当归拈痛汤 、

当归拈痛汤 、 (《医学启源》卷下) [异名] 拈痛汤(《兰室秘藏》卷中)、当归止痛汤(《仁术便览》卷1)、当归拈痛散 (<郑氏家传女科万金方》卷4)。 [组成] 羌活半两(15g) 防风三钱(9g) 升麻一钱(3g) 葛根二钱(6g) 白术一钱(3g) 苍术三钱(9g) 当归身三钱(9g) 人参二钱(6g) 甘草五钱 (15g) 苦参酒浸二钱(6g) 黄芩一钱(3g)炒 知母三钱(9g)酒洗 茵陈五钱 (15g)酒炒 猪苓三钱(9g) 泽泻三钱(9g) [用法] 上锉如麻豆大。每服一两(30g)，水二盏半，先以水拌湿，候少时，煎至一盏，去滓温服，待少时，美膳压之。 [功用] 利湿清热，疏风止痛。 [主治] 湿热相搏，外受风邪证。遍身肢节烦痛，或肩背沉重，或脚气肿痛，脚膝生疮，舌苔白腻微黄，脉弦数等。 [病机分析] 本方主治湿热内蕴，外受风邪，或风湿化热所致之证。风与湿热相搏，流走经络关节，气血不能流通，故遍身肢节烦痛，痛处有灼热感；湿为阴邪，其性重浊而粘滞，易阻滞气机，湿热流注肩背肌腠经络，则肩背沉重；湿热下注，阻遏络脉，故脚气肿痛；湿热毒邪深入血分，血行迟滞，瘀血阻滞，热壅肉腐，瘀热生毒，稽留经脉，聚于脚膝，故脚膝生疮；湿热内蕴，可见舌苔白腻微黄，脉弦数等征象。 [配伍意义] 本方主治湿热相搏，外受风邪之证。治宜利湿清热，疏风散邪。方中羌活辛温而气雄，发表力强，以散外受之风邪，尚有胜湿、通利关节而止痛之功，尤其以上部肩背肢节疼痛者佳。《汤液本草》卷3曰：“羌活气雄，治足太阳风湿相搏，头痛、肢节痛、一身尽痛者，非此不能除”。茵陈苦泄下降，善于清利湿热，使之从小便而出，二药相合，疏风清热利湿，可收湿热去、经络疏、痹痛除之功，共为本方君药。猪苓、泽泻淡渗利水，且性寒又可泄热，下焦湿热尤为适宜。黄芩、苦参二药既可清热邪，又可燥湿邪，苦参还可清下焦湿热，通利小便，使湿热从小便而出。防风、升麻、葛根三药解表疏风，配合羌活则疏风解表之力更强。以上诸药合用，外可散风邪，内可除湿热，共为臣药。脾主运化，湿邪内阻则脾之运化无力，湿邪更加滞而不行，聚而不散。白术、苍术健脾燥湿，标本兼顾，健脾则脾之运化有力，湿邪不再内停，燥湿则可去已停之水湿。外受风邪，内蕴湿热，邪气壅阻，内外合邪每致气血耗损，加之方中辛香走窜药、苦燥药、渗利药等皆易耗伤人之气血，为了使邪去而正不伤，故又以人参、当归益气养血，扶正祛邪，且当归质润，又可制诸药之燥。此外当归还有活血止痛之功，寓 “医风先医血，血行风自灭”(《妇人良方大全》卷3)之意，知母苦寒而不燥，与上药相协，清热养阴之力益著，以上共为佐药。甘草为佐使药，既可调和诸药，又可加强人参、白术等益气健脾之功。共奏利湿清热，疏风散邪之功。 本方为汤剂，止痛效果较好，可以拈除疼痛，故名拈痛汤。正如《增补内经拾遗方沦》卷4所说：“当归和气血药也，气血各有攸归，则经络流通而痛止，如手拈去也，故云然。” 、 本方配伍特点是表里同治，邪正兼顾。外可散风邪，内可降湿热。散风清热利湿， 以去其邪；益气健脾养血，以扶其正。 [临床运用] 1．证治要点 本方为治疗风湿热痹及湿热脚气初起的常用方剂，临床应用时以肢节沉重肿痛，舌苔白腻微黄，脉数为证治要点。 2．加减法 若脚膝肿甚者，加防己、木瓜以祛湿消肿；身痛甚者，加姜黄、海桐皮以活血通络止痛；关节痛甚者，加乳香、没药以活血行气止痛；关节肿胀者，加生地、大腹皮、薏苡仁以清热利湿消肿；局部灼热重者，加金银花、连翘、生石膏以清热解毒。 3．现代临床对风湿性关节炎、类风湿性关节炎及痛风、下肢皮肤病、脚气、疥癣内攻等属风湿而兼有湿热者，可用本方加减治疗。 [使用注意] 风寒湿痹证，忌用本方。 [源流发展] 张元素为金代名医，为教其门人，乃著《医学启源》一书，书中列举两首方剂，示人以比证立方之道，其一便是当归拈痛汤，以之治疗“湿热为病，肢节烦痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼，下注于胫，肿痛不可忍。”张元素之高足李呆秉承师教，将此方收入《医学发明》卷8中。除升麻、苍术、黄芩、白术四药之剂量微有差别外(升麻改1钱为2钱，苍术改3钱为2钱，黄芩改l钱为5钱，白术改1钱为1．5 钱)，其余如方名、组成、各药剂量、主治、用法、用量等完全相同。但《兰室秘藏》卷中收载此方时改名为“拈痛汤”，其内容完全同《医学发明》。后世医家均对本方甚为推崇，并在组成、剂量、主治等方面有所变化。《景岳全书》卷57所载同名方在组成药物剂量上除较《兰室秘藏》卷中稍有改动飞防风、归身、知母、猪苓、泽泻皆减半，白术改一钱为一钱半)外，余皆完全相同。《古今图书集成，医部全录》卷227将《兰室秘藏》卷中之各药用量缩小到十分之一，即将钱改为分，并加茯苓三分以健脾渗湿，主治同前。《医宗金鉴.外科心法要诀》卷70将本方加黄柏以清热除湿，治腿游风之两腿内外忽生赤肿，形如堆云，掀热疼痛。另外，《医略六书》卷24之当归拈痛汤，较本方少升麻、葛根、人参、甘草、苦参、知母、茵陈，多黄柏酒炒一钱半，治湿热脚气，表邪不解，脉浮数者。如此大刀阔斧的砍杀而功用、主治皆未发生大的变化，可见该书作者对原方研究之深，体会之切，已到了游刃有余的地步。《丹台玉案》卷2将本方去苦参、黄芩、猪苓、泽泻四味清热利湿药，加黄芪、黄柏、玄参、茯苓四味益气健脾，清热祛湿药，并制为散剂，名当归拈痛散，治湿热为病，肢节烦痛，肩背沉重，流注足胫，痛不可忍，口干壮热，两足湿毒疮痛痒而兼脾虚不运者。《郑氏家传女科万金方》卷4将本方加健脾渗湿之茯苓，制为散剂，名当归拈痛散，治两足或左或右，忽肿而痛者，乃湿热也，恐成脚气(《仁术便览》卷1将本方加茯苓，名当归止痛汤)。《医宗金鉴。杂病心法要诀》卷39，将本方疏风药去掉，加健脾祛湿药防己、茯苓，亦名当归拈痛汤，治湿热脚气而形气虚者。在主治方面，历代医家根据原方有利湿清热、疏风止痛之功用及湿热相搏，外受风邪之方证机制，大大发展了其适应范围。如《玉机微义》卷15用本方治风湿热毒浸淫，疮疡下注，湿毒脚气生疮赤肿，里外臁疮，脓水不绝，、或痒或痛，脉沉紧实数动滑者；《医方考》卷5用本方治脚气疼肿，湿热发黄；《外科正宗》卷3 用本方治湿热下注，腿脚生疮，赤肿作痛，或腰脚酸痛，或四肢遍身重痛，或下部顽麻作痒，或成血风；《医宗金鉴吵L科心法要诀》卷70用本方治腿游风，症见两腿里外忽生 赤肿，形如堆云，掀热疼痛。以上无论内科病还是外科病，尽管症状千变万化，但万变不离其宗，即它们的病因病机是一致的，这就是师其法而不泥其方，一方治多病的真谛所在。 [疑难阐释] 1．关于本方出处 众多医家皆以为本方是东垣方。如明。徐用诚《玉机微义》卷 15、清．汪昂《医方集解。利湿之剂》、清。吴仪洛《成方切用》卷7下、谢观《中国医学大辞典》等皆执此见。普通高等教育中医药类规划教材《方剂学》亦言本方出自《兰室秘藏》。中医研究所、广州中医学院主编的《简明中医辞典》、《中医大辞典。方剂分册》则言本方出自《医学发明》。实则东垣之师张元素在《医学启源》一书中已有本方的记载，而《兰室秘藏》、《医学发明》中的当归拈痛汤均引自《医学启源》，故组成、用法、主治皆同，只是方中升麻、白术、苍术、黄芩四药之量稍有出入。因此，我们认为本方应出自《医学启源》卷下，为张元素所拟。 2。关于本方所治之“脚气” “脚气”又名“脚湿气”，生于足趾，由湿热下注或接触湿毒邪气而发。初病足趾间有小水疮，痒甚，经擦破后则流水，局部可有脱屑或结痂。因反复发作趾间湿烂，故又称‘'Tk渍疮”。脚湿气常有继发性感染，重症渗出液显著增多，并有特殊臭味，局部皮肤易擦烂露出红色糜烂面，局部渐肿，甚至连及足面，名为“臭田螺”。也有叫“香港脚”的。另有一种脚湿气，趾间干燥，局部皮肤粗糙脱屑，气候寒冷时，容易出现皲裂。 [方论选录] 1．张元素：“经云：湿淫于内，治以苦温，羌活苦辛，透利关节而胜湿；防风甘辛，温散经络中留湿，故以为君。水性润下，升麻、葛根苦辛平，味之薄者，阴中之阳，引而上行，以苦发之也。白术苦甘温，和中除湿；苍术体轻浮，气力雄壮，能去皮肤腠理之湿，故以为臣。血壅而不流则痛，当归身辛温以散之，使气血各有所归。人参、甘草甘温，补脾养正气，使苦药不能伤胃。仲景云：湿热相合，肢节烦痛。苦参、黄芩、知母、茵陈者，乃苦以泄之也。凡酒制药，以为因用。治湿不利小便，非其治也，猪苓甘温平，泽泻咸平，淡以渗之，又能导其留饮，故以为佐。气味相合，上下分消，其湿气得以宣通矣。”(《医学启源》卷下) 2。吴昆：“脚气疼肿，湿热发黄者，此方主之。脚气内壅，故令疼肿；湿热不得泄越，故令发黄。是方也，羌活、防风、升麻、葛根、苍术，皆辛散之剂也，可以泄越壅塞之脚气；苦参、黄芩、茵陈、知母，皆苦寒之品也，可以解除内壅之湿热；乃泽泻、猪苓、白术，淡渗物耳，能导利下焦之湿；当归、人参、甘草者，所以养血于败坏之余，益气于泄越之后也。”(《医方考》卷5) 3．汪昂：“当归拈痛汤，治湿热相搏，肢节烦痛，肩背沉重，或偏身疼痛，或脚气肿痛，脚膝生疮，脓水不绝，及湿热发黄，脉沉实紧数动滑者。……此足太阳、阳明之药也。原文曰羌活透关节，防风散风湿为君。升、葛味薄引而上行，苦以发之，白术甘温和乎，苍术辛温雄壮，健脾燥湿为臣。湿热和合，肢节烦痛，苦参、黄芩、知母、茵陈苦寒以泄之，酒炒以为因用。血壅不流则为痛，当归辛温以散之，人参、甘草甘温补养正气，使苦寒不伤脾胃。治湿不利小便，非其治也。猪苓、泽泻甘淡咸平，导其留饮为佐，上下分消其湿，使壅滞得宣通也。”(《医方集解．利湿之剂》) [评议] 张氏对本方之论述比较详尽、透彻，充分体现了其辨证立方之道，对后学大有启迪。吴氏之论不出张氏之右，但较为简要，使人一目了然，其言本方治脚气疼肿，湿热发黄，又是本方主治上的发展。汪氏集前人之大成，大大扩大了本方的适应范围，对本方之药物配伍意义的分析比较详尽，多为后人所采纳。 [验案举例] 1．脚气 《名医类案》卷6：东垣治一朝贵，年近四十，身体充肥，脚气始发，头面浑身支节微肿，皆赤色，足胫赤肿，痛不可忍，手近皮肤其痛转甚，起而复卧，卧而复起，日夕苦楚。春间，李为治之，其人以北土高寒，故多饮酒。积久伤脾，不能运化，饮食下流之所致。投以当归拈痛汤一两二钱，其痛减半。再服，肿悉除，只有右手指末微赤肿。以三棱针刺指爪甲端多出黑血，赤肿全去。数日后，因饮食湿面，肢体觉痛。再以枳实五分，大黄酒煨三钱，当归身一钱，羌活钱半，名曰枳实大黄汤。只作一服，水二盏，煎一盏，温服，空心食前。利下两行，痛止。夫脚气，水湿之为也。面滋其湿，血壅而不行，故肢节烦痛。《经》云风能胜湿，羌活辛温，透关节去湿，故以为主；血留而不行则痛，当归之辛温，散壅止痛，枳实之苦寒，治痞消食，故以为臣；大黄苦寒，以导面之湿热，并治诸老血留结，取其峻快，故以为使也。 《名医类案》卷6：罗治中书粘合公，年四旬。体干魁梧，春间从征至扬州，偶脚气忽作，遍身肢体微肿，其痛手不能近，足胫尤甚，履不任穿跣以骑马，控两蹬而以竹器盛之，困急。东垣曰：《内经》有云，饮发于中，跗肿于上。又云，诸痛为实，血实者宜决之。以三棱针数刺其肿上，血突出高--)2余，渐渐如线流于地，约半升许，其色紫黑，顷时肿消痛减。以当归拈痛汤一两半服之，夜得睡，再服而愈。 2．脚痛 《名医类案》卷6：予友人佘近峰，贾秣陵，年五十余。患脚痛，卧不能起，年余。胫与腿肉俱消，邑医徐古塘昔患痹疾，治愈，求其成方，初用当归拈痛汤二服效，次用十全大补汤加栀子、防己、牛膝、萆藓，朝用六味地黄丸加虎胫骨、牛膝、川萆薢、鹿角胶，服三年，矍铄如初。徐书云，久久服之，自获大益，幸勿责效于旦夕。信然。 ． 《续名医类案》卷4：张路玉治沈汝楫子，夏月两膝胫至脚痛极僵挺，不能屈者十余日，或用敷治之法不效。其脉软大而数。令拭去敷药，与当归拈痛汤二剂，汗出而愈。 按语：本方主治之脚气乃由湿热下注或接触湿毒邪气而发。案1前者多饮酒，积久伤脾，不能运化，湿浊内停，聚而化热，湿热下注所致。故与当归拈痛汤一服而其痛减半，再服而肿悉除。由于病初愈之时尚有湿热残留，故饮食湿面，面滋其湿而疾复作，与枳实大黄汤祛风胜湿，活血止痛而愈。后者从患者“体干魁梧，春间从征至扬州，偶脚气复作”，知此疾为接触湿毒邪气而发。因体实邪盛，故先用三棱针刺其肿上以决之，继服当归拈痛汤而愈。案2为脚痛，亦脚气之类，前例乃平素气血不足，肝肾亏损，又感风湿热邪所致，故用当归拈痛汤泻其湿邪以治标，次用十全大补汤补气血益肝肾以治本，勿为“脚气无补法”所拘。后例病发于夏月，夏暑之季湿气较甚，湿热交蒸，留注膝胫脚足，故两膝胫至脚痛极僵挺，不能屈伸，用当归拈痛汤祛其湿热而病愈。 3。遍身痛 《名医类案》卷7：江应宿治休宁程群膏长子，十八岁，遍身疼痛，脚膝肿大，体热面赤。此风湿相搏也，与当归拈痛汤二三服，热退而愈。 《续名医类案》卷13：龚子才治张太仆每天阴即遍身痛如锥刺，已经数年，左脉微数，右脉洪数。乃血虚有湿热也，以当归拈痛汤加生地、白芍、黄柏，去人参。数剂而愈。 按语：前例之遍身疼痛，脚膝肿大，体热面赤，为风湿相搏所致，故与当归拈痛汤祛风除湿而愈。后例之遍身痛乃血虚有湿热所致，故用当归拈痛汤以利湿清热，祛风止痛，又加人参、生地、白芍等补气血，扶正气，使数年之疾得以数剂而愈。 [临床报道] 一、内科 1。痹证 李氏用当归拈痛汤加减治疗湿热痹50例。病程：2—10年，平均5。4年，主症：关节疼痛，痛不可近，甚至不能活动；关节局部灼热红肿，得冷则舒；颜面潮红，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数、洪数或濡数；抗链“。”高于500U。药用：茵陈 30g，白术、茯苓、猪苓各15g，泽泻10g，羌活、防己、当归各15g，升麻、黄芩各 10g，苦参、知母各15g，葛根20g，苍术15g，甘草10g。日1剂，2次服，结果：痊愈 27例，临床症状消失，抗“。”化验正常，追访未复发；基本痊愈13例，临床症状基本消失，抗“。”化验接近正常；好转7例，临床症状明显减轻，抗“。”化验亦趋下降；无效3例，临床症状及抗“0”化验均无变化或恶化。总有效率94％L1j。郁氏等用本方加减治疗急性风湿热2例，收到满意疗效。一例服药20余剂，肿痛均消，行走自如。血沉18mm／h(原为54mm／h)。观察1周病愈出院，多次随访，健康如常。一例服药14剂，关节肿痛皆消，行走自如，心尖区杂音消失。血沉16mm／h(原第1小时 67mm，第--11,时115mm)，抗“O”300U(原为800U)。观察1周，痊愈出院。经随访2年未复发cx。徐氏用当归拈痛汤加减治疗湿热痹24例，结果：治愈(关节红肿热痛及全身症状消失，血沉正常，行走活动自如)u例，占45．8％；显效(关节红肿灼热消失，关节微痛，血沉正常)6例，占25％；有效(关节肿痛灼热及全身症状有不同程度改善，血沉有不同程度下降)5例，占20．8％；无效2例，占8．4％。总有效率 91．6％。药用：当归12g，羌活12g，防风10g，猪苓15g，泽泻20g，黄芩12g，葛根 15g，苍白术各10g，苦参20g，知母12g，防己12g，蚕砂15g。热盛去防风、白术，加石膏、生地、银花藤、桂枝；湿盛加萆藓、苡仁、五加皮；四肢痛加威灵仙、桑枝；下肢痛加牛膝、黄柏、黄芩；皮肤红斑结节加丹皮、赤芍；发热加柴胡；肿痛Et久加蜈蚣、地龙；身体浮肿加麻黄、石膏l“。柴氏用本方加减治疗肩周关节炎、类风湿性关节炎；刘氏、包氏用本方加减治疗风湿热痹；尹氏用本方治疗风湿性关节炎；陈氏用本方治疗风湿寒痛18)等均取得一定的疗效。 2．白塞氏综合征 孙氏等用本方治疗白塞氏综合征24例，其中湿热型14例，瘀血型6例，寒湿型4例。外配熏洗药物。结果：瘀血型与湿热型效果较好，痊愈15例，好转3例，无效2例，有效率90％；寒湿型效较差，好转2例，无效2例，有效率 50％[9J。 3．血尿 用当归拈痛汤治疗血尿53例，病程最短2个月，最长5年。所有患者均经西医检查确诊，全部病例均以血尿为主，镜下血尿为红细胞>5个以上／HP。药用：羌活、茵陈、黄芩、炙甘草、防风、猪苓、泽泻、知母、当归、升麻、葛根、苦参、蒲公英、苍术、白术。水煎服，日1剂，2次服。1—2周为1疗程。结果：显效(镜下红 细胞完全消失，或不超过5个以上／HP)30例，有效(肉眼血尿变为镜下血尿，镜下血尿仅为治疗前1／2)19例，无效(治疗后红细胞变化不明显或加重)4例。总有效率 93％(10~。 4。深静脉血栓形成 用当归拈痛汤辨证治疗深静脉血栓形成26例。对同期治疗36 例患者，随机分为治疗组26例和对照组10例。治疗组药用当归20g，川羌15g，防风 15g，升麻10g，猪苓20g，泽泻15g，茵陈20g，黄芩15g，葛根10g，苍术20g，白术 15g，苦参20g，白参15g，知母15g，甘草10g，日1剂，水煎温服，早晚各1次。对照组用注射用精制蝮蛇抗栓酶治疗。以上两组均3周为1疗程。结果：痊愈(治疗后症状完全消失，追查3个月以上未见复发)，治疗组15例，对照组6例；显效(局部症状基本消失)，治疗组6例，对照组1例；好转(症状好转1／2以上)，治疗组3例，对照组2例；无效(症状未见改善，或有加重)，治疗组2例，对照组1例。总有效率：治疗组92。3％，对照组90％luj。 5．痛风 夏氏等用本方加虎杖、油松节、宣木瓜、忍冬藤，治疗痛风患者40例。所有病人血尿酸均大于76mg％，伴痛风结石6例，患肢关节有痛风骨病变17例。结果：痊愈7例，有效29例，无效4例。有效率达90％。疗程最短20天，最长98天，多数在33~40天。血尿酸恢复正常33例，其中最快2周，多数在3个月以上”2j。王氏用本方加减治疗湿热下注之痛风有效L1”。 6．其他 有报道用本方加减治疗坐骨神经痛、末梢神经炎、三叉神经痛l”，”j、急性肾小球肾炎、慢性结肠炎l”、盆腔炎u4l、创伤久溃不愈¨‘2等均取得了满意疗效。 二、妇科 阴痒 凌氏用本方加减治疗阴痒520例，其中湿热下注型147人，占28．4％；肝胆湿热型255人，占49％；血虚湿热型80人，占15．3％；阴虚湿热型38人，占 7．3％。药用：原方加黄柏、穿心莲、水芹菜、仙人掌，随证加减。外用苦参二黄汤 (苦参、大黄、白芷、青蒿、艾叶、黄连、桉树叶)熏洗。结果：痊愈480例(外阴瘙痒消失，阴道分泌物减少，白带检查正常，未发现滴虫、霉菌，1年后随访未复发)，占92．3％；显效38例(外阴瘙痒消失或减轻，白带仍多，但检查无异常发现)，占 7．3％；无效2例<查白带滴虫、霉茵++)，占0．4％。总有效率99．6％L1“。 三、皮肤病 1．神经性皮炎 杨氏用当归拈痛汤治疗神经性皮炎30例，病程最长21年，最短8 个月。所有病例均在湖南医学院确诊，用西药治疗效果不佳者。药用苍术10g，羌活 10g，苦参15g，防风10g，黄芩10g，知母10g，甘草6g，升麻6g，葛根12g，白术 10g，猪苓10g，茵陈10g，泽泻10g，当归10g，党参10g，水煎服，日1剂，15天为1 疗程。血热重者去党参、白术，加丹皮、紫草、生地；燥胜者去羌活、防风、党参，加首乌、枣仁。结果：随访1年，痊愈(症状消失，皮肤恢复正常)22例，占73．3％；有效(全身症状减轻，皮肤损害范围缩小)7例，占23．3％；无效(服药工疗程，症状无减轻)1例，占0。3％L17J。 2。脓疱疮 用当归拈痛汤加减治疗脓疱疮86例。药用：当归、羌活、防风、白术、苍术、知母、升麻、党参各3—5g，苦参、黄芩、猪苓、泽泻各5—10g，葛根、茵陈各10—15g，甘草2—3g。日1剂，水煎，分早、晚服。第3次将药渣煎水外洗患处。 皮疹初期去白术、党参，加土茯苓、紫花地丁、野菊花、银花各lOg；化脓期加白芷、桔梗、皂刺3--5g；结痂期加地肤子、蝉蜕各3—5g。结果：86例全部治愈。全身症状消失，皮疹初期服药后水疱消退，不发展成脓疮；或脓疱已成，破溃后结痂，不再发生新的脓疱，脓痂经1周左右脱落为治愈1183。曾氏等亦以本方加减治疗脓疱疮有效L1”。 3．皮疹 龚氏用当归拈痛汤加减治疗湿疹47例，病程最长3年，最短5天；发于头面15例，全身7例，手背10例，下肢12例，阴囊3例；风热型24例，湿热型lO 例，血热型8例，血虚风燥型5例。药用：风热型：当归、防风各lOg，茵陈蒿12g，升麻6g，苦参12g，黄芩lOg，葛根15g，知母lOg，泽泻12g，生石膏30g，生地15g，丹皮lOg，甘草3g。湿热型：当归、羌活、防风各lOg，升麻6g，葛根15g，苦参12g，苍术log，泽泻、猪苓各12g，白术lOg，茵陈蒿12g，薏苡15g，厚朴lOg，赤小豆 15g，甘草6g。血热型：当归、羌活、防风、苦参各log，葛根15g，黄芩、苍术、泽泻各lOg，升麻6g，紫草、槐花、地骨皮各lOg，甘草6g。血虚风燥型：当归、防风、白术、苦参各lOg，泽泻12g，猪苓lOg，党参12g，首乌、丹参、元参各15g，乌梢蛇 lOg，甘草6g。结果：痊愈(皮损完全消退，仅留暂时色素沉着，自觉症状?肖失，追访未复发)38例，显效(皮损大部分消退，无新的皮疹出现，自觉症状基本消失)5例，有效(皮损部分消失或减轻，时有瘙痒)2例，无效(皮损无变化)2例。总有效率 95．7％。服药最少5例，最多32剂(20j。杨氏用本方加减治疗湿热型荨麻疹和药疹15 例，热重加金银花、蒲公英；湿重加薏苡仁、车前子、竹叶；有积滞加大黄。结果：痊愈u例，好转3例，无效1例L2”。胡氏用本方加减治疗湿疹样皮炎、瘙痒症41例，风重痒剧者加蜈蚣、乌梢蛇；湿重加革藓、白鲜皮；热重去苍术、羌活，加蒲公英、银花藤；胃肠湿热加黄连、鱼腥草；气血两虚加黄芪、党参、首乌、丹参；皮损严重者，将药渣煎水洗患处。结果：治愈13例，好转24例，无效4例，总有效率90％[223。李氏用本方治疗慢性荨麻疹30例也有效[23j。兰氏亦用本方治疗荨麻疹取效[24J。 4。臁疮 李氏等用本方加减治疗臁疮工8例，若病变部位在太阳经，加羌活、防风；阳明经加升麻、白芷、葛根；少阳经加柴胡；厥阴经加吴茱萸、川芎、青皮；太阴经加苍术、白芍；少阴经用独活、细辛。局部常规换药，适当加压包扎。结果：痊愈 10例，好转5例，无效3例(25j。王氏用加减当归拈痛汤，辨证施治治疗臁疮13例。药用：当归20g，茵陈、葛根各30g，黄柏、苦参、连翘、猪苓各12g，炒苍术、防风、羌活、知母各lOg，木瓜25g，升麻3g。水煎。分2—3次温服，日1剂。若气虚加黄芪 15g，党参12g；肾亏加熟地、山萸肉各12g；筋骨萎软加怀牛膝12g，虎胫骨lOg。结果：其中6例初期患者，平均服药15剂皆痊愈；7例中期患者，平均服药23剂，6例痊愈，1例好转(26l。曾氏、王氏也曾用本方治疗臁疮的验案报道(27,14j。 5．其他 肖氏用当归拈痛汤加减治疗皮肤结节性红斑2例，一例服药25剂，一例 35剂，皆获痊愈(28j。还有用本方治疗双下肢紫癜、扁平疣等(29,303。 [附方] 宣痹汤(《温病条辨》卷1) 防己五钱(15g) 杏仁五钱(15g) 滑石五钱(15g) 连翘三钱(9g) 山栀三钱(9g) 薏苡仁五钱(15g) 半夏三钱(9g) 晚蚕砂三钱(9g) 赤小豆皮三钱(9g)乃五谷中之赤小豆，味酸肉赤，冷水浸取皮用。水八杯，煮取三杯，分温三服。痛甚者加片子姜黄二钱(6g)，海桐皮三钱(9g)。功用：清热祛湿，通络止痛。主治：湿热蕴于经络，寒战热炽，骨节烦疼，面目萎黄，舌色灰滞 等。 《温病条辨》有两首宣痹汤，一首见于卷1上焦篇，由枇杷叶二钱，郁金一钱五分，射干一钱，白通草一钱，香豆豉一钱五分组成，主治太阴湿温，气分痹郁而哕者；一首见于卷2中焦篇，即本方。本方虽载于《温病条辨》，实则来源于《临证指南医案》，只是叶氏未出方名。《临证指南医案》卷5：“徐，温疟初愈，骤进浊腻食物，湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌起灰滞之形，面目痿黄色，显然湿热为痹。仲景谓湿家忌投发汗者，恐阳伤变病。盖湿邪重着，汗之不却，是苦味辛通为要耳。防己、杏仁、滑石、醋炒半夏、连翘、山栀、苡仁、野赤豆皮”。二方中只一味药之差，主治亦相同。方中防己清热利湿，通络止痛，为君药；滑石、薏苡仁甘寒淡渗，助君药清热利湿之功，杏仁宣肺利气，使气化湿亦化，共为臣药；蚕砂、半夏、赤小豆皮除湿化浊；连翘、栀子清泄郁热，共为佐药。诸药合用，共奏清热祛湿，通络止痛之功。痛甚加片子姜黄、海桐皮以宣络而止痛。本方为苦辛通法，可使湿祛热清，经络宣通，则痹痛自愈，故名“宣痹汤”。当归拈痛汤与宣痹汤均为治疗湿热痹证之常用方。前者利湿清热之中兼能疏风，故主治湿热痹见有风湿表证者；后者利湿与清热并重，故主治湿热痹而不兼风邪者。 二 妙 散 (《丹溪心法》卷4) [异名] 二妙苍柏散(《医学入门》卷7)、苍柏散(《疡科选粹》卷5)、二妙丸(朱震亨方，录自《医学纲目》卷20)、苍柏二妙丸(《症因脉治》卷3)。 [组成] 黄柏炒 苍术米泔水浸，炒(各15g) [用法] 上二味，沸汤，人姜汁调服(现代用法：为散剂，各等分，每次服3— 5g，或为丸剂，亦可作汤剂，水煎服)。 [功用] 清热燥湿。 [主治] 湿热下注证。湿热走注之筋骨疼痛，或湿热下注，两足痿软无力，或足膝红肿热痛，或湿热带下；或下部湿疮，湿疹，小便短黄，舌苔黄腻。 [病机分析] 本方所治诸证，皆为湿热下注所致。《素问．生气通天论》云：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”湿热相搏，着于下肢而成湿热下注；阻于经脉、筋骨，则筋骨疼痛，足膝红肿热痛。湿热不攘，筋脉弛缓，则两足痿软无力，而成痿证。若湿热下注带脉、前阴，则带下浑浊，腥臭，或下部湿疮。小便短黄，舌苔黄腻，皆系湿热下注之象。 [配伍意义] 本方以黄柏苦寒清除湿热为君药，因寒能清热，苦以燥湿，且偏走下焦，尤对骨节走痛，足膝酸痛无力为妙，其散阴分之火，清下部之热，除足膝之湿，为治下焦湿热要药。苍术苦温，善能燥湿。或问，既为湿热下注之证，何以用苦温之苍术为臣药?其一，因诸湿肿满，皆属于脾，湿邪为患，健脾即所以祛湿，苍术苦温香燥，燥湿健脾，使脾之健运功能恢复，则湿无由生，湿去则热无所附，热易消除，，此治本之图。张秉成云：“湿热之邪，虽盛于下，其始未尝不从脾胃而起，故治病者，必求其本，清流者，必洁其源”(《成方便读》卷3》)。正此意也。其二，黄柏、苍术乃治痿要药，凡去下焦湿热，肿胀作痛，当清热燥湿，不宜应用强筋壮骨之品。用苦寒之黄柏清热燥湿，以避免过燥损液，使清热而无寒凝之弊；以苦温之苍术燥湿运脾，健运而无克伐肠胃之害，苦温而无动火之虞。二药配伍，阴阳相济，寒温协调，合成清热燥湿，标本兼顾，使热祛湿除，诸证自愈。佐以生姜汁辛温，其一制黄柏苦寒之性，其二固护胃气。全方合用，凡湿热内盛或湿热下注致病均可应用。本方组方严谨，药少力专，君臣药味可颠倒变换，有相辅相成之妙。 ． 本方以黄柏、苍术二药治湿热下注，功效显著奇妙，故名。此外，本方用法中指出：“若痰热者，先以舟车丸，或导水丸、神芎丸下伐，后以趁痛散服之。”导水丸(《丹 溪心法》卷2)又名神芎导水丸，药用大黄、黄芩各二两，丑末、滑石各四两，为末，滴水丸，每服四五十丸，温水下。而“神芎丸，大黄、黄芩、滑石、牵牛，右为末，滴水为丸。”(《丹溪心法》卷3)。显然，导水丸即神芎丸，功能清热泻下。“趁痛散：乳香、没药、桃仁、红花、当归、地龙酒炒、牛膝酒浸、羌活、甘草、五灵脂酒淘、香附童便浸，或加酒芩、炒酒柏。右为末，酒调二钱服。”(《丹溪心法》卷4)从舟车丸、导水丸、趁痛散诸方分析，主要是加强利水除湿清热、活血行气通经作用，这更利于二妙散发挥治疗作用。 [临床运用] 1．证治要点 本方以湿热下注之痿、痹、脚气、带下、湿疮而见小便短赤、足膝肿痛、舌苔黄腻为证治要点。 2．加减法 湿重于热以苍术为君药，用量可大于黄柏；如热重于湿，则以黄柏为君，用量可大于苍术；湿热并重者，两药等量。若湿热痿证，可加猪莶草、木瓜、怀牛膝、萆薢等，以祛湿热，强筋骨；若湿热脚气，可加薏苡仁、木瓜、槟榔等，以渗湿泄浊；若湿热带下可加赤茯苓、栀子、薏苡仁、车前子等，以渗湿止带；若下部湿疮、湿痒可加龙胆草、泽泻、赤小豆、土茯苓以祛湿热，解疮毒。 3．本方现常用治关节炎、腰膝关节骨质增生、痛风、腓肠肌痉挛、阴囊炎、阴道炎等病机属湿热者。 [使用注意] 本方主治湿热下注病证，若属寒湿为患者不宜使用。 [源流发展] 本方载《丹溪心法》卷4痛风门，原书谓：“二妙散治筋骨疼痛因湿热者，有气加气药，血虚者加补药，痛甚者加生姜汁热辣服之。……二物皆有雄壮之气，表实气实者，加酒少许佐之。”早于本方的元．危亦林《世医得效方》卷9脚气门中所载苍术散，亦为苍术、黄柏二味组成，但不用姜汁调服。该书谓“苍术散治一切风寒湿热，令足膝痛或赤肿，脚骨间作热痛，虽一点，能令步履艰苦及腰膝臀髀大骨疼痛，令人痿蹵，一切脚气，百用百效。”危亦林与朱震亨为同一时代人，危氏较朱氏长4岁。《世医得效方》刊行于1345年，《丹溪心法》刊行于1481年，两书相比较，危氏之方较朱氏方早136年。由此可以看出两方之间的源流关系。 在《丹溪治法心要》卷3．腰痛门中，朱震亨另有一首苍术汤。“治湿热腰腿疼痛，两胁搐急，露卧湿地，不能转侧。苍术汤：苍术、黄柏、柴胡、附子、杜仲、川芎、肉桂，作汤服之。”从其组成、主治来看，当是二妙散较早的加味应用。 其后，明．虞抟所著《医学正传》卷5将本方加入川牛膝，为细末，面糊为丸，如梧桐子大，名三妙丸，每服五七十丸，空腹姜、盐汤化下。主治湿热下流，两脚麻木，或如火烙之热。方中加牛膝后，则下行之力增强，长于治湿热下注引起的脚气病，腰膝关节酸痛，湿疮，以及带下、淋浊。当代名医秦伯未在《谦斋医学讲稿》中则将本方加知母，亦称三妙丸，治下肢痛，属湿热下注者。 清．祁坤所著《外科大成》卷2载加味二妙散，即二妙散加归尾、赤芍、桃仁、南星、牛膝、胆草、黄芩、连翘、羌活、红花、木通、甘草、金银花，主治膝肿初起者。徐大椿《医略六书》卷26的加味二妙散，由二妙散加龟甲、萆薢、知母组成，主治阴内生疮，脉细数者。罗国纲在《罗氏会约医镜》卷12的加味二妙散，即二妙散加当归、川牛膝、川萆薢、防己、龟甲，主治湿热痹痛，骨节疼痛，如火之燎，或麻木痿软。当 代《中医妇科治疗学》所载加味二妙散，由二妙散加藿香、茯苓、车前子、冬瓜皮、莲须、白芷组成，主治湿热带下，湿邪偏重，白带量多而稠粘，头胀胸闷，面目及四肢略显浮肿，脉濡，苔垢腻。该书另一加味二妙散方，在二妙散基础上加土茯苓、白芷、蛇床子、银花，主治湿热下注，阴内或外阴部瘙痒异常，时时出水，甚或疼痛，坐卧不宁，小便黄赤短涩，淋沥不断，或便时疼痛，食欲减少，咽干口苦心烦，睡眠不安，舌苔黄腻，脉弦滑而数。 吴谦等在《医宗金鉴．外科心法要诀》卷6以本方加入槟榔，各等分，称三妙散，主治脐痈，“共研细末，干撒肚脐，出水津淫成片，止痒渗湿，又治湿癣，以苏合油调搽甚效。”但此方不内服，只供外用。 张秉成《成方便读》卷3又在三妙丸的基础上加入薏苡仁祛湿热而利筋骨，名四妙丸，主治湿热下注，下焦痿弱，肿痛，小便不利，使湿热从小便而出。 [疑难阐释] 1．湿热下注证何以用苍术 苍术辛苦而温，具有燥湿健脾，祛风胜湿，发汗解表。明目的作用，且芳香化湿。此药其性燥烈，温燥之性强，为治寒湿证之主药，因其辛能散，温祛寒，苦燥湿使然。二妙散方中何以又用其治疗湿热呢?从苍术的作用看，能健胃安脾，诸湿肿满非此不能除，此药集苦温燥湿、芳香化湿、祛风胜湿于一身，是它药所不能及者。苍术治湿，上、中、下皆可应用，又能总解诸郁。痰、火、湿、食、气、血六郁，皆因传化失常，不得升降，病在中焦，故药必兼升降，将欲升之，必先降之，将欲降之，必先升之。苍术为足阳明经药，气味辛烈，强胃健脾，宣发水谷之气，疏泄阳明之湿。湿邪为患，非苍术芳香猛烈不能疏泄，因脾主湿，脾恶湿，苍术为治湿最要之药，然而湿与热合而成湿热，胶结难解，若单以其除湿会助长热邪，故配伍黄柏苦寒清热泻火，且其苦寒燥湿，专人下焦，以黄柏之苦寒抑制辛温之苍术，此去性取用法也。古代医家对二药配伍的特殊意义有深刻认识，如张介宾说：苍术“与黄柏同煎，最逐下焦湿热痿痹”(《景岳全书．本草正》卷48)。黄柏“下可去足膝湿热，疼痛、痿厥” (《景岳全书．本草正》卷49)。苍术与黄柏配伍治痿，能令足膝有力，故二妙散方中取苍术之温性以散寒，而取苍术之苦燥以除湿，又与黄柏为伍，除湿而不嫌温燥，清热而不虑损阳，药性相反相成，作用相辅相成，是寒温药性同用的绝妙配伍。 2．关于加减法 二妙散在具体应用中，原书指出：“有气加气药，血虚者加补药，痛甚者加生姜汁，热辣服之”。首先，“有气加气药”，这里所说的气药，联系下句“血虚者加补药”看，应理解为加补气药。二妙散主治因于湿热致筋骨疼痛，尤以治痿多用。痿之一症，多因湿热，由乎酒色太过，气血空虚，更加劳碌，筋骨受损，由是湿热乘之，热伤元气，不能舒畅其筋，故出现软短、疼痛，伤及营血，则血不养筋而筋不束骨，故小筋弛长反为痿弱者矣。因此“有气加气药”应理解为“有气加补气药”或“有气虚加补气药”。朱震亨有一首加味四物汤治诸痿之方，治疗四肢软弱，不能举动。当归身一钱，熟地黄三钱，白芍药、川芎各七分半，五味子九枚，麦门冬一钱，人参半钱，黄柏一钱，黄连半钱，知母三分，杜仲七分半，牛膝三分(足不软者不用)，苍术一钱，上细切，作一服，水二盏，煎至一盏，空心温服，酒糊为丸服亦可(录自《杂病广要》)。从朱震亨所用之方来看，即四物汤、三妙丸、生脉散加味而成，方中人参乃补气药，而未用行气药，因此加补气药是治疗筋骨疼痛、痿证之法。《丹溪医案集。金匮钩