x，女，48岁。所患之证颇奇，周身酸疼时，皮肤有如涂清凉油一般发凉透肤，伴见胃脘发胀，以进食后更甚。心悸，大便干。舌红苔白。柴胡12克 黄芩9克 桂枝6克 白芍6克 半夏9克 生姜9克 炙甘草6克 瓜蒌30克。 服药后腹中作响，矢气甚多，共进六剂，皮肤发凉及胃胀悉除。 【解说】柴胡桂枝汤是小柴胡汤与桂枝汤的合方，既具小柴胡汤解郁利枢之功，又兼桂枝汤调和营卫，调理气血阴阳之能。临床上多用于以下几种病证：1少阳病证与太阳病证同时并见，即胸胁苦满或胁背作痛而又见有发热恶寒，或肢节烦疼等，用本方治疗效果甚佳；② 肝气窜证，发病特点是患者自觉有一股气在胁脘胸背，甚至四肢流窜，或上或下，或左或右，或前或后，凡气所窜之处，则觉疼痛或胀满，用本方有特效；③ 本方去大枣，人参，加鳖甲，牡蛎，红花，茜草等软坚化瘀之药，治疗慢性肝炎，肝脾肿大及早期肝硬化等，出现腹胀，胁痛如针刺，面色黧黑，舌质紫暗或有瘀斑等证，坚持久服，常用良效。
柴胡加桂枝汤证 刘渡舟医案：张x x，女，59岁。素有风湿性心脏病。初冬外感，发热恶寒，头痛无汗，胸胁苦满，心悸，不时有气从心下上冲咽喉，则烦悸不宁。处方：柴胡12克 黄芩6克 桂枝9克 半夏9克 生姜9克 大枣5枚 炙甘草6克。三剂而诸证皆安。 柴胡加芍药汤证 刘渡舟医案：郝x x，女，22岁。肝气素郁，经常胸胁发满，胃脘疼痛，每届月经来潮之时则小腹拘挛疼痛。处方：柴胡12克 半夏9克 生姜9克 党参6克 白芍9克 大枣6枚 炙甘草6克 当归尾6克 泽兰9克。连服六剂而愈，
柴胡桂枝干姜汤证 胁脘疼痛案 刘渡舟医案：郑x x，女、62岁。右胁及胃脘部剧烈疼痛已5天，大便溏泄，每日二三次，舌质淡苔薄，脉弦。 柴胡12克 黄芩6克 桂枝6克 干姜6克 花粉12克 牡蛎12克 炙甘草6克 服药三剂后，疼痛大减，大便已成形，每日一次，上方续服三剂而愈。 腹胀案 刘渡舟医案：刘x x，男，35岁。因患肝炎住某传染病医院。最突出的症状是腹胀特别明显，尤其以午后为严重，坐卧不安。伴大便溏稀不成形，每日二三次，小便反少，且口渴欲饮。舌质淡嫩苔白滑，脉弦缓而软。肝病及脾，中气虚寒，而又肝气不疏，所以大便虽溏而腹反胀。 柴胡10克 黄芩6克 桂枝6克 干姜6克 花粉12克 牡蛎12克 炙甘草6克 连服六剂后，腹胀消，大便也转正常。 慢性腹泻案 刘渡舟医案：齐x x，男，42岁。患慢性溃疡性结肠炎己近5年。腹痛腹泻，午后为甚，大便有粘液，轻则每日3－4次，重则每日7－8次，往往因过食生冷或精神紧张而加重。伴见口苦心烦，失眠，口渴欲饮，不思饮食，小便短少，下肢肿胀。舌边尖红，苔白厚，脉弦而缓。证属太阴脾寒而肝胆郁热。柴胡10克 黄芩6克 桂枝12克 干姜12克 花粉12克 牡蛎20克 炙甘草10克。 服药七剂后，腹泻减为每日1－2次，腹痛减，精神好转，续上方加党参9克，又连服二十余剂，诸症皆消。后经纤维结肠镜检查，溃疡愈合。 心悸案 刘渡舟医案：史x x，女，60岁。三年前确诊为冠心病，近三个月来心悸明显，心电图提示为频发性室性早搏。证见心悸心烦，手指麻木，伴口苦口干，不欲饮食，两胁疼痛连及后背。大便稀溏，每日三四次，午后腹胀，小便不利。舌质红，苔白滑，脉弦缓而结代。 柴胡12克 黄芩6克 干姜6克 桂枝10克 花粉10克 牡蛎30克 茯苓30克 炙甘草12克 四剂。服药后心悸明显减轻，便溏腹胀等证也减。上方又服七剂后，诸证皆消，心电图检查提示大致正常。因改为苓桂术甘汤加太子参以善其后。 消渴案 刘渡舟医案：刘x x，男，48岁。患糖尿病已3年，又有肝炎及胆囊炎病史。证见口苦口干，渴欲饮水，饮而不解渴。查尿糖(++++)。伴有胸胁满而心烦，不欲食，食后腹胀，大便稀溏，每日二三次。舌质红，苔薄白，脉弦。柴胡14克 黄芩10克 干姜10克 桂枝10克 花粉15克 牡蛎30克 炙甘草10克。服药七剂后，口渴明显减轻，口苦消失。上方加太子参15克又继续服用近二十剂后，诸证全部消失。复查尿糖（一）。 【解说】柴胡桂枝干姜汤是小柴胡汤的一个变方，治疗邪传少阳，枢机不利，三焦气寒，津液不布而见“往来寒热，胸胁满微结，心烦，渴而不呕，小便不利，但头汗出”等证。但从临床上看，属于少阳气郁而三焦气寒的病证并不很多见，然而这并不妨碍本方在临未上的广泛运用。从本方的药物组成来看，由于内含甘草干姜汤及桂枝甘草汤二个基本方，所以，常用来治疗少阳气郁而兼脾阳不足或心阳不足之病变。 甘草干姜汤是温补中阳的基本方子，理中汤和四逆汤都是在此方基础上加味而成。从这个意义上看，柴胡桂枝干姜汤既能清解少阳胆热，又能温补太阴脾寒，所以用来治疗少阳胆热兼有太阴脾寒证（简称“胆热脾寒”）常能获令人满意的疗效。胆热脾寒的临床特点是既有胸胁苦满或疼痛，口苦咽干，心烦等证，又有脘腹胀满，大便稀溏，不欲饮食等证。这与大柴胡汤治疗少阳病而兼阳明腑实对照而言，恰有寒热虚实鉴别的意义。临床上这种“胆热脾寒”的情况多见于慢性肝胆疾患中，由于长期服用清利肝胆之药而导致脾气虚寒，或日久杂治，以致寒热错杂，舍此方则无他法，用此方则无不有立竿见影之功，真可谓是万世之绝方。 桂枝甘草汤是温通心阳的基本方，《伤寒论》中凡是取温补心阳的方剂都以此作为基础，如桂甘龙牡汤，苓桂术甘汤等。所以，从这个意义上讲，柴胡桂枝干姜汤又具有清解少阳胆热和温补心阳的双重治疗作用。因此，临末上可以用来治疗? |
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