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十三、心神宁片 治疗郁证，用的是解郁的药。在郁证里，首先就是肝胆病，肝郁、胆郁。肝胆都属木，胆属甲木，肝属乙木，甲乙木嘛！关于木郁，《黄帝内经》有一篇大论，叫“五常政大论”。论中有一句话：“土疏泄，苍气达。”这个话很有意思，土代表六腑，六腑要疏通排泄。六腑“传化物而不藏”，饮食水谷都要经过六腑的消化代谢。也就是说，土代表肠胃活动的机能，它要疏通排泄，必定要“苍气达”。肝胆属木，木之色为苍，故苍属于肝胆。“苍气达”，肝胆木气就调达了。这个人消化排泄都很正常，“土疏泄”，必然肝胆之气就调达了，“苍气达”。 到了金元时期，出来一位朱丹溪，朱震亨，这人很有才，也很了不起，他就从《内经》的“土疏泄，苍气达”中有所领悟，把原话换了一下位置，提出了“肝主疏泄，肾主闭藏”，直接把“疏泄”归肝胆了。从那以后，中医学里头才有肝主疏泄理论。 换而言之，肝气的疏泄前提是六腑之气调达。如果六腑之气不调达，肝气也就不调达了。这样一来，就把升降浮沉的物质运动规律具体化了。张仲景治疗少阳病用小柴胡汤，是因为肝胆主出入，少阳主枢。枢，就像是开门、关门的门轴似的，能够往外开，也能够往内合。开合中间的一个机关叫做枢。小柴胡汤可以通过利少阳之枢来解决疾病，故在临床上应用的机会很多。《伤寒论》有六个柴胡方剂，小柴胡汤用得最多。 等到了清朝的时候，出了一位叶天士先生，他是温病学大师，创立了卫气营血辨证的方法来治疗温热病。他主张药得用甘寒，治伤寒也好，治杂病也好，偏于一点儿寒凉，甘寒辛凉，来解决温热病的问题。 叶天士很了不起，其人才气太大了。他看金元时期的李东垣讲升降，讲《脾胃论》，是侧重于脾，而忽略胃。李东垣《脾胃论》的学说侧重于脾，常用人参、黄芪、白术、紫草、羌活、防风、升麻、柴胡等，这都是针对脾的。 叶天士对于李东垣忽略胃很不满意，就提倡治胃，尤其是养胃阴。胃是阳明啊，阳明属燥啊，故胃得要润。他给胃阴虚起了个名，叫“胃汁竭”。胃里的津液叫“胃汁”，“竭”就是穷竭了。胃汁少了，肝阳就会亢盛了，肝风、肝火、肝阳、肝气这一系列的肝病就发生了。“胃汁竭，肝阳亢。”他就开出一个方子，都是一些甘寒的药味，如沙参、麦冬、玉竹，疏肝也就是佛手、香橼、橘叶这样的药，就不用柴胡了。 张仲景的那个时代还用柴胡。到了清朝的时候，叶天士提出“胃阴论”，就不用柴胡了。不但不用柴胡，还说了一句话：“柴胡劫肝阴。”为什么不用柴胡呢？因为柴胡这个药能劫伐肝阴，吃了不好。 叶天士这个人很有贡献，他开创了卫气营血辨证。吴鞠通、王孟英，以及后来擅治肝病的王旭高，都受他的影响。《临证指南医案》是叶天士的著作，这本书要看一看。他很能够读张仲景的书，把《伤寒论》研究得很好，但不是死读书，都在张仲景的经方基础上有加减化裁。 小柴胡汤是调节气机升降出入的代表方剂，和《神农本草经》、《素问·五常政大论》的“土疏泄，苍气达”、朱丹溪的肝主疏泄理论一致，这就是一个时代的学术成就。后世的本草著作没法和张仲景的用药对上号。 关于升降出入作用，汉朝的小柴胡汤、金元时期的补中益气汤，效果都是明显的。物质的运动就是四个字：出、入、升、降，汇聚在一起就叫“大气一转”。大气转动了，人就没有病了。 刘度周博士临床经验浅述 按语：刘渡舟教授（1917－2001），为我国已故著名中医学家，北京中医药大学终身教授，首批中医博士生导师。长期从事中医教学、临床和科研工作，临床擅用经方治疗疑难杂病，对经方颇有独到的见解。 1 刘渡舟教授治疗慢性病毒性肝炎临床经验浅述 刘渡舟教授在长期的临床实践中，根据中医的理论，结合肝的生理病理特点，总结探索出一套独特的辨证论治方法，对慢性迁延型肝炎，慢性活动型肝炎，无症状病毒携带者，临床治疗效果显著。尤以乙型肝炎更为突出。兹将治疗经验概括整理如下。
1气血阴阳分型的辨证模式
慢性病毒性肝炎多见于乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及两种病毒以上重叠的复合型肝炎。刘老认为本病的致病因子是感受了外界的湿热毒邪，滞阻于肝脏，使肝的疏泄功能障碍，导致人体气机升降出入的活动失常，而使肝脏本身的气血失调，湿热之毒损害了肝脏发为肝炎。认为肝病的一般发病规律是先气后血，然亦有未经气分而直达血分或复从血分进入气分者。另外肝炎的发病，除感染外界的湿热疫毒邪气外，与人体自身正邪的盛衰、情志的郁畅诸因素密切相关。肝病一旦发生，其病变影响广，上可影响心肺，横可影响胆胰，中可影响脾胃，下可影响肾与膀胱、胞宫等脏器，而形成虚实错杂，寒热互见的种种证候，临床治疗颇为棘手。刘老在治疗中对此病始终把握其生理病理特性，寻求本病的发展规律，提出阴阳气血的辨证层次，分型立项，并参考病程的长短、病位的深浅、病势的轻重、正邪的进退，在千变万化之复杂证候中，分离出气分的阳、阴证，血分的阴虚证，以及阴虚阳亢证的四大证型。在此基础上分证型论治，有提要钩玄，执简驭繁之妙。
中医理论认为，肝为厥阴风木之脏，体阴而用阳。言其体阴，是因为血属阴而肝主藏血，以血为体；且肝肾同源，精血互相化生。肝脏必须依靠阴血的濡养才能发挥正常功能。气属阳谓其用阳，是指肝气主疏泄，调畅气机，以动为用；且内寄相火，敷布少阳生发之气，有促进生化代谢的功能。在五行肝属木，其“母”属水，其“子”属火，水为阴，火为阳，木介于阴阳水火之中，故古人又把肝称为阴尽阳生之脏，实指肝之阴阳有转化之特点。盖肝脏以阴血养其体，以阳气资其用，则刚柔动静结合，气血阴阳贯通，疏泄畅利，气机调和而井然有序。若肝气、肝血、肝阴、肝阳任何一方发生病理变化，都能影响肝脏正常的生理功能，所以肝病的证治规律应以阴阳气血的病理变化为依据。
（1）气分证：是指肝脏被湿热邪气所伤的初期阶段。肝主疏泄喜条达疏利，最畏肝气郁结不畅，所以肝病首先是肝郁气机壅滞阻塞，代谢不利。病在肝逆在脾胃，而使清阳不升，浊阴不降，运化腐熟水谷功能发生障碍而出现木郁土塞之象。症候上则见：口苦，心烦，饮食不馨，呕恶痞满，肝区胀痛，身懒体疲，下肢痠沉，小便黄秽，大便不爽或干稀不调，舌苔白腻，脉弦沉滑。这类病人，除有乙、丙、丁、戊肝炎病毒的感染外，还可出现肝功能的异常。治疗方法，以疏肝解郁，清热解毒利湿为主。
（2）血分证：是由于肝病迁延，气分湿热进入血分。气病及血，久病入络，或素有肝经气血不和又染外来病邪，而出现的血络瘀痹证候，气滞则胀、血瘀则痛，故临床症见肝区刺痛昼轻夜重，心烦易怒失眠多梦，脉来弦涩，舌边紫暗，或有瘀斑。女子可有月经前后不定期，闭经痛经。重者可见面色晦暗不华，肝脾肿大等不同程度的损伤。病入血分，多为早期肝硬化，及慢肝的迁延期。治当养血活络化瘀，兼清热利湿解毒，并注意脾气的盛衰情况。
（3）阴虚证：是肝病气血瘀滞、化热伤阴，或久患肝病肝阴不足而致。临床可见疲乏低热，口燥咽干，入夜为甚，五心烦热，失眠少寐，唇红舌绛少苔。肝脾部位疼痛，兼见腰膝疲软，盗汗，男子滑泄。重者消化道出血，齿衄，鼻衄。西医检查肝脾肿大，脾功能亢进，
门静脉高压．血小板降低，或白／球蛋白倒置，两种球蛋白升高。这类病人肝功能损害比较
严重，多见于肝硬化病人。治当滋阴柔肝，软坚化瘀消痞。
（4）阳虚证：是脾肾阳气虚寒之证。肝病旷久不愈伤及脾阳而见由肝传脾，发生中寒不运，腹胀不利之变。或见肝病及肾，肾阳虚衰不能主火，发生腹胀、腹水、小便不利等症。舌脉表现为舌质淡嫩，苔白滑，脉弦缓或弦软无力，重者可见面色黎黑。B超提示：肝萎缩、脾大、腹水。实验室检查：总蛋白降低，血红蛋白减少，血小板降低，黄疸指数及TTT值上升。这类病人已发展为中期或晚期肝硬化，治当疏肝健脾，温补肾阳，气化水阴。
2柴胡剂群为主的论治经验 柴胡剂群义指小柴胡汤及其类方所组成的方剂群组。源自仲景《伤寒杂病论》，医圣拟用此类方剂，意取疏调和解少阳之法。刘老在慢肝的治疗中，师仲景之法而又不拘泥于其方，根据慢肝的特点，创制柴胡解毒汤、柴胡活络汤、柴胡止痛汤、柴胡鳖甲汤，与仲景柴胡姜桂汤共为治疗慢肝气血阴阳四个病变阶段的首选方剂。
2.1柴胡解毒汤
组成：柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、蚤休、草河车、炙甘草、苍术等；主治：肝炎气分湿热羁糜不清，转氨酶高，黄疸指数高；以苔腻、尿黄、胁痛、体疲、口苦、心烦为辨证要点。
病案1，孙某，男，22岁。患乙肝1年余。实验室检查：HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗-HBc（+），肝功能ALT230.6IU／L。服联苯双脂等降酶药，ALT始终未降至正常值。刻下肝区胀痛，口苦、不欲食，头晕体疲，腰酸疼，小溲黄秽，大便干稀不爽，面垢不洁，苔白腻挟黄，脉弦滑。辨为湿热入肝，肝胆疏泄不利。治宜清热解毒利湿，疏利肝胆气机。拟柴胡解毒汤加虎杖、大金钱草、垂盆草、蛇舌草。复诊诸症明显减轻，仍用柴胡解毒汤加减治疗。月余后化验肝功ALT降至28IU／L，转用柴胡活络汤活血解毒治疗澳抗三阳。其后又多次化验肝功ALT值稳定在正常水平。
使用本方，若黄疸指数高，大便偏干，热盛于湿，可与茵陈蒿汤合方；若转氨酶持高不降，湿热皆盛，可在本方上加垂盆草、大金钱草、蛇舌草，名曰三草解毒汤；若湿热毒邪凝滞不化，苔白厚腻而干，肩背痠凝而胀，身沉重口渴尿黄，可于本方加生石膏、滑石、寒水石增强清利湿热之功，方名三石解毒汤。湿热郁滞气机不利肝区作痛加川楝、延胡、虎杖祛湿热调畅气机止痛。亦可加连翘、竹叶增强清利气分湿热之功。
2.2柴胡活络汤
组成：柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、草河车、茜草、炙甘草、红花、当归、白芍等；功效：疏肝活血通络，兼利湿解毒；主治：肝血瘀阻，络脉不通，湿热毒邪进入血分；以舌苔白腻，舌质暗边有瘀斑，脉弦涩为辨证要点。
病案2，冯某，男，26岁，1995年9月20初诊。3个月前体检查出HBsAg（＋），HBeAg（+）,抗－HBc（+），肝功正常。自诉肝区持续疼痛半年之久。现症：胸膈满闷，腹胀便稀，呕恶饮食不馨，不欲饮水；身懒体疲，两胁疼痛，睡眠不安，小便短赤，苔白厚腻而滑，脉濡缓。脉证相参，湿邪为盛，刘老认为急则先治其标，当先祛湿化浊，用藿香正气散加减，芳化宣散三焦之湿。服药15剂后，自诉胸闷、腹胀大有减轻．饮食渐增，大便已转正常。现其腻苔已薄，然而胁痛依然，入夜痛重，少寐多梦，性情烦急，舌边暗红，脉弦而略涩。符合肝血瘀阻络脉不通之象。转用疏肝活血化瘀，通络解毒利湿之法，用柴胡活络汤加减治疗。又服药近2个月，1995年11月31日化验肝功（－）、HBsAg（－）、HBeAg（－）、抗－HBe（－），肝区疼痛已消，病愈。
本方系柴胡解毒汤增加活血化瘀通络之药而成，以达到和肝祛邪两全之效。临床上除典型血瘀证使用本方外，其它如症状不明显的慢肝患者、或携带病毒的健康带菌者，或慢肝急性发作的恢复期，亦可应用此方治疗，不必拘泥于血瘀见证。刘老认为肝硬化腹水是由于乙肝的发展恶化而来服用柴胡活络汤临床观察能阻断腹水的发生，有寓“防”于“治”的特点。若湿热毒邪已入血分，而又兼转氨酶持续不降，可于本方加入大金钱草、垂盆草、蛇舌草、虎杖，增强解毒祛湿之力，名为三草活络汤。
2.3柴胡止痛汤
组成：柴胡、川楝子、延胡、刘寄奴、片姜黄、茜草、海螵蛸、皂刺、炙甘草等；主治：邪入血分，气血失调；以肝区痛重为辨证特点。
肝病的临床表现为在气为胀，在血为症，在水为臌。因血为肝之体，肝炎进入血分，则要重用养血的药物。可加当归、白芍养血柔肝，川芎理血和肝，肝血调和疼痛不发。肝络瘀阻不通则痛，瘀而出现热象，可加丹皮、丹参凉血活血。白／球蛋白倒置，可增加茜草、土元剂量，亦可加桃仁、红花活血化瘀。但慎用理气之香燥药，因邪气已伤阴血，复用香燥之品，更加伤阴。
2.4柴胡鳖甲汤
组成：柴胡、鳖甲、牡蛎、沙参、麦冬、玉竹、生地、土元、茜草等；功效：滋阴清热、软坚消痞；主冶：阴虚内热、气血凝滞；以舌红绛少苔，脉弦细数，低热少寐，口燥咽干，衄血、胁痞为辨证要点。
本方作用重在滋阴清热消痞。柴胡剂量不宜大，当重用养阴之药。甘寒之品养阴清热并举，活血凉血且无伤阴伤正之弊。养阴与活血化瘀之药相互配合，半补半攻，徐徐缓图，而获良效。若已是肝硬化血症疼痛不解，可加炮山甲，配合原方的鳖甲、牡蛎合为三甲散，以活血化瘀、软坚消症。
2.5柴胡姜桂汤（柴胡桂技干姜汤）
组成：柴胡、黄芩、桂枝、干姜、炙甘草、天花粉、牡蛎；功效：疏肝健脾，温阳祛寒利水；主治：肝之余邪未去又发脾阳虚寒证。以口干，胁背疼痛，腹胀便溏为辨证要点。本方主要用于肝硬化腹水，如肝硬化腹水兼有黄疸指数高，属阴黄者可与栀子柏皮汤合方；属阴黄者可与茵陈五苓散合方。病及少阴，出现脾肾阳虚，可加入红人参、附子、肉桂温补命门，固先后天之本。应用本方因其中阳虚寒，故柴胡、黄芩剂量要小。
3严格的饮食禁忌
刘老认为，肝胆病多从湿热之邪而生，膏粱厚味积蕴，熏蒸肝胆，阻滞气血，新陈代谢不利而致本病。在治疗中，严忌肥甘厚味饮酒，并摒除盲目服食各种补品是其另一治疗特点。服药期间宜食清淡易消化食物，如牛奶、豆浆、豆质品、鸡蛋、低脂肪及植物蛋白高的食品；亦可食用维生素丰富的水果、蔬菜。脾虚便溏者忌食生冷。严格的饮食禁忌，杜绝湿热之源，有助于疾病的治疗和恢复。 3刘渡舟教授应用柴胡桂枝干姜汤经验 刘渡舟教授是我国著名的经方专家，我有机会随刘老诊病数年，看到刘老用经方简洁明快，效起如神，常常感喟其对仲景方证的极深感悟，现以柴胡桂枝干姜汤为例，将其用经方的经验做一简介。
柴胡桂枝干姜汤中共有七味药：柴胡，黄芩，桂枝，干姜，天花粉，牡蛎和炙甘草。刘老认为：方中柴胡、黄芩疏利肝胆取小柴胡汤之意，干姜、炙甘草温中健脾取理中汤之意，另有桂枝配干姜加强温中祛寒之功，桂枝配甘草强心取桂枝甘草汤之意，牡蛎配天花粉益阴软坚。原文中有小柴胡去大枣加牡蛎治疗胁下痞坚之说，故本方可治少阳胆热、太阴脾寒。刘老将此方广泛应用于治疗肝病。如各种原因引起的肝功受损、GPT增高以及乙肝HBsAg阳性，几乎每次门诊都会用到。
“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”。刘老认为肝病的治疗要时刻考虑到脾。临床观察一般肝炎患者久治不愈者大多会转成脾寒，最后由脾及肾而致恶化出现腹水。在这一过程中，脾虚寒是最重要的一个环节。治疗及时可回归好转，治疗不及时则很容易由脾及肾，至肝硬化腹水而不治。一般肝炎患者最初辨证为肝胆湿热，一段时间以后，由于肝病及脾导致脾气稍稍受伤，这时患者若再继续服用苦寒药物或是恣食生冷，则很容易造成脾胃虚寒，而见腹胀，恶食生冷，大便溏，疲惫不堪，肝区疼痛范围增大，由胁及背。此时病已经向寒湿转化，隐隐可见水象，故见病家面色萎黄、晦暗而发黑，舌胖苔白；临床少阳之郁热未去，故又有口苦、口渴、心烦、胁痛等症，所以胆热脾寒共见，治疗必须肝脾共治。刘老一般用原方，较少加减，仅在用量上调整，柴胡一般用14g，阴伤减量；因有脾虚寒，要温中健脾，故黄芩少用，4g即可；桂枝干姜用量要大，一般为10～12g；天花粉具有益阴软坚作用，一般用10g，病人口渴，舌红阴伤明显时可加量至12g。患者的腹胀、胁痛会在几剂药后得到明显改善，但是脾虚寒之证却非一日温补即可痊愈，需要守方一段时间。其后在调治肝病的过程中，若再有脾寒症状出现，则再及时用此方调补。另外刘老有时于方中加党参、黄芪，加强健脾功能；背痛另加重桂枝剂量使其通畅也；小便少而短加茯苓、猪苓；肝胆湿热明显，加少量茵陈。由于方中有桂枝、干姜通阳化阴、温阳健脾，脾寒消除则运化水湿功能增强，湿浊亦随之而化，因而有些GPT指标用清利湿热法不能下降，用此方下降却很明显。
柴胡桂枝干姜汤历代医家多有诠释，但多深奥难懂，很难用于实践，而刘老却简而明了地将此方证概括为胆热脾寒，极大地方便了后学者，使我们在临床上面对错综复杂的症状能够比较容易地把握，同时从方药来反推方证的学习方法也为今后更深入地研究经方提供了又一条途径。 4刘渡舟教授应用经方治验 随家严刘渡舟侍诊，每见用经方取效，简捷明快而深有启迪。今录验案四例如下：
1不孕案：贺某，女，30岁。初诊日期：1989年12月20日。婚后四年未孕，妇科检查为“原发性不孕症”，多方治疗未见喜征。问其月经40余日一潮，小腹与腰疼痛，经量少内挟血块，大便经常秘结。脉滑数有力，舌苔薄黄、舌质青紫。诊为热与血结，冲任受阻而难以受孕。治法：泻热行瘀，推陈致新，拔其锢结之势方能奏效。方用桃核承气汤：桃仁15g，大黄4g，芒硝4g后下，桂枝10g，炙甘草6g。此方连服5剂，大便作泻，月经下黑色杯血较多，而小腹与腰之疼痛顿释，其月经从此按时来潮。半年后终于怀孕，生一女孩。
按：桃核承气汤即调胃承气汤加桃仁、桂枝组合而成。用凋胃承气汤取其泻热破结以开症结；桃仁滑润而利，善逐瘀血，与硝、黄配伍可使瘀血无所滞留；用桂枝使之通行卫气，气行则血行以增强逐瘀活血之力，同时桂枝气温又可节制硝、黄之寒性，方义为深。
家严对我说，临床运用桃核承气汤要注意几个问题：一是瘀血内停，血络内阻，浊热扰心，往往见到精神及情志方面的异常，轻者烦躁、善忘，重者如狂、发狂。所以《内经》说：“血在上善忘，血在下如狂”。这是下焦蓄血的一个比较明显的证候特点；二是从致病原因上看，虽然瘀血作为其主要的病因，但是由于情志方面的郁结而积久不解，也往往是发生本病的一个重要诱因；三是本方有较强的攻下逐瘀力量，使用时一定要以体实之人、正气不衰为前提；四是在服药时间上，应以空腹为佳，因为病位在下焦，空腹服药有利于攻逐瘀热。要求“先食温服”也就是这个道理。
2经前呕吐案：杨某，女，20岁。初诊日期：1991年11月5日。呕吐久治不愈。其症每逢月经来潮之前呕吐不止，不能饮食，待月经行后则呕吐随之而愈。平素静默寡言。脉弦，舌苔白滑。证属少阳、肝胆气郁所致。治法：疏利肝胆，和胃降逆。方宜小柴胡汤：柴胡20g，黄芩10g，半夏15g，生姜15g，党参8g，炙草8g，大枣7枚。连服7剂呕吐未作，续服7剂井间服逍遥散治疗月余，病获痊愈。
按：《伤寒论》96条有“心烦喜呕……小柴胡汤主之”；97条有“……邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”的记载。由此可见，“喜呕”乃是小柴胡汤的主证。从理论上讲，正如唐容川说：“木之气主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而胃气下行，水谷乃化。”如果木郁气逆，胃气不得调顺，致使气逆而痰饮上冲发为呕吐。“病在肝而逆在胃”，此所以“喜呕”之由也。此女平素肝气多郁，“女子善怀”，月经前则气血蕴蓄不伸，更能加重郁结之势。肝胆气郁必然疏泄不利，胃气必受其胁而有作呕之机；待月经来潮，肝胆气郁随之得以疏泄，逆胃之势则减，自然呕吐则止。因证属少阳，必用小柴胡汤治疗。若单纯和胃降逆止呕，不疏利肝胆气机则徒劳无功。
3心下痞案：孙某，男，37岁。初诊日期：1993年9月26日。一年前患胃病，曾诊为“浅表性胃炎”。现心下痞满，时时恶心，噫气频频，大便溏薄。舌苔白而腻，脉弦而带滑。自诉有嗜酒之癖，辨证为酒湿伤及中州，脾胃升降失调，阴阳之气痞塞不通，而又痰气胶结，吴谦称为：“痰气痞”者是也。由于此证脾气不升则寒从内生，胃气不降则热从内起，因此治法若单纯治寒、治热、治虚、治实皆搔不到痒处。只宜调和脾胃，协调中州阴阳。《金匮要略方论》指示“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”疏方：半夏15g，黄连10g，黄芩6g，干姜10g，党参10g，炙草10g，大枣7枚。患者服药4小时许，大便排泄出痰絮物，似涎如胶甚多，而恶心与噫气随之大减。服药3剂，病告痊愈。
按：半夏泻心汤是治疗寒热错杂痞的代表方。方中用芩、连苦寒以降胃气；用干姜之辛以温脾；用参、草、枣以补虚；用半夏化痰和胃降逆以消痞。可见该方集寒热补消之药于一体，清上温下，辛开苦降甘补，以达到恢复脾胃升降之目的。尤以半夏重用为君，独具涤痰开结，和胃降逆之功，正是针对痰气痞而设。故患者服药后大便排出痰絮物是不足为奇的。
4精神分裂症案：曲某，男，27岁。初诊日期：1991年5月29日。其母代诉：因发高烧送医院急诊。在医院狂躁不安，打骂医生，不接受治疗。西医诊为“精神分裂证”。刻下，患者精神不安，视、听、言、动，时慧时眯，烦躁而又善悲，五天彻夜不眠，大便数日未解，且泛恶不欲食。脉弦按之有力，舌质红、舌苔黄而中褐。脉证合参，证属肝胃气火交郁，火热上扰心神而致。其大便不通，舌苔黄褐则主阳明里实已成。治法：疏肝清热，兼下阳明之实。拟大柴胡汤：柴胡18g，黄芩10g，大黄2g，枳实12g，白芍10g，半夏15g，生姜15g，大枣7枚。药服2剂大便得下，烦躁得减，但舌苔尤未退净。又继服3剂，大便又泻，舌苔方得退净，且有食欲，情绪稳定。唯夜间少寐，转用丹栀逍遥散（改为汤剂）以善其后。
按：大柴胡汤主治少阳阳明并病。方由小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成。方中大黄配枳实可泻阳明与少阳之实热；芍药配大黄酸苦涌泻，能土中伐木，以平肝胆之逆。综观全方，既疏利肝胆之气滞，又荡涤肠胃之实热；既治气分，又调血分，因此对于气火交郁之精神失常及多种急腹症功效卓著。
上述案例均用经方而获治愈。其疗程短而疗效高非同一般，经方所以有这样奇效，可概括有以下特点：
1方证结合紧密：辨证论治是中医必须遵循的准则，理法方药的统一，又是取得疗效的关键。《伤寒论》以辨证论治而著称，所用之方确能解决病证，这是方证相对的严密性。临床有是证则用是方，随手拈来立竿见影。因此家严再三嘱我使用经方一定要抓住主症。例如：太阳病的“恶寒”，阳明病的“法多汗”，少阳病的“喜呕”等等。
2组方结构严谨：《伤寒论》共113首方，用药仅91味，说明经方用药精练，配伍有度，所选药物有的放矢、针对性很强，互相配伍相辅相成，相得益彰。正如家严所云“其言精而奥，其法简而详”，值得学习与研究。
3剂量比例适度：经方对剂量的要求十分严格，有的方剂虽由同样药物组成，但因药量互不相同而功效、主治各异。因此药量比例适度也是提高疗效的关键。
正由于经方具有上述特点，才获有“医方圭臬”之称，因而被后世医家所推崇。 5刘渡舟教授治疗慢性胃炎的经验 刘渡舟教授从事中医临床与教学半个多世纪，上溯歧黄之道，下迨诸家之说，力倡仲景之学，博采众长，学验俱丰，逐步形成了独特的学术思想和医疗风格，于临床各科均有自己独到的经验。现将刘老在脾胃病治疗上的经验简论于后，虽不能赅尽刘老经验，亦能述其大略。
1尊仲景活用五泻心汤
慢性胃炎属于中医学“痞证”、“胃脘痛”、“胃痞”的范畴，其临床症状以胃脘胀满为主，而《伤寒论》五泻心汤是治疗心下痞气的主方，与慢性胃炎正相合拍。导师刘渡舟教授认为：慢性胃炎的中医治疗首当从脾胃不和入手，脾胃之气不和，升降之机乖戾，使气痞于心下而成心下痞。五泻心汤中，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方是调理脾胃阴阳的，大黄黄连泻心汤和附子泻心汤乃是针对寒热具体情况而制订的，虽然不能完全归咎于脾胃的气机升降失调，然气机痞于心下，而使胃脘之气不和则一。因此，仲景创五泻心汤以治疗心下痞证，为后世留下了宝贵的财富，为脾胃病的治疗提出了系统的方法。刘渡舟教授从事中医临床50余年，对仲景之学有高深的造诣，现就导师应用泻心汤类方治疗慢性胃炎的经验论述如下。
1.1半夏泻心汤 本方由半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、炙甘草、大枣组成。它是治疗脾胃之气失和，心下痞满而挟有痰饮的一种痞证，后人将其称为痰气痞。因其挟有痰饮，故兼有呕吐之证。此证气机升降不利，中焦痞塞，胃气不降而生热，故用芩、连之苦寒以降之；脾气不升而生寒则肠鸣下利，故用干姜之辛热以温之；痰饮扰胃，逆而作呕，故用半夏降逆和胃以止呕；脾胃气弱，不能斡旋上下，故以人参、草、枣以补之。本方清上温下，苦降辛开，寒热并用，以和脾胃，为治疗心下痞的主方，也是导师治疗慢性胃炎的常用方。
1.2生姜泻心汤
药物组成：生姜、甘草、人参、干姜、黄芩、黄连、半夏、大枣。本方即半夏泻心汤加生姜减干姜用量而成。治疗胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，肠鸣下利，或胁下作痛，小便不利，脉沉弦，舌苔水滑。证属脾胃虚弱，中气不运，饮食不化，水饮内停而成痞。药用生姜健胃以散水饮，佐以半夏涤痰以消痞气；干姜温中以祛寒气；人参、甘草、大枣甘温扶虚，补中益气；黄芩、黄连苦寒而降，以治胃气上逆。刘老对生姜泻心汤的使用得心应手，井有自己独到的见解。刘老认为：本方的辨证要点为胁下有水气，临床表现当为胁下疼痛及腹中肠鸣。在使用本方时通常加茯苓以健脾利水。本方在治疗慢性胃炎的应用中与半夏泻心汤有异曲同工之妙，临床区别主要在于呕与利的多少，以及有无肠鸣。
1.3甘草泻心汤
药物组成：炙甘草、黄芩、黄连、干姜、半夏、大枣。本方即半夏泻心汤减人参，加重甘草之剂量而成。治疗心下痞硬而满，腹中雷鸣，下利频作，水谷不化，干呕心烦不得安之虚气痞。方以甘草命名，义在缓客气之逆，益中州之虚；佐以大枣之甘，则扶虚之力为大；半夏辛降，和胃消痞；芩、连清其客热；干姜温其里寒。务使中气健运，寒热消散，胃气不痞，客气不逆则愈。本证由于反复误下，脾胃气虚较重，成痞利俱甚之证。因此，按林亿所云，此方无人参，乃脱落之故，本方当有人参为是。本方与半夏泻心汤相比较，增加了炙甘草的用量，而药味相同。因此，在临床应用时，应当互相发明，虚相明显时，即可用半夏泻心汤加重炙甘草用量治疗，经方之用，也当以变为灵。以上半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤均为治疗心下痞的方剂，皆以脾胃升降夫常，寒热错杂而出现的心下痞满与呕、利等证为主。三方药物相仿，治疗略同，但同中有异，其中辛开、苦降、甘调各有偏重。如半夏泻心汤证以心下痞兼呕为主；生姜泻心汤证以心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣与下利为主；甘草泻心汤证则以痞利俱甚，谷气不化，客气上逆，干呕心烦不得安为主。
1.4大黄黄连泻心汤
《伤寒论》第154条云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”此条述证简单，只有一脉一证。一证者，心下痞，按之濡也，说明病人只是感觉心下胃脘部位有堵闷痞塞之感，但按之却柔软，而无坚硬疼痛，是属气痞。一脉者，就是关上浮，关脉以候脾胃，浮脉又主阳热，今阳热之脉，仅见于关上，说明中焦有热，影响脾胃气机升降，故心下痞塞不通。然未与有形之物相结，故虽痞塞而不疼痛。本证后世医家称之为热痞，刘渡舟教授在火证论中叫做“火痞”，其治疗当泻热消痞。方中大黄苦寒，泻热和胃开结，黄连苦寒，清心胃之火。以麻沸汤渍之，则味轻气薄，清热而不泻下，治在胃而不及肠。二药合用，使热去结开，则痞满自消。 6刘渡舟教授治疗慢性胃炎的经验 1.5附子泻心汤
《伤寒论》第155条曰：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”本条论述热痞兼下焦阳虚的证治。无形邪热结于中焦，脾胃升降之机乖戾，故见心下痞满；下焦阳虚，不能温阳固表，故见恶寒汗出。治疗当泻热消痞，扶阳固表。方用大黄、黄连、黄芩苦寒泻热，以麻沸汤浸渍片刻，取其味薄气轻，以清泻上焦之邪热，达到消痞的目的；附子久煎别煮取汁，使辛热之药发挥温经扶阳的作用。
病案举例刘xx，女，58岁。患有慢性胃炎20余年，病情时好时坏，经常不能离开治胃药物，饮食稍有不慎，病情就要发作，始终无怯根治。近来病情又加重，心下痞满，嗳气频作，呕吐酸苦，小便少而大便稀溏，日行3－4次，肠鸣漉漉，饮食少思，左胁下空痛不舒。望其人体质肥胖，面部虚浮，色青黄不泽。胃脘处按之柔软不痛，胃中有振水声。舌苔水滑，脉滑无力。辨为脾胃之气不和，以致升降失序，中挟水饮，而成水气之痞。尊仲景之法以生姜泻心汤散水消痞，加茯苓健脾利水。生姜20克、干姜4克、黄连6克、黄芩6克、党参10克、半夏15克、炙甘草10克、大枣12枚、茯苓30克。此方连服7剂，痞消胃开，大便成形，胁痛肠鸣均轻。后依法调理3个月有余，饮食二便均至正常，体力如常，复查胃镜，病灶基本消夫，病获痊愈。
2效东垣擅调脾胃升降
李东垣，受业名门，在用汗、吐、下等常法治疗乏效时，宗元素“养胃气”的家法，以饮食劳倦内伤立论，从脾胃施治，竟获卓效。他在传统的伤寒外感学说的基础上，发展了内伤学说，著《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》等书，其临证施治，特别强调脾胃的作用，遣方用药也多归于脾胃，崇脾补土，自成一家，被后人称之为“补土派”。他把物质在体内的主要运动形式--升降，紧密地落实到脾胃的功能特点上，在升清与降浊这一对矛盾的运动过程中，认为升清是矛盾的主要方面。临床强调升发脾胃之气的重要性，创制了不少以升阳益气为主的方剂，擅长用升麻、柴胡、葛根、黄芪等升提之品，成为补土派的显著特色之一。东垣之后，其脾胃学说不断得到充实与发展，中医对于脾胃病的认识和治法日臻成熟，后人用“外感宗仲景，内伤法东垣，热病用河间，杂病用丹溪”之说，确立了李东垣及其脾胃学说在中医学史上的地位。导师刘渡舟教授认为，仲景治病，擅调枢机开合，其论为“开合枢”，即太阳为开，阳明为合，少阳为枢。东垣治病，擅调气机升降，倡导“升清阳，降浊阴”，临床喜用风药升脾胃之阳气而达到降浊阴的目的。刘老对东垣的脾胃学说，推崇备至，临床治疗慢性胃炎喜用东垣之法，其常用之方为补脾胃泻阴火升阳汤、升阳益胃汤。
2.1补脾胃泻阴火升阳汤
本方为东垣《脾胃论》第一方，出自《脾胃论·脾胃胜衰论》：柴胡、炙甘草、黄芪、苍术、羌活、升麻、人参、黄芩、黄连、生石膏。治疗各种内伤疾病，元气下降不升，阴火乘机困扰脾胃所致的脾胃清阳不得上升，湿热困阻中焦，热多湿少的症状。如倦怠懒食，身重而痛，口苦舌干，肌肉消瘦等。本方以柴胡为主，份量独重，配以升麻、羌活以升举脾胃之阳气；辅以人参、黄芪、炙甘草补益脾胃；苍术渗湿健脾；黄芩、黄连、生石膏清泻阴火。
2.2升阳益胃汤
本方出自《脾胃论·肺之脾胃虚论》，由羌活、独活、防风、柴胡、人参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、白芍、半夏、黄连、泽泻、陈皮组成。治疗气虚、湿多、热少的内伤病。证见怠惰嗜卧，四肢不收，体重节痛，口苦舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消。兼见洒淅恶寒等肺病症状。其病机为湿邪内阻，脾胃虚弱，土不生金，脾胃与肺共同为病。治当升阳以燥湿，药用柴胡、防风、羌活、独活，风过则干也；白术、茯苓、半夏、陈皮益胃以化湿，湿去则阳气升发；泽泻引导湿热从下而解；黄芪、人参、炙甘草补脾胃之虚，并益肺气；黄连以清余热；芍药和营，收肺气之散，并节制风药的辛燥作用。二方的区别在于湿热的轻重和是否兼有肺系症状。
7刘渡舟教授治疗慢性胃炎的经验
病案举例董xx，女，37岁。十余年前就发现有慢性胃炎，一直间断服药治疗，病情时好时坏。近半年来病情似有恶化，饮食渐减，周身乏力，大便稀溏，日行2次，恶寒怕风，稍有不慎，即患感冒，胃镜示慢性浅表-萎缩性胃炎。已服中西药物数月而无效，特求刘教授用心调理。视其舌淡而苔白腻，切其脉则濡细无力。辨为久病损伤脾胃，脾之阳气不升，胃之浊阴不降，湿热阻于中焦，脾胃化源不足，土不生金，则肺气也虚，乃脾胃与肺共同为病。治当升举脾胃之阳气为主，辅以健脾化湿。方用升阳益胃汤：羌活、独活、柴胡、防风各4克，红人参6克，白术12克，茯苓30克，炙甘草10克，黄芪20克，白芍12克，半夏16克，黄连3克，泽泻10克，陈皮8克。服药7剂，纳增便减，周身轻松。又服7剂，诸证若失。细心调理两月有余，胃镜复查只有部分浅表病灶存在，自觉饮食体力如常人，数年之苦，终于痊愈。
3法天士甘寒濡养胃阴
东垣之后，脾胃学说业已形成，至清代开始认识到了胃病治疗证有缺陷，即如华岫云在批注叶天士《临证指南医案·脾胃目》中指出的“详于治脾而略于治胃”。对胃府研究确有殊功，纠正了“略胃”倾向者，莫过于清代温病大师叶天士，其最大的贡献在于提出了“滋养胃阴”的治法。叶天士首先继承了李东垣治脾的思想，但他井不墨守成规，认为“脾阳不亏，胃有燥火”就不能用治脾之药笼统治胃，而必须滋胃阴，降胃气，以润通为补。临床常用药物如麦冬、麻仁、石斛、粳米、甘草、蔗浆等甘凉濡润之品，使胃津复来，胃气自然下行而病愈。他归纳的“纳食主胃，运化主脾；脾宜升则健，胃宜降则和；太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴始安；脾喜刚燥，胃喜柔润”则把脾胃分治的理论，叙述得条分缕析，正如华岫云评价“此种议论，实超出千古”。导师刘渡舟教授把东垣理论与叶氏学说定名为南北两派，认为北方之人，体格强壮，北方气候，偏于寒冷，故北派治病，用药辛香燥烈，温药取效；而南方之人，体质柔弱，南方气候，偏于温热，故南派治病，用药甘酸濡润，凉药见功。刘老在临床上喜用经方治疗慢性胃炎，次则效法东垣调理脾胃升降，然若患燥热之证，或病后热伤肺胃津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌肤发热，便不通爽，九窍不和者，则属于胃阴不足，此则不宜芪、术、升、柴等药，而当用降胃之法。但所谓胃宜降则和，却不宜辛开苦降或苦寒下夺以损胃气，而宜甘平或甘凉濡润之法以养胃阴，这样津液来复，通降目的可达，此时则当用天士养胃阴之法。刘老在治疗慢性胃炎时，只要辨证属于胃阴虚证，多以此方为基础方，随证加减应用，常能取得较好疗效。
病案举例钟xx，女，68岁。患慢性胃炎多年，近来病情渐重，心下痞满隐痛，纳呆，口干咽燥，渴不欲饮，且饮水不解，大便数日一行，干如羊屎，舌红少津而有裂纹，无苔，脉细数。综观脉证，一派阴虚之象，遂处以养胃之方：麦冬20克，玉竹30克，生扁豆15克，生甘草10克，沙参12克，桑叶6克，玫瑰花2克，白梅花2克。连服14剂，诸证始见好转，舌上生苔，原方不变，续服3个月有余，病情方愈。刘老治疗阴虚胃痛，常在大量滋阴药物的基础上，加上小量玫瑰花和白梅花，其作用主要在于防止滋阴药腻胃。此二药并有治疗肝胃气痛的作用，且“玫瑰花香气最浓，清而不浊，和而不猛，柔肝醒胃，流气活血，宣通窒滞，而绝无辛温刚燥之弊”（《本草正义》），对于慢性胃炎之阴虚者，实有一举两得之妙。
4创新意首倡“古今接轨”
对于慢性胃炎的治疗，刘老除继承古人经验外，自己在50余年的临床实践中，也创造了一系列治法，而最有特色者乃是“古今接轨方”的运用。所谓“古今接轨方”，是指经方与后世方联合应用。刘老治疗胃病，首重饮食因素，故接轨之方，常以平胃散为基础方，合用不同的经方，临床辄获佳效。与平胃散经常接轨的古方有小柴胡汤和大黄黄连泻心汤，与小柴胡汤合用叫做柴平煎，临床用于肝郁湿盛、肝胃不和型的慢性胃炎。此方针对饮食、情志、湿热三大病因，其中的参、草、枣能补益脾胃之虚，对于慢性胃炎，只要不是明显的胃阴虚证，皆可应用。因此，本方是刘老临床治疗慢性胃炎最常用的方剂之一。本方运用的辨证要点是胃痛连胁，舌苔白腻，脉弦。
病案举例沈xx，男，48岁，患慢性胃炎多年。其人体肥而多郁，喜啖肥甘，消化不良，食后胃痞，时呕酸苦，胸胁苦满。切其脉弦，视其舌苔白腻而厚。通过脉证分析，辨为肝郁胃湿，中焦气机受阻所致。方用柴平煎：苍术10克，厚朴16克，陈皮12克，半夏15克，生姜10克，炙甘草3克，党参6克，黄芩10克，柴胡12克，大枣5枚。此方服至7剂，则病减大半。嘱其“少荤多素，遇事不怒”，继续服药，将息而瘳。
平胃散与大黄黄连泻心汤接轨治疗慢性胃炎脾胃湿热证型者有立杆见影之效，方用平胃散和胃化湿，大黄黄连泻热消痞，二方合用，湿化热清则痞消病愈。某人患胃病，脘中痞闷，泛酸涌苦，胃中嘈杂，烧心作痛，舌红而苔白腻，脉濡数，多方治疗不愈，特邀刘渡舟教授会诊，切脉视舌，辨为湿浊生热之证。乃用平胃散加黄连10克，大黄2克，服至7剂则酸水不泛，嘈杂与烧心皆愈。
8刘渡舟教授应用小半夏加茯苓汤经验
小半夏加茯苓汤源于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》。笔者有机会随我国著名经方专家、北京中医药大学刘渡舟教授侍诊多年，见刘老以小半夏加茯苓汤原方治疗多种疾患而获出奇之效，使我们对小半夏加茯苓汤本身及仲景关于痰饮水气的理论都有了更深刻的认识。
1小半夏加茯苓汤治疗胃脘部疾患
病例：刘某，女，42岁。1995年1月23日初诊：1年来不明原因而见恶心、嗳气、心下痞闷、纳食不馨，曾服用舒肝和胃丸等中成药，药后稍缓。其后病情如故，伴口苦咽干，胸闷心悸头晕，月经2～3月一行，月水量少色暗，呈酱油色，观舌淡苔白腻，脉沉弦，辨属水饮停于胃脘之证。治当行水散痞，引水下行：茯苓30g，半夏18g，生姜16片，7剂。二诊：述服药后第2天，恶心、嗳气、心下痞闷均明显好转，胸隔间有豁然开朗之感，头晕心悸若失，值月经来潮，月水颜色转红，量亦增多，苔腻已减，治疗有效继宗上法：茯苓30g，半夏18g，生姜16片，泽泻15g，白术6g，7剂。三诊：脘痞、嗳气、恶心、心悸头晕均好转若失，要求巩固疗效。茯苓30g，半夏14g，天麻10g，猪苓20g，泽泻16g，白术10g，桂枝10g，7剂。
按：针对这一病例，刘老分析到，根据病人的症状，最先想到的是肝气不舒，肝气犯胃之证，因为有口苦、咽干、目眩的少阳主证，又有心下痞闷，纳食不馨、嗳气等肝气犯胃的症状，但仔细分析，舒肝理气和胃的中成药不在少数，病人一定服过，详问果然多次服过舒肝和胃丸等中成药，服后稍有好转，但其后病情如故，若是木郁克土之证，症状定会明显减轻，可患者至今未愈，考虑其中该有其他缘由，脾胃主运化受盛，运化不及时，痰浊水饮最易生成，基于此再问诊，病人述胃脘部总有水汪汪、凉凉的感觉，自觉胸腹之间气不通畅，胸隔部似有物阻隔其间，平日口干不欲饮水，与小半夏加茯苓汤证“卒呕吐，心下痞，膈间有水眩悸”的描述十分相象，观舌淡苔白腻、脉沉弦，经云沉潜水蓄是也，沉脉主水饮，弦亦为阴脉，这样辨证便从肝胃不和之证转为水饮停于胃院之证，那又如何解释肝气不畅的少阳证及月经量少的血瘀证呢？水饮阻隔于心下膈间，势必影响肝气的运行，服用和胃理气中药后，肝气稍有顺畅，但水饮未去，肝气复又阻滞如初，所以见病情稍有好转复又如故。肝气不畅，由气及血，又可见血分不畅，月经量少色暗，这样便有水饮停于心下胃脘为本，肝气不畅为标，治病先治本，饮去则胃脘部诸证好转，气畅则嗳气痞闷口苦咽干若失，血行则月水量多色红。
2小半夏加茯苓汤治疗心悸眩晕等非胃脘疾病
小半夏加茯苓汤为水饮停于胃脘而设，胃脘不适应当存在，但呕吐悸眩痞5个主证中，悸和眩均不是胃脘症状，如果患者以心悸眩晕为主证来就诊，能否想到用小半夏加茯苓汤呢？
病例：袁某，男，37岁。患高血压病，头目眩晕，呕吐时发，心悸，脘部作痞，脉弦滑，舌苔白滑。辨证：呕吐悸眩痞俱见，此乃膈间水饮也。处方：半夏15g，茯苓30g，生姜15g。服6剂痊愈。
按：见头晕、高血压便多以肝阳上亢辨证，取用平肝潜阳为常法，对胃脘之呕吐频频泛恶，或忽略不见，或将头晕和胃脘不适分割开来分而治之，如果不对水气停滞对身体或上或下的影响了若指掌，则很难独取小半夏加茯苓汤来治疗。该病例有力地证明了，以小半夏加茯苓汤独治水饮，不用天麻、钩藤等所谓降压之品，血压也能下降，显示了中医辨证论治的魅力。水饮停滞，对全身之影响不居一处，仅从上焦而言，水饮上逆于肺，轻者可见短气，重则暴发喘满，水停心下，上凌于心则发心悸，蔽冒清阳则有目眩，比如仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中苓桂术甘汤有胸胁支满目眩之见症，五苓散有吐涎沫而癫眩之见症，刘老常用水气病多方治疗或上或下多种疑难杂症而收奇效，在于刘老深刻体会到了水饮对全身上下的影响。仲景在《伤寒论》、《金匮要略》二书中有短气喘满悸眩等症的描述，但刘老临证从不拘泥于此，如目为清窍，水饮蔽冒可见目眩，但耳鼻亦为在上之清窍，浊阴在上，清窍不利可致目眩，有时亦可见到耳鸣耳塞嗅觉不灵，诸多临床见症也证实了这一点。
3刘老使用小半夏加茯苓汤的用药特点
半夏、生姜温化寒凝，行水散饮，降逆止呕；茯苓健脾益气，渗利水湿，导水下行，降浊升清。刘老用小半夏加茯苓汤一般半夏、生姜剂量均应在15g以上，茯苓用30g，量少则难以取效。刘老在治疗过程中非常强调生姜的作用，总是反复叮嘱病人一定要加足量，每片以5分钱币大小厚薄为宜。其后在自己的临床实践中，我对此才深有体会，如某病人服前两剂药后病情大减，第3剂因家人代其煮药未放生姜而自觉药力不在胃脘部停留却向下行至腹部，生姜不放或量少不足，根本不能使药力停留在胃脘部去水饮，足见生姜作用之重要。
另外值得一提的是，刘老用小半夏加茯苓汤时还常配合仲景其他治疗痰饮水气的方剂，从第一个病例中我们可以看到，二诊加泽泻汤以除在上之水，三诊又以五苓散利小水，给水邪以出路。这样由上及下，水邪清除彻底，不留后患，病愈而可收全功。 9刘渡舟教授运用甘露消毒丹治疗湿咳病案3则
咳嗽是常见疾患，古今医家治验颇丰。而对于湿邪伤肺所致之咳嗽，临床报道不多。刘渡舟教授在临床上对一些咳嗽缠绵，长期不愈的病人，抓住“湿咳”临床特点，应用甘露消毒丹加减治疗，往往取得很好的疗效。现举以下3案以供参考。
例1：郑某，男，17岁。1993年12月1日初诊。自诉咳嗽月余，西医诊断为支气管炎，服中西药物治疗罔效。刻下咳声连绵，咯吐白色粘痰甚多，胸闷头重，身倦肢懒，伴有颐肿，耳中流出黄色渗出物，舌红、苔白腻，脉浮濡。询其致病之原，因升学考试，功课繁重，心中急躁，睡眠不佳，又患感冒而发病。刘老观其舌苔白厚，脉又浮濡，脉证合参，辨为湿咳，三焦气郁化热。疏方：白蔻仁10g、藿香10g、茵陈15g、滑石15g、通草10g、菖蒲10g、黄芩8g、连翘10g、浙贝14g、射干10g、薄荷2g（后下）、桔梗10g、杏仁10g、前胡10g。嘱其忌食油腻厚味助湿之品。服至7剂咳嗽明显减轻，胸闷体疲亦大有好转。现痰未全净，大便偏干，提示有湿浊化热之象，上方减前胡、桔梗，加竹叶10g、水红花子10g，利湿清热从三焦驱邪外出。三诊时，咳嗽基本痊愈，颐消耳不流水，见其苔尚有白腻，乃用化湿和中之方，巩固疗效而愈。
例2：赵某，男，5岁半。1993年7月20日初诊。患儿为过敏体质，每闻异味则嚏而咳，继之则喘。近2个月来病情加重，夜间憋气喉鸣，痰不易出，伴有不欲饮食、烦躁不安、小溲短赤、大便不调等症。舌红苔白腻，脉细滑小数。辨为湿热羁肺，肺气不宣。拟芳香化浊，清热和湿之法。方用：浙贝12g、菖蒲8g、射干10g、白蔻仁8g、茵陈10g、滑石12g、藿香8g、杏仁10g、苡仁12g、黄芩6g、栀子8g、通草10g、桔梗10g、厚朴12g、前胡10g、紫菀10g，7剂。药后症减咳轻，仍守上方加减化裁，咳嗽霍然而瘳。
例3：刘某，男，66岁。1993年10月27日初诊。自诉咳喘1年，屡服西药不效，转延中医治疗。现症咳嗽喘急，喉中痰鸣，痰白而粘，入夜病情加剧，不能平卧，伴有恶寒、胸憋、鼻塞流涕等症。视其舌苔白滑而腻，切脉弦细而滑。辨为湿浊痹阻三焦，肺气不利，治节不行之证。治拟宣化肺气，调畅三焦，清热化湿。用甘露消毒丹加味：杏仁10g、白蔻仁10g、苡仁15g、藿香10g、厚朴15g、茵陈12g、通草10g、菖蒲10g、黄芩4g、桔梗10g、连翘10g、浙贝15g、射干10g、薄荷2g（后下）、紫菀10g、大豆卷10g、枳壳10g，7剂。1周后复诊，喘急胸闷有所减轻，夜能平卧。效不更方，继以上方调治。患者服药30余剂，咳止喘平，其他症状随之而瘳。
体会：湿咳缘于湿热弥漫三焦，肺气失于宣降。临床表现为持续性咳嗽与喘，咯痰较多，苔白而厚，脉来濡细，伴有胸满体倦，头重，少食等。病程缠绵反复。《素问》有“秋伤于湿，冬生咳嗽”，“秋伤于湿，上逆而咳”的记载。叶香岩《三时伏气外感篇》说：“夏季湿热郁蒸……逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚则坐不得卧，俯不得仰。”王孟英云：“非天气有偶偏，即人气有未和也。”刘老认为，湿咳虽属外邪所伤，然和人体内生之湿热紧密相关。素有痰湿之人，复感外邪，新旧合邪，痹阻于肺，最易发为湿咳之病。
甘露消毒丹是治疗湿温时疫的一张名方，具有化浊利湿、清热解毒之功。刘渡舟教授在用药构思上提倡治上焦宜芳化，用藿香、佩兰、菖蒲、白蔻仁等药；治中焦在苦温，遣厚朴、苍术、陈皮等药；治下焦宜淡渗利湿，以薏苡仁、茯苓、通草、滑石、泽泻之属。若湿热胶结，不能外达，在利湿前提下佐以清热之药。选用甘露消毒丹治疗湿咳，盖因湿热为患，壅滞三焦，痹塞气机发为咳喘，以本方“清热于湿中，渗湿于热下，俾湿化热清，气机畅利，则诸症自除”。
此证如果热重于湿者黄芩加量，并可加栀子增强清热之力；湿重于热者，黄芩减量，并加薏苡仁、泽泻、苍术运脾化湿；痰多喘重者，加杏仁、厚朴宣肺降气；挟食便燥者，加水红花子、莱菔子；便秘可加大黄清热导滞；表证不解者加大豆卷、款冬花、紫菀，亦可加桔梗、枳壳调畅三焦气机。 10刘渡舟应用五苓散方经验
恩师著名经方专家北京中医药大学刘渡舟教授，以五苓散方治上下百疾得心应手。他强调，熟悉和掌握仲景对五苓散证病机的分析和对水气病的认识是应用好五苓散的基础，在随诊的几年中，刘老反复要求我们背诵和理解原文，观老师用五苓散，大致分为以小便不利为主症及兼症两种。
一、小便不利为主要症状的病症
很多患者以小便不利为主要症状来就诊，小便不利是五苓散证的首要症状，最初见于伤寒汗后损伤正气，邪气由太阳经表传至经府，致膀胱气化不利，症见小便不利，微热消渴，刘老用五苓散关键是抓住膀胱气化不利这一点最根本的病机，凡小便不利同膀胱气化不利者皆用五苓散，与原文中一样的外感引起者可以应用，其它原因引起的老师也同样应用，实际上后一情况在临床上更为多见，比如人至中年，正常人阳气会稍有不足而影响膀胱的气化功能，这时仅是功能失调，不会有畏寒、肢冷等阳虚症状，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，五苓散于淡渗药中用一味辛温的桂枝助膀胱气化，仅轻轻温通而已，药后气化功能正常，小便即可通利。这时，一般医家往往用肾气丸治疗，而老师却用五苓散，以病机分析来看，用五苓散要更为适宜，肾气丸显然过于滋腻厚重了。
二、小便不利为兼症的病症
气的运行直接影响水的运行，老师对仲景水气病的学说有很深入的研究，在他的许多著作中都有论述，老师认为三焦为人之气水通道，有出有入方为正常，若水之通道只入不出，水无出路，则必致水邪逆而向上，四处为患，水湿之邪上冒清阳而为眩晕目蒙面肿；水饮凌心可致胸憋心悸；水饮凌肺可致咳喘；水停中焦可致心下痞；水停下焦可致腿肿，这时让水有出路诸症方能解决。老师用五苓散治疗上中下诸多症候意在于此，老师曾在他的一部著作中记述过这样一个病例：一个男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英那等抗癫痫药物不能控制发作，自述发病前感觉有一股气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷苏醒，观其舌淡胖苔白，又详问知其小便频数，排尿不畅尿量甚少，老师诊为太阳膀胱蓄水，水气上逆，蒙蔽清阳，老师以五苓散利小水，九剂药后病情大减，癫痫竟得以控制，《伤寒论》中有“渴欲饮水，水入则吐者，名为水逆”，《金匮要略》中也有“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之”一条，此病例正是验证，老师用五苓散通过利下窍而达到利三焦，除三焦之病变的功能。
在门诊中，老师很注意询问病人的小便，问起来十分仔细，如次数多不多，每次尿量多不多等。这一点十分重要。有的病人以眩晕来就诊，虽然小便不利很长时间，但他或觉得习以为常，或觉得小便不利与眩晕关系不大，医生不详问，他不会自己讲出来，老师曾针对一膝关节肿痛的患者对我们讲述问诊要详尽透彻的道理，这位患者自述双膝关节疼痛，详问知既痛且肿，再详问知有小便不利、口渴等气化不利之证，老师选用五苓散，如果不详问，是很难用到五苓散的，对于水气病患者，舌象也很重要，应见舌胖苔白水湿之象。
另外值得一提的，老师还用五苓散治疗没有小便不利症状的病症，一个患者体胖咳嗽痰多，化痰利肺止咳，见效却不能根治，痰总是绵绵不绝，老师以五苓散健脾通阳，渗利水湿，药后尿量增而咳嗽痰多明显减少，老师说胖人多湿，痰湿一家，用五苓散渗利水湿，湿去则痰不生，此乃正本清源之法。 11刘渡舟教授对小柴胡汤的理解与应用探微
刘渡舟教授（1917－2001年）是我国已故名老中医，北京中医药大学终身教授，首批博士生导师。刘老临证喜用经方，擅用经方，对小柴胡汤的应用尤为得心应手，并加减出了一系列柴胡类方和“古今接轨方”（注：刘老把仲景方与后世方结合应用的方剂称之为古今接轨方），临床应用频率之高，令我辈叹为观止，并常取得意想不到的疗效。笔者有幸跟随刘老攻博侍诊三载，得闻先生对本方机理之阐释，得睹先生临证疗效之神奇，受益匪浅。此仅就导师对小柴胡汤的理解与运用介绍如下，以就正于同道，并以此表示对恩师之怀念。
1尊经旨 阐“升降出入” 广“推陈致新”
小柴胡汤在《伤寒论》中是治疗少阳病之主方，具有和解少阳的作用。后世发挥其用，广泛施治于临床各科，究其原因，不外乎本方具有解郁功能。刘老认为，《伤寒论》治郁之法甚多，如栀子鼓汤治疗火郁；桂枝去桂加茯苓白术汤治疗水郁；茵陈蒿汤治疗湿热郁；瓜蒂散治疗痰郁等。然而，以上治郁之法皆就事论事而比较局限，故其使用较隘。惟小柴胡汤之治气郁，纵横捭开，升降出入，无所不包。
升降出入是人体气机运动的基本形式，《素问·六微旨大论》说：“帝曰，不生化乎？岐伯曰，出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”天地相召的“生化”之气，主宰着物质的运动，在人与动物，则为生长壮老已，在植物，则为生长化收藏。物质运动的目的，用现代语言讲，就叫做“新陈代谢”，生化正常，则气机的升降出入有序，新陈代谢旺盛，人体就健康，若病亦易于恢复；反之，人体即发生疾病。
对于柴胡的功能，《神农本草经》明确提出了其具有“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”的作用。刘渡舟教授认为，研究仲景《伤寒论》，论其药性时当以《神农本草经》为准，不可以后世本草之论强释仲景之方。后世虽然认定柴胡有和解少阳、升举阳气和疏肝解郁三大作用，然《本经》明言“推陈致新”，其实际意义也就是能够推动人体的新陈代谢。基于以上两经之论，刘老提出了柴胡治疗疾病的三大特点：第一，它能开郁畅气，疏利肝胆，通利六腑，推陈致新，调整气机的出入升降；第二，对木郁则能达之，火郁而能发之；第三，独具清热退烧的特殊功能。所以，柴胡治疗疾病，既适用于外感，又能治疗多种内伤杂病。既能治疗肝胆疾病，也广泛适用于它脏之恙，此亦《内经》“升降出入，无器不有”之内涵所在，也是刘渡舟教授临床喜用柴胡类方的原因所在。 2临证时 主但见一证 擅灵活加减 刘老喜用柴胡，擅用柴胡，充分体现了其为医上溯岐黄之经，精通神农之药，中合长沙之论，下逮诸家之说，并有自己数10年之临床体会。对于小柴胡汤的应用，外感病重其和解少阳，疏利肝胆，通达内外之功；内伤杂病则倡其开郁调气，以利气机升降出入之枢。临证之时，主张“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，处方时，以原方为多，但也提倡灵活加减，并创系列柴胡类“古今接轨方”，使小柴胡汤的临床应用范围大大扩展，为经方治疗现代疾病提供了一种新模式，值得后人借鉴。
在应用小柴胡汤时，刘渡舟教授仅仅抓住本方是少阳病主方之特点，只要见到“口苦”一证，必用柴胡类方，此笔者侍诊3年之心得。问之，先生则曰“小柴胡汤，少阳病主方也。少阳诸证，以口苦为第一证。”思之，此刘老从少阳病提纲证“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”悟而得之。又阅读《伤寒论十四讲》，在书中第三讲“试论六经为病提纲证的意义”一文中，刘老写道：“少阳病的提纲证，而以口苦在前，咽干，目眩在后，反映了口苦在辨证中的重要性。《内经》说：'火之味苦’。然它经之火，甚少口苦，唯肝胆有火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。”所以，以笔者之见，刘渡舟教授论“但见一证”，当以口苦为先。 12刘渡舟教授对小柴胡汤的理解与应用探微 刘渡舟教授常用之小柴胡汤加减系列方甚多，如治疗外感发热的柴胡石膏汤（柴胡、黄芩、半夏、党参、炙甘草、生石膏、连翘、枳壳、桔梗、生姜、大枣），本方退热其效如神，3剂之内多能热退病愈，刘老称之为中药的“阿司匹林”。而在内伤杂病的治疗中，其应用于肝病最多，以小柴胡汤加减出了一系列治疗肝炎的方剂，如治疗肝病气分湿热毒邪的柴胡解毒汤（柴胡、黄芩、土茯苓、凤尾草、草河车、半夏、土鳖虫、茜草、苍术、海螵蛸、叶下珠），治疗肝病血分的柴胡活络汤（柴胡、黄芩、土鳖虫、茜草、红花、泽兰、当归、白芍、草河车、茵陈、凤尾草、白术、海螵蛸），治疗肝脾肿大的柴胡鳖甲汤（柴胡、黄芩、党参、甘草、半夏、生姜、红花、茜草、鳖甲、牡蛎、干姜、土鳖虫）等，均经临床验证疗效颇佳，体现了刘渡舟教授重视气机升降出入的学术思想。 3倡合方 创古今接轨 尽柴胡之功
刘渡舟教授于《伤寒论》研究方面，颇具功底，堪称当今研究仲景学说的泰斗。晚年有古今接轨论、方证相对论、火证论、水证论、湿证论问世，被称为其老年五大论。以余之见，五论之中，以古今接轨论为其最得意之作，其临床实践也最成功，尤其是柴胡类古今接轨方甚多。与后世方的接轨应用，大大扩展了小柴胡汤的临床使用范围，使本方的临床功效发挥得淋漓尽致，此刘老深研仲景学悦，境界之所至。现略举数例，以资说明。 3.1小柴胡汤与越鞠丸接轨 小柴胡汤，出自《伤寒论》方：柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣。功能和解少阳，治少阳证，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，妇人热入血室，及疟疾等证。越鞠丸，出自《丹溪心法》方：苍术、香附、川芎、神曲、炒栀子。能治疗气、血、痰、火、食所致之郁结，消化不良，胸脘痛闷等证。导师刘渡舟教授认为：小柴胡汤善治两胁苦满，能疏理肝胆之郁，而侧重于“横’；越鞠丸畅气舒胃，善治胸脘痛闷，而侧重于“纵”。两方接轨，则互相为援，而有纵横捭开，疏肝和胃，解郁开结，畅行三焦滞结，无往而不利，为接轨方最理想之法也。临床用于治疗郁证、胃病疗效惊人。 3.2小柴胡汤与平胃散接轨 平胃散出自《太平惠民和剂局方》方：苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣。此方功能燥湿运脾，行气导滞，平胃中之腐，消脘腹之胀满，对嘈杂反酸，恶心呕吐，心下痞满，凡舌苔白厚腻者，其疗效如神。小柴胡汤与平胃散接轨，古人亦有先例，叫做“柴平煎”。小柴胡汤善治肝胆气火之郁，平胃散以利气消满、苦温燥湿为长，两方接轨，则疏肝和胃而使肝胃两顾，临床治疗慢性胃炎中医辨证属于肝胃不和型者效佳。 3.3小柴胡汤与霍香正气散接轨 霍香正气散，出自《太平惠民和剂局方》方：霍香、大腹皮、白芷、茯苓、紫苏、陈皮、苍术、白术、厚朴、桔梗、半夏、生姜、大枣。本方治疗风寒暑湿杂邪，山岚瘴气，内伤饮食，憎寒壮热，头痛呕逆，胸满腹胀，痰嗽气喘，霍乱吐泻，疟痢，不服水土等证。两方合用，对于肝胆气郁而见舌苔异常厚腻，湿浊胶着者，有立竿见影之效。临床治疗肝炎、胃炎符合上述病机者。 3.4小柴胡汤与温胆汤接轨 温胆汤，出自《千金要方》，由半夏、竹茹、枳实、橘皮、生姜、炙甘草、茯苓组成。本方清胆和胃，除痰止呕，治痰热扰动之心烦不寐、胸满、口苦、惊悸等证。两方接轨，既能疏解气郁，又能清热化痰，对于气郁痰火所致的失眠、精神病等均有较好疗效。 3.5小柴胡汤与黛蛤散接轨 黛蛤散，出自宋代民间验方：服壳蛤、青黛研成细末，每服9－15g，布包，水煎服。此方治疗木火刑金，咳痰带血，咽喉不利，头晕耳鸣，胸胁作痛，每见于妇女，服之多效。木火者，肝胆之郁火也，小柴胡汤疏肝利胆，肝胆舒畅则郁火不生，乃治本之法也；黛蛤散清泄肝肺二经之火，为治标之法也。两方接轨，则标本兼顾。
3.6小柴胡汤与三甲散接轨 三甲散，出自《瘟疫论》方：鳖甲、龟板、穿山甲、蝉蜕、牡蛎、当归、白芍、甘草、土鳖虫。此方脱胎于《金匮要略》之鳖甲煎丸，具有软坚消症，治疗肝脾肿大，两胁痞坚，络脉瘀阻，气血瘀滞等证，须久服而方有效。两方接轨，一者理气郁而畅肝气，一者行血瘀而消症瘕，合用则对肝病由气及血，肝脾肿大有明显疗效。本方也是刘老柴胡鳖甲汤之前身，临床多用于治疗肝硬化。
3.7小柴胡汤与四磨饮子接轨 四磨饮子，出自《济生方》：人参、槟榔、沉香、乌药。此方功能下降逆气，顺气扶正，治疗正气素虚，而又肝气横逆，上犯肺胃而见气逆喘息，胸膈不舒，烦闷不食等证。导师治疗肝胆气郁疾患，又见气之上逆甚为猛烈，或呃、或喘、或呕、或胸满不食等证，乃用“柴磨接轨”之法，用之多效。 3.8小柴胡汤与四物汤接轨 四物汤，出自《太平惠民和剂局方》：当归、川芎、白芍、熟地。此方有补血养肝作用，治疗妇女血虚造成的月经不调，头目眩晕，偏头作痛，脐腹疼痛，崩中漏下。肝藏血，以血为体，以气为用。如果属于肝胆气郁，气郁火生的口苦胸满则用小柴胡汤，小柴胡汤治在气分而不涉及血分；如果肝病由气及血，而出现阴血不足的手麻头晕，腰腿酸软，心烦少寐，下午低烧，脉来弦细等证。导师每用小柴胡汤与四物汤接轨，疏肝解郁，以顺其阳用，补血柔肝以滋其体阴，用之则每获良效。临床用于治疗经期感冒、月经不调属于肝郁血虚者效佳。
他如小柴胡汤与启膈散接轨治疗肝胆气郁，胸胁苦满，而又饮食堵塞，噎嗝难下，如梗如阻，憋闷难堪。与颠倒木金散接轨治疗气病及血胸痛连胁之病；与三仁汤接轨，治疗少阳合并湿邪之发热，也有立杆见影之效。本方与经方合用者，如治疗肝胆气机不利，痰气交郁于上中二焦的柴陷合方，治疗湿热蕴郁肝胆所致黄疽的柴胡茵陈蒿汤等，均为刘老临床常用之效方。以上只是刘老使用小柴胡汤经验中的九牛一毛，限于论文篇幅，不能详述。能否反映导师学术思想，权作窥管之见。
13刘老的柴胡解毒汤治疗病毒性肝炎、肝硬化
〔组成〕柴胡10克 黄芩10克 茵陈蒿12克 土茯苓12克 凤尾草12克 草河车6克（刘渡舟方） 〔功能〕疏肝清热，解毒利湿。
〔主治〕急性肝炎或慢性肝炎活动期，表现为谷丙转氨酶显著升高，证见口苦、心烦、胁痛、厌油食少、身倦乏力、小便短赤、大便不爽、苔白腻、脉弦者。
〔用法〕水煎服，日一剂。
〔方解〕方中柴胡既能清解肝胆邪热，又能疏肝解郁，《本经》谓“主心腹胀，胃中结气，寒热邪聚，推陈致新。”黄芩《本经》谓“主治诸热黄疸”，清热利湿，故共为君药。茵陈蒿功擅清热化湿、利胆退黄，为治疗黄疸之要药；．土茯苓清热解毒，淡渗利湿，引邪毒由小便而解；凤尾草利水解毒，泻热凉血；草河车清热解毒功胜公英、地丁，且有消炎止痛之能，故共为柴胡、黄芩之佐。现代研究表明，方中柴胡有抗肝炎病毒引起的细胞病变，促进机体免疫、利胆、保肝等作用；黄芩也有护肝、利胆的作用；茵陈蒿利胆、保肝作用显著；草河车、凤尾草、土茯苓均有不同程度的抗病毒作用，则为本方治疗病毒性肝炎提供了药理学依据。
〔按语〕急性肝炎或慢性肝炎活动期总以病邪为主，正邪斗争激烈，故应以祛邪为主。须指出的是，这里的邪与普通的邪完全不同，系指“毒邪”、“疫气”，所以治疗的关键是解毒。但“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，解毒勿伤脾胃，邪衰之后当顾正气。切忌一味祛邪，忽视后天，损伤正气。 14刘渡舟应用柴平汤的经验
柴平汤首见于《景岳全书》，为《伤寒论》小柴胡汤与《太平惠民和剂局方》平胃散合方而成，小柴胡汤称之为经方（古方），平胃散与之相对则称之为时方（今方），经方与时方合用，刘渡舟教授称之为“古今接轨方”。本方古人原用做治疗湿疟、食疟等病，证见发则寒热，一身尽痛，脉濡，尚未见治疗胃病之论述，刘渡舟教授在《肝病证治概要》一书中根据“疟发少阳”，少阳多郁，湿困脾运，停食而滞的病机，借用本方治疗肝郁夹食之证，颇有疗效。刘渡舟教授临床用本方治疗多种疾病，只要符合以上病机，均可应用。下面将导师刘渡舟教授运用本方的经验简介如下。 1慢性胃炎 慢性胃炎是消化系统的常见病，是由多种原因引起的胃粘膜慢性炎症改变。本病属于中医学胃脘痛、痞满、胃痞等范畴。中医学认为，其病因不外乎外邪侵袭、情志不遂、饮食伤胃及禀赋不足等，病变机理多认为是脾气虚弱、胃阴受损、肝气犯胃和脾胃湿热等，治疗多采用健脾益气、滋养胃阴、清热化湿、疏肝和胃等方法。慢性胃炎的病位在胃，而胃病的致病原因不外乎外感六淫之邪，内伤饮食情志。因胃为水谷之海，故饮食因素就成了胃病的第一致病因素。饮食不节，损伤脾胃，脾胃气机升降失常，则清阳之气不能上升，浊阴之气不能下降，脾胃之病由是而生。而情志因素也是一个极为重要的因素，忧思伤脾，恼怒伤肝，脾为之虚，肝为之实，肝气乘脾犯胃，发为本病。据临床所见，慢性胃炎的反复发作多与情绪关系密切。从中医理论讲，肝主疏泄，脾胃的受纳消化食物的功能与肝的疏泄有密切关系。一方面肝的疏泄功能使气机条畅，有助于脾升胃降的协调，为脾胃的运化功能创造良好的条件。如果肝的疏泄功能异常，不但影响脾的升清，而且也能影响胃的降浊；另一方面，肝能生成胆汁，以助饮食物的消化，而胆汁的分泌又直接受肝之疏泄功能的影响。更为重要的是，肝有调畅情志的作用，而各种疾病均与情志有密切关系。肝的疏泄功能正常，则气机条畅，对情绪刺激的耐受性就高，乃能使气血和调，心情舒畅，百病不生。由以上分析可知，作为慢性胃炎的两个长期刺激因素，饮食和情绪在其发病中就显得非常重要。六淫之中，与脾胃关系最为密切，最为缠绵难解者，莫过于湿邪。脾为阴土，胃为阳土，湿邪在五行中也属于土，湿土之气，同类相召，故外来之湿邪，最易侵犯脾胃，而脾胃运化失常，也最容易产生内湿。并且湿性粘滞，其为病多缠绵难愈，病程较长或反复发作。 湿为阴邪，留滞于脾胃，最易阻遏气机，影响脾胃的升降而发生疾病。若湿郁日久，则易化热，湿热相合，如油入面，极难分解，治疗起来也就颇感棘手。正如吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》“湿温、寒湿”条所说“湿为阴邪，自长夏而来，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉则退，故难速已。”由此可见，在慢性胃炎的发病中，饮食、情志、湿邪就成为了三大主要因素，因此对于慢性胃炎的病因治疗，必须针对这三种因素方能取得好的疗效。
能够同时针对以上三种病因者，则非柴平汤莫属。本方用小柴胡汤疏利肝胆，调畅情志，用平胃散化湿和胃消食，湿去食消则脾胃自健，情绪舒畅则病无反复。柴平汤不仅恰如其分地针对了这三种致病因素，而且方中的人参、炙甘草、大枣还有健脾益气的作用，也照顾到了疾病后期脾胃气虚的病机，可以说对于慢性胃炎起到了祛除病因，兼顾病机，祛邪与扶正并举的效果。因此，该方就成了刘老治疗慢性胃炎的常用方剂之一，并常常取得较好疗效。
病案举例：沈某某，男，48岁，患慢性胃炎多年，其人体肥而多郁，喜啖肥甘，消化不良，食后脘痞，时呕酸苦，胸胁苦满。切其脉弦，视其舌苔白腻而厚。通过脉症分析，辨为肝郁胃湿，中焦气机受阻所致。方用柴平汤：苍术10g，厚朴16g，陈皮12g，半夏15g，生姜10g，炙甘草3g，党参6g，黄芩10g，柴胡12g，大枣5枚。此方服至7剂，则病减大半。嘱其“少荤多素，遇事不怒”，继续服药，将息而瘳。 15刘渡舟应用柴平汤的经验 2慢性肝炎
慢性肝炎是指肝发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以上，病情无明显好转，或肝内有慢性活动性炎症变化者。慢性肝炎可由各种不同原因引起，如慢性病毒感染、自身免疫、药物和毒物、遗传性疾病等。其中尤以乙型肝炎病毒引起者最为常见，在我国约有一亿二千万人口为乙型肝炎病毒携带者，其中约10％发展为慢性肝炎，如重叠感染丁型肝炎病毒则病情往往加重。近年来由于开展丙型肝炎病毒标志的检测，发现我国慢性肝炎由丙型肝炎病毒引起者亦不少见。本病多属于中医学胁痛、黄疸等范畴。若发展为肝硬化腹水，则基本归属于膨胀的范畴。导师刘渡舟教授对肝炎的病因与发病有自己独特的认识，并有一整套治疗方法。刘老认为，引发肝炎的主要病因为湿热毒邪，这种理论认识已在临床得到了反复验证。湿热毒邪在一定条件下，如情志内伤或劳倦太过，或饮食所伤等，侵犯肝脏及其所连属的脏腑与经脉，首先导致肝脏气机的条达失畅，肝气不畅，疏泄不利则出现气郁的病变。继而气病及血，由经到络，则可导致经络瘀阻的病变。在其发生、发展过程中，湿热毒邪不解，每易伤阴动血，从而夹有阴血方面的病理变化产生，此时虚实夹杂，治疗颇为棘手。气滞则血瘀，血瘀则水道不利，加之肝病传脾，脾失健运，水湿内停；且肝失疏泄，三焦水道也为之不利，最终可导致水液停积体内，发展为肝硬化腹水等病。所以，刘老诊治肝病，首先辨出阴阳气血的不同发病阶段。治疗气分肝病，当疏肝清热，解毒利湿。用方则为刘老自拟的柴胡解毒汤；若转氨酶居高不降者，又常加生石膏、滑石、寒水石名“三石解毒汤”。入于血分，则又当佐以养血凉血之品，用自拟的“柴胡活络汤”以疏肝清热，活血通络，利湿解毒；若湿毒盛而转氨酶持续不降者，则加大金钱草、垂盆草、白花蛇舌草名“三草活络汤”；若肝脾肿大者，则又有“柴胡鳖甲汤”之疏通气血，软坚消痞而治疗之；若见大便溏则为肝病传脾，是少阳病兼见“阴证机转”者，此时柴胡桂枝干姜汤用之最恰；病在经络，胁背胀痛者，又可用柴胡桂枝汤疏通经络；若出现腹水时，则用桂枝去芍药汤合麻黄附子细辛汤、实脾饮、真武汤三方分三焦治之；攻补两难时，则又有白玉消胀汤等方以治之；病情平稳时，又常用补中益气汤以调治。以上所述，乃刘渡舟教授治疗肝病之常法，而刘老在临床治病之时，思路变化难测，在中医辨证论治方面己经达到了登峰造极的境界，往往常中有变，“知犯何逆，随证治之”。由于肝病患者常常影响饮食，出现肝气不舒，胃中湿停之胁胀脘痞、苔腻、脉弦等症。对此，刘老常用柴平汤肝胃同治，作为过渡之法，以奏胃开食进之效。临床用之，疗效非凡。 病案举例：安某某，男，56岁。患慢性乙型肝炎二十余年，一直间断服用保肝西药，病情相对稳定。一年前由于工作劳累，饮食不规律，加之心情不畅，病情反复，逐渐加重，经多方治疗效果欠佳，于1999年3月B超诊断为早期肝硬化。经过刘老中药调治，病情渐趋稳定。近来由于饮食不慎，进食肉类（刘老治疗肝病，要求禁食鸡、鸭、鱼、肉），而出现肝区不舒，饮食不香，上脘痞满，周身疲乏，视其舌苔白腻而厚，切其脉弦，辨为饮食伤胃，肝郁胃湿之证，随处以柴平汤疏理气机，和胃化湿，并加入山楂以助消化肉食。此方服用7天，舌苔变薄，胃口渐开，又服7剂，苔变薄白，胃开能食，两胁不胀，周身疲乏也减。后以他法调治，病情逐渐稳定。 3慢性胆囊炎 慢性胆囊炎是临床最常见的胆囊疾病，可与胆石病同时存在，也可由胆汁淤积所致。但就国内所见，非结石的慢性胆囊炎也相当常见。本病有时为急性胆囊炎的后遗症，但多数病例并无急性发作史，而就医时即为慢性。临床以右胁下不适或持续钝痛为主要表现。本病多属于中医学胁痛的范畴。病因以饮食、情志等因素为主，病机特别为肝胆郁结，胃失和降。治疗多从疏利肝胆气机、清利肝胆湿热等法入手。刘渡舟教授治疗胆囊疾病多从少阳入手而擅用柴胡剂，以胁下苦满为主者，则以小柴胡汤为主方加减之，或去大枣而加牡蛎，或与金铃子散接轨；合并胆石病则用自拟的柴胡排石汤；以肩背酸痛为主者，常用柴胡桂枝汤疏通太少二经之经络；胁胀而痛，大便不通者，则为少阳阳明合病，大柴胡汤为正治之方；胁胀而大便溏薄，少阳欲传太阴，当用柴胡桂枝干姜汤；因情志因素引起而胁胀兼周身不适者，用小柴胡汤与越鞠丸合方治之效佳；而胁胀脘痞，胆气上逆，胃中湿阻，欲疏少阳之气，平胃中之湿，则又非柴平汤莫属。 病案举例：刘某某，男，37岁。素有慢性胆囊炎病史十余年。近来因饮食过于油腻，而致两胁胀满，纳食不香，上脘痞满，口苦而粘，经B超检查为慢性胆囊炎，胆壁增厚，肝脏正常。切其脉弦，视其苔白腻而厚。此乃少阳胆气不疏，复因饮食伤胃，胃气不降，湿邪内停，胆胃同病。治当疏少阳之郁，平胃中之湿，胆胃同治方能见功。为疏柴平汤原方：柴胡14g，黄芩6g，党参10g，半夏16g，炙甘草10g，苍术12g，厚朴16g，陈皮12g，生姜15g，大枣5枚。上方服7剂，诸症消失。 总之，刘老对于柴平汤的应用得心应手，其应用原则为肝胆气郁兼脾胃湿、食、痰邪郁滞的病机，临床辨证要点为胁胀脘痞、恶心口苦、苔腻、脉弦。柴平汤以平胃散化湿消食，以小柴胡汤疏利枢机，并能清热，二方合用，胃中湿化食消而脾胃升降复常；枢机开阖得畅则气机出入有序。人体的升降出入正常，则何病之有？临床使用柴平汤时，只要抓住以上病机特点和辨证要点，用之多能取得神奇疗效。 16刘渡舟教授论柴胡桂枝干姜汤的内涵与应用
刘渡舟教授（1917－2001），为我国已故著名中医学家，北京中医药大学终身教授，首批中医博士生导师。长期从事中医教学、临床和科研工作，临床擅用经方治疗疑难杂病，对经方颇有独到的见解。
柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”该方历代均被认为是治疗少阳兼水饮的方剂，但临床应用者寥寥无凡，其效果也不能令人满意。对此，刘渡舟教授探索多年，方阐明其奥妙，并应用于临床实践，取得了神奇疗效，形成独到的经验。现就刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤的理解与临床应用探讨如下，以飨同道。
l论病机主张胆热脾寒
刘渡舟教授认为，《伤寒论》中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。如此，则兼表兼里，里实里虚俱备，少阳为枢之意义才完美。仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤，紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证，其用意之深，令人玩味无穷。所以，刘老在其《伤寒论十四讲》中云：“用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。” 关于“胆热脾寒”的提出，刘老是从北京中医药大学伤寒教研室第一任主任陈慎吾先生“少阳病有阴证机转”悟而得之。笔者在跟随刘老攻博侍诊之时，刘老曾言，刚到北京中医药大学伤寒教研室任教之时，大家对本方的机理都感费解，陈老言柴胡桂枝干姜汤“有阴证机转”，刘老问何谓“阴证机转”，陈老左顾而言他，不予明言。刘老牢记此言，苦思多年，结合临床，方悟得其理。从此施治于临床，屡获奇效，可见刘老对医道之执着，也反映了刘老悟性极高，不愧为中医之大家。按胆热脾寒对本方主证进行解释，则顺理成章。胸胁满微结，但头汗出，口渴，往来寒热，心烦诸证，均为病在少阳，少阳枢机不利，胆热郁于上所致；小便不利之因，一则少阳枢机不利，影响气化，二则脾阳不足，津液转输不及所致；而不呕则是少阳之邪转入太阴，未影响胃腑之故。仲景虽未明言大便情况，便溏之证在所难免，不言者，病变虽涉太阴，未必影响大便，故曰有“阴证机转”也。此与太阳病提纲证未言“发热”意义相同。
2抓主证重视口苦便溏
刘老临证，主张抓主证，对于柴胡桂枝干姜汤的应用，刘老在其《伤寒论十四讲》中明确指出，本方“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。”然就笔者随诊所见，刘老应用本方，则以口苦便溏为主证。思之，方悟其机理所在。既然是少阳兼太阴之证，当然应该有一个少阳主证，作为病在少阳的证据，又有一个太阴主证，作为病在太阴的证据，方能放胆使用本方。
刘老判断病在少阳，以口苦为准。这也是他临床应用柴胡类方的主要依据。刘老曾经说过，火之味苦，然他经之火甚少口苦，惟肝胆之火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。所以张仲景把口苦作为《伤寒论》少阳病提纲证的第一证。
便溏之证，是判断太阴病的主要依据。《伤寒论》太阴病提纲为“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”突出了下利为重。所以刘渡舟教授认为，阳明主阖，其大便秘结为实证，太阴主开，其大便作泻而为虚证。在临床上，不论什么病，及其时间多久，凡见到腹胀满而又下利益甚者，应首先考虑太阴虚寒为病，则庶几近之。就笔者随诊所见，刘老对于便溏之证，理解地极其灵活，或为腹泻如水、或为溏泻，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。学者应以病机为准，灵活掌握，莫拘一证之有无，方能学好中医。
3谈应用注重药量调整
关于本方的临床应用，刘渡舟教授在《伤寒论十四讲》中写道：“余在临床上用本方治疗慢性肝炎，证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者，往往有效。若糖尿病见有少阳病证者，本方也极合拍。”
刘渡舟教授初用本方取效，是用于治疗肝炎腹胀。肝炎病人，由于长期服用苦寒清利肝胆之药，往往造成热毒未清，而脾阳已伤，出现肝胆有热，脾胃有寒的胆热脾寒证。临床不但可见肝区不适，口苦纳差的肝胆热郁、气机不疏之证，且常常见到腹胀便溏的脾胃虚寒证。肝胆气机疏泄不利，加之脾虚不运，脾胃气机升降失司，故以腹胀殊甚。又因太阴虚寒，故腹胀多于夜间发作或加重。此时治疗，但清热则脾阳更伤，温脾阳则又恐助热生毒，加重肝炎症状。而刘老则能于经方中选择柴胡桂枝干姜汤治疗该证，并且取得神奇疗效，决非偶然，乃刘老精研经方，感悟而得。
余侍师一载，见刘老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合胆热脾寒的病机，无论何病，用之皆效。如糖尿病胃肠功能紊乱，往往大便时溏时干，或者数日不大便、或者连续数日大便日数次而泻下不止，治疗极难。用此方治疗则能够调理肝胆肠胃之功能，并用天花粉生津止渴，对糖尿病胃肠功能紊乱或者口渴口苦便溏者，正相合拍。其它如胆汁返流性胃炎、腹腔淋巴结肿大等病，刘老皆以此方治之而获奇效。 临床运用该方，当理解方义，灵活调整药物的用量。该方之义，主要以柴胡、黄芩清利肝胆，以干姜、炙甘草温补脾阳，而桂枝则有交通寒热阴阳的作用。临床应用之时，便溏重者，重用干姜，而减轻黄芩用量；口苦重者，加重黄芩用量，而减少干姜用量。若不能掌握药量调整之法，则徒用无益而反受其害，不可不慎。
刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤情有独钟，临床应用频率之高，应用病种之广，取效之神，令我辈叹为观止。此仅就刘老对该方的病机、主证、临床应用的基本指导思想进行了阐述，限于篇幅，不再列举诸多病例，学者若能参透其中机理，则临证取效有何难哉！ 17刘渡舟教授应用平胃散的经验
平胃散首见于《太平惠民和剂局方》，由苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、生姜、大枣组成。用于治疗脾胃不和，不思饮食，心腹胁肋胀满刺痛，口苦无味，胸满短气，呕哕恶心，噫气吞酸，面色萎黄，肌体瘦弱，怠惰嗜卧，体重节痛，常多自利，或发霍乱，以及五噎八痞，膈气反胃等证。方后并注曰：“常服调气暖胃，化宿食，消痰饮，辟风寒冷湿四时非节之气。”可见《局方》创平胃散，不但用于治疗脾胃不和之证，也作为和胃消食的常服保健药。因此，后世医家对此方推崇倍至，它已经成为治疗脾胃病的祖方，很多和胃之方均由此方化裁而来。
刘渡舟教授治疗胃病喜用此方，认为使用本方，当着眼于湿、食二证。胃属阳明，其气为燥，当燥不燥而为湿伤，则胃不和，可见心下痞满、嗳气呃逆、胃脘胀痛、饮食不化、舌苔白厚腻之证。平胃者，削平胃中食滞，祛除胃中湿邪之义。湿邪得去，脾胃健运，则饮食自消。故本方具有健脾和胃，祛湿消食之功。临床用于湿邪伤胃、饮食不化之证，则相得益彰。刘老临床应用本方，以舌苔厚腻为指征，并经常合用不同方剂治疗各种疾病。如胃为湿伤，郁而化热，心下痞满，口舌生疮者，则用本方与大黄黄连泻心汤接轨；心下痞满而兼见口苦舌红，胁胀脉弦者，则接轨小柴胡汤疏利肝胆气机。它如肝病、肾病以及各种内伤外感疾病，凡有胃部症状而因于湿邪、食滞为患者，均可在辨证论治的基础上合用本方，湿祛胃开，饮食得进，则病体易于恢复。现将刘渡舟教授临床应用平胃散的经验简介如下。
1平胃散与大黄黄连泻心汤接轨
大黄黄连泻心汤，《伤寒论》方：大黄、黄连。（一方有黄芩）治疗“心下痞，按之濡，其脉关上浮者”之热痞证。具有泻热消痞的作用。平胃散，《太平惠民和剂局方》方：苍术、厚朴、陈皮、甘草。功能燥湿运脾，行气和胃。治疗湿滞脾胃，脘腹胀满，不思饮食，舌苔白腻而厚等证。刘渡舟教授用两方接轨，治疗食滞伤胃，中焦湿浊不化，湿郁化热，食后胃胀痞满，嘈杂泛酸，以及胃脘疼痛，口舌生疮，舌苔白腻，脉沉滑者，效果明显。刘老用此二方接轨治疗湿热食滞，乃是受《医宗金鉴》清胃理脾汤的启发。《医宗金鉴》歌曰：“清胃理脾治湿热，伤食平胃酌三黄，大便粘滞小便赤，饮食爱冷口舌疮。”其方实为平胃散与泻心汤接轨而成。
病案举例：陈某，男，38岁。反复性口腔溃疡，疮面红而疼痛，西医给予消炎药物和补充维生素B2治疗多日无效，伴有消化不良，大便稀溏，舌质红而苔白腻，脉濡数。此乃湿热为患，但清热则湿不去，但祛湿则热愈炽，且有苦寒伤脾败胃，湿浊内生之虞。刘老思忖片刻，乃处以平胃散与大黄黄连泻心汤接轨之法，化湿泻热同施，以观其效。处方：苍术10g，厚朴16g，陈皮10g，炙甘草10g，大黄6g，黄连6g。服药7剂，口疮痊愈，胃开能食，大便正常。该患者后来又因饮食厚味，多次复发，皆用此方，每服辄愈。
此方也常用于治疗面生痤疮，疗效也佳，其机理与应用指征与口舌生疮基本相同。
又如某西医大夫患胃病，脘中痞闷，泛酸涌苦，胃中嘈杂，烧心作痛，舌红而苔白腻，脉濡数，多方治疗不愈，特邀刘渡舟教授会诊，切脉视舌，辨为湿浊生热之证。乃用平胃散加黄连10g，大黄2g，服至7剂则酸水不泛，嘈杂与烧心皆愈。 2平胃散与小柴胡汤接轨
小柴胡汤，出自《伤寒论》方：柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣。功能和解少阳，治少阳证，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，妇人热入血室，及疟疾等。平胃散出自《太平惠民和剂局方》方：苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣。此方功能燥湿运脾，行气导滞，平胃中之腐，消脘腹之胀满，对嘈杂反酸，恶心呕吐，心下痞满，凡舌苔白厚腻者，其疗效如神。小柴胡汤与平胃散接轨。古人亦有先例，叫做“柴平汤”。小柴胡汤善治肝胆气火之郁，而平胃散以利气消满，苦温燥湿为长，两方接轨，则疏肝和胃，而使肝胃两顾。
病案举例：刘某，女，28岁。正值经行之时，因家庭琐事而与丈大争吵，遂胸胁满闷，时欲太息，不顾行经而赌气下水劳动，以致发生每次行经之时，先寒后热，寒多热少，有如疟状。兼见脘腹胀满，倦怠乏力，不欲饮食，强食则嗳腐吞酸，经色赤黑而暗。舌苔厚腻，六脉濡滑。刘老根据脉滑与舌苔厚腻，辨为肝气郁结挟有饮食停滞之证。投与柴平煎加减以疏肝平胃，消食导滞为法。柴胡16g，黄芩8g，半夏14g，党参10g，苍术12g，厚朴10g，陈皮10g，焦三仙30g，炙甘草4g，生姜10g，大枣5枚。水煎服。于每月行经之时服3剂，2个月而瘥。
按语：刘渡舟教授为我国名老中医，北京中医药大学终身教授，博士生导师，从医60余年，具有丰富的临床经验。其为人宽厚，传授弟子无隐无晦，凡从其学者，皆能得其真传，每遇刘老应诊之时，不但患者熙熙攘攘，学习者也是座无虚席，随师应诊者常常达到5人－6人之多。
刘渡舟教授临证喜用经方，擅用经方，每以经方起沉疴、愈废疾，其用方简练，令人称奇。然刘老并不排斥时方，认为应当提倡用时方补充经方之不足，提出“古今接轨”之法，倡导经方与时方有机结合应和，以应对现今复杂的临床病情。
平胃散是时方中的名方，临床极为常用，用之得当，疗效卓然，其所治之病每与湿、食有关。《医宗金鉴》曰：“一切伤食脾胃病，痞胀呕哕不能食，吞酸恶心并嚏气，平胃苍朴草陈皮。”充分说明了该方的作用。平胃散具有燥湿健脾、消胀宽胸、理气化痰、调和脾胃的作用，临证之时，凡与湿食有关的疾病，均可加减或合方用之。
刘老对平胃散情有独钟，临证合方治疗多种疾病，从以上与小柴胡汤、大黄黄连泻心汤接轨中，可以看出刘渡舟教授应用平胃散的思路，也可以体会刘老临床用经方与时方合用的方法，体现了刘老“古今接轨论”的临床意义。
余在临床治疗脾胃疾病时，也常师刘老之法应用平胃散，并常在辨证论治的基础上加入枳壳、桔梗调理脾胃的气机升降，桔梗助脾脏之升；枳壳助胃气之降，脾胃气机升降正常，则胃病易愈。临床体会，加入二药，其效更捷。 |
