疏散风热方---银翘散

银 翘 散 (《温病条辨》卷1) [异名] 银翘解毒散(《全国中药成药处方集》西安方)。 [组成] 连翘一两(30g) 银花一两(30g) 苦桔梗六钱(18g) 薄荷六钱(18g) 竹叶四钱(12g) 生甘草五钱(15g) 荆芥穗四钱(12g) 淡豆豉五钱(15g) 牛蒡子六钱(18g) [用法] 共杵为散，每服六钱(18g)，鲜芦根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚人中焦也。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者，三时一服，Et二服，夜一服；病不解者，作再服(现代用法：作汤剂煎服，按原书用量比例酌情增减)。 [功用] 辛凉透表，清热解毒。 [主治] 温病初起表热证。发热，微恶风寒，无汗或有汗不畅，头痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。 [病机分析] “温邪上受，首先犯肺”(《温热论》)。肺合皮毛与卫气相通，肺为表中之里，卫为表中之表，本方证病位在肺卫。邪在卫分，卫气被郁，开合失司，故发热，微恶风寒，无汗或有汗不畅。风温表证之发热恶寒，与风寒表证有何区别?温为阳邪，邪热与卫阳相争，二阳相加，遂呈“阳胜”之病理变化，故以发热重，恶寒轻，或恶风寒症状持续时间短暂为特点。汗之有无，与邪在表或始人里有关。温病初起，邪客肌表，卫气被郁，开合失司，毛窍闭塞，故为无汗；若风热人里，热邪渐甚，热性升散，迫津外泄，则可见有汗。然六淫之邪从皮毛或口鼻而人，每致卫阳郁遏而开合失司，所以纵使有汗亦多不畅。肺位最高而开窍于鼻，邪自口鼻而人，上犯于肺，肺气失宣，则见咳嗽。咽为肺之门户，喉为肺系，风热搏击气血，蕴结成毒，热毒侵袭肺系，肺系不利，则见咽喉红肿疼痛。温热之邪易伤津液，故一般温病过程中多有口渴见症，但是由于邪热伤阴的程度不同，故口渴的微甚亦有区别，温邪在卫分的口渴症状是较轻的。舌尖红、苔薄白或微黄，脉浮数，俱为温病初起之佐证。综上，此证因有寒热咳嗽而知病在肺卫；因其热重寒轻而知病性属热；因有口渴而知津液轻度受损。审证求因，此系温病初起，邪在肺卫，而偏卫表。 [配伍意义] 本方证既有风热在表的卫分证，又有热毒袭肺的肺热证，治法上不仅要疏散卫分之风热，又需清解在肺之热毒。因温病具有发病急，传变快，易搏击气血，蕴结成毒，且多挟有秽浊之气等特点，立法须防患于未然，“截断”病势的发展，亦当清热解毒。故拟辛凉透表，清热解毒治法。方中银花味甘性寒，能“散热解表”(《本草纲目》卷18)，“清络中风火实热，解温疫秽恶浊邪”(《重庆堂随笔》卷下)；连翘味苦性微寒，“能透肌解表，清热逐风，为治风热要药”(《医学衷中参西录》中册)，二药气味芳香，既有轻宣透表，疏散风热的作用，又有清热解表，辟秽化浊功用，在透散卫分表邪的同时，兼顾了温热病邪易蕴而成毒及多挟秽浊之气的特点，故重用为君药。薄荷辛凉，“散风热，清利头目”(《医略六书。药性切用》卷1)；牛蒡子辛苦而寒，“人肺而 疏风散热，泻热清咽”(《医略六书。药性切用》卷1)，二药疏散风热，清利头目，且可解毒利咽。荆芥、豆豉辛而微温，解表散邪，此两者虽属辛温，但辛而不烈，温而不燥，与大队辛凉药配合，可增辛散透表之力。四药同用，助君药发散表邪，透邪外出，俱为臣药。热已伤津，当生津以扶正。芦根“性凉能清肺热，……味甘多液，更善滋养肺阴”(《医学衷中参西录》中册)；竹叶“止渴，除上焦烦热”(《本草分经》)，二药同用，清热生津，既可增强清热之功，又可补充受损之津。肺气失宣，肺系不利，故配桔梗开宣肺气而止咳利咽。上述三药均为佐药。甘草既可调和药性，护胃安中，又合桔梗利咽止咳，是属佐使之用。诸药配伍，共奏疏散风热，清热解毒之功。本方辛凉与辛苦甘寒同用，正合《素问．至真要大论》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”的治法。本方所用药物均系清轻之品，加之用法强调“香气大气，即取服，勿过煮”，体现了吴氏 “治上焦如羽，非轻莫举”的用药原则。 本方配伍特点有二：一是辛凉之中配伍少量辛温之品，既有利于透邪，又不悖辛凉之旨。二是疏散风邪与清热解毒相配，具有外散风热，内清热毒之功，构成疏清兼顾，以疏为主之剂。 [临床运用] 1．证治要点 《温病条辨》称本方为“辛凉平剂”，适用于风温初起之风热表证。以发热，微恶寒，咽痛，口渴，脉浮数为证治要点。 2．加减法 胸膈闷者，乃挟湿邪秽浊之气，加藿香、郁金芳香化湿，辟秽祛浊，使邪外出，而防其人里侵袭膻中。渴甚者，为伤津较甚，加天花粉生津止渴。项肿咽痛者，热毒较甚，加马勃、玄参清热解毒，利咽消肿。衄者，热伤血络，去荆芥穗、淡豆豉之辛温，加白茅根、侧柏炭、栀子炭凉血止血。咳者，肺气不利也，加杏仁苦降肃肺以加强止咳之功。二、三日病不解，热渐人里，但此时邪仍在肺，故仍用本方，但应加人生地黄、麦冬清人里之热，兼养阴生津，防邪热耗伤津液。若仍不解，则为邪重热甚，或见小便短者，为热已伤津，故又当加入知母、黄芩、栀子，合麦冬、生地黄以清热生津。用于麻疹初起，透发不出而见本方证者，宜加葛根、蝉蜕以助麻疹透发；疮疡初起而见外感风热证者，可酌加紫花地丁、野菊花以解毒消痈。 3．现代本方广泛用于急性发热性疾病的初起阶段，如感冒、流行性感冒、急性扁桃体炎、上呼吸道感染、肺炎、麻疹、流行性脑膜炎、乙型脑炎、腮腺炎等辨证属卫分风热证者。皮肤病如湿疹、风疹、荨麻疹、疮痈疖肿，亦多用之。 [使用注意] 临床使用时应注意煎服方法，因方中多为芳香轻宣之品，不宜久煎；对于外感风寒及湿热病初起则当禁用。 [源流发展] 本方为清代名医吴瑭拟定。温病学未形成之前，在很长一段历史时期，对外感病的治疗，基本上是以《伤寒论》的理法方药为依据。温病初起，邪在肌表，治宜疏散。但因温为阳邪，易伤阴液，若纯用辛温方药发汗， “未始不伤阴也” (《温病条辨》卷1)。故吴氏指出：“温病最善伤阴，用药又复伤阴，岂非为贼立帜乎? 此古来用伤寒法治温病之大错也”(《温病条辨》卷1)。金、元时期，寒凉派之鼻祖一一刘完素，在热性病治疗上突破了法不离伤寒，方必遵仲景的框框，主张用寒凉药物治疗温病，开创了温病学的先河。明代吴又可之《温疫论》创制之“达原饮”、“三消饮”等许多治温疫的方剂，对温病的治疗有较大影响。然列于《温疫论》之首的达原 饮，因配用辛温之槟榔、草果、厚朴及苦燥之知母、黄芩等，皆为中、下焦药物，故吴氏认为“岂有上焦温病，首用中、下焦苦温雄烈劫夺之品，先劫少阴津液之理”(《温病条辨》卷1)。有鉴于此，吴瑭遵《素问。至真要大论》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”，“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之训；从叶桂“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热人里，温邪则热变最速。未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表，在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，热必孤也”之旨(《温热论》)；宗喻嘉言芳香逐秽之说，以李呆的清心凉膈散(黄芩、连翘、薄荷、桔梗、竹叶、甘草、栀子)去苦寒人里的黄芩、栀子，加辛散清热之银花、荆芥穗、牛蒡子、淡豆豉、芦根组成本方。正如吴瑭日：“用东垣清心凉膈散，辛凉苦甘，病初起，且去人里之黄芩，勿犯中焦，加银花辛凉，芥穗芳香，散热解毒，牛蒡子辛平润肺，解热散结，除风利咽，皆手太阴药也” (《温病条辨》卷1)。于此可见，吴氏制方匠心之苦。本方为辛凉平剂，为治温病的首方，吴氏谓之：“此方之妙，予护其虚，纯然清肃上焦，不犯中、下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效”(《温病条辨》卷1)。不为过言也。 现代临床应用在此方基础上向三个方向发展：①加强清热之力，使其治疗外感风热之发热头痛等的效果更佳，如《中国常用中成药大全》的羚翘感冒丸。即本方去芦根，加羚羊角，主治感冒和流感，症见发热，发冷，四肢酸懒，头痛咳嗽，咽喉肿痛等。 ②加强解毒利咽之效，成为治疗咽喉肿痛的常用方剂，如《古今名方》的清咽解毒汤，即本方去薄荷、荆芥、淡豉、竹叶、芦根，加玄参、僵蚕、黄芩、山栀、山豆根而成，用于治疗风热乳蛾，喉痹。《中医耳鼻喉科学》的疏风清热汤，也由本方去薄荷、豆豉、竹叶、芦根，加防风、桑白皮、赤芍、黄芩、花粉、玄参、浙贝组成，用于治疗咽喉肿痛属风热者。③配人透疹之品，用治风热所致的麻疹初起，疹出不畅或风疹等病，如《实用儿科学》的辛凉解毒汤，则是本方去荆芥、豆豉、芦根、甘草，加桑叶、杏仁、蝉衣组成，主治麻疹透发不出。 本方改为丸剂，名“银翘解毒丸”(《北京市中药成方选集》)；改为片剂，名“银翘解毒片”(《中国药典》1部)；改为膏剂，名“银翘解毒膏”(《全国中药成药处方集》天津方)。近年又有“银翘解毒水”、“银翘冲剂”、“银翘散袋泡剂”等，可根据病情而选用。 [疑难阐释] 1．关于方中君药 本方的君药，目前尚有争议，教材及多数专著，均认为银花、连翘为君药，有的医家则认为应以薄荷、荆芥等解表药为主。秦伯未《谦斋医学讲稿》曰：“一般用银翘散，多把银花、连翘写在前面。在温病上采用银翘散，当然可将银、翘领先，但银、翘是否是君药，值得考虑，如果银、翘是君，那么臣药又是什么呢?银翘散的主病是风温，风温是一个外感病，外邪初期都应解表，所以银翘散的根据是“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”，称为辛凉解表法。这样，它的组成就应该以豆豉、荆芥、薄荷的疏风解表为君；因系温邪，用银、翘、竹叶为臣；又因邪在于肺，再用牛蒡、桔梗开宣上焦；最后加生甘草清热解毒，以鲜芦根清热止渴煎汤。处方时依此排列，似乎比较惬当”。对此，笔者以为银、翘为君更为合理，其理有三：第一，本方为外感温热病邪而设。温邪为患，具有发病急，传变速，易热蕴成毒，且多挟秽浊之气等特点。针 对这一特点，立法治疗既要外解卫表之邪，又当内清热毒以杜绝人里传变之患。银翘散证虽为邪在卫表，但邪热较重，且已有热蕴成毒内传之趋势(咽痛)，故治疗亦当疏表与清热解毒并行。方中银花、连翘性味辛寒，其性轻清，功能透邪解表，清热解毒，芳香辟秽，此既符合本方证的病机特点，又兼顾了温病的基本特点。第二，银花、连翘既能疏散风热，又可清热解毒，属多功效药物，而多功效药物作用的发挥，与药物配伍、煎服方法密切相关。本方因其与薄荷、牛蒡子、荆芥、淡豆豉等解表药物相配，加上别具一格的煎服方法，使其作用的发挥以疏散为主，兼以清热，且使治上焦而不犯中、下焦，若与清热之品相配，或“过煮则味厚而人中焦矣”，其作用则以清热解毒为主。第三，从临床成功的病例来看，多是重用银、翘而获效。综上，基于温病及本方证的特点，药物配伍及煎服特点，临床应用概况，本方应以银、翘为君。 2。关于荆芥、豆豉的配伍 风热在表，按《内经》之旨，当“治以辛凉，佐以苦甘”，何以用辛温的荆芥、豆豉?银翘散所治之风热表证，以邪郁卫表，邪热较重为特点，其症既有表气闭郁之微恶风寒、无汗，又有热邪为患的发热甚，口渴、咽痛，故在银花、连翘、薄荷、牛蒡子辛凉清解的同时，加入辛温解表的荆芥、豆豉，有利于透邪外出，增强解表逐邪的力量，这是其一。其二，温病初起，邪郁肌表，治当辛凉疏散，用药以辛凉之品为主，而本方配有银花、连翘、竹叶、芦根，四药其性皆寒，且银、翘用量独重，初起用药过凉，恐寒凉太过，冰伏气血，不利祛邪，配伍辛温之荆芥、豆豉，可防止寒凉药物冰伏气血，使本方凉而不遏。荆芥、豆豉虽为辛温之品，但因其用量较轻，温而不燥，不致于改变全方辛凉之性，使本方既轻清疏透，又性质子和，成为辛凉平剂。二药的使用，可据汗之有无而斟酌，若无汗，兼见恶风寒，说明邪郁卫表较重，宜用之，且可适当增量，以加强发汗解表祛邪之力；无汗与发热并见，即使未见恶寒，亦可用之，以透邪外出，使病邪随汗而解；若发热与有汗或汗出较多并见，是邪渐人里，热性升散所致，故二药宜适当减量，甚至不用。尚需说明，方中豆豉因制法不同而有辛凉与辛温之异。淡豆豉发酵时主要用桑叶、鲜青蒿为辅料，亦有用苏叶、麻黄为辅料。前者味卒而性凉，后者味辛而性微温。吴氏于本方后有“衄者，去荆芥、豆豉” 之明文，在银翘散加细生地丹皮大青叶倍元参汤的方论中又明确指出：“去豆豉，畏其温也。”故本方的豆豉应作辛温为是。 3．关于本方有无玄参的问题 本方有无玄参，颇多争议。银翘散在《温病条辨》原方中没有元参(即玄参)，但在该书上焦篇第16、38、40条中有本方倍元参和去元参的论述，由于原书前后矛盾，致使后人或谓原书中无玄参是吴氏的“漏笔”，或谓书中 “倍元参”、“去元参”是吴氏的“误笔”。认为是漏笔者，以张氏为代表，其理有五： ①《温病条辨》上焦篇第16条有银翘散倍元参的叙述，方中又言元参加至一两。②上焦篇第38、40条叙述风热夹温的证治，言去玄参，是因其柔润碍湿。③同篇39条症见舌赤口渴，邪在血分，反无增减玄参之文，而此时正是玄参适用时期。④吴氏在方论中自谓遵《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦” 之训，而方中诸药惟玄参咸而微寒，故方中有玄参与经旨是吻合的。⑤吴氏对精、气、津液甚为注重，玄参壮水制火，增津养液，银翘散方论中“予护其虚”实有所指L1j。认为是误笔者，以湖北中医学院方剂教研室为代表，其理是“吴鞠通说：此方之妙，在于‘纯然清肃上焦，不犯中、下，。所以选用轻清上浮之品组方，体现了他‘治上焦如 羽，非轻不举，的学术思想。而玄参咸寒滋腻，乃下焦肝肾之药，温病初起，邪在肺卫者用之，似有留邪之弊。有人认为温邪容易耗阴，用玄参乃为养阴增液而设，此说亦欠恰当。方中已有甘凉轻清，质润多液的芦根，清热生津而不恋邪，配伍已极精当，再加玄参，未免蛇足”lx。以上两说，似以后者为妥。治温病初起，总宜辛凉宣散，清轻透达，以达到“轻以去实”的目的。津液耗损虽是温病的重要病机之一，然津伤有轻重之分，用药自然有所区别。初起津伤较轻，且以肺胃为主，治当选用甘寒气薄之品以滋肺胃之津，如芦根、竹叶、天花粉、知母之类；后期伤津耗液较甚，且以肝肾为主，治宜选用甘寒厚味或咸寒之品以补肝肾之阴，如地黄、玄参、鸡子黄、阿胶之属。玄参以味厚而走下焦见长，本方用之，与吴氏治“上焦如羽”的用药原则相悖；另外，从临床验案及报道来看，凡温病初起，若病证无咽痛甚，口渴甚等表现，应用本方多未用玄参而获效，故本方以无玄参为妥。 4．关于清心凉膈散的出处 吴氏在《温病条辨》卷1谓本方系用东垣清心凉膈散加减而成。但遍查李呆之书，未见清心凉膈散一方。在《景岳全书．古方八阵》卷63载有“东垣凉膈散，解痘疹囊热良方”。方由黄芩、连翘、薄荷、桔梗、竹叶、栀子、甘草组成。《景岳全书》所录之凉膈散从何而来?为此我们考证了易水学派、河间学派有关医家的代表著作。在《东垣十书．此事难知》卷上有“易老法，凉膈散减大黄、芒硝，加桔梗，同为舟楫之剂，浮而上之，治胸膈中与六经热。”但查易老张元素之著作，却未见凉膈散之方。而《济生拔粹．此事难知》卷9之凉膈散“治上焦热甚，阳明、少阳气中之血药也。”方由山栀、连翘、黄芩、薄荷、大黄、芒硝组成，方后云：“去六经中热，减大黄、芒硝，加桔梗、甘草。右为粗末，每服一两，水二盏，同竹叶七片煎至一盏，去滓，人蜜少许，食后服”。再考《济生拔粹》所载之凉膈散，实脱胎于刘完素之凉膈散(连翘、山栀、大黄、薄荷叶、黄芩、甘草、芒硝)，其治“伤寒表不解，半人于里，下证未全，下后燥热怫结于内，烦心，懊侬，不得眠……，烦渴头昏，唇焦咽燥，喉闭目赤，口舌生疮，咳唾稠粘，谵语狂妄”(《黄帝素问宣明论方》卷6)。可见后人盛心如在《实用方剂学》谓“本方根据河间凉膈散而加减复方之制也”，非臆断之论。综上，银翘散之制，当为河间学派与易水学派共同结合之产物，是学派间学术相互渗透、纵横交织的结果。而王好古收录的凉膈散最接近吴氏所创银翘散之意，一是病机相似，提出治“上焦热甚”；二是方剂组成及方后加减的药物与吴氏之方相似。本书为尊重吴氏制方之原旨，亦鉴于《景岳全书》标明“东垣凉膈散”，故在源流发展中论及的清心凉膈药物，宗《景岳全书》所载方。 [方论选录] 1．吴瑭：“按温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。盖病在手经，徒伤足太阳无益；病自口鼻吸受而生，徒发其表，亦无益也。且汗为心液，心阳受伤，必有神明内乱，谵语癫狂，内闭外脱之变。再，误汗虽曰伤阳，汗乃五液之一，未始不伤阴也。《伤寒论》曰：尺脉微者为里虚，禁汗，其义可见。其曰伤阳者，特举其伤之重者而言之耳。温病最善伤阴，用药又复伤阴，岂非为贼立帜乎?此古来用伤寒法治温病之大错也。……本方谨遵《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦” 之训；又宗喻嘉言芳香逐秽之说，用东垣清心凉膈散，辛凉苦甘。病初起，且去人里之黄芩，勿犯中焦；加银花辛凉，芥穗芳香，散热解毒；牛蒡子辛平润肺，解热散结，除 风利咽，皆手太阴药也。合而论之，经谓：冬不藏精，春必病温；又谓：藏于精者，春不病温；又谓：病温，虚甚死。可见病温者，精气先虚。此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效。此叶氏之法，所以迥出诸家也。”(《温病条辨》卷1) 2．张秉成：“治风温、温热，一切四时温邪，病从外来，初起身热而渴，不恶寒，邪全在表者。此方吴氏《温病条辨》中之首方，所治之温病，与瘟疫之瘟不同，而又与伏邪之温病有别。此但言四时之温邪，病于表而客于肺者，故以辛凉之剂，轻解上焦。银花、连翘、薄荷、荆芥皆辛凉之品，轻扬解散，清利上焦者也；豆豉宣胸化腐，牛蒡利膈清咽，竹叶、芦根清肺胃之热而下达，桔梗、甘草解胸膈之结而上行。此淮阴吴氏特开客气温邪之一端，实前人所未发耳。”(《成方便读》卷工) 3．李畴人：“治温邪初起。以牛蒡宣利肺气而滑利窍；豆豉发越少阴陈伏之邪，为君。以银花、连翘甘凉轻清，宣泄上焦心肺之邪为臣。荆芥散血中之风；薄荷辛凉，宣肺胃之热而泄风；竹叶清心肺；甘、桔解毒开肺，载诸药上浮；芦根清胃热，合辛凉轻剂而治肺胃上焦风温，但热无寒。咳嗽不爽，加杏仁、象贝；口燥，加花粉；热重加山栀、黄芩；脉洪口渴，石膏亦可加。吴氏以银翘散为主，治津气内虚之人。”(《医方概要》) 、 4．盛心如：“银花、连翘为治温病之主药。薄荷、荆芥以散风；竹叶、甘草以清热 (此四味为佐)。用桔梗为使，轻扬以开其上；加苇根为引，甘淡以泄于下。而以牛蒡、淡豉为臣，通玄府以逐邪，俾为汗解。此亦辛凉苦甘之旨，诚为外感风温，初起在表、无汗之主方。本方根据河间凉膈散而加减复方之制也。”(《实用方剂学》) 5．蔡陆仙：“银翘散为近世治温热病辛凉解表之通方。方中有薄荷、牛蒡、竹叶、豆豉之辛凉宣散，又君以银花、连翘之清解心热，俾心热清则肺得清肃，而又金风送爽，飒飒生凉，肺气宣散，皮毛之壅热自开矣。况有桔梗、芦根以直接宣清肺热，更何患口渴之不清，身热之不解耶?”(《中国医药汇海。方剂部》) [评议] 张氏赞本方治风温，乃“淮阴吴氏特开客气温邪之一端，实前人所未发耳”；盛氏称其“诚为外感风温，初起在表，无汗之主方”；陆氏亦曰“为近世治温热病辛凉解表之通方”，并不过誉。李氏以为“咳嗽不爽，加杏仁、象贝，……脉洪口渴，石膏亦可加。”乃得要领之论，也与吴氏立方原意相合。其余诸家所言，均有精辟之处，当合而参之。 [验案举例] 1．风温火逆 《全国名医验案类编》卷1：荣锡九，年48岁。是年三月，春行夏令，温度太高，继以因公赴县，往来受热，故致此病。四月一日回家，沉睡昏迷，不省人事。延族兄诊视，以锡九素病吐血，身体极弱，误认为阴寒，进以补中汤。身灼如火，是由火逆。病势一变，幸次日发衄，衄后稍苏。脉浮数擘指，浮为风，数为热。身灼热焦痛干燥，此风温症也。拟用银翘散加减。风温身灼，焦燥如火熏，非汗不解，焦燥阴伤，汗之反逆，只得养阴，听其自解。蜜银花三钱，青连翘三钱，大力子三钱，苦桔梗二钱，薄荷三钱，淡竹叶三钱，生白芍三钱，生甘草八分。此方稳服一星期，胸腋头面稍得汗解，得汗处肌肉便活，以外焦灼如前。将前方去大力，加真川柴胡三钱，以为输转。又一星期，腰以上得汗，以下无汗。再一星期，汗至足胫。两足无汗，焦痛不 敢履地，直服到四星期，全身皆得汗解。安好无恙矣。 按语：受热而不省人事，治宜凉药以除热。医者不问脉症若何，仅凭素患吐血，身体虚弱，而进补中汤，此热证而投温药，如抱薪救火，必致热蕴成火，火热上冲，迫血妄行则发吐血。血即外溢，热有出路，故病势稍减而人事苏醒。本案身灼热与脉浮数并见，乃风温初起，热在肌表，不得外散之故，拟用银翘散去辛温之荆芥、豆豉，加白芍及柴胡(二诊加之)以外疏风热，内清火热。因此证误治，致使病情缠绵难愈，竟服本方至第四周，方全身得汗而病瘥。 2．感冒 《中医方剂选讲》：某女，14岁。来诊时诉下午开始微觉恶寒，头痛，全身不适，晚饭不能进食，继则发热，头痛加剧，周身骨痛，无汗，鼻塞。望其舌，舌尖红，苔薄白，诊其脉，脉象浮数。辨证：属外感风热表证，治宜疏风清热解表。用银翘散加减：银花9g，连翘9g，竹叶6g，荆芥6g，淡豆豉9g，芦根30g，薄荷9g，牛蒡子 9g，甘草4．5g，神曲6g。于晚上8时服药，约10时左右，全身汗出，汗后向家人要饭吃，令服稀粥，次日症状消失，精神如常，可以上学。 3．流行性腮腺炎 《中医方剂选讲》：某男，7岁。右侧耳下肿大2日，又历1日波及左侧。发热，微恶寒，口渴头痛。检查：两侧耳下缘明显肿大，肿胀处按之疼痛，感觉过敏，有弹性，表面灼热，体温38。5℃，舌红苔薄，脉数(有与腮腺炎患者接触史)。诊断：流行性腮腺炎。以银翘散减荆芥、豆豉，加马勃、僵蚕、板蓝根、大青叶，用紫金锭醋磨外涂，3日告愈。 按语：银翘散功能辛凉透表，清热解毒，主治温病初起，邪在肺卫之证。案1是温病初起邪偏卫表的典型案例，因邪郁卫阳，毛窍闭塞，故方中之荆芥、豆豉皆用，且豆豉用量增加，使其发表祛邪之力增强，因而药后2小时，患儿汗出而病证减轻，足见 “用之得法，自然奏效”。案2之流行腮腺炎，与中医的“痄腮”、“大头瘟”等病相符，属温病范畴。属温病初起，邪犯卫表，邪热较重，故去辛温之荆芥、豆豉，加清热解毒利咽之马勃、板蓝根等。以上二案皆为温病初起，前案因邪偏卫表，而用荆、豉，且增量；后案因热较甚而弃荆、豉，并加清热之品，表明运用古方，只要善于灵活变通，疗效自然确实可靠。 4．麻毒内闭(疹后肺炎) 《蒲辅周医疗经验》：某女，1岁。1961年6月27日会诊。麻疹10天，高热不退，无汗，面红，气粗咳不爽，腹满足冷，大便稀、日3次，小便短黄。舌红中心苔黄，脉浮数有力。病由疹出未透感风，导致麻毒内闭，治宜宣透。处方：银花连叶二钱，连翘一钱半，桔梗一钱，荆芥一钱，炒牛蒡子一钱半，豆豉三钱，鲜芦根四钱，竹叶一钱半，僵蚕一钱半，粉葛根一钱，升麻八分，葱白(后下) 二寸，注意避风。二诊：服药后，每天下午高热，四肢冷，腹满。用酒精擦澡后麻疹显出，今天有战栗(先寒战后发热)，似作战汗而未出，喉间有痰，气憋，胸腹部及下肢皆有麻疹。脉沉数，舌红无苔。据此，麻毒内陷，虽已渐出，但气液两伤，治宜益气养阴，清热解毒。处方：玉竹三钱，麦冬一钱，粉葛根一钱，升麻五分，连皮茯苓二钱，扁豆皮二钱，银花藤二钱，荷叶二钱。 按语：麻疹合并肺炎常见。若不及时治疗或处理失当，往往导致不良后果。本例由于麻疹出而未透，感受风邪，致麻毒内陷，故用银翘散加葛根、升麻，解肌透疹，清热解毒；僵蚕、葱白，宣肺祛风。药后疹形即显，邪毒透发外出。但气液两伤，投以玉 竹、麦冬等益气养阴之品，正气渐复而愈。 5。单纯性疱疹 《黑龙江中医杂志》(1990，3：28)：某男，16岁。5日前患感冒。 3日在下颏部出现花生米大小一红斑，继而红斑上出现密集的丘疹、水疱，有少许渗出液和黄痂。舌质红，苔薄黄，脉细数。证属风热袭肺，余热未清，外透于皮。治宜清透法。处方：金银花、连翘、荆芥、生地、赤小豆、炒牛蒡子各12g，桔梗、大青叶、红花各6g，焦山栀子3g，水煎服。1日1剂。二诊：4日后红斑已退，丘疱疹结痂脱落，留轻度色素沉着。在原方基础上加沙参15g，石斛12g，3剂后，以清解护阴，效果显著。 按语：感冒后见红斑、血疹、水疱，乃余热未尽，郁于肌腠，浸淫血脉，治宜疏表清里，凉血除湿。方用银翘散清热解毒，轻宣疏散，透邪于外；加生地、大青叶、山栀、红花清热凉血消斑；栀子合赤小豆清利湿热。诸药合药，热清湿除，则疱疹痊愈。 6．烂喉痧 《浙江中医学院学报》(1983，2：28)：某男，3岁。今日午后发热，肛温38．8℃，恶寒无汗，鼻衄，咽红肿痛，小便短黄。舌尖红，苔根腻，脉浮数。此为风热外袭，肺卫被束，热灼咽喉。治拟辛凉透表，解毒利咽。处方：金银花6g，连翘 6g，淡豆豉4。5g，淡竹叶6g，鲜芦根15g，薄荷(后下)3g，牛蒡子4．5g，川贝母6g，制天虫4．5g，蝉蜕4。5g，射干6g，山豆根4．5g，万氏牛黄清心丸1颗化服。二诊：1 剂后热退，鼻衄止，下午耳后、颈、胸、背及四肢皮肤先后出现红色细小疹子，摸之粗糙，高出皮肤，瘙痒不安，咽红肿痛。舌质鲜红，苔根稍腻，前方去豆豉加生甘草治之。三诊：3剂后，皮肤疹子已隐，并有少量落屑，咽稍红，苔腻已化，原方继服3 剂。 按语：此案系猩红热之轻证，每由热毒外袭，肺胃受邪所致。初起多见肺卫症状，轻者咽痛难忍，重则糜烂渗血，热毒由肺胃外窜肌肤，故遍体皆布疹子。甚则成片如锦纹。治宜解表透邪为主，处方以银翘散辛凉透表，去辛温之荆芥，加射干、山豆根、川贝、万氏牛黄清心丸以清热凉血、解毒利咽，加天虫、蝉蜕以疏风清热透邪。 [临床报道] 一、内科 1．感冒 用银翘散粗末，每服18g，每日3次，治疗风热感冒1150例，其中成年人935例，小儿115例，凡感受风温、温疫、冬温等邪气所致者，症见微恶风寒，发热，汗出，头痛，口渴或不渴而咳，苔白，脉浮数者，均用此方。一般服药1天后热度降低，轻症可愈，重者退热时间稍长，平均退热时间为2．7天，其他症状也迅速缓解。 2．流感 用银翘散治疗流行性感冒50例，服药后体温迅速下降，自觉症状明显减轻，一般在服药后2—4天痊愈L4j。用银翘解毒丸预防流行性感冒962例，每服1—2 丸，用药1．5月，预防组发病25例，发病率为2．6％；对照组518例中，发病91例，发病率为17．55％L5j。 3．呼吸道感染 用银翘散袋泡剂，每日3次，每次2—4包(每包含银翘散生药 2日)，开水泡2--3分钟后服用，治疗急性上呼吸道感染25例(风热型22例，风寒型3 例)，发热高于39℃者10例，38--39℃者n例，37．5--38℃者4例。结果临床治愈23 例，治愈率达92％。退热时间8--72小时，其中24小时内退热6例，48小时退热者7 例，72小时退热者7例，平均退热时间为35小时，中毒症状多随体温下降而好转。另用此剂型治疗发热在37．5℃以上的上呼吸道感染27例、急性扁桃体炎20例、肺炎3 例，共50例，其中卫分证者44例，卫气同病者6例。结果有效44例，卫气同病有效者仅1例。50例患者服药后约2／3的病人可见出汗，但量不多。 4．脑炎 用本方加牛蒡子、贯众、大青叶、板蓝根为基本方，高热者加水牛角、丹皮、赤芍、黄连、生地；轻度意识障碍加远志、石菖蒲；伴有抽搐加钩藤、僵蚕、生牡蛎；昏迷者鼻饲安宫牛黄丸，水煎服，日1剂，并配合西药激素、甘露醇、维生素，并发感染加用抗生素。治疗散发性脑炎71例，结果治愈好转63例，总有效率为 88．73％Is]。 5．病毒性心肌炎 以本方合生脉散加减治疗本病37例，疗效满意。基本方为：太子参15g，麦冬10g，五味子8g，银花20g，连翘20g，荆芥6g，薄荷5g，牛蒡子10g，桔梗10g，芦根10g，竹叶6g，黄芩10g，炙甘草10g。水煎，每日1剂，分2次服。疗效标准是经治20天，心肌酶谱恢复正常，胸闷、心悸、乏力等症状消失，心电图恢复正常者为痊愈；经治20一30天，临床症状减轻，心电图示心率、早搏及S了-7改变有明显改善，心肌酶谱正常者好转；用药超过30天，临床症状、心电图、心肌酶谱无明显变化者为无效。结果37例中痊愈32例(86．5％)，好转4例(10．8％)，无效1例 (2．7％)。总有效率97．30／6[9)。 6．干扰素不良反应 由于干扰素分子本身不纯或白细胞衍化不纯，使用过程中出现不同程度的不良反应，影响疗效。应用本方加减拮抗干扰素副作用，效果良好。观察方法：将20例住院病人，随机分为对照组、治疗组各10人。两组病人均用丁．干扰素 300万U的，每周3次，其中4例顽固性血小板减少性紫癜患者为100万U，每周3 次。对照组口服阿司匹林对症处理，治疗组以银花15g、连翘15g、淡竹叶15g、荆芥 8小牛蒡子6g、薄荷后下10g、柴胡10g、黄芩10g、半夏10g、生石膏先下30g、桔梗 6g、甘草6L芦根10g为主方，水煎服，日3次。对既往有过敏体质者头一天即开始服用。疗效判定标准包括：①临床疗效判定：头痛、肌痛、关节痛及头晕乏力明显减轻为有效；临床症状无改善或加重，为无效。②降温疗效判定：用干扰素后2，3，4小时各测体温2次，取得高体温1次判定结果，体温<38℃为显效；38—38．5℃为有效， ≥39℃为无效。临床效果：对照组显效9例，无效1例，总有效率为90％；治疗组显效8例，无效2例，总有效率为80％。降温效果：对照组显效5例，有效3例，总有效率为80％；治疗组显效6例，有效2例，总有效率为80％。观察过程中发现，本方与阿司匹林降温疗效相仿(P<o。001)，但解除症状方面，本方优于阿司匹林。另外，对因存在严重出血倾向而不能应用阿司匹林者，本方则有独到之处lto]。 二、儿科 1．肺炎 本方去竹叶、豆豉，加桑白皮、杏仁、黄芩、知母煎服，治疗小儿肺炎 25例．。结果服药3—5天痊愈，其中2天退热者17例，4天内退热者8例；湿罗音于3 天内消失者9例，5天内消失者16例。X线胸透者工2例，病灶均于5天内消失。对于屡用抗生素治疗效果不好的病例，用本方随证加减可有一定疗效lu，。 2．麻疹 以本方煎服，治疗14例麻疹并发肺炎，结果11例热退获效c12]。另以本方为主，随证加减，治疗55例麻疹，平均退热时间为7．0±0。24天，而用一般药物治 疗的101例为8．41±0．22天。银翘散不仅退热快，且能使透疹过程顺利，其他症状的缓解也较快。 3．流行性腮腺炎 银翘散加乳香、没药、僵蚕，1煎内服，2煎用纱布浸渍后湿敷患处，1日2剂。病程逾期5天者加贝母、红花；痛剧者／Jn)Jl楝子、赤芍、广木香；发热达39℃者加生石膏；便秘加大黄。共治50例，全部病例皆愈，平均治疗3．74天．”，。 三、皮肤科 1．荨麻疹、银屑病 用变通银翘散(银花、连翘、牛蒡子、大青叶各10—12g，荆芥、防风、蝉蜕、甘草各6g，生地、黄芩各lOg)及银翘大青汤(银花、连翘各12g，大青叶、牛蒡子各lOg，荆芥、薄荷、绿豆衣、生地各12g，丹皮、甘草各6g)煎服，治疗急性荨麻疹16例，急性点状银屑病25例，共41例。辨证为卫分证者用变通银翘散，若邪已人气分而卫分之邪未尽解者用银翘大青汤。结果全部病例皆获痊愈luj。 2．风疹 以银翘散为基本方，伴高热加石膏、知母；疹色红加丹皮、赤芍；疹色淡加滑石、通草；淋巴肿大加夏枯草、昆布；胸闷易烦加焦山栀；鼻衄加白茅根、黄芩，水煎服，治疗暴发性剧烈风疹400例。服药2剂后症状消失。结果除5例改用他法治疗外，395例均获治愈，总有效率为98．75％c16J。另用本方去芦根、荆芥、豆豉，加防风为基础方，治疗196例,bJL风疹，水煎温服，3剂为1疗程，3剂后评定疗效。对照组100例单纯服用北京同仁堂制药二厂的板蓝根冲剂，每次1袋，每日2次，3天评定疗效。结果：痊愈(皮疹消退，颈部淋巴结无肿大，体温正常，无呼吸道炎症)101 例，占51。5％。有效(皮疹基本消退，颈部淋巴结明显缩小，体温正常，无呼吸道炎症)93例，占47。4％。无效(皮疹未消退，颈淋巴结仍肿大，有合并症)2例，占 1．1％。而对照组痊愈49例，占49％，有效38例，占38％，无效13例，占13％l”j。 3。麻疹样病毒疹 本方去竹叶、桔梗、芦根，加黄芩、板蓝根、桑叶、菊花、蝉蜕为基础方，每日1剂，煎服，日2次。并嘱多饮开水及食清淡食物。共治78例。结果所有病人均治愈，皮疹多在服药后2—7天全部消退，症情好转，无复发，疹退后均无色素沉着斑L10j。 四、五官科 1．扁桃体炎 以金银花15g，牛子、连翘、桔梗、黄芩、玄参、山豆根、射干、荆芥、防风各lOg，薄荷4R为基本方，伴咳嗽者加杏仁、前胡；高热不恶寒者加石膏、知母。水煎取汁300ml，1剂／日，分3次服。．如为d,Jl,，则每剂药服2天，且少量频服。治疗本病36例。服药期间，嘱患者多饮水，禁食辛辣油腻之品。结果：治愈(症状、体征消失，血常规白细胞计数恢复正常)24例；有效(症状、体征部分消失，血常规白细胞计数降至正常范围)12例。治疗时间最短者3天，最长者12天，平均为9 天C19)。 2．咽峡疱疹 用银翘片治咽峡疱疹43例，平均1。6天热退，3．6天疱疹及溃疡完全消失。对照组工7例用西药治疗，疗程比银翘片组长C20j。 3．疱疹性口炎 用加味银翘散治疗／bJL疱疹性口炎，效果满意。基本方药为：金银花lOg，连翘6g，桔梗6g，薄荷3g，芦根12g，牛蒡子9g，竹叶6g，木通3g，板蓝根lOg，甘草3g。面赤、苔黄、便干、口臭，去桔梗、薄荷、牛蒡子，加生石膏15g (先煎)、知母6g，根据患儿年龄增减用量。每日1剂，分3次口服。西药组给予吗啉 双胍片，每日10一15mg／kg，分3次口服，复合维生素B片，每次1片，每El 3次；发热酌用复方阿司匹林片口服。两组口腔溃疡处均喷涂粘膜溃疡粉每日2—4次。上述两组用药均3—5天。结果中药组112例中痊愈30例(26．8％)，显效68例(60．7％)，有效8例(7．1％)，无效6例(5．4％)，总有效率为94．6％。西药组75例中痊愈7例 (9．3％)，显效21例(28．0％)，有效23例(30．7％)，无效24例(32．0％)，总有效率68．0％~21]。 4。放疗致口咽部毒性反应 以本方加减防治鼻咽癌放疗致口咽部毒性反应29例，疗效满意。治疗方法采用分段治疗，鼻咽癌双耳前野+鼻前野钴‘。照射肿瘤7000— 8000乃5--40天，颈淋巴结区6000—7000乃0—35天，放疗期间予朵贝氏液漱口，一天 5—6次，于放疗第3周开始口服本方，药用：金银花、连翘、黄芩各15g，蒲公英 30g，白花蛇舌草15g，薄荷10g(后下)，柴胡12g，菊花、蔓荆子、麦冬、玄参各 15g，党参20g，车前草15g，甘草10g。水煎服，日1剂。结果：轻度反应(显效)：无或有轻度咽痛，可进食干饭，轻度充血9例；中度反应(有效)：中度咽痛，半流饮食，充血，但无白膜形成或糜烂15例；重度反应(无效)：重度咽痛，进食全流，充血，有白膜形成5例。总有效率为82．9％。其中2例因咽痛明显，不能进食，而暂停放疗。口服中药后未发现有副作用L2，。 [实验研究] 1。发汗作用 银翘散口服能促进大鼠足跖部汗液分泌，其最小有效浓度为0．267g／虹，生物相应体存量的效应消除半衰期为3。90小时，作用周期为23．71小时，达峰时间为2．2l小时[，“。 2．解热作用 银翘散煎剂对二联菌苗、五联疫苗所致家兔发热模型，按人用量15、 30、40倍剂量一次灌服，解热作用显著，与复方阿司匹林组(0．2mg／kg)比较无显著性差异。银翘散拆方后的解热作用远不及全方。银翘散煎剂、片剂、袋泡剂对啤酒酵母、2，4。二硝基苯酚所致大鼠发热模型，按成人用量40倍，或20g／kg灌服，皆有明显的解热作用[26j。电生理研究表明，银翘散解热作用机制并不全同于解热镇痛药，本方可解除致热原对热敏神经元的抑制，使之恢复正常，同时抑制冷敏神经元发放冲动，降低机体产热水平，从而达到解表散热的效果。银翘散能直接作用于正常大鼠PO／ AH热敏神经元，使其放电频率升高，从而使正常动物体温下降，揭示本方为一中枢性解热药[z”。 3．抗病原微生物作用 银翘散全方及其单味药在体外，对多种细菌及病毒均有抑制作用[28-30j。腹腔给予银翘解毒片，对感染甲型流感病毒粤防72—243株大鼠，有一定的保护作用，但口服给药无效L3”。 4。抗炎作用 银翘散对动物实验性炎症有明显抑制作用，对大鼠蛋清性足肿胀抑制作用较好，对组织胺所致小鼠皮肤毛细血管通透性亢进的抑制作用亦佳，但对二甲苯和5-HT所致小鼠毛细血管扩张和通透性增高均无明显影响。其对炎症介质5-HT和前列腺素的对抗作用不明显或较弱[26l。以抑制二甲苯所致小鼠皮肤毛细血管通透性增高为指标，测得银翘散口服给药最低抗炎剂量为1．5g／kg，药效半衰期为4。53小时，作用持续时间为16．23小时，达峰时间为2．31小时lxj。 5。镇痛作用 小鼠热板法和醋酸扭体实验表明，银翘解毒片有一定的镇痛作用[31j。 6。抗过敏作用 银翘散袋泡剂lOg／kg灌服，对天花粉所致大鼠、小鼠被动皮肤过敏反应有明显的抑制作用。不仅能明显减轻天花粉引起小鼠迟发型超敏反应的强度，还能降低过敏性休克动物的死亡数。其煎剂、片剂、袋泡剂均能抑制二硝基氯苯引起小鼠耳部皮肤迟发型超敏反应。 7．对免疫功能的影响 银翘散对小鼠腹腔巨噬细胞吞噬功能有明显的促进作用[z6I。 8．对胃肠功能的影响 银翘散煎剂对动物肠蠕动亢进有明显抑制作用，其灌胃给药的最低有效剂量为0．213g／kg，药效半衰期为4．25小时，作用持续时间为27．18小时，达峰时间为1．54小时L3”。 [附方] 银翘汤(《温病条辨》卷2) 银花五钱(15g)连翘三钱(9g) 竹叶二钱 (6g) 生甘草一钱(3g) 麦冬四钱(12g) 细生地四钱(12g)水煎服。功用：透表清热。主治：阳明温病，下后无汗脉浮者。 银翘汤为透表清热之轻剂。因下之后，积秽去，腑气通，余邪还表，但阴液已伤，未得外透，证见无汗脉浮，故依银翘散意，“仍以银花、连翘解表而轻宣表气。”配伍竹叶清心利尿，生甘草清热解毒，增人麦冬、生地滋阴清热，使还表之邪，得汗而解。若下后虽无汗，但脉浮而洪，或不浮而数者，此方不可用。